Kardiomiopati peripartum (PPCM) adalah bentuk kegagalan
·
· ·
INSIDENS
jantung yang terjadi pada wanita hamil terutama dalam beberapa
Insiden PPCM bervariasi di seluruh dunia. Laporan pertama penyakit
bulan terakhir kehamilan atau puerperium dini. Demakis dkk pada
gagal jantung dalam kehamilan dibuat pada tahun 1849 oleh Ritchie,
tahun 1971, pertama kali mendefinisikan PPCM dengan tiga kriteria
dan
diagnostik yaitu :
Insidens lebih tinggi yang dilaporkan terjadi di Afrika Selatan (1:
Perkembangan gagal jantung terjadi dalam waktu satu bulan
sering digambarkan sebagai kardiomiopati kardiomiopati pada tahun 1930.
1.000 kelahiran hidup).
(1-6)
terakhir kehamilan atau enam bulan pascapersalinan.
Insidens yang lebih tinggi di negara berkembang mungkin
Penyebab gagal jantung tidak dapat diidentifikasi .
disebabkan oleh variasi budaya lokal, faktor ekologi, pengaruh
Tidak ditemukan penyakit jantung sebelum bulan terakhir
lingkungan, kriteria diagnostik dan pola pelaporan yang digunakan.
kehamilan. (1-7)
Diagnosa hanya didasarkan didasarkan pada pada gambaran gambaran
Batas waktu yang ketat digunakan dalam kriteria diagnostik
menyebabkan menyebabkan tingginya angka insidens. Secara keseluruhan, laporan
dimaksudkan untuk menyingkirkan penyebab bawaan dan didapat
terbaru dari berbagai bagian Dunia menunjukkan kejadian dari 1 di
dari kegagalan jantung yang biasanya muncul pada trimester ke dua.
1.485
Komite
meningkat. (1-3)
lokakarya
tentang
PPCM
merekomendasikan
sampai
4.000
kelahiran
hidup
dan
klinis juga telah
cenderung
untuk
dimasukkannya gambaran echocardiographic disfungsi ventrikel kiri untuk lebih menegaskan PPCM. Tambahan kriteria diagnostik
FAKTOR RESIKO
Echocardiographic yang menunjukkan disfungsi ventrikel kiriteria
Faktor risiko penyebab PPCM yang umum dilaporkan adalah usia
tersebut yatiu:
tua, multiparitas, kehamilan mutipel, ras kulit hitam, obesitas,
·
Fraksi ejeksi <45%
malnutrisi hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia, pemeriksaan
·
Left ventricular ventricular fractional fractional memendek <30%
antenatal yang kurang, penyalahgunaan alkohol, kokain dan
·
Left ventricular end-diastolic end-diastolic dimension > 2,7 cm/m2 luas permukaan tubuh(1,3,4)
tembakau, dan kondisi sosial ekonomi yang rendah. PPCM telah dilaporkan sebagian besar pada wanita lebih dari 30 tahun, tetapi dapat terjadi pada berbagai kelompok umur. Meskipun PPCM telah dilaporkan pada primigravida, ditemukan terjadi lebih sering dengan
multiparitas. Di Amerika Serikat sebagian besar penderita adalah
fisiologis pada kehamilan, penggunaan tokolitik berkepanjangan dan
dari golongan Afrika Amerika, meskipun, golongan Asia (Korea,
defisiensi selenium.
Jepang, Cina dan India), dan hispanik juga pernah dilaporkan.
a.
Kehamilan kembar tampaknya mempunyai risiko lebih tinggi terkena
Miokarditis
Miokarditis didefinisikan sebagai infiltrasi inflamasi perivaskular
(1,4-6)
limfosit dan makrofag yang menyebabkan nekrosis miosit dengan
Preeklamsia dan hipertensi telah dikaitkan dengan sejumlah
atau tanpa fibrosis. EMB dipandu Magnetic Resonance Imaging
besar kasus PPCM. Banyak penulis bahkan melaporkan sebagai
(MRI) pada daerah kontras yang lebih tinggi dapat meningkatkan
bentuk gagal jantung hipertensi. Namun, preeklamsia sendiri jarang
bukti terjadinya miokarditis akut pada tahap awal penyakit. Eosinofil
menyebabkan gagal jantung pada wanita sehat. Tidak adanya
dikenal memiliki sifat kollagenolitik dan kardiotoksik ditemukan
perubahan vaskular dan hilangnya hipertensi dan preeklamsia
dalam jumlah yang signifikan pada penderita PPCM. Hal tersebut
sebelum timbulnya gagal jantung menunjukkan hanya hipertensi
menyiratkan peran eosinofil dalam perkembangan miokarditis di
yang mungkin terkait dan memperburuk PPCM, dan bukan
PPCM.(1-5,7)
PPCM.
merupakan penyebab.(1,3,4,6)
b.
Sitokin inflamasi
Malnutrisi, status sosial ekonomi rendah, dan pemeriksaan
Silwa dkk, dalam sebuah studi yang besar, menemukan konsentrasi
antenatal yang kurang juga disebutkan sebagai faktor risiko dalam
tinggi sitokin inflamasi seperti faktor nekrosis tumor (TNF α),
laporan sebelumnya, tetapi korelasi faktor-faktor ini belum
protein C-reaktif (CRP), Interleukin-6 (IL-6) dan Fas/Apo-1 (sebuah
ditemukan dalam studi lebih lanjut. Ada juga laporan tentang faktor
penanda apoptosis) pada pasien PPCM. Kadar CRP berkorelasi
resiko yang langka seperti penyalahgunaan kokain, alkohol dan
terbalik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dalam studi
tembakau.
(1,5-7)
mereka. Konsentrasi TNF α yang tinggi dapat menyebabkan remodeling ventrikel lebih lanjut melalui reseptor jantung spesifik,
ETIOLOGI
yang menyebabkan disfungsi ventrikel. Ditemukan kadar sinyal
Penyebab pasti PPCM tidak diketahui. Beberapa hipotesis
transduser dan aktivator transkripsi-3 yang lebih tinggi terhadap
penyebab PPCM seperti miokarditis, virus, faktor autoimun, sitokin
miokardium pada tikus hamil mati yang menunjukkan terjadinya
inflamasi, respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan
gagal jantung dan apoptosis. Temuan dari studi lain menunjukkan
bahwa apoptosis miokard mungkin merupakan penyebab terjadinya
janin pada ibu hamil. Autoantibodi ini mungkin silang bereaksi
PPCM. Penelitian yang lebih besar menargetkan sitokin ini perlu
dengan miokardium dan dapat menyebabkan kardiomiopati.
dikembangkan untuk mengetahui peran mereka terhadap terjadinya
c.
e.
(1-5)
Respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis
PPCM.(1-3,7)
pada kehamilan
Infeksi Virus
Volume darah dan cardiac output (CO) meningkat, sedangkan
Infeksi virus juga terlibat sebagai penyebab miokarditis. Penurunan
resistensi
kekebalan selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi virus.
kehamilan. Dilatasi ventrikel kiri dapat terjadi sebagai respons
Bultmann dkk, menemukan materi genomik virus dalam spesimen
terhadap peningkatan beban. Pengurangan fungsi ventrikel kiri pada
biopsi pasien PPCM. Polymerase chain reaction (PCR) dan ekstraksi
kehamilan lanjut dan awal masa nifas secara khas terlihat. Di duga
bahan genom dari EMB dipandu kontras MRI sangat membantu
bahwa PPCM mungkin merupakan eksaserbasi fenomena yang
dalam mendeteksi genom virus. Pada saat yang sama, ada beberapa
normal tersebut. (1-5)
pembuluh
darah
sistemik
(SVR)
menurun
selama
laporan tidak menunjukkan adanya prevalensi infeksi virus pada pasien PPCM, dan berpendapat bahwa kardiomiopati virus tidak perlu dimasukkan dalam kriteria penyebab PPCM. Pentingnya
d.
f.
Defisiensi Selenium
dilakukan penelitian lanjut yang lebih spesifik untuk membangun
Cenac dkk, menemukan konsentrasi selenium yang rendah pada
hubungan miokarditis virus dan PPCM. (1,2,4,5,7)
pasien PPCM, yang mungkin hanya suatu kebetulan daripada
Faktor autoimun
menjadi penyebab. Levander menyatakan bahwa defisiensi selenium
Telah dihipotesiskan bahwa sel-sel janin dari haplotype ayah masuk
menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus, yang
ke dalam sirkulasi ibu berkaitan dengan penurunan kekebalan akibat
pada gilirannya menyebabkan kardiomiopati.(1,2)
kehamilan, dan mungkin tetap beredar untuk waktu yang lama tanpa
g.
Faktor lain
penolakan. Sel-sel tersebut dianggap sebagai antigen asing setelah
Beberapa faktor yang kurang penting yang dapat berkontribusi bagi
normalisasi kekebalan ibu pasca persalinan dan dapat memicu respon
pengembangan PPCM adalah :
imun. Autoantibodi dapat dibentuk terhadap plasenta, rahim atau
·
Terapi tokoliti k berkepanjangan
Namun, pengobatan ini mungkin memperberat penyakit jantung
Tanda
yang sudah ada daripada memainkan peran etiologi. (1-5) ·
Tekanan darah mungkin normal, tinggi atau rendah. Takikardia, irama Gallop, vena leher membesar dan edema pedis
Hormon
Relaksin, hormon utama ovarium, dapat menyebabkan dilatasi
biasanya ditemukan. Secara klinis, jantung bisa normal atau mungkin
jantung yang berlebihan menyebabkan kardiomiopati. Meskipun
ada regurgitasi mitral dan atau trikuspid dengan krepitasi paru dan
sebelumnya terlibat, namun pada laporan berikutnya estrogen,
hepatomegali. Pasien bahkan mungkin datang dengan kejang yang
progesteron atau prolaktin tidak mendukung peran apapun dalam
berhubungan dengan edema serebri dan herniasi serebelum.(1,2)
etiologi PPCM.(1,2) PEMERIKSAAN GAMBARAN KLINIS
Setiap pasien harus memiliki elektrokardiogram (EKG), foto thorax
Gejala
(CXR), dan Doppler echocardiografi untuk diagnosis.(1-5) Dispnea saat aktivitas, ortopnea, batuk, dan dispnea
1.
EKG
paroksismal nokturnal biasanya terlihat pada pasien dengan PPCM
EKG biasanya menunjukkan takikardia sinus, meskipun mungkin
dan sering mirip dengan gejala kegagalan ventrikel kiri (LVF).
ada fitur flutter / fibrilasi atrium, hipertrofi atrium dan ventrikel kiri
Terjadi pembentukan trombus jantung dan mungkin muncul gejala
(LVH), deviasi aksis kiri, kelainan ST-T non-spesifik, low voltage
emboli seperti nyeri dada, hemoptisis dan hemiplegia. Meskipun
complex, aritmia, gelombang Q pada lead anteroseptal dan
sangat jarang, emboli koroner tunggal atau multiple (dan infark
abnormalitas konduksi sepert perpanjangan interval PR, QRS dan
miokard) sering terjadi pada pasien dengan PPCM. Gejala
bundle branch blocks. Dilaporkan juga terjadinya supraventricular /
nonspesifik seperti palpitasi, kelelahan, malaise, dan nyeri abdomen
ventrikel takikardia, denyut prematur dan gambaran infark miokard.
ditemukan pada 50% kasus. (1-3,5-7)
Dalam banyak kasus, EKG bahkan mungkin normal.
Kebanyakan pasien PPCM berada pada kelas NYHA III atau
2.
Foto thoraks
IV, tetapi penggunaan klasifikasi NYHA mungkin tidak secara
Mungkin ada bukti kardiomegali, LVH, edema paru, kongesti vena
akurat mencerminkan beratnya penyakit karena gambaran normal
paru dan efusi pleura bilateral pada foto thoraks, atau mungkin
ditemukan pada kehamilan lanjut. (1,2)
normal.
3.
Ekokardiografi Doppler
dilakukan pada awal dari proses penyakit memberikan hasil positif
Ekokardiografi Doppler adalah alat diagnostik yang paling penting
yang lebih baik. EMB dipandu kontras MRI dapat memberikan hasil
untuk menilai keparahan dan prognosis pasien PPCM. Gambaran
yang lebih positif. EMB mempunyai beberapa risiko prosedural, dan
umum ekokardiografi meliputi peningkatan left ventricular end
oleh karena itu hanya dipertimbangkan jika pasien tidak membaik
diastolic diameter (LVEDD), penurunan left ventricular fractional
setelah dua minggu manajemen konvensional atau ada kecurigaan
(LVFS) dan LVEF. Dilatasi dari semua ruang jantung, regurgitasi
klinis kuat adanya miokarditis.
mitral, trikuspid, paru dan aorta, pergerakan abnormal difus dinding
4.
5.
Kateterisasi jantung
dan efusi perikardium ringan juga dilaporkan. Murmur regurgitasi
Kateterisasi jantung digunakan untuk evaluasi fungsi ventrikel kiri,
mungkin merupakan konsekuensi dari dilatasi jantung. Pasien
melakukan
dengan miokarditis memiliki disfungsi sistolik yang lebih berat dari
menunjukkan peningkatan tekanan pengisian jantung dan penurunan
mereka yang tidak miokarditis. Peningkatan tekanan arteri paru
CO dan PAH, tetapi indikasinya terbatas pada gagal jantung berat,
(PAP) dan hipertensi arteri paru (PAH) juga terlihat di sebagian
perburukan gejala penyakit jantung dan penyakit jantung iskemik
besar kasus. Kadang-kadang, disfungsi ventrikel kanan dan
(IHD). Angiografi koroner harus selalu dipertimbangkan pada pasien
pembesaran atrium kiri mungkin juga ditemukan. MRI adalah alat
dengan gambaran klinis dan EKG dari IHD, sindrom koroner akut,
yang lebih sensitif dari ekokardiografi untuk mendiagnosa trombus.
hiperlipidemia, riwayat merokok dan diabetes mellitus.
Pemeriksaan ekokardiografi telah digunakan untuk menentukan
6.
prognosis PPCM, tapi dobutamin stress echocardiography , memiliki
-
EMB
dan
angiografi
koroner.
Kateterisai
akan
Investigasi lain yang lebih sering digunakan Polymerase chain reaction (PCR)
kemampuan untuk menunjukkan cadangan kontraktil, mungkin alat
Digunakan untuk deteksi patologi virus pada pasien PPCM yang
yang lebih baik.
tidak membaik dengan pengobatan konvensional.
Biopsi Endomiokardial (EMB)
-
Compliment fi xation tests
Peran EMB pada pasien PPCM masih kontroversial. Sensitivitas
Untuk mendeteksi infeksi oleh mikroorganisme. Kultur darah untuk
diagnostik EMB dilaporkan sekitar 50%, sedangkan spesifisitas
menyingkirkan penyebab infeksi.
sangat tinggi (99%). EMB memiliki hasil negatif palsu yang tinggi dan dapat bervariasi dengan waktu dilakukan biopsi. EMB yang
-
Radionukli da ventri kul ografi
-
Metode ini telah digunakan untuk menilai fungsi jantung, namun
postpartum
memiliki kelemahan karena paparan radiasi dan digantikan dengan
Ekokardiografi dan evaluasi laboratorium lain akan memperkuat
ekokardiografi. Radionuklida ventrikulografi mungkin lebih unggul
diagnosis klinis. Diagnosis diferensial PPCM termasuk accelerated
dalam mendeteksi kelainan gerakan dinding regional pada pasien
hypentension, preeklamsia, IDCM, emboli paru, anemia dan
IHD.
tirotoksikosis. (1-7)
terhadap miokardium.
-
sebagian
dari
gejala
ini
menghilang.
I mmunofl uoresensi dan pewarnaan imu nohistokimia
Pewarnaan spesimen EMB digunakan untuk mendeteksi autoantibodi
-
ketika
KOMPLIKASI 1.
(1,5)
Tromboemboli
Thrombus sering kali terbentuk pada pasien dengan LVEF <35% dan
Estimasi enzim jantung
Enzim jantung dan angiografi koroner ditemukan dalam batas
telah dilaporkan tingkat kematian akibat tromboemboli 30 - 50%.
normal pada PPCM.
Emboli sistemik yang mengarah kepada Transient Ischemic Attack (TIA), hemiplegia, emboli paru, infark miokard akut (AMI), oklusi
H ematologi ru tin , biokimia dan tes serologi
Untuk menyingkirkan penyakit jantung umum lainnya. Peningkatan
arteri mesenterika yang memberikan gejala akut abdomen, infark
CRP dan sitokin menunjukkan kardiomiopati inflamasi. Namun,
ginjal
efektivitas tes tersebut harus dinilai kasus per kasus.
Tromboemboli perifer menyebabkan iskemia tungkai dan gangren. 2.
mengakibatkan
pielonefritis
dan
infark
limpa.
Aritmia
Aritmia seperti sinus takikardia, takikardi atrium dan ventrikel,
DIAGNOSIS
Diagnosis PPCM didasarkan pada pengecualian penyebab umum kegagalan jantung seperti infeksi,
yang
fibrilasi dan flutter atrium, denyut ventrikel prematur, atrium dan
toksin dan metabolik,
ventrikel ekstra sistol dan Wolfe-Parkinson-White Syndrome dapat
penyakit jantung iskemik atau katup. Diagnosis dini PPCM mungkin
terjadi pada PPCM. Dapat pula terjadi takikardia ventrikel yang
sulit karena banyak kesamaan gejala klinis dengan kehamilan lanjut.
menyebabkan henti jantung. Meningkatnya penggunaan implan
Harus diingat bahwa komplikasi kehamilan tua (seperti anemia,
cardioverter defibrillator otomatis (AICD) pada pasien PPCM
toksemia dan emboli cairan ketuban) memiliki manifestasi yang
menurunkan risiko tinggi aritmia yang mengancam jiwa.
sama. Presentasi paling umum PPCM adalah dalam periode
3.
Kegagalan organ
4.
Gagal hati akut dan koma hepatik yang timbul akibat gagal jantung
dapat meningkatkan perbaikan otot serta tonus arteri. Asupan cairan
kongesti pada pasien PPCM. Dapat pula terjadi bakteremia dan
dan garam dan cairan harus dibatasi masing-masing 2 - 4 gram / hari
kegagalan multiorgan termasuk hati, jantung dan ginjal.
dan 2 L / hari, dan juga penting dalam perbaikan gejala.
Komplikasi obstetrik & perinatal
Pada PPCM,, insidens aborsi meningkat (4 - 25%), partus prematur
B.
MANAJEMEN FARMAKOLOGI
·
Digoksin
(11 - 50%), bayi kecil untuk masa kehamilan dan bayi berat lahir
Digoksin bermanfaat sebagai ionotropik, dan mengurangi gejala
rendah, pertumbuhan janin terlambat dan kematian janin intrauterin.
simptomatik. Digoksin dalam dosis rendah aman selama kehamilan
Dalam beberapa kasus didapatkan anomali kongenital janin (4 - 6%).
dan menyusui (dosis tinggi akan meningkatkan sitokin inflamasi)
Gagal jantung kongestif dihubungkan dengan tingkat kematian bayi
dan kadar digoksin serum harus dimonitor, terutama bila
yang lebih tinggi (10%).
dikombinasi dengan diuretik. Pengobatan digoksin selama 6 - 12 bulan dapat mengurangi risiko kekambuhan dari PPCM.
PENATALAKSANAAN
A.
(1-7)
·
Diuretik
Penanganan medis PPCM mirip penanganan pada penyakit gagal
Diuretik aman pada kehamilan dan menyusui. Diuretik diindikasikan
jantung. Pengobatan utama adalah pembatasan cairan dan garam,
untuk mengurangi preload dan mengurangi gejala. Namun, harus
digoksin, diuretik, vasodilator dan antikoagulan. Kehamilan dan
hati-hati
menyusui harus selalu menjadi pertimbangan sebelum memilih obat.
hipoperfusi rahim dan mengakibatkan gawat janin. Loop diuretik
TINDAKAN NON-FARMAKOLOGIS
biasa digunakan di rumah sakit, tapi thiazides dapat digunakan pada
Bed rest total selama 6 - 12 bulan, seperti yang telah dianjurkan
kasus-kasus
sebelumnya, terkait dengan kejadian rendah kardiomegali, tetapi
dehidrasi yang dipicu oleh diuretik. Penambahan acetazolamide akan
hasil yang sama dapat dicapai tanpa istirahat di tempat tidur
mengurangi
berkepanjangan. Bed rest total mungkin merupakan predisposisi
Spironolactone, karena sifat antagonisme aldosteronnya, telah
terjadinya trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) dan
terbukti dapat mengurangi gejala, frekuensi perawatan di r umah sakit
selanjutnya meningkatkan risiko emboli paru. Setelah gejala klinis
dan kematian pada pasien gagal jantung berat bila dikombinasi
membaik dengan manajemen medis, olahraga sederhana sebenarnya
dengan manajemen standar. Namun, spironolactone mungkin tidak
terhadap
ringan.
dehidrasi
Dapat
alkalosis
iatrogenik
terjadi
dengan
yang
alkalosis
menyebabkan
metabolik
menghilangkan
akibat
bikarbonat.
aman pada kehamilan dan sebaiknya dihindari pada periode
Survival Evaluation (PRAISE), a mlodipine dapat menurunkan kadar
antepartum.
IL-6 dan menunjukkan peran potensial dalam pengelolaan PPCM.
·
Vasodilator
Levosimendan, sebuah sensitizer kalsium memiliki efek vasodilatasi
Vasodilator sangat penting dalam penanganan gagal jantung karena
dan meningkatkan kontraktilitas jantung pada pasien gagal jantung.
efek menurunkan preload dan afterload. Vasodilator meningkatkan
Akhir-akhir ini, Levosimendan telah digunakan pada pasien PPCM
CO dan keberhasilan pengobatan gagal jantung. Angiotensin
dan berhasil menurunkan peningkatan Pulmonary Capillary Wedge
Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin Reseptor
Pressure (PCWP) dan selanjutnya meningkatkan CO. Karena
Blocker II (ARB) sekarang dianggap sebagai manajemen utama dan
kurangnya laporan tentang keamanannya, levosimendan sebaiknya
telah terbukti menurunkan angka kematian pasien gagal jantung
dihindari pada pasien menyusui.
secara signifikan. ACE-I dan ARB dikontraindikasikan pada
·
·
Beta blocker
kehamilan karena teratogenisitas, tapi harus dipertimbangkan setelah
Beta bloker tidak dikontraindikasikan pada kehamilan, tetapi
melahirkan, dan bahkan dapat diberikan pada kehamilan lanjut ketika
penggunaannya dikaitkan dengan berat badan lahir rendah. Beta
obat lainnya tidak efektif. ACE-I diekskresikan melalui ASI
blockers dengan sifat tambahan blok alpha (seperti carvedilol) juga
sehingga ASI harus dihentikan pada pasien yang membutuhkan
mengurangi afterload. Carvedilol telah digunakan dengan aman pada
ACE-I. Infus nitrogliserin dan natrium nitroprusside (SNP) mungkin
kehamilan
diperlukan dalam kondisi yang parah. Karena toksisitas sianida yang
mempunyai peran tambahan dalam penekanan respon imun, dan juga
tinggi, SNP mungkin bukan pilihan yang baik pada periode
mencegah remodeling ventrikel dan mengurangi ukuran ventrikel.
antepartum.
Obat dapat dikurangi secara bertahap selam 6 - 12 bulan bila secara
dan
PPCM.
Beta
blockers
dan
ACE-I
mungkin
klinis fungsi ventrikel dan ekokardiografi kembali normal. Jika ada
Calcium chann el blocker
Awalnya, penggunaan calcium channel blockers (CCB) pada gagal
bukti disfungsi jantung terus-menerus yang terkait dengan hipertensi
jantung tidak dapat diterima karena efek kontraktil negatif dan
atau diabetes, obat harus dilanjutkan untuk waktu yang lama.
potensi risiko hipoperfusi rahim. Amlodipine sekarang telah terbukti
·
Agen antiaritmia
meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien kardiomiopati
Agen antiaritmia kadang mungkin diperlukan untuk mengobati
non-iskemik. Pada pengujian Prospective Randomized Amlodipine
keluhan simptomatik. Tidak ada agen antiaritmia yang benar-benar
·
aman pada kehamilan. Quinidine dan Procainamide merupakan
terapi imunosupresif. Dalam studi lain, 9 dari 10 pasien
pengobatan lini pertama karena profil keamanan yang lebih tinggi
menunjukkan perbaikan PCWP dan Left Ventricular Stroke Work
dan pengobatan harus dilakukan di rumah sakit. Digoksin dapat
Index (LVSWI) dengan terapi prednisolon. Namun, Pengujian
dipertimbangkan untuk aritmia atrium, dan adenosin juga dapat
Pengobatan Miokarditis gagal untuk menunjukkan keuntungan dari
digunakan dalam keadaan darurat. Amiodarone dapat menyebabkan
terapi imunosupresif pada pasien PPCM. Saat ini, tampaknya tidak
hipotiroidisme, retardasi pertumbuhan dan kematian perinatal,
ada indikasi rutin terapi imunosupresif, tetapi dapat dipertimbangkan
sehingga harus dihindari pada trimester pertama dan diberikan hanya
bila hasil biopsi terbukti tidak berespon setelah 2 minggu pengobatan
pada aritmia berat yang mengancam kehidupan.
tandar.
Terapi antikoagulan
Terapi imunoglobulin
Terapi antikoagulan diberikan pada pasien dengan LVEF <35% dan
Imunoglobulin
pasien terbaring di tempat tidur dengan atrial fibrilasi, trombus,
perbaikan disfungsi ventrikel akibat PPCM. Mengingat bukti-bukti
obesitas dan riwayat tromboemboli. Keadaan hiperkoagulasi yang
meningkatnya autoimunitas pada PPCM, mungkin bijaksana untuk
biasa terjadi pada kehamilan dan stasis darah karena disfungsi
mempertimbangkan IVIG pada pasien PPCM yang tidak berespon
ventrikel membuat pasien PPCM lebih rentan terhadap pembentukan
terhadap pengobatan konvensional.
trombus dan komplikasinya. Situasi ini dapat bertahan selama enam
intravena
(IVIG)
telah
terbukti
·
meningkatkan
Interferon
minggu masa nifas, sehingga diperlukan penggunaan heparin dalam
Interferon telah digunakan bila hasil biopsi membuktikan miokarditis
antepartum dan heparin atau warfarin dalam periode postpartum.
virus. Interferon hanya memperbaiki parameter echocardiografi,
Warfarin merupakan kontraindikasi pada kehamilan karena efek
namun
teratogenik, tetapi baik heparin maupun warfarin aman digunakan
simtomatik pasien PPCM.
selama menyusui. ·
·
Terapi imunosupresif
·
tidak
menghasilkan
banyak
manfaat
terhadap
gejala
Immunomodulasi
Pentoxifylline, agen imunomodulasi dikenal untuk mengurangi
Terapi imunosupresif dengan azathioprine dan prednisolon telah
produksi TNFa, CRP dan Fas/Apo-1, telah terbukti dalam penelitian
diteliti pada pasien PPCM dengan miocarditis-positif. Melvin dkk,
dapat memperbaiki kelas NYHA, LVEF dan hasil akhir pengobatan
pertama mencatat perbaikan dramatis dalam tiga pasien dengan
pada pasien PPCM bila dikombinasikan dengan pengobatan
C.
konvensional. Namun, dibutuhkan lebih banyak bukti sebelum
Tidak ada kontrasepsi yang benar-benar ideal untuk wanita dengan
pentoxifylline dapat direkomendasikan.
penyakit jantung, karena resiko terjadinya komplikasi seperti thrombosis dan infeksi. Jenis-jenis kontrasepsi :
MANAJEMEN OPERASI
Transplantasi jantung hanya diperuntukkan bagi mereka
·
yang resisten terhadap semua manajemen medis, tetapi tingkat penolakan lebih besar karena tingginya titer antibodi yang beredar.
D.
Barier/ kondom Kurang ideal karena angka kegagalan cukup tinggi ± 12 %
·
Pil oral ontrasepsi
Pasien dengan usia muda, kerusakan end-organ minimal dan PPCM
Angka keberhasilan sangat tinggi tetapi karena ada resiko
onset dini memiliki hasil yang lebih menguntungkan.
tromboemboli maka pemakaiannya harus dihindari pada kelainan
MANAJEMEN OBSTETRIK
jantung seperti mitral stenosis, riwayat tromboemboli, atrial fibrilasi,
PPCM selama periode antepartum memerlukan pemantauan janin dan ibu yang intensif. Suatu pendekatan multidisiplin yang melibatkan
dokter
kebidanan,
ahli
jantung,
anestesi
katup jantung prostetik, kardiomiopati, dan sindroma Eisenmenger ·
dan
Walaupun efektifitasnya lebih rendah tapi terbukti aman untuk
perinatologist mungkin diperlukan untuk memberikan perawatan yang optimal kepada pasien PPCM. Analgesia regional akan
Kontrasepsi bebas estrogen
wanita dengan penyakit jantung ·
IUD
mengurangi stres jantung akibat nyeri persalinan, sedangkan aplikasi
Pemakaian harus hati-hati karena adanya resiko infeksi dan reflex
forsep outlet atau alat vakum dapat meminimalkan stres jantung pada
vagal yang dapat menimbulkan bradikardia pada saat pemasangan.
kala 2 persalinan. Operasi caesar meningkatkan risiko kehilangan
Selain itu pada pasien yang memakai antikoagulan ada resiko
darah, endometriosis dan emboli paru, dan paling baik dilakukan
perdarahan menstruasi yang banyak
untuk indikasi obstetri serta dalam kondisi dekompensasi berat. Setelah persalinan, pasien perlu pemantauan di Unit Perawatan
·
Tubektomi atau vasektomi Dianjurkan pada pasien yang sudah tidak mengingkan anak (8)
Intensif (ICU) untuk deteksi dini dan pengelolaan autotransfusi uterus yang menginduksi edema paru. Dokter kebidanan harus memberikan konseling tentang menyusui dan kehamilan berikutnya sebelum pasien dipulangkan.
PROGNOSIS
Prognosis dilaporkan PPCM bervariasi, tetapi dengan manajemen
postpartum,
yang
prognosis buruk.(1)
canggih
seperti
sekarang
ini
maka
prognosisnya
menggembirakan.
PPCM
antepartum
dikaitkan
dengan
Mortalitas
Angka kematian hingga sekitar ˃ 50% dan sekitar
Pemulihan dari PPCM
Pemulihan
terjadinya
klinis
terdiri
penghentian pengobatan gagal
dari jantung.
perbaikan
gejala
Pemulihan
dan
setengahnya meninggal dalam bulan pertama sejak munculnya gejala
disfungsi
dan mayoritas dalam tiga bulan pertama dari periode postpartum.
ventrikel telah didefinisikan sebagai :
Penyebab tertinggi kematian adalah tromboemboli, serta gagal
1.
LVEF ≥ 50% atau perbaikan > 20%
jantung kongestif berat dan aritmia. Pengetahuan yang lebih baik
2.
LVFS ≥ 30%
tentang
Meskipun sebagian besar pemulihan terjadi dalam 2 bulan pertama, tapi dapat pula sampai 6 - 12 bulan. Tingkat kelangsungan
patofisiologi,
manajemen
invasif
pendekatan
dan
intensif
multimodal dapat
dan
menurunkan
strategi tingkat
(1,10)
mortalitas.
hidup 5 tahun 94% pada pasien dengan pemulihan komplit fungsi ventrikel.(1,9,10)
RISIKO
Kriteria Prognosis Buruk
BERIKUTNYA
KEKAMBUHAN
DALAM
KEHAMILAN
Umumnya pasien dengan usia dan paritas yang lebih tinggi,
Kebanyakan laporan menggambarkan kekambuhan PPCM
kehamilan kembar, ras kulit hitam, onset lambat gejala (> 2 minggu
pada kehamilan berikutnya. Belum jelas apakah ini disebabkan
pasca persailnan), trombus intrakardiak, defek konduksi jantung,
eksaserbasi dari kegagalan jantung subklinis sebelumnya atau
disfungsi ventrikel persisten enam bulan setelah melahirkan,
reaktivasi dari proses penyakit yang sama. Resiko tertinggi
penyakit medis sebelumnya dan keterlambatan dalam penangan
kekambuhan tetap pada pasien dengan disfungsi jantung persisten
medis awal memiliki prognosis buruk. LVEF (<45%) pada dua bulan
dan risiko terendah pada mereka yang fungsi jantung telah normal,
setelah diagnosis juga memiliki prognosis buruk. Akhir-akhir ini,
sebagaimana dibuktikan dengan dobutamin stress test . (1)
kadar antibodi anti-klamidia, TNF dan IgG kelas 3 yang tinggi
Multiparitas meningkatkan risiko kerusakan jantung yang
telah dikaitkan dengan prognosis buruk. Dibandingkan dengan
ireversibel pada kehamilan berikutnya. Kekambuhan gagal jantung berkisar antara 21-80% pada kehamilan berikutnya. Kekambuhan
PPCM juga dapat terjadi pada pasien yang ukuran dan fungsi 6.
Wells GL and Twomley KM. Peripartum Cardiomyopathy: A
ventrikel yang telah kembali normal. Oleh karena itu, kriteria yang
Current Review. Journal of Pregnancy. Volume 2010, Article ID
digunakan untuk mendeteksi pemulihan fungsi ventrikel berdasarkan
149127, 5 pages.
ekokardiografi istirahat pada pasien PPCM harus direvisi, dan 7. dobutamin stress test mungkin memainkan peran penting.
(1,10,11)
Cunningham C, Rivera J and Spence D. Severe Preeclampsia, Pulmonary
Edema,
and
Peripartum
Cardiomyopathy
in
a
Primigravida Patient. AANA Journal. Vol 79, No.3. California, 2011. Available at : www.aana.com/aanajournalonline.aspx
DAFTAR PUSTAKA
1.
Bhakta P, Biswas BK and Banerjee B. Peripartum Cardiomyopathy 8. : Review of the Literature. Yonsei Med J. Vol 48, No. 4. 2007; 731747.
2.
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. Jakarta. 2007; 21-23. 9.
Colombo BM and Ferrero S. Peripartum Cardiomyopathy. Orphanet
encyclopedia.
2004.
Available
at
:
www.orpha.net/data/patho/GB/uk-Peripartum-cardiomyopathy.pdf 3.
Pearson GD et all. Peripartum Cardiomyopathy : National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National 10.
5.
Fett JD, Christine LG, Carrway RD and Murphy JG. Five-Year Prospective Study of the Incidence and Prognosis of Peripartum Cardiomyopathy at a Single Institution. Mayo Clinis Proc . December 2005;80(12):1602-1606.
Available
at
:
www.mayoclinicproceedings.com Elkayam U et all. Maternal and fetal outcomes of subsequent
Institutes of Health) Workshop Recommendations and Review.
pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J
JAMA, March 1, 2000 — Vol 283, No. 9.
Med, Vol. 344, No. 21. 2001; 1567-1571.
Available at :
www.jama.ama-assn.org 4.
Soewarto S. Tata Laksana Kehamilan pada Penyakit Jantung.
Lok SI et all. Peripartum cardiomyopathy: the need for a national 11.
Available at :
www.nejm.org Elkayam U et all. Pregnancy-Associated Cardiomyopathy : Clinical
database. Neth Heart J (2011) 19:126 – 133. Available at :
Characteristics and a Comparison Between Early and Late
www.springerlink.com
Presentation.
Ramaraj R and Sorrel VL. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment. Cleveland clinic journal of medicine volume 76, number 5 may 2009; 289-296.
Circulation.
2005;111:2050-2055.
http://www.circulationaha.org
Available at :
