TUGAS JURNAL
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing : dr. Bakri B. Hasbulloh Sp. B., FINACS
Diajukan Oleh : Riza Abdillah
J510120067
Reza Meilianie P, S.ked
J510170022
Eva Laila Sulistianingtias, S.ked
J510170024
Yundari Sucitaningtyas, Sucitaningtyas, S.ked
J510170055
Gusprita ningtyas, S.ked
J510170092
Izwar Hadi
J510180001
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UMS RSUD KARANGANYAR 2018
TUGAS JURNAL
Diajukan Oleh : Riza Abdillah
J510120067
Reza Meilianie P, S.ked
J510170022
Eva Laila Sulistianingtias, S.ked
J510170024
Yundari Sucitaningtyas, Sucitaningtyas, S.ked
J510170055
Gusprita ningtyas, S.ked
J510170092
Izwar Hadi
J510180001
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada hari,
2018
Pembimbing dr. Bakri B. Hasbulloh Sp. B., FINACS
(
)
(
)
Dipresentasikan di hadapan dr. Bakri B. Hasbulloh Sp. B., FINACS
Rekomendasi AGO untuk Diagnosis dan Pengobatan Pasien dengan Kanker Payudara Dini: Update 2018 PENGANTAR
Selama hampir 20 tahun, Komite Payudara dari Arbeitsge- meinschaft Gynäkologische Onkologie (Jerman Ginekologi Onkologi grup / Kejagung) telah mempersiapkan dan memperbarui-bukti rekomendasi berbasis dence untuk diagnosis dan pengobatan pasien dengan kanker payudara dini dan metastasis. Komite Payudara Kejaksaan terdiri dari ahli onkologi ginekologi khusus dalam kanker payudara dan anggota interdisipliner khusus dalam ogy pathol-, diagnostik radiologi, onkologi medis, dan onkologi radiasi. Pembaruan ini dilakukan menurut didokumentasikan Aturan-tetap algoritma, dengan teliti meninjau dan mencetak gol, bab demi bab, publikasi terakhir untuk validitas ilmiah mereka (tingkat Oxford bukti dan nilai rekomendasi rekomendasi dan relevansi klinis). Pilihan Untuk Pencegahan Primer: Faktor Gaya Hidup Dimodifikasi
faktor risiko individu dapat diklasifikasikan ke dalam faktor-faktor nondimodifikasi, dimodifikasi, dan didefinisikan secara sosial. Saat ini, ada bukti yang baik bahwa perubahan dalam beberapa faktor risiko yang dapat dimodifikasi bisa sub- stantially menurunkan risiko kanker payudara individu. faktor gaya hidup yang relevan seperti obesitas, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, merokok, dan asupan serat yang rendah sudah dikenal. Selain itu, ada data baru dari sebuah studi kohort retrospektif Belanda yang menyatakan bahwa 25,7% dari kasus kanker payudara pasca menopause berhubungan dengan faktor gaya hidup. Kami ingin menekankan bahwa obesitas (indeks massa tubuh tinggi (BMI)) memiliki pengaruh yang sangat signifikan terhadap kejadian kanker payudara primer dan berulang. Ada, bagaimanapun, tainty uncer- apakah BMI tinggi secara signifikan berhubungan dengan diagnosis kanker payudara triplenegatif (TNBC) [4]. Mengubah gaya hidup seseorang memiliki efek preventif berkaitan dengan kanker payudara: Pemeliharaan Pemel iharaan berat badan normal, diet lemak berkurang, pengurangan konsumsi daging dan asupan alkohol (terutama dalam kasus estro-gen dan reseptor progesteron (ER / PR)-positif dan / atau invasif tumor lobular), berhenti merokok, latihan fisik, dan Ance Menghindari terapi
hormonal (terutama estrogen / progestin rejimen tion combina-) pada wanita menopause adalah faktor dikontrol yang mungkin mengurangi risiko kanker payudara. Risiko dan Pencegahan Kanker Payudara
Mutasi analisis BRCA1, analisis BRCA1, BRCA2 dan BRCA2 dan mungkin gen lainnya saat ini sedang dilakukan pada orang dengan riwayat keluarga kanker payudara dan ovarium Sebuah daftar periksa memfasilitasi identifikasi orang dengan kriteria keluarga untuk siapa konseling genetik adalah pilihan. Selain itu, pengujian harus dilakukan dalam konteks pilihan terapi (misalnya, poli (ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitor) sebagai konsekuensi dari data tentang penggunaan inhibitor PARP di BRCA1 di BRCA1 / 2 pembawa 2 pembawa mutasi dengan kanker payudara stadium lanjut [5]. Data saat ini menunjukkan bahwa gen selain BRCA1 BRCA1 dan BRCA2, BRCA2, yang nyata berisiko tinggi kerentanan kanker payudara gen (LoE 2a / 1b / A / AGO ++), juga terkait dengan risiko tinggi mengembangkan kanker payudara [6]. Namun, sebelum meluasnya penggunaan langkah-langkah tive preven-, efektivitas mereka harus dibuktikan. Selain itu, ada banyak non BRCA- terkait BRCA- terkait sindrom kanker turuntemurun dengan peningkatan risiko untuk kanker payudara (sindrom Li-Fraumeni, sindrom Cowden, sindrom kanker lambung menyebar turun-temurun, sindrom Peutz-Jeghers sindrom Lynch). The penetrasi gen ini tergantung pada sejarah kanker keluarga dan beban kanker ual individ-. Penggunaan tersedia secara komersial tetapi tidak valid-tanggal payudara panel gen kanker untuk prediksi risiko tidak saja dilakukan di luar studi prospektif (LoE 3a / B / Kejagung +/-). thermore Fur-, tes genetik klinis untuk varian berisiko rendah dalam rutinitas klinis harus dihindari (LoE 3b / D / lalu-). Untuk banyak dari subtipe didefinisikan secara genetik, masalah-masalah seperti membangun struktur kendala pada aspek histopatologi, kepekaan terhadap modalitas modalitas skrining yang berbeda, (LoE 2b / B / Kejagung +). tentu saja kemudahan dis-, atau respon pengobatan khusus masih tetap tidak jelas tomy setelah kanker ovarium terutama tidak diindikasikan dan bisa benar-benar dibahas tergantung te rgantung pada stadium tumor (International Federation of Gynecology dan Obstetri (FIGO) I / II), recurrence- waktu luang (5 tahun) dan usia (<55 tahun) (LoE 4 / C / Kejagung +/-). Bagaimana- pernah, uni atau bilateral
mastektomi tidak diindikasikan dengan tidak adanya faktor risiko genetik yang jelas (LoE 2a / B / Kejagung +). Dalam konteks gen pengujian panel, 20-30% dari hasil tes genetik mengungkapkan varian signifikansi diketahui (VUs). Menerapkan fikasi classidari Badan Internasional untuk Penelitian Kanker (IARC), VUs kelas 3 penyimpangan dengan probabilitas yang merusak di 5-95% kasus [7]. Hanya kelas 4 dan 5 varian (probabilitas> 95% dan> 99%, masing-masing) yang relevan secara klinis. Sebagai lebih dari 60% dari kelas 3 varian sangat langka dan populasi tertentu, hanya besar database seperti yang dari Konsorsium Jerman Heredi- tary Payudara dan Kanker ovarium (GC-HBOC) atau ENIGMA memungkinkan klasifikasi bulu- ada sebagian varian ini dan publikasi mereka dalam database juga dapat diakses publik seperti clinvar. wanita dengan BRCA1 / 2 mutasi harus ditawarkan konseling tive nondirec- untuk penyerapan tindakan pencegahan primer (misalnya, mengurangi risiko salpingo-ooforektomi bilateral setelah selesai keluarga berencana (LoE 2c / B / Kejaksaan ++), mengurangi risiko bilateral mas- tectomy (LoE 2c / B / Kejagung +), atau pencegahan medis dengan tamoxifen (LoE 1a / A / AGO +), raloxifen (LoE 1b / A / AGO +), atau inhibitor aromatase (AI) (LoE 1b / A / AGO +)) selain partisipasi dalam sebuah intensif program pengawasan. Mengurangi risiko mastec- bilateral Data mengenai manfaat klinis mengurangi risiko mastektomi kontralateral di terpengaruh BRCA1 / 2 pembawa mutasi menyarankan kelangsungan hidup bebas penyakit (DFS) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan manfaat (OS) dalam subkelompok cific dengan spesialisasi saja terutama pada pasien berusia <40 tahun dengan kelas 1/2 (G1 / 2) tumor, tidak ada TNBC, dan tidak ada kemoterapi . oleh karena itu, intervensi ini harus benar-benar dibahas dengan masing-masing di- pasien terbagi (LoE 2b / B / Kejagung +/-). Konservasi payudara terapi (BCT) aman (LoE 2a / B / AGO +) dan terapi sistemik dapat diberikan sesuai dengan rekomendasi untuk kanker payudara sporadis (LoE 3a / B / Kejagung +). Penambahan carboplatin terapi kemo neoadjuvant (NACT) tampaknya menjadi bermanfaat bagi pasien dengan TNBC berapapun kembali
dari mereka BRCA1 BRCA1 atau BRCA2 BRCA2 Status mutasi [8]. Secara keseluruhan, status TNBCdalam hubungan dengan BRCA1 BRCA1 atau BRCA2 BRCA2 mutasi menampilkan sensitivitas yang lebih tinggi secara keseluruhan kemoterapi dan hasil klinis yang lebih baik dibandingkan dengan pasien tanpa BRCA1 atau BRCA1 atau BRCA2 BRCA2 mutasi. Untuk saat ini, untuk pertama kalinya, ada rekomendasi perawatan khusus untuk BRCA1 2 pembawa mutasi dalam tahap metastatik kanker payudara mereka. Berdasarkan data dari Olimpiade percobaan [9], PARP Inhibitor monoterapi secara signifikan memperpanjang progres- sion-free survival (PFS) di faktor pertumbuhan epidermal manusia recep- tor 2 (HER2) pasien kanker payudara metastatik -negatif -ne gatif dengan mline APK- BRCA1 APK- BRCA1 / 2 mutasi 2 mutasi dibandingkan dengan terapi standar (LoE 1b / A / AGO +). Selain itu, dalam tahap penyakit lanjut, carboplatin merupakan pilihan pengobatan yang efektif disukai lebih docetaxel pada pasien dengan kanker payudara membawa BRCA membawa BRCA mutasi mutasi Diagnostik Kanker Payudara
Tujuan dari deteksi dini dan skrining kanker payudara adalah untuk menurunkan angka kematian kanker tertentu payudara dan morbiditas pengobatan tergantung. Profesional dan wanita perlu diberitahu tentang manfaat dan bahaya tes skrining kanker sebelum membuat keputusan medis. Ini termasuk jelas dan dimengerti mation informal secara absolut tentang positif palsu tarif (FPRs), tingkat false- negatif (FNRS), overdiagnosis, dan overtreatment. Semua bukti yang tersedia menegaskan bahwa skrining mamografi mampu secara signifikan mengurangi angka kematian kanker payudara [10]. Berdasarkan review oleh Oeffinger et al. [11], jumlah yang dibutuhkan untuk layar (NNS) untuk mencegah kematian akibat kanker payudara 1 dengan kematian duction ulang dari 20% (40%) diperkirakan untuk perempuan berusia 40-49 tahun menjadi 1.770 (753), untuk wanita berusia 50-59 tahun1.087 (462), dan untuk wanita berusia 60-69 tahun 835 (355). Skrining mamografi untuk kanker payudara dianjurkan untuk wanita 50-74 tahun (LoE 1a / A / AGO ++) [12-18]. Untuk wanita 40-49 tahun, individu pengambilan keputusan bersama direkomendasikan sebagai wanita-wanita ini akan memiliki efek kesehatan yang menguntungkan lebih kecil dibandingkan wanita dari kelompok usia yang lebih tua, misalnya,
tingkat yang lebih tinggi recall untuk tambahan tingkat pencitraan dan biopsi (LoE 1a / B / Kejagung +) [19-21]. Tidak ada studi tentang wanita yang lebih tua dari 75 tahun. Namun, dalam pandangan dari tion ti on popula- penuaan, skrining dapat ditawarkan kepada perempuan dalam kesehatan yang baik dengan harapan hidup 10 tahun atau lebih. Untuk skrining kanker payudara, baik USG genggam (HHUS) atau otomatis seluruh payudara USG (ABUS) saja yang direkomendasikan (LoE 3a / C / lalu-). Argumen terhadap suara ultra sendiri sebagai modalitas skrining adalah kurangnya reproduktifitas, FNR tinggi, rendah nilai prediksi positif untuk biopsi, dan kurangnya jaminan kualitas. Keterbatasan mamografi sudah dikenal; oleh karena itu, teknologi baru untuk mengatasi kendala-kendala tersebut sangat welcome. Di samping penelitian retrospektif, 4 studi prospektif dalam Euro pean Payudara Program Skrining Kanker dan 3 ulasan sistematis telah diterbitkan. Digital payudara tomosynthesis (DBT) ditambahkan ke 2-dimensi (2D) mamografi terbukti secara signifikan dilipatan tingkat deteksi kanker invasif dan mengurangi hasil positif palsu. Selain itu, hasil pertama pada tingkat kanker selang menunjukkan penurunan. Namun, dosis radiasi yang diterima dengan dual tion acquisi- meningkat. DBT sangat dianjurkan jika lebih lanjut mamografi intervensi agnostik diseperti view kompresi tempat digital kembali quested (LoE 2b / B /AGO+) Mamografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah dan spesifisitas pada wanita dengan peningkatan kepadatan payudara, yang juga memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker payudara. Untuk menggambarkan komposisi payudara mamografi, pendeteksian dari massa dipengaruhi oleh kepadatan payudara (A-D) adalah direkomendasi bukan mantan kategori menggunakan persentase jaringan kelenjar (1-4) [30, 31]. Namun, tidak ada standar emas untuk penentuan densitas sebagai studi akurasi yang hilang. Re- persen (2016) review sistematis oleh Melnikow et al. [32] mengungkapkan tingkat reklasifikasi 12,6-18,7%. Penggunaan teknik pencitraan tambahan (DBT, HHUS, ABUS, magnetic resonance imaging (MRI)) pada wanita dengan jaringan payudara yang padat meningkatkan tingkat deteksi kanker (bukan dari duktal karsin oma in situ (DCIS))
untuk semua modalitas pencitraan. efek berbahaya dari pencitraan tambahan pada wanita dengan payudara padat termasuk tingkat recall dan biopsi yang lebih tinggi bagi perempuan yang tidak memiliki kanker payudara. Dengan DBT, penarikan kembali dan biopsi harga yang rendah (LoE 2b / B / Kejagung +). Mengingat hasil terbaru dari studi observasional, HHUS menyerang keseimbangan terbaik pada manfaat dan bahaya [33, 34] (LoE 3b / B / Kejagung +). Untuk menilai gejala payudara atau lesi, pemeriksaan klinis (LoE 3b / B / Kejaksaan ++), mamografi (LoE 1b / A / AGO ++), DBT jika tersedia (LoE 2b / B / Kejaksaan +), USG (LoE 2b / Kejagung ++ B /), dan minimal biopsi invasif (LoE 1c / A / AGO ++) harus per-dibentuk. Elastography (LoE 2b / B / Kejagung +) berfungsi sebagai modalitas nostic diag- tambahan dan menunjukkan potensi untuk menurunkan tingkat biopsi positif palsu. Kontras-ditingkatkan MRI memainkan peran penting dalam acknowlindikasi bermata dalam pencitraan payudara diagnostik serta pada pasien berisiko tinggi. MRI tidak boleh umumnya digunakan untuk menilai gejala atau lesi payudara. MRI dapat digunakan jika pemeriksaan klinis, mam- mography, USG dan biopsi jarum tidak memungkinkan diagnosis definitif (LoE 3b / B / Kejagung +). Kedua-lihat USG direkomendasi dalam kasus lesi terdeteksi oleh MRI saja. MRI tidak boleh digunakan secara umum untuk pra operasi pementasan pur- pose dalam kasus kas us BCT. Menurut meta-analisis, meta -analisis, tingkat sion s ion ulang exci- tidak berkurang. Selain itu, tingkat awal dan total mastektomi meningkat jika MRI payudara sebelum operasi itu per-dibentuk dibandingkan dengan tidak ada payudara pra operasi MRI [35, 36]. Pra operasi MRI payudara memang tidak membantu untuk mengurangi tingkat kekambuhan lokal atau untuk meningkatkan kelangsungan hidup kekambuhan bebas lokal atau jauh metastasis kelangsungan hidup bebas [37]. Adalah penting untuk menyadari bahwa lesi mencurigakan MRI-terdeteksi harus segera biopsi berbasis MRI atau menandai untuk klarifikasi. Untuk beberapa pasien, misalnya mereka yang kembali pendeteksian teknya lesi di mamografi dan USG (pendeteksian C-D), keterlibatan puting, kanker invasif lobular, picion mempertahankan satu penyakit multilocular, dan berisiko tinggi, MRI dapat ered pertimbangan- (LoE 1b / B / Kejagung +/-) [38, 39]. Kinerja
biopsi vacuum-assisted MRI- dipandu adalah wajib jika lesi yang mencurigakan terdeteksi oleh MRI payudara. Dalam kasus kelenjar getah bening aksila yang mencurigakan klinis dan / atau sonografi, inti biopsi jarum dianjurkan untuk mendeteksi extension penyakit aksila sive (LoE 2b / B / Kejagung ++). Tagging node dibiopsi dengan klip titan dapat membantu untuk mengidentifikasi nanti; Namun, tidak ada kesepakatan tentang teknik ideal (LoE 3b C / AGO +/-) dan studi partisipasi dianjurkan. Prosedur standar pada pasien dengan kelenjar getah bening aksila secara klinis negatif adalah sentinel biopsi kelenjar getah bening (SLNB). Pencitraan untuk metastasis dianjurkan dengan dihitung tomog- raphy (CT) Scan thorax / perut dan tulang memindai pada pasien dengan risiko tinggi metastasis (misalnya kelenjar getah bening positif) dan / atau tom symp-, atau jika (neo) kemoterapi adjuvan dan / atau pengobatan HER2 diindikasikan (LoE 2b / B / Kejagung +). Patologi
Sedikit telah berubah sehubungan dengan rutin ment mengelola- patologis dari kanker payudara. Ketika menentukan status ER, dianjurkan untuk recogkanker-pengusaha kecil dengan ekspresi reseptor rendah (> 1-10%) sebagai kelompok Cally berbeda biologi-. kanker payudara dengan hormon batas ceptor ulang (HR) ekspresi (> 1 <10%) pada awalnya dianggap sebagai HR-negatif; Namun, hari ini mereka diklasifikasikan sebagai HR-positif karena perubahan dalam American Society of Clinical Oncology (ASCO) / College of American Patolog (CAP) pedoman. Ini harus ac- knowledged bahwa meskipun mayoritas data pendukung ini diterbitkan pada saat imunohistokimia tidak seperti stand ardized dan sensitif seperti saat ini. Sebaliknya, publikasi terbaru [41-44] menunjukkan bahwa tumor dengan ER rendah ekspresi berbagi beberapa fitur dengan TNBC, seperti BRCAness, profil ekspresi gen, dan prognosis. Karena itu, dianjurkan untuk mendefinisikan ini petugas bisa- sebagai 'rendah positif' daripada 'positif' dalam pelaporan histologi. Namun demikian, konsekuensi klinis diferensiasi ini ulang utama tidak jelas.
Lesi Potensi ganas Pasti (B3)
Kelompok lesi potensi ganas pasti (B3) biasanya terdeteksi di inti atau biopsi vacuum-assisted pada wanita matic asympto-. Risiko yang terkait dengan lesi B3 tidak dapat ketat dikategorikan menurut jenis lesi (atipikal hiperplasia duktus (ADH), datar atypia epitel (FEA), lobular in traepithelial neoplasia (LIN), papiloma, bekas luka radial), tapi addi - faktor klinis dan patologis tional harus dibawa ke timbangkan pertimbangan-. Tujuan dari eksisi lebih lanjut dari lesi B3 adalah untuk mendeteksi lesi yang lebih parah, seperti DCIS, yang mungkin berhubungan dengan lesi B3 yang diberikan, tetapi juga untuk meminimalkan risiko pengembangan dari lesi potensi ganas rendah ke pada karsinoma in situ atau sive karsinoma invasi. ADH ditandai dengan-kelas rendah, tion prolifera- monomorfik sel epitel duktal atipikal yang baik sebagian atau com- pletely melibatkan ruang duktal terminal tetapi melibatkan ruang duktus sampai batas total kurang dari 2 mm [46]. Dalam penelitian terbaru pada hasil jangka panjang pasien dengan ADH atau karsinoma lobular in situ (LCIS) yang menjalani segera re-eksisi setelah diagnosis pada inti biopsi jarum, 30% wanita memiliki karsinoma atau DCIS setelah diagnosis ADH, dan tambahan 8% dari wanita-wanita subse- quently dikembangkan karsinoma dengan rata-rata tindak lanjut dari 76 bulan. Wanita yang memiliki jinak segera re-eksisi memiliki tingkat yang sama dari 11,5% [47]. Tingkat sedikit lebih rendah dari karsinoma invasif setelah tindak lanjut dari ADH setelah biopsi eksisi dilaporkan di set data historis [48]. Alasan untuk tingkat peningkatan tinggi pada biopsi terbuka setelah sete lah diagnosis ADH diyakini bahwa ADH pada biopsi inti tidak ti dak jarang mewakili tidak cukup sampel DCIS. Dalam studi yang sama, sekitar tiga perempat dari karsinoma sive dilaporkan invainva - dan DCIS setelah s etelah diagnosis ADH dan subse- Quent jinak biopsi terbuka terjadi di payudara yang sama. Peran neoplasia lobular (LN) sebagai lesi prekursor untuk di- karsinoma vasive lobular telah dikonfirmasi baru-baru ini [49]. Bagaimana- pernah, karena sifatrisiko rendah LN klasik, konsensus telah dicapai bahwa eksisi terbuka dapat dihindari setelah diagnosis LN klasik didirikan pada biopsi inti, dan tidak ada pencitraan sumbang, terutama te rutama tidak ada lesi fokal, hadir. Ini yang didukung oleh
data klinis baru-baru ini. Sebaliknya, varian-risiko tinggi LN, yang meliputi pleomorfik dan kemerahan LCIS (pLCIS dan fLCIS) yang direkomendasikan untuk biopsi terbuka, dan sion exci- lebih lengkap. Oleh karena itu, perbedaan patologis dari tipe klasik LN dari varian berisiko tinggi pada biopsi inti yang paling penting. Pendekatan serupa dari manajemen konservatif menghindari biopsi terbuka dalam kasus khas FEA telah direkomendasikan, asalkan tidak ada lesi massa hadir dan temuan pencitraan yang sesuai dengan temuan patologis [54]. Peningkatan risiko, dan akibatnya indikasi mungkin, telah disarankan dalam kasus-kasus kalsifikasi mikro residual atau dengan murni, FEA menonjol inti berikut biopsi [55, 56]. Oleh karena itu, hati-hati pencitraan-patologi korelasi adalah Direkomen- dasikan ketika mempertimbangkan pilihan pengobatan di FEA. Diagnosis papiloma soliter atau multiple pada biopsi inti membawa risiko sekitar 10% untuk karsinoma invasif atau DCIS. Namun, meng-upgrade Tarif sangat berbeda di harafiah yang K arakteristik dan mungkin serendah 3,1%. Hal ini penting untuk membedakan papillomas yang berkaitan dengan lesi massa dari papillomas perifer, yang sering lebih kecil tapi yang umumnya terkait dengan penyakit payudara proliferatif. faktor klinis dan faktor risiko pencitraan yang dikaitkan dengan peningkatan risiko termasuk usia pasien, lesi multiplisitas, dan lokasi perifer. faktor risiko yang signifikan pada mamografi termasuk visibilitas dan kepadatan, dan pada suara ultra, pola gema, batas dan vaskularisasi. Ketika lomas papil- dihapus oleh biopsi inti vacuum-assisted, tidak ada kanker invasif terlihat di follow-up setelah 3,5 tahun. Oleh karena itu, manajemen tive konservatisme yang dibenarkan asalkan biopsi telah suf- ficiently perwakilan dan tidak ada kejanggalan hasil pencitraan tampak jelas. Sebuah sclerosing lesi radial atau bekas luka radial mungkin meniru karsinoma mammographically karena penampilannya stellate nya. lesi Rosing radial scle- hanya jarang berhubungan dengan atypia atau DCIS. Oleh karena itu, bekas luka radial paling sering adalah lesi jinak, dan studi terbaru dengan korelasi radiologi hati telah mengindikasikan bahwa biopsi terbuka mungkin tidak
diperlukan untuk lesi kecil dan untuk menghilangkan plete com- dari pencitraan kelainan. Singkatnya, ada mengumpulkan bukti bahwa biopsi terbuka mungkin diperlukan hanya untuk subset dari pasien dengan FEA, LIN, illoma pap-, atau lesi bekas luka radial, asalkan hati radiologis-path- korelasi ologic dilakukan, tidak ada klinis, pencitraan, atau logika patogenesis faktor risiko tinggi yang hadir, dan bahwa pencitraan abnormal- ity benar-benar atau setidaknya cukup representatif dihapus. Hal ini sering dapat dicapai dengan biopsi dibantu vacuumdiagnostik-terapeutik. ADH adalah pengecualian dan harus dipotong pada kebanyakan kasus Ductal Carcinoma in situ
Diagnosis DCIS meningkat secara dramatis setelah troduction di- skrining mamografi dan terdiri dari kira--kira> 20% dari semua kanker payudara yang baru didiagnosa. Namun, studi epidemiologi menunjukkan bahwa penghapusan DCIS diskusi-le-belum disertai dengan penurunan kejadian kanker payudara invasif. Tantangan DCIS adalah untuk mini mize risiko overdiagnosis, untuk menghindari overdosis atau overtreatment dan untuk mencegah perkembangan kanker payudara invasif. DCIS umumnya didiagnosis dengan mamografi, tetapi sampai 20% dari DCIS tetap mammographically okultisme karena kurangnya kalsifikasi dan / atau dimensi tumor kecil. Penggunaan teknik pencitraan tambahan mungkin secara teoritis membantu untuk mendeteksi sepenuhnya lesi dan menentukan perawatan bedah. Namun, untuk saat ini, peran MRI di DCIS terbatas. Payudara MRI memiliki ity sensitiv- tinggi dalam diagnosis kanker payudara invasif, bervariasi dari 90 sampai 100%. Sensitivitas untuk diagnosis DCIS adalah 7796% . Singkatnya, MRI tidak meningkatkan hasil terapi bedah DCIS. Karakteristik biologis DCIS sering memprediksi kekambuhan dan jenis kanker invasif yang dapat berkembang di masa depan. Di antara pasien dengan DCIS, mortalitas spesifik kanker payudara. Dikaitkan dengan usia saat diagnosis, etnisitas, kelas, ukuran, dan status ER. Dengan prediksi risiko yang tepat dari devel-opment berikutnya kanker invasif, ada kesempatan yang lebih baik untuk terapi terwujud individual-. operasi
kanker payudara (BCS) bertujuan moval ulang lengkap dari DCIS dan mewakili perlakuan yang lebih baik di sebagian se bagian besar pasien. margin negatif negati f minimal 2 mm asso- diasosiasikan dengan penurunan risiko ipsilateral tumor payudara kambuh (IBTR) dibandingkan dengan margin positif didefinisikan sebagai tinta pada DCIS. margin negatif dari kurang dari 2 mm saja bukan merupakan indikasi untuk mastektomi, dan faktor-faktor yang diketahui mempengaruhi tingkat IBTR harus dipertimbangkan dalam menentukan kebutuhan untuk re-eksisi. Mayoritas percobaan mengungkapkan bahwa, setelah operasi, adjuvant perawatan re- Duce tingkat berulang DCIS, dan kekambuhan invasif memiliki pada saat yang sama mampu menunjukkan efek pada kematian. Terapi radio setelah BCS telah ditunjukkan untuk mengurangi separuh kedua, in situ dan kekambuhan sive inva-, di 5 percobaan fase III, 2 yang juga didemonstrasikan bahwa tamoxifen 20 mg / hari mengurangi risiko kejadian ipsilateral dan kontralateral sekitar 30% pada kedua 10 dan 15 tahun (LoE 1a / A / AGO +). Menghilangkan radioterapi menyiratkan risiko vated-unsur untuk kekambuhan lokal tanpa efek pada OS bahkan di bagian lesi '-risiko yang baik'. Masih ada kurangnya tingkat-1-bukti dence mendukung kelalaian radioterapi adjuvant dalam kasus-kasus berisiko rendah yang dipilih seperti orang-orang dengan tumor <2,5 cm, rendah dan antar memediasi nuklir kelas, dan mammographically terdeteksi DCIS. evaluasi retrospektif dari status ER menunjukkan bahwa tamoxifen mengurangi setiap peristiwa payudara berikutnya sebesar 42% di ER-positif DCIS [79, 80]. AI menawarkan pilihan endokrin lain untuk wanita postmenopause dengan DCIS ER-positif, dan pilihan antara AI dan tamoxifen mungkin akan lebih bergantung pada riwayat kondisi lain (misalnya osteoporosis dan vena trombosis) dan tolerabilitas jangka pendek dari pada perbedaan dalam keberhasilan . OS tidak Im dibuktikan dengan terapi endokrin. Manajemen optimal khususnya pengobatan adjuvant dan risiko jangka panjang harus didiskusikan dengan pasien. Oleh karena itu, potensi efek ef ek samping dari terapi radiasi dan terapi endokrin, meskipun kecil, harus ditimbang lebih hatihati ketika membuat keputusan pengobatan untuk pasien dengan DCIS.
Faktor prognostik dan prediktif
faktor prognostik dan prediktif merupakan bagian penting dari konsep terapi pada kanker payudara awal dan lanjutan. Pada tahun 2018, pedoman Kejagung untuk faktor prognostik dan prediktif tidak berubah secara substansial, karena data yang disajikan pada tahun 2017 diubah tingkat bukti (LoE) tapi bukan rekomendasi Kejagung. Pada awal kanker payudara HER2-negatif HR-positif dengan 0-3 kelenjar getah bening melibatkan diri, ekspresi gen tes dapat digunakan jika Kerja membentuk faktor patologis klinis likasikan tidak mengizinkan keputusan terapi mengenai penggunaan kemoterapi di samping standar endokrin terapi. Pasien dengan risiko diperkirakan kekambuhan lebih dari 10% pada 10 tahun umumnya dianggap
kandidat
untuk
kemoterapi
dimuka
atau
adjuvant.
Kejaksaan
merekomendasikan 4 tes (Kejagung +) yang telah benar-benar divalidasi secara retrospektif dan prospektif untuk digunakan dalam rutinitas klinis. Pro masing- 5 tahun data hasil untuk Oncotype DX dari orang Barat APK-Study Group (WSG) trial PlanB dan untuk MammaPrint dari percobaan MINDACT menegaskan hasil yang sangat baik pada pasien pN0-1 yang memiliki rendah hasil tes risiko. Data hasil klinis dari analisis besar registri dirancang prospektif in vestigating pasien periode yang lebih lama mengkonfirmasi hasil ini dalam kehidupan nyata praktek klinis. Terlepas dari ekspresi gen file pro, konsentrasi jaringan tumor dari uPA / PAI1 masih memiliki tingkat tertinggi bukti (LoE 1AA / Kejagung +) dengan kembali gard untuk identifikasi pasien dengan kanker payudara nodus negatif yang dapat menghindari kemoterapi adjuvan untuk memiliki risiko yang sangat rendah untuk kekambuhan. Selain itu, data dikumpulkan menunjukkan bahwa tingkat tinggi tanda tersebut dapat memprediksi manfaat dari kemoterapi. Pada awal kanker payudara HER2-positif, meta-analisis (n = 967) menunjukkan bahwa patologis respon lengkap (pCR) setelah terapi neo adjuvant (kemoterapi + anti-HER2 terapi) adalah dapat tercapai lebih rendah di phosphatidylinositol-4,5-bifosfat 3-kinase katalitik subunit alpha (PIK3CA) mutant dibandingkan tumor tipe liar (16,2% vs 29,6%; p <0,001) (LoE IB). Perbedaan ini sebagian besar disebabkan perbedaan substansial dalam tumor HR-
positif dengan tingkat pCR dari 7,6% dibandingkan dibandingkan 24,2% (p <0,001); pada tumor HR-negatif, perbedaan numerik tidak signifikan (27,2 vs 36,4%; p = 0,125) [84]. Karena kurangnya konsekuensi klinis, tidak ada ommendation rec- Kejagung untuk analisis mutasi PIK3CA sebelum NACT, sejauh (Kejagung +/-). Dalam negatif triple-awal kanker payudara, germline yang BRCA BRCA status prediktif dalam menanggapi NACT. Dalam neoadjuvant percobaan GeparQuinto, di 74 (15,8%) dari 469 pasien TNBC dengan DNA germline tersedia, BRCA1 ( n = 61) atau BRCA2 ( n = 13) mutasi yang terdeteksi. pCR (ypT0 / ypN0) diamati pada 50% (n = 37) dari operator mutasi, tetapi hanya 31,1% (n = 123) dari pasien tanpa mutasi (p = 0,002). Pada pasien tanpa BRCA tions BRCA tions mutasi (rasio hazard (HR) = 0,20; 95% confidence interval (CI) 0.11-0,34; p <0,001) tetapi tidak di operator mutasi (HR = 0,48; 95% CI 0,18-1,27; p = 0,129), pCR (ypT0 / ypN0) secara signifikan corre- lated dengan DFS. Karena ada konsekuensi berbasis bukti untuk ment mengelola- pasien di luar terapi neoadjuvant, germline BRCA germline BRCA tion tion determinasi dianjurkan dalam TNBC (LoE IIB Kejagung +). Namun, seperti yang ditunjukkan sebelumnya dalam sidang GeparSixto, penggunaan platinum seharusnya tidak de- pend pada germline yang BRCA yang BRCA status. status. Pada pasien dengan NACT, deteksi 1 beredar sel tumor (CTC) merupakan faktor prognostik independen untuk locoregional kembali selang-free survival (HR=1,8; CI 1,2-2,7; p = 0,001), jauh DFS ( HR = 2,4; CI 1,9-3,1; 1,9 -3,1; p <0,0001), dan OS (HR = 2,6; CI 1,9-3,4; p <0,0001). CTC positif tidak berkorelasi dengan pCR dalam meta-analisis yang terdiri dari 2.156 pasien dari 21 studi [86]. Demeskipun tingkat tinggi bukti (LoE Ia / B), Kejagung tidak rec- ommend deteksi CTC dalam rutinitas klinis karena kurangnya thera- konsekuensi peutic (Kejagung +/-). Kanker Payudara Bedah di bawah Aspek Oncological
Luasnya operasi payudara telah secara konsisten berkurang dalam beberapa tahun terakhir. Tidak ada tinta ti nta pada tumor adalah standar yang diterima untuk margin tion resec- untuk pasien yang menjalani operasi utama atau operasi setelah NACT (asalkan semua lesi yang mencurigakan menurut pencitraan
sebelum operasi yang direseksi (LoE 2a / A / AGO ++ dan LoE 2b / B / Kejagung ++, masing-masing). Meskipun peran diseksi aksila (AD) masih dalam de- bate, terutama dalam himpunan bagian dari pasien dengan indikasi yang jelas untuk pengobatan sistemik adjuvant yang sudah didefinisikan oleh subtipe sic intrin- tumor, Kejaksaan jelas menyatakan bahwa SLNB sisa-sisa standar ketiak pementasan untuk pasien dengan penyakit invasif (LoE 1b / A / AGO ++). AD sebagai prosedur pementasan telah dihapus di 2017 pedoman (LoE 3 / A / lalu-). Pada pasien dengan 1-2 kelenjar limfe sentinel positif (SLN) menjalani operasi payudara-con porsi serta pengobatan sistemik memadai dan tion irradia- payudara, penyelesaian aksila diseksi kelenjar getah bening (ALND) dihilangkan dalam praktek klinis.Karena keterbatasan sidang ACOSOG Z0011 dan kurangnya penelitian konformasi, Kejagung tidak mengubah recommenda- tion grade untuk AD pada pasien ini (LoE 1b / BKejaksaan +/-) tapi rec- ommends partisipasi dalam uji sedang berlangsung ( misalnya INSEMA). Berkenaan
dengan
aspek
teknis
dari
prosedur
sentinel,
peran
limfoskintigrafi presurgical (LSG) sebelum SLNB dievaluasi dalam prospektif uji coba secara acak multisenter dengan 1.200 pasien. Para ahli bedah diacak tahu atau tidak tahu hasil LSG sebelum memulai SLNB. Jumlah node sentinel dihapus dan jumlah kelenjar getah bening positif atau negatif identik pada kedua kelompok. Oleh karena itu, waktu, biaya, dan prosedur presurgical dapat dioptimalkan tanpa LSG [92] (B LOE 1b (abstrak) / Kejagung +/-). Peran SLNB dalam pengaturan neoadjuvant masih menjadi bahan perdebatan yang intens. Banyak dokter setuju bahwa ketiak pementasan setelah NACT akan lebih bermanfaat bagi pasien (pengurangan operasi satu langkah, pengurangan tingkat AD karena konversi dari CN + ke ycN0, penentuan pCR sebagai parameter nostic prog- penting). Namun, data tentang kelayakan dan keandalan SLNB dalam pengaturan ini kontroversial, dan data pada kekambuhan daerah jarang terjadi. Perancis studi Ganea II, sebuah studi kohort prospektif multisenter, terdaftar 418 pasien simpul-negatif klinis yang menjalani SLNB
sendirian setelah NACT. Tingkat deteksi untuk SLN adalah 97%. Hanya 1 (0,2%) kekambuhan aksila diamati setelah 3 tahun. Dalam sebuah penelitian unicentric retrospektif, Galimberti et al. [201] diterbitkan hasil yang sama. Setelah 5 tahun masa tindak lanjut, hanya 1 (0. 4%) kekambuhan aksila diamati pada 249 pasien simpul-negatif klinis yang menjalani SLNB setelah NACT. Kejagung nikmat SLNB setelah NACT pada pasien cN0 (LoE 2b / B / Kejagung +). SLNB sebelum NACT tetap pilihan jika pakta im- pada keputusan pengobatan adjuvant diharapkan (LoE 2b / B / Kejagung +/-). Untuk pasien yang hadir awalnya dengan node (histologis terbukti) positif getah bening aksila (pN +), kelayakan dan ketepatan SLNB lebih rendah dari dalam pengaturan ajuvan (SENTINA, ACOSOG 1071, Ganea I) [87-89]. Data pada hasil jangka panjang yang memadai insuffi-, dan tidak jelas apakah FNRS tidak menguntungkan diterjemahkan ke dalam tingkat yang lebih tinggi dari kekambuhan. Oleh karena itu, Kejagung masih bisa umumnya tidak rec- ommend SLNB sebagai prosedur standar di aksila secara klinis negatif setelah NACT (ycN0) dalam kasus-kasus di antaranya kelenjar getah bening tumor-menyusup (CN + / pN +) telah histologis terbukti sebelum NACT (LoE 2BB / Kejagung +/). Sebaliknya, AD mungkin menjadi alternatif yang lebih aman dalam kasus tersebut (LoE 2b / B / Kejagung +). Saran telah disediakan untuk immembuktikan FNR untuk pasien yang mengkonversi dari CN + ke ycN0 setelah NACT. 2018 rekomendasi Kejaksaan Ulasan LoE untuk calon ini. Sebuah analisis retrospektif yang tidak direncanakan dari studi ACOSOG Z1071 mengungkapkan bahwa FNR dapat ditingkatkan ketika lebih dari 2 SLN dipindahkan atau ketika teknik pelacak ganda itu ap- menghujani. Lebih dari 2 SLN adalah, Namun, diidentifikasi hanya 43,1% dari pasien dalam penelitian ACOSOG dan di 34% dalam sidang SENTINA. Rekomendasi dari menghapus lebih dari 2 SLN karena itu akan berlaku hanya sebuah kohort kurang kecil tients pa-. Lebih lanjut, bisa memotivasi ahli bedah untuk menghapus addi tional non-SLN dan dengan demikian melakukan pengambilan sampel diarahkan (LoE 3b / C / Kejagung +/-). Peningkatan FNR dengan menggunakan teknik pelacak ganda tidak dikonfirmasi dalam analisis multivariat sidang SENTINA. Pasien dengan pelacak ganda
memiliki kelenjar getah bening secara signifikan lebih dihapus (3 vs 2). The FNR tidak cantly signifi- terkait dengan teknik tracer (LoE 3b / C / Kejagung +/-). Penelitian prospektif French FNAC menunjukkan korelasi yang signifikan antara ukuran metastasis kelenjar getah bening (didefinisikan sebagai pN +) dan FNR. Ketika hanya pasien dengan macrometastases dianggap sebagai pN +, yang FNR adalah 16,9%. Ketika micrometasta-ses (pN + (mi)) atau sel-sel tumor yang terisolasi (pN0 (i +)) dianggap sebagai positif, FNR turun ke 13,3 dan 8,4%, masing-masing [90] (LoE 2b / B / Kejagung +/-). Oleh karena itu, rekomendasi mengenai ultrastaging patologis telah diperbarui dalam pengaturan ini ( LoE 2b / B / Kejaksaan +), khususnya yang berkaitan dengan perawatan berkelanjutan setelah NACT antara pasien tanpa pCR. Dengan menggunakan gabungan dari SLNB dan penghapusan ditargetkan dari biopsi kelenjar getah bening yang positif ditandai dengan klip, biji, atau tato pada saat diagnosis (TAD = ditargetkan diseksi aksila), yang FNR dapat berpotensi dikurangi. Banyak masalah termasuk teknik bedah, reproduksibilitas studi pusat uni-retrospektif ini, dan sejauh mana operasi masih belum jelas. Penelitian lebih lanjut (misalnya Jerman Senta, multisenter Tattoo) berfokus pada isu-isu ini diperlukan sebelum prosedur ini diperkenalkan ke dalam penggunaan klinis rutin (LoE 3b / C / Kejagung +/-). Oncoplastic and Reconstructive Reconstructive Surgery
operasi Oncoplastic hari ini merupakan komponen penting dalam rangka strategi pengobatan terpadu untuk pasien dengan karsinoma payudara. Hal ini didefinisikan sebagai penggunaan teknik operasi plastik pada saat pengangkatan tumor, untuk mencapai yang aman margin reseksi, di satu sisi, sementara di sisi lain al melenguh bentuk payudara estetika [93]. surcery Oncoplastic berfokus pada posisi bekas luka yang menguntungkan, cukup membentuk jaringan lunak, pilihan
prosedur
yang
sesuai
rekonstruksi
(terutama
ketika
radioterapi
diindikasikan), dan rekonstruksi sisi kontralateral untuk mencapai simetri. Prinsip prinsip dasar dari operasi structive recon- (Kejagung ++) membutuhkan perencanaan di papan tumor nary interdiscipliinterdiscipli - sebelum se belum prosedur pembedahan itu sendiri. Secara umum, teknik bedah memberatkan setidaknya dengan hasil
estetika yang akan stabil dalam jangka panjang harus dipilih. Pasien harus menerima informasi rinci dan saran tentang semua teknik bedah dan keunggulan dan kelemahannya, dan tentang pilihan untuk mendapatkan pendapat kedua. Dalam kasus rasio tumor / payudara menguntungkan un-, terapi sistemik neoadjuvant mungkin dianggap tergantung pada biologi tumor. Konseling pra operasi harus mencakup prosedur mungkin untuk payudara (NACTeral kontralateral jika diindikasikan. prosedur kontralateral dan operasi berikutnya untuk mencapai simetri karena itu harus didiskusikan dengan pasien bahkan sebelum operasi pertama. Ini erations op- biasanya dilakukan sebagai prosedur sekunder setelah selang waktu setidaknya 3-6 bulan. Efek dari radioterapi pada sisi yang terkena harus diperhitungkan (misalnya pengurangan volume). Yang penting, terapi adjuvan sebaiknya tidak ditunda oleh rekonstruksi payudara. Konseling pra operasi harus mencakup prosedur mungkin untuk payudara eral kontralateral jika diindikasikan. prosedur kontralateral dan operas berikutnya untuk mencapai simetri karena itu harus didiskusikan dengan pasien bahkan sebelum operasi pertama. Ini erations op- biasanya dilakukan sebagai prosedur sekunder setelah selang waktu setidaknya 3-6 bulan. Efek dari radioterapi pada sisi yang terkena harus diperhitungkan (misalnya pengurangan volume). Yang penting, terapi adjuvan sebaiknya tidak ditunda oleh rekonstruksi payudara. Konseling pra operasi harus mencakup prosedur mungkin untuk payudara eral kontralateral jika diindikasikan. Prosedur kontralateral dan operasi berikutnya untuk mencapai simetri karena itu harus didiskusikan dengan pasien bahkan sebelum operasi pertama. Ini erations op- biasanya dilakukan sebagai prosedur sekunder setelah Ketika mastektomi diperlukan, teknik kulit-sparing dengan reseksi lengkap dari jaringan payudara pada pasien sesuai dipilih berhubungan dengan tingkat kekambuhan yang sama dan kualitas hidup yang lebih baik (LoE 2b / B / Kejagung ++). Tergantung pada lokasi tumor, mammillary dan areola kompleks juga dapat dilestarikan. Hal yang sama juga berlaku untuk pro mastektomi phylactic phylactic Berikut mastektomi, rekonstruksi dapat dilakukan dengan dengan menggunakan transfer jaringan jaringan pedicled atau bebas, dan juga dengan penggunaan sili- kerucut gel-diisi implan Sebuah analisis baru-baru in daerah, termasuk 55.279
pasien melaporkan keselamatan onkologi sama dibandingkan dengan implan saline Rekonstruksi bisa dilakukan baik segera atau setelah selang waktu (LoE 3b / B / Kejagung Yang terakhir ini tidak menunda terapi adjuvan diperlukan, tetapi dapat mengakibatkan penyusutan penutup kulit. Ketika transfer jaringan bebas yang digunakan,0,0350 digunakan,0,0350)) yang dalam rendah perforator epigastrium (Diep) atau rektus melintang bebas abdominis otot (TRAM) flaps tersedia (LoE 2a / B / Kejagung +). Kedua prosedur berpotensi hemat otot, tetapi Diep dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah herniasi. Dalam kasus rekonstruksi heterolog, radioterapi harus diselesaikan sebelum menggunakan implan, untuk menghindari hasil negatif (LoE 2a / B / Kejagung +) [95 Namun, [95 Namun, pasien harus menerima mation informal tentang tingkat ti ngkat komplikasi yang tinggi (misalnya, kontraksi kapsul, operasi revisi, kegagalan rekonstruksi, gangguan cos- penampilan metic) dan sekitar tingkat yang lebih rendah dari kepuasan pasien dibandingkan dengan rekonstruksi autologus ditambah radioterapi Dalam kasus dengan indikasi untuk jerat, flaps autologous jaringan (misalnya de-epithelialized flaps corium lemak), dermis aselular, atau jala sintetis yang tersedia t ersedia dan nilai setara (Kejagung +). Volume defi- CITS dan bekas luka dapat diperbaiki dengan menggunakan lipotransfer kedua setelah pelestarian payudara dan setelah mastektomi dengan rekonstruksi (LoE 2a / B / Kejagung +). Sejumlah penelitian mengkonfirmasi keselamatan onkologi dari pendekatan ini telah dipublikasikan dalam Sementara itu Kemoterapi neoadjuvant
tingkat ketahanan hidup yang sama setelah primer sistemik ( 'pra operasi', 'neoadjuvant') kemoterapi dan terapi adjuvant [99]. pCR didefinisikan sebagai ypT0 ypN0 atau ypT0 / adalah ypN0 dikaitkan im- terbukti kelangsungan hidup [100, 101]. NACT tetap disukai therapeu- pilihan tic pada pasien yang memiliki indikasi untuk terapi kemo adjuvant (LoE 1 / B / Kejagung ++). Sebuah Payudara Awal baru-baru ini Kanker Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) metaanalisis dari uji NACT dengan tindak dari tindak dari 15 tahun terdeteksi tingkat peningkatan konservasi payudara dengan sama DFS dan OS dibandingkan dengan adjuvan APY ther-). Tingkat peningkatan kekambuhan lokal tidak dapat dikaitkan dengan
NACT, tetapi untuk tingkat yang berbeda kekambuhan setelah BCS vs mastectomy. rejimen modern dianggap lebih effi- sien (lebih tinggi pCR) dan aman bagi pasien
(ditingkatkan pendekatan
bedah
dan
radiotherapeutical).
NACT
memungkinkan terapi response- dipandu dan terapi pasca-neoadjuvant novel dalam tumor rendah atau non-menanggapi. rejimen terapi dosis padat harus lebih disukai (Kejagung ++). Secara khusus, dalam subkelompok pasien di antaranya sebuah pCR terkait dengan ketahanan hidup seperti di TNBC, B-seperti kanker, NACT (, tinggi Ki-67 HR-positif - negatif / G3) HER2-positif, dan luminal ( ditambah terapi yang ditargetkan) harus menjadi tients pa- dengan TNBC (terlepas dari seperti di TNBC, B-seperti HER2-positif, dan luminal (HR-positif / HER2- negatif / G3, tinggi Ki-67) kanker, NACT (ditambah terapi yang ditargetkan ) harus pendekatan terapi yang disukai (Kejagung ++). Dalam
tients
pa-
dengan
TNBC
(terlepas
dari
germline
dalam
subkelompok pasien di antaranya sebuah pCR sangat terkait dengan ketahanan hidup seperti di TNBC, B-seperti HER2-positif, dan luminal HR-positif / HER2negatif / G3, tinggi Ki-67) kanker, NACT (ditambah terapi yang ditargetkan ) harus pendekatan terapi yang disukai (Kejagung ++). Dalam tients pa- dengan TNBC (terlepas dari germline BRCA1 2 Mutasi sta- tus), rejimen yang mengandung platinum dapat dianggap (LoE 2b / B / Kejagung +) berdasarkan data dari fase II percobaan acak (misalnya, Gepar- Sixto, Kanker dan Leukemia Grup B (CALGB) 40.603) [103] . Penambahan carboplatin tidak hanya terkait dengan tingkat pCR meningkat di kedua uji coba neoadjuvant tetapi juga mengakibatkan peningkatan yang penting didalam GeparSixto DFS dari 85,8% (dengan carboplatin) dibandingkan 76,1% tanpa carboplatin (HR 0,56; psecara klinis bermakna meskipun secara statistik tidak signifi- perbaikan tidak bisa di DFS (absolute 5%) di CALGB 40.603 studi. Selanjutnya, hasil uji coba GeparSepto
menyarankan
manfaat
TERTENTU
par-
dari
menggunakan
nanopartikel albumin terikat (menangkap) -pa- clitaxel 125 mg / m 2 mingguan bukannya paclitaxel untuk pasien dengan TNBC, yang tidak diamati dalam uji coba Etna (LoE 2a / B / Kejagung +/-).
Untuk pasien HER2-positif, terapi HER2-diarahkan standar sebagai bagian dari terapi neoadjuvant. Mengingat peningkatan yang signifikan dalam tingkat pCR dan tren untuk meningkatkan PFS diamati dalam neoad- juvant NeoSphere percobaan dengan penambahan pertuzumab untuk trastu- zumab, dual blokade sangat dianjurkan pada pasien pada pasien berisiko tinggi ti nggi untuk kambuh [108-111] (LoE 2b / B / Kejagung ++). Pada pasien dengan N + atau HR- / HER2 / neu + tumor, selesai terapi dikombinasikan dengan trastuzumab dan pertuzumab setelah operasi untuk total 52 minggu dapat dianggap (LoE 2b / B / Kejagung +). Sehubungan dengan endokrin terapi neoadjuvant, di situa- yang luar biasa tions, pengobatan endokrin dengan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analog ditambah AI dapat dipertimbangkan untuk wanita sal premenopau- (LoE 1b / C / Kejagung +/-). pengobatan respon dipandu telah terbukti bermanfaat dalam sidang GeparTrio. Quence quently, dalam kasus respon setelah 2 siklus DAC (docetaxel, adriamisin, siklofosfamid) pada kanker payudara HR-positif, total 8 bukan 6 siklus DAC dapat dianggap ap- propriate (LoE 2b / C / Kejagung +). Dalam kasus tidak ada respon setelah cles 2 cy- dari DAC, kelanjutan dari NACT dengan rejimen nonresisten silang (LoE 2b / B / Kejagung +) seperti 4 × vinorelbine / capecitabine (LoE 1b / B / Kejagung +) mungkin menguntungkan [112]. Hal ini dapat menjadi pilihan dalam kasus-kasus individu tetapi tidak dapat dianggap sebagai pendekatan rutin. konsep pasca-neoadjuvant pasca -neoadjuvant saat ini sedang diteliti ditelit i dalam uji ical clin-, dan partisipasi sidang dianjurkan jika mungkin, ticularly par- dalam kasus tidak ada pCR. Mengingat hasil positif dari studi MENCIPTAKAN-X, kemoterapi lebih lanjut dalam kasus tidak ada pCR dapat dipertimbangkan dalam kasus berisiko tinggi (capecitabine di TNBC) (LoE 2b / BKejagung +) [113]. faktor prediktif Novel, seperti limfosit melakukan bentuk tumor-infil-(LoE I / B / AGO +) atau PIK3CA atau PIK3CA mutasi mutasi pada tumor (LoE II / B / Kejaksaan +/-), adalah alat yang menjanjikan namun saat ini tidak direkomendasikan dalam pengaturan klinis rutin. Pasien dengan germline BRCA BRCA mutasi memiliki probabilitas yang lebih tinggi untuk mencapai pCR [80]. Indikasi untuk mastektomi setelah NACT tetap tidak berubah: margin positif setelah excisions berulang (LoE 3b / C / Kejaksaan
++), kurangnya kelayakan radioterapi (LoE 5 / D / Kejaksaan ++), dan kehadiran kanker payudara inflamasi (dengan tidak lebih dari lengkap klinis respon, LoE 2b / C / Kejagung +). Pada kanker payudara flammatory in dengan pCR setelah NACT, BCT dapat didiskusikan dengan pasien. pasien. Selanjutnya, tumor besar (cT4a-c) pada diagnosis pertama hanya mewakili indikasi relatif r elatif untuk mastektomi setelah NACT (LoE 2b / B / Kejagung +/-). Dalam kasus ment nodal memaparkan keterlibatan, biopsi dan klip menandai node positif direkomendasi jika mungkin (LoE 5 / D / Kejagung +). Prosedur SLN adalah rec- Direkomen- sebaiknya setelah terapi neoadjuvant dalam kasus cN0 (LoE 2b / B / AGO +) (lihat juga bagian pada operasi) [118-121]. De- inisiasi Layed dari NACT untuk diagnosis menyeluruh (pencitraan dan / atau patologi molekuler) tidak berkorelasi dengan hasil negatif (LoE 2b / B122). Operasi setelah NACT harus direncanakan paling lambat 2-4 minggu setelah siklus kemoterapi terakhir, setelah pasien telah pulih dari toksisitas hematologi (2b / B / Kejagung Keja gung ++). Adjuvant Endokrin Terapi
terapi endokrin masih tetap salah satu pilihan memperlakukan ment paling efektif di semua pengaturan kanker payudara. Di adjuvan tion situa-, terapi endokrin diindikasikan pada semua pasien dengan kanker payudara HR-positif, serta mereka dengan kanker HR-positif rendah (1- 9%, yang disebut-kasus 'dipertanyakan sensitif'; LoE 1 / GR A / Kejagung ++). Jika kemoterapi diindikasikan, terapi endokrin dimulai secara berurutan setelah terapi sitotoksik. Saat ini, dalam pengaturan ajuvan, kita dis tinguish antara 'terapi awal' (tahun 0-5) dan 'diperpanjang terapi adjuvan' (EAT, tahun 6-15; Kejagung ++). durasi pengobatan dari 5 tahun tetap standar perawatan. EAT mungkin ditunjukkan dalam tients pa- dengan peningkatan risiko kekambuhan berdasarkan rasio risiko / manfaat individu. Data dari EBCTCG memperkirakan risiko kambuh setelah penghentian terapi adjuvan endokrin pada 5 tahun. Pada pasien premenopause dan perimenopause, pengobatan dengan moxifen TA diindikasikan untuk 5-10 tahun (LoE 1a / GR A / AGO ++). Dalam ac- cordance dengan data dari percobaan ATLAS dan aTTom, terapi tamoxifen dapat diperpanjang hingga 10 tahun. Jika pasien dikonfirmasi akan pascamenopause dalam 5 tahun pertama, menurut data
dari studi MA.17, terapi endokrin dapat con tinued setelah 5 tahun dari tamoxifen dengan 2,5-5 tahun letrozole (LoE 1b / GR B / Kejagung +). Jika kemoterapi diindikasikan sebagai bagian dari (neo) adjuvant set-ting dan ovarium fungsi telah pulih dalam 8 bulan pertama setelah itu, pengobatan dengan analog GnRH ditambah tamoxifen (LoE 1b / GR B / AGO +) atau dengan AI exemestane untuk 5 tahun bisa sidered con secara individual (LoE 1b / GR B / Kejagung +/-). Pada pasien di bawah usia 35 tahun, sesuai dengan publikasi penuh dari studi LEMBUT, kombinasi tamoxifen dengan Logue GnRH ana- harus direkomendasikan, karena manfaat yang signifikan eratnya tive ke OS (LoE 1b / GR B / Kejagung ++). Pada wanita dengan kanker payudara endokrin-sensitif tanpa ajuvan kemoterapi dan diawetkan fungsi ovarium, hasil terapi endokrin dengan tamoxifen saja sangat menguntungkan (LoE 1b / GR B / Kejagung ++). Pengaruh downregulation ovarium tambahan agonis GnRH (GnRHa) terbatas untuk tamoxifen + GnRHa (LoE 1b / GR B / AGO +/-) atau AI + GnRHa (LoE 1b / GR B / Kejagung +/-). Namun, efek samping in- berkerut dapat mengganggu kepatuhan ketika GnRHa ditambahkan. Tamoxifen sendiri masih tetap standar perawatan. Ini harus dinyatakan bahwa GnRHa monoterapi mungkin puncak berdedikasi dalam kasus kontraindikasi baik untuk penghambatan tamoxifen atau at au aromatase dibandingkan dengan tidak ada terapi endokrin sama sekali (LoE 1a / GR B / Kejagung +). Pada wanita menopause, berbagai pilihan dari awal terapi crine endo (tahun 0-5) dapat dipertimbangkan dan telah ada diskusi yang luas tentang penggunaan tamoxifen dibandingkan dengan AI atau penggunaan berurutan dari tamoxifen dan AI. Dua analisis meta telah diterbitkan selama tahun lalu dan keduanya menunjukkan bahwa AI harus lebih suka tamoxifen [130, 131]. Dalam EBCTCG meta-analisis, 5 tahun pengobatan dengan AI menyebabkan tidak hanya untuk tingkat kematian ditingkatkan 10 tahun kanker payudara pada parison comdengan 5 tahun tamoxifen tetapi juga untuk mengurangi tingkat currences ulang. pengobatan berurutan dengan tamoxifen diikuti oleh AI juga unggul berkaitan dengan kematian, sehingga pada pasien pausal postmeno- baik AI atau berurutan
pengobatan dengan tamoxifen diikuti oleh AI, atau sebaliknya, harus digunakan (LoE 1a / GR A / Kejagung ++). 5 tahun terapi AI lebih baik, terutama di tients pa- dengan kanker lobular atau dengan risiko tinggi kambuh, terutama jika kemoterapi adjuvan ditunjukkan. Singkatnya, berdasarkan publikasi EBCTCG pada tahun 2015, dampak yang paling penting pada hasil ditunjukkan ketika AI dimasukkan
selama
3
tahun
dalam
pengaturan
ajuvan.
Pada
wanita
postmenopause dengan risiko rendah kekambuhan, tamoxifen terapi dimuka masih menjadi pilihan (LoE 1a / GR A / AGO +). Masalah apakah EAT harus direkomendasikan untuk pasien rence bebas recur- setelah terapi adjuvan awal untuk 5 tahun dengan tingkat kerumitan. Masih ada biomarker divalidasi mengidentifikasi pasien yang berada pada peningkatan risiko akhir-akhir kambuh. Setelah 2-5 tahun terapi tamoxifen pada pasien dengan risiko yang lebih tinggi, terapi diperpanjang dengan 5 tahun tamoxifen dapat berfluktuasi terusmenerus adminis- atas dasar studi ATLAS (LoE 1a / GR A / AGO ++), atau 2,5-5 tahun pengobatan AI sesuai dengan studi MA 17 (LoE 1a / GR B / Kejagung ++) . Data pada memperpanjang terapi muka dengan AI luar total 5 tahun saat heterogen. Sementara 2 penelitian telah menunjukkan manfaat (MA.17R: 5 tahun dari AI setelah 5 tahun dari AI, dengan atau tanpa terapi sebelumnya dengan tamoxifen; KEMUDIAN: 5 tahun dari AI setelah 4 tahun terapi endokrin, 11,7% yang pra-perawatan dengan AI dan 36,9% dengan tamoxifen diikuti oleh AI). Publikasi terbaru dari uji coba IDEAL dan DATA sidang gagal menunjukkan kisaran manfaat yang ditunjukkan dalam persidangan MA.17. Dengan demikian, dalam kedua percobaan (IDEAL, DATA), wanita menopause menerima AI sebagai bagian dari terapi adjuvan awal mereka. Singkatnya, tion indica- untuk MAKAN menggunakan AI setelah 2-5 tahun dari tamoxifen didasarkan pada risiko kekambuhan, tolerabilitas dari terapi awal, kesehatan tulang yang baik, dan usia yang lebih muda. Tiga studi yang dipresentasikan pada yang terakhir San Antonio Breast Cancer Simposium negatif untuk kelompok keseluruhan (DATA, IDEAL, dan Payudara Adjuvant Bedah Nasional dan usus Proyek (NSABP) B-42). Namun,
karena subkelompok mungkin bisa mendapatkan keuntungan, perpanjangan terapi endokrin dengan AI harus ditawarkan setelah AI-awal mengandung terapi pada pasien yang berisiko tinggi dan sejauh ini ditoleransi AI dengan baik - misalnya, orang-orang dengan kesehatan tulang yang baik, usia yang lebih muda , berisiko tinggi menurut teristics charac- imunohistokimia, dan status nodal positif (LoE 1b / GR B / Kejagung +). Bagaimana- pernah, ada belum ada bukti dampak yang signifikan terhadap OS. Dalam tients pa- yang berada pada risiko individu rendah dan / atau memiliki toleransi yang buruk untuk AI, terapi AI seharusnya tidak dilanjutkan di luar 5 tahun (LoE 1b / GR B / lalu-). Adjuvant sitotoksik dan Target Terapi
Jika adjuvant kemoterapi diindikasikan, terapi neoadjuvant harus selalu dipertimbangkan (Kejagung ++). Dalam terapi adjuvant, pengobatan Temic sistematis meliputi 6 siklus dari FEC (5-fluorouracil, epi- rubicin, siklofosfamid) tidak lagi dianjurkan. Standar kemoterapi adjuvan terdiri dari kombinasi regi- mens berdasarkan anthracyclines dan taxanes pada pasien dengan HER2- tumor negatif (LoE 1a / A / AGO ++). Direkomendasikan rejimen konvensional meliputi 4 × EC / AC (epirubicin, siklofosfamid atau doxorubicin, siklofosfamid), diikuti oleh 12 × paclitaxel (mingguan, ( mingguan, q7d) (LoE 2b / B / Kejagung ++). Manfaat dari rejimen reji men ini baru-baru ini dikonfirmasi dalam 10 tahun follow-up data dari E1199 [138]. Populasi penelitian diperkaya dengan pasien membawa fitur berisiko tinggi (46% premenopause, 88% dengan kelenjar getah bening yang terlibat). Ada keuntungan yang signifikan untuk paclitaxel re- mingguan Garding DFS dan OS (DFS p <0,001, OS p = 0,07). Yang menarik adalah subkelompok dengan TNBC: Setelah 4 siklus AC, paclitaxel mingguan menunjukkan manfaat OS yang signifikan dibandingkan dengan 3-mingguan paclitaxel (HR 0,69, 95% CI 0,50-0,94). Pada pasien dengan komorbiditas jantung, pengobatan dengan docetaxel dan cyclophosphamide dapat digunakan sebagai alternatif (LoE 1b / B / Kejagung +). Hasil baru-baru ini disajikan sidang con Plan B menguat khasiat setara untuk 6 siklus docetaxel dan phosphamide peredaran dibandingkan dengan 4 × EC diikuti oleh 4 × docetaxel (LoE 1b / B / Kejagung +). Dalam kasus-kasus individu,
perawatan menggunakan paclitaxel mono mingguan (LoE 1b / B / AGO +/-) atau CMF (siklofosfamid, metotreksat, fluorouracil) (LoE 1a / A / Kejagung +/-) mungkin juga con- sidered. kemoterapi dosis padat dianjurkan untuk digunakan pada pasien berisiko tinggi independen dari beban tumor (LoE 1a / A / AGO ++). The EBCTCG metaanalisis menunjukkan manfaat yang signifikan dalam DFS dan kematian kanker payudara untuk kemoterapi dosis padat com- dikupas dengan regimen dosis standar. Dalam kasus 4 atau lebih terpengaruh kelenjar getah bening, dosis padat dan pengobatan dosis-meningkat dengan epirubicin (150 mg / m 2) diikuti oleh paclitaxel (225 mg / m 2) diikuti oleh siklofosfamid (2.500 mg / m 2), q14d, harus dipertimbangkan bukannya standar mens regi- 3-mingguan (LoE 1b / A / AGO ++) [142]. Saat ini, platinum tidak dapat direkomendasikan dalam pengaturan ajuvan karena kurangnya data dan harus dipertimbangkan hanya dalam kasuskasus individu (LoE 5 / D / Kejagung +). Hal ini berbeda dengan rekomendasi di set-neoadjuvant ting (lihat di atas). Pada penyakit HER2-positif, pengobatan anti-HER2-diarahkan dengan trastuzumab standar (LoE 1a / A / AGO ++). Dalam kasus status pos- itive nodal dan / atau HR negatif, penerapan blokade ganda yang terdiri dari trastuzumab dan pertuzumab yang direkomendasi sesuai dengan data percobaan APHINITY (node posi- tive: ti ve: HR 0,77, 95% CI , 0,62-0,96, p = 0,02; HR negatif: HR 0,76, 95% CI 0,56-1,04, p = 0,0847) (LoE 1b / B / Kejagung +). Trastuzumab dengan atau tanpa pertuzumab dianjurkan Si- multaneously dalam kombinasi dengan taxane (Kejagung LoE 1b / A / ++). Durasi yang optimal adalah 1 tahun (LoE 1b / A / AGO ++). Trastuzumab subkutan (sc) memiliki khasiat yang sama dengan intravena (iv) formulasi dan dapat digunakan tanpa kekhawatiran (LoE 1b / B / Kejagung ++). Alternatif anthracycline bebas mitra kombinasi untuk trastu- zumab adalah docetaxel dan carboplatin (LoE 1b / A / AGO +) atau, dalam kasus vidual puncak, misalnya pada pasien dengan tumor <2 cm dan status nodal negatif, pengobatan
dengan 12 × paclitaxel q7d ( LoE 2b / B / Kejagung +) [148]. Setelah 1 tahun trastuzumab, perpanjangan dari adjuvant anti pengobatan HER2 dengan 1 tahun neratinib dapat direkomendasikan setelah diskusi risiko individu / manfaat dengan pasien. Pada penyakit HR-positif, sidang ExteNET menunjukkan peningkatan signifikan DFS dari 91,2% dibandingkan 86,8% (HR 0,60, 95% CI 0,43-0,83); Namun, diare G3 terjadi pada 40% pasien (LoE 2b / B / Kejagung + /). trastuzumab biosimilar telah menjadi kenyataan bagi cologists on Eropa. Beberapa penelitian masih berlangsung, tetapi sejenisnya 2 trastuzumab bio sudah disetujui oleh European Medicines Agency (EMA). Senyawa ini dapat digunakan dalam praktek sehari-hari jika mereka memiliki melewati pengembangan dan validasi proses yang ketat diperlukan oleh EMA, Food and Drug Administration (FDA), atau otoritas sama ketat lainnya. adjuvant Radioterapi
radioterapi adjuvant merupakan bagian penting dari ment memperlakukan utama pada kanker payudara dini dan memberi kontribusi besar untuk pengendalian penyakit. Para ahli dari bidang ginekologi dan radiasi oncol- ogy mewakili panitia pedoman yang sesuai mereka, Kejaksaan Agung dan Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (Jerman Society of Onkologi Radiasi / DEGRO), mengembangkan rekomendasi Kejagung bersama untuk adjuvant radioterapi berdasarkan diskusi konsensus intens. Untuk rincian teknis tentang radioterapi, kami sepakat untuk mengacu pada pedoman yang sesuai diperbarui DEGRO praktis. Para ahli AGO dan DEGRO setuju dengan hal Perkembangan di masa depan dalam radioterapi menuju pendekatan risiko-disesuaikan: Dalam banyak situasi, radioterapi akan dioptimalkan, dikurangi atau bahkan terhindar. Di sisi lain, penggunaan radioterapi dapat dibentuk atau diperluas untuk indikasi yang tidak dipertimbangkan sebelumnya. Jenis optimal iradiasi payudara setelah BCT masih menjadi bahan perdebatan. Setelah data yang meyakinkan dari START A dan MU LAI uji B serta uji coba Kanada, iradiasi hypofractionated terdiri dari 15 atau 16 fraksi total dosis 40-42 Gy diterima secara luas sebagai standar baru radioterapi payudara menurut
S3 Jerman pedoman ( www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032- 045OL.html), pedoman internasional [155-158], dan praktek umum [159-161], dan baru-baru ini dikonfirmasi
oleh
analisis
Cochrane
diperbarui.
Kami
sepakat
untuk
menggarisbawahi iradiasi hypofractionated (15-16 pecahan) sebagai jenis yang disukai iradiasi dan meninggalkan radioterapi konvensional fraksinasi sebagai metode alternatif. Pada pasien <50 tahun dan pada pasien berisiko tinggi berusia 50 tahun, dorongan tambahan dari 10-16 Gy untuk tempat tidur tumor adalah Direkomen- dasikan, meskipun peningkatan kontrol lokal cukup kecil pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Jika radioterapi dari kelenjar getah bening regional termasuk, conventionally difraksinasi radioterapi (25-28 fraksi) masih direkomendasikan. Pada pasien dengan harapan hidup di bawah 10 tahun, kelalaian radioterapi adalah pilihan untuk pasien dengan risiko rendah kekambuhan seperti pt1 pN0 R0 HR-positif / HER2-negatif jika adjuvant pengobatan crine endokapilar dilakukan (LoE 1a / B / Kejagung + ) [163]. Tidak ada pengaruh pada OS, dan efek samping dapat dihindari. Kejaksaan Agung dan DEGRO setuju bahwa pada pasien berisiko rendah tua dipercepat iradiasi payudara parsial (APBI) dapat disampaikan sebagai radioterapi modalitas tunggal baik selama operasi (terapi radiasi intraoperatif (IORT) 50 kV, intraoperatif terapi radiasi elektron (IOERT)) atau setelah operasi menggunakan brachytherapy (pasien> 50 tahun, hanya untuk pt1 pN0 R0 G1-2, HR-positif, non-lobular, tidak ada yang luas DCIS). Iradiasi dinding dada dan limfatik daerah (post-mas- tectomy radioterapi, PMRT) diindikasikan jika lebih dari 3 kelenjar getah bening aksila yang tumordisusupi. Berkenaan dengan pasien dengan 1-3 node menyusup (pN1), kami sarankan PMRT untuk sejumlah kelenjar getah bening positif pada semua pasien berisiko tinggi dan pada pasien lected se dengan risiko menengah. Namun, yses anal- retrospektif menunjukkan bahwa pada pasien pasie n berisiko rendah dengan kurang dari 4 tumor-infil- kelenjar getah bening basisnya (pN1a), dalam beberapa kasus, tidak ada manfaat nyata dapat diharapkan, misalnya pada mereka dengan ER positif, HER2-negatif , baik dif- ferentiated (G1) tumor pt1. Di sisi lain, pada
pasien dengan fitur berisiko tinggi, misalnya dengan beban tumor ketiak tinggi (yaitu> 25% dari kelenjar getah bening dihapus positif), dibedakan (G3) tumor, triple-negative imunohistokimia, invasi lymphovascular, atau pada pasien yang lebih muda dengan tumor ER-negatif (<45 tahun) atau tumor HER2-positif (<40 tahun), beberapa analisis menunjukkan risiko vated-unsur kekambuhan dan akibatnya indikasi untuk PMRT. Berdasarkan data retrospektif, penghilangan PMRT dibahas pada pasien dengan tumor pN1 jika 3 dari 4 kriteria risiko rendah terpenuhi (ER- positif, G1, HER2-negatif, pt1) [165, 166]; di sisi lain, pada pasien dengan kriteria berisiko tinggi seperti kapal invasi, HER2 posi- tivity, kelas tinggi (G3), proporsi yang tinggi dari kelenjar getah bening yang positif (> 25%), dan usia muda (<40 atau <45 tahun jika ER-negatif atau lokasi tumor medial), manfaat dari PMRT diharapkan [166, 167]. Bagaimana- pernah, untuk beberapa pasien, diskusi individu akan diperlukan. Radioterapi dari medial supra / infraklavikula dan kelenjar getah bening rantai mamaria interna secara konsisten meningkatkan DFS dan jauh metastasis hidup bebas di 2 besar secara acak terkontrol tri- als [168, 169] dan dalam studi berbasis populasi Denmark, hasilnya - ing di kecil tapi signifikan secara statistik manfaat OS di meta analisis dari uji coba ini. Mayoritas pasien dalam percobaan ini telah baik kanker payudara simpul-positif atau kanker payudara terpusat atau medial lo- berdedikasi simpul-negatif. Para ahli Kejaksaan dan DEGRO merekomendasikan iradiasi kelenjar getah bening dari rantai mamaria interna, mulai pada pasien berisiko tinggi dengan pN1a (G2-3, HR-negatif, pasca menopause: lokasi pusat / medial, <45 tahun juga lokasi lateral) atau lebih kelenjar getah bening yang positif. Untuk pasien yang menerima zumab trastu. Saat ini, calon bukti tentang PMRT berikut NACT dan individualisasi berdasarkan respon pengobatan langka sampai hasil dari NSABP B-51 yang tersedia. Oleh karena itu PMRT direkomendasikan untuk semua pasien dengan mors tu- awalnya lanjut secara lokal dan untuk pasien awalnya simpul-positif tanpa pCR. vidualization puncak-dapat dilakukan pada pasien dengan CT1 / 2 CN + tumor menunjukkan pCR (ypT0 / ypN0) setelah NACT berdasarkan adanya
faktor risiko (misalnya G2-3, HR-negatif, premenopause, medial /-abad lokalisasi netral) . Isu ginekologi di Kanker Payudara Pasien / Kontrasepsi
P eng ngob obata atan n G ej ala me menop nopause ause Klasik terapi penggantian hormon untuk mengurangi gejala menopause tidak diindikasikan pada pasien kanker payudara, terutama di ER-positif penyakit (LoE 1b / B / lalu-), tetapi mungkin dianggap dalam kasus-kasus individu dan setelah kegagalan perawatan non-hormonal lainnya (LoE 3b / B / Kejagung +/-). Tibolone merupakan kontraindikasi (LoE 1b / A / AGO - / -), sedangkan aplikasi vagina topikal dari estriol dosis rendah dapat digunakan untuk gejala urogenital (LoE 4 / D / Kejagung +/-). gejala menopause seperti hot flushes, berkeringat di malam hari, atau gangguan tidur dapat diobati dengan berbagai obat nonhormonal, misalnya serotonin reuptake inhibitor (yaitu venlafaxine (LoE 1a / A / AGO +)), yang membawa potensi untuk mengurangi hot flushes sekitar 60%. Mayoritas studi tentang kemanjuran pengobatan herbal untuk mengatasi gejala menopause - flushes sebagian besar panas - tidak dilakukan pada wanita dengan kanker payudara, dan banyak yang berdurasi pendek. Peningkatan pharmacovigilance untuk obat-obatan herbal diperlukan, inisiatif misalnya untuk merangsang pelaporan efek samping yang dicurigai. Baik biji rami atau black cohosh ( Cimicifuga racemosa) atau racemosa) atau St John Wort atau akar ginseng atau kedelai bisa meningkatkan gejala menopause. latihan fisik dan terapi perilaku kognitif memiliki efek positif pada gejala menopause dan, pada tingkat yang lebih rendah, pada uality jenis kelamin dan fungsi fisik dari pasien dengan kanker payudara expe- riencing menopause diinduksi pengobatan (LoE 1b / B / Kejagung +). obat pikiran-tubuh (MBM, pelatihan relaksasi, yoga, hipnosis) adalah kembali porting untuk menghasilkan perbaikan moderat dan bahkan signifikan dalam skor panas flushes, nyeri sendi, kelelahan, tidur, mood, dan relaksasi (LoE 1b / B / Kejagung + / +). Efek ini terlihat bahkan ods setelah lama peri-aplikasi dan beberapa bulan setelah berhenti MBM. Ada data yang bertentangan tentang efek akupunktur pada hot flushes, tetapi dalam review membandingkan 12 percobaan acak terkontrol,
Thors au- menyimpulkan bahwa akupunktur tidak berpengaruh signifikan terhadap re- ducing hot flushes (LoE 1a / A / AGO +/-).
P ele lesta starr i an kesub kesubur uran an Konseling tentang pelestarian kesuburan disarankan pada semua pasien yang ingin mempertahankan kesuburan mereka (LoE 4 / C / Kejagung +). Penerapan analog GnRH diberikan 2 minggu sebelum kemoterapi telah terbukti memberikan tingkat yang lebih tinggi dari pemulihan fungsi ovarium setelah 2 tahun (LoE 1a / B / AGO +) dan mungkin memiliki efek moderat pada utility pelestarian fer- (LoE 2a / B / Kejagung +/-). Tidak ada efek negatif berkaitan dengan prognosis dapat diamati independen dari status HR dari tumor primer. riwayat menstruasi dapat diandalkan hanya pada wanita di bawah 45 tahun. Sebuah evaluasi yang lebih tepat dari cadangan ovarium (terutama pada pasien perimenopause) dapat diperoleh dengan pengukuran follicle-stimulating hormone (FSH) dan tingkat estradiol dalam darah perifer. kadar hormon anti-Muellerian rendah tampaknya menjadi indikasi berkurangnya cadangan ovarium dan terkait kemoterapi amenore pada pasien kanker payudara kemoterapi-diperlakukan. Hitungan folikel antral, didefinisikan sebagai jumlah dari diameter folikel semua folikel dari 10 mm di kedua ovarium, dapat dengan mudah dilakukan dengan sedikit biaya tambahan.
K ont ontrr ase asep psi Semua pasien usia subur harus diberi konseling tentang kontrasepsi yang memadai sebelum terapi sistemik karena pengobatan sitotoksik, termasuk terapi endokrin, dengan sendirinya tidak memberi perlindungan yang handal terhadap kehamilan. Mayoritas tindakan tive kontrasepsi belum diuji pada wanita setelah kanker payudara dan metode bebas hormon adalah pilihan pertama untuk pasien dengan kanker payudara.
K eseha sehatan tan seksu seksual al keluhan seksual yang umum pada pasien kanker payudara dan harus dinilai. Mereka termasuk gangguan hasrat seksual / libido menurun (23-64% pasien), gairah atau pelumasan kekhawatiran (20- 48% dari pasien), dan dispareunia (35-38% dari pasien). alat skrining dapat membantu dokter untuk
mengatasi masalah kesehatan seksual (LoE 4 / C / Kejagung +). pelumas nonhormonal dan pelembab adalah pengobatan utama untuk kekeringan vagina. produk-produk berbasis silikon dapat berlangsung lebih lama dari berbasis air atau produk berbasis gliserin (LoE 1b / B / Kejagung +). Microablative laser yang difraksinasi atau vagina YAG / erbium Laser (erbium-doped yttrium aluminium garnet laser) dapat menjadi pilihan untuk beberapa pasien untuk meringankan atrofi genital (LoE 2b / B / Kejagung +/-). Pelengkap Terapi - ketahanan hidup
'Onkologi Integratif adalah, bidang bukti-informasi berpusat pada pasien perawatan kanker yang menggunakan pikiran dan tubuh praktek, produk alami, dan / atau modifikasi gaya hidup dari tradisi yang berbeda bersama pengobatan kanker konvensional. onkologi integratif bertujuan untuk mengoptimalkan kesehatan, kualitas hidup, dan hasil klinis di seluruh kontinum perawatan kanker dan memberdayakan masyarakat untuk pra kanker ventilasi dan menjadi peserta aktif sebelum, selama, dan pengobatan kanker di sebelah sana. Pada tahun 2018, pedoman Kejagung untuk 'Terapi Pelengkap - Hormonal Pengobatan dan Alternatif di Survivors Kanker Payudara Ketahanan hidup' tidak berubah secara substansial, karena data pra- sented tahun 2017 diubah sebagian besar tingkat bukti (LoE) tapi bukan rekomendasi Kejagung. Beberapa penelitian kecil menunjukkan bahwa pijat dengan atau tanpa aroma terapi dapat membantu meringankan pendek atau jangka menengah rasa sakit dan kecemasan pada orang dengan kanker. Namun, kualitas bukti sangat rendah dan hasilnya tidak konsisten. Akupunktur tampaknya secara signifikan memperbaiki gejala menopause (LoE 1b / B / Kejagung +) tanpa efek yang signifikan pada frekuensi dan tingkat keparahan hot flushes (LoE 1b / B / Kejagung +/-) sebagai meta-analisis menunjukkan [178]. Juga akupunktur dapat direkomendasikan untuk mengurangi gejala sendi AI terkait (LoE 1a / B / Kejagung +). Sebuah acak buta percobaan sham- dan daftar tunggu yang dikendalikan dengan 226 pasien disajikan oleh Dawn Hershman di San Antonio Breast Cancer Symposium 2017.
Bukti tumbuh akupresur yang dapat dianggap ame- liorate terkait kanker kelelahan (LoE 1b / B / AGO +) dan insomnia. Pasien dapat diajarkan untuk menerapkan akupresur untuk diri mereka sendiri. Sebuah meta-analisis dari 10 studi (n = 1709) mengungkapkan bukti untuk efektivitas jangka pendek dan keamanan antar berbasis kesadaran ventions pada wanita dengan kanker payudara selama dan setelah pengobatan adjuvant. Dibandingkan dengan perawatan biasa, efek pasca-intervensi signifikan yang ditemukan untuk kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan, kelelahan, tidur, stres, kecemasan, dan depresi (LoE 1a / A / AGO +). Latihan mengarah ke beberapa hasil positif dalam onkologi. Sebuah persen re-percobaan terkontrol acak menunjukkan bahwa intervensi latihan secara signifikan menurun masalah tidur pada pasien kanker payudara melalui radioterapi (LoE 1a / A / AGO ++). Sebuah Cochrane review termasuk 24 studi dengan total 2.166 peserta mendukung rekomendasi dari yoga sebagai intervensi mendukung untuk meningkatkan kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan dan mengurangi kelelahan dan gangguan tidur serta untuk mengurangi sion depres-, kecemasan, dan kelelahan , bila dibandingkan dengan psikososial / edu intervensi cational (LoE 1b / A / AGO +). Sebuah uji coba non-inferioritas yang dirancang dengan baik menunjukkan perbaikan klinis yang berarti insomnia setelah terapi perilaku kognitif dan tai chi, meditasi gerakan. Tai chi ditemukan menjadi statistik non-inferior CBT-I, standar emas untuk pengobatan ioral prilaku insomnia (LoE 2a / B / Kejagung +/-). Kanker Payudara: Situasi Khusus
Kanker payudara pada kehamilan harus diperlakukan sedekat mungkin dengan pedoman pada pasien yang tidak hamil. Namun demikian, pementasan dan terapi sistemik memiliki beberapa pembatasan karena potential bahaya janin. penelitian kohort terbaru menunjukkan bahwa MRI seluruh tubuh tanpa zat kontras
menyediakan
pementasan
berharga
INFORMATION
dan
dapat
dipertimbangkan dalam kasus berisiko tinggi individu (Kejagung +/-). Operasi harus dilakukan seperti pada wanita yang tidak hamil dan SLNB layak. Mengenai
terapi sistemik, anthracyclines dan taxanes aman untuk digunakan dalam kehamilan. garam Platinum dapat dianggap (Kejagung +/-) berdasarkan data sebagian besar dari mors tu- ginekologi. Radioterapi, terapi endokrin, dan antibodies monoklonal harus dihindari selama kehamilan. Pada kanker payudara inflamasi (IBC), mastektomi adalah standar perawatan (Kejagung +). Dalam kohort IBC besar dari data base Surveillance, Epidemiology dan Hasil Akhir (SIER) (n = 3374), tidak ada statistik pada perbedaan mengenai payudara kelangsungan hidup atau OS kanker spesifik spesifi k Cally signifikan yang ditemukan antara berbagai jenis operasi payudara seperti sebagai operasi konservasi payudara, mastektomi profilaksis kontralateral, rekonstruksi payudara, atau standar mastektomi unilateral. Dalam metastasis aksila kanker okultisme payudara (ketiak CUP), diradiotherapy payudara ipsilateral meningkatkan hasil (Kejagung +). Dalam serangkaian kasus besar dari database National Cancer, metastase ketiak dengan kanker payudara gaib yang sangat jarang (0,09%). Upaya Pengelolaan dengan radioterapi dan AD adalah prediktor independen dari OS dalam analisis multivariabel (HR 0,509, 95% CI 0,321-0,808, p =0,004). kanker payudara metaplastic adalah subtipe langka dengan kejadian 0,25% dari semua kanker payudara. Tumor ini ditandai dengan diferensiasi epitel dan mesenchymal dengan 2-3 berbeda-komponenent dan tingkat proliferasi yang tinggi. Ini ada komponen yang berbeda merupakan dasar untuk klasifikasi menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kriteria. Lebih dari 90% kanker payudara metaplastic negatif untuk ER, PR, dan HER2 tetapi, sebaliknya, ada berlebih dari HER1 dan sitokeratin 5/6 (CK5 / 6) (stem cell dan BRCA-seperti) dan profil molekul lebih basal-seperti. Gambaran klinis menunjukkan tumor besar di diagnosis (> 5 cm), metastasis hematogen sering dan keterlibatan nodal di sekitar 20% dari semua kasus. Pencitraan dan mendapatkan histology untuk diagnosis harus dilakukan sesuai dengan standar (Kejagung ++). Karena tingginya frekuensi metastasis hematogen, pementasan harus mencakup dada dan CT abdomen (Kejagung ++). Surgical pengobatan dapat dilakukan sesuai dengan standar (termasuk SLNB, Kejagung +), tapi mastektomi lebih sering diperlukan
karena stadium tumor lebih maju dan tujuan margin reseksi tumor bebas lebih dari 3 cm. pengobatan adjuvant terdiri dari kemoterapi (bahkan tumor lebih chemoresistant), terapi endokapilar crine (hanya dalam tumor HR-positif), dan standar diradiotherapy Kesimpulan
Pedoman ini menawarkan rekomendasi segar di diagnosis dan pengobatan kanker payudara dini. Sementara itu, kami telah mencapai tingkat yang cukup tinggi berkaitan dengan prognosis jangka panjang, mantan hibiting rendahnya tingkat
kekambuhan
dan
kematian
bahkan
setelah
10
dan
15
tahun.
Kecenderungan rekomendasi ini menunjukkan peningkatan opti- mization dan individualisasi
dengan
mengurangi
memungkinkan
(misalnya
operasi
pengobatan ketiak
kurang,
aggressive-
ness
jika
hypofractionation
dari
diradiotherapy BCT) dan meningkat beberapa terapi yang spesifik hubungan modali- (misalnya iradiasi daerah kelenjar getah bening, dosis padat chemotherAPY). Dengan demikian, mengikuti konsep-konsep ini, kanker payudara dini adalah penyakit yang dapat disembuhkan. Setelah menerima beberapa toksisitas, kita harus menempatkan usaha kita ke dalam pengurangan efek samping sekarang.
