Jurnal Anestesiologi Anestesiologi Indonesia
TI NJAUAN PUSTAKA PUSTAKA
Fisiologi dan Patofisiologi Aksis Hipotalamus-Hipofisis-Adrenal Taufik Eko Nugroho*, Jati Listiyanto Pujo*, Widya Istanto Nurcahyo* *Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
ABSTRACT
The endocrine system consists of glands that secrete hormones that help maintain and regulate vital functions such as (1) in response to stress and injury, (2) the growth and development, (3) reproduction, (4) ion homeostasis, (5) energy metabolism, and (6) the immune response. Secretion of cortisol by the adrenal cortex is regulated by negative feedback system involving the arc length of the hypothalamus and anterior pituitary. In the system of the hypothalamic pituitary-adrenal axis, corticotropin releasing hormone (CRH) causes the release of pituitary ACTH. ACTH then stimulates sti mulates the adrenal cortex to t o secrete cortisol. Cortisol returned to give giv e further feedback on the hypothalamic-pituitary axis, and inhibits the production of CRH ACTH. Fluctuating system, will will vary according to the physiological needs of cortisol. If the system produces too much ACTH, so that too much cortisol, the co rtisol affects the t he back and inhibit the production of CRH by the hypothalamus and decreased sensitivity of ACTH producing cells to CRH by working directly on the anterior pituitary. Through this dual approach, cortisol negative feedback control to stabilize itself in the plasma concentration. When cortisol levels begin to drop, the inhibitory effects of cortisol on the hypothalamus and anterior pituitary is reduced so that the factors that stimulate increased secretion of cortisol (CRH-ACTH) will increase. The system is sensitive for the production of cortisol or cortisol administration or other synthetic glucocorticoid excess can rapidly inhibit the hypothalamic pituitary and stop the production of of ACTH. ABSTRAK
Sistem endokrin terdiri dari kelenjar-kelenjar yang mensekresi hormon yang membantu memelihara dan mengatur fungsi-fungsi vital seperti (1) respons terhadap stres dan cedera, (2) pertumbuhan dan perkembangan, (3) reproduksi, (4) homeostasis ion, (5) metabolisme energi, dan (6) respons kekebalan tubuh. Sekresi kortisol oleh korteks adrenal diatur oleh sistem umpan balik negatif lengkung panjang yang melibatkan hipotalamus dan hipofisis anterior. Pada sistem hipotalamus-hipofisisadrenal, corticotropin releasing hormone (CRH) menyebabkan hipofisis melepaskan ACTH. ______________________ _________________________________ ______________________ ______________________ _____________________ ____________________ __________ 123 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
Kemudian ACTH merangsang korteks adrenal untuk mensekresi kortisol. Selanjutnya kortisol kembali memberikan umpan balik terhadap aksis hipotalamus-hipofisis, dan menghambat produksi CRH-ACTH. Sistem mengalami fluktuasi, bervariasi menurut kebutuhan fisiologis akan kortisol. Jika sistem menghasilkan terlalu banyak ACTH, sehingga terlalu banyak kortisol, maka kortisol akan mempengaruhi kembali dan menghambat produksi CRH oleh hipotalamus serta menurunkan kepekaan sel-sel penghasil ACTH terhadap CRH dengan bekerja secara langsung pada hipofisis anterior. Melalui pendekatan ganda ini, kortisol melakukan kontrol umpan balik negatif untuk menstabilkan konsentrasinya sendiri dalam plasma. Apabila kadar kortisol mulai turun, efek inhibisi kortisol pada hipotalamus dan hipofisis anterior berkurang sehingga faktor-faktor yang merangsang peningkatan sekresi kortisol (CRH-ACTH) akan meningkat. Sistem ini peka karena produksi kortisol atau pemberian kortisol atau glukokortikoid sintetik lain secara berlebihan dapat dengan cepat menghambat aksis hipotalamus-hipofisis dan menghentikan produksi ACTH.
memberikan reaksi maksimal terhadap
PENDAHULUAN
rangsangan internal dan eksternal. Makhluk hidup terus mengembangkan struktur dan fungsinya yang kompleks,
Sistem endokrin terdiri dari kelenjar-
oleh
kelenjar yang mensekresi hormon yang
karena
itu
integrasi
berbagai
komponen dalam diri makhluk hidup
membantu
menjadi penting sekali bagi kelangsungan
fungsi-fungsi vital seperti (1) respons
hidupnya. Integrasi ini dipengaruhi oleh
terhadap stres dan cedera, (2) pertumbuhan
dua sistem: (1) sistem saraf pusat dan (2)
dan perkembangan, (3) reproduksi, (4)
sistem
homeostasis ion, (5) metabolisme energi,
endokrin.
Kedua
sistem
ini
berhubungan secara embriologis, anatomis, dan
fungsional.
Terdapat
memelihara
dan
mengatur
dan (6) respons kekebalan tubuh.
hubungan
anatomis antara sistem saraf pusat dan
Jika terjadi stres atau cedera, sistem
sistem
melalui
endokrin memacu serangkaian reaksi yang
hipotalamus. Akibatnya, rangsangan yang
ditujukan untuk mempertahankan tekanan
mengganggu sistem saraf pusat seringkali
darah dan mempertahankan hidup. Sistem
juga mengubah fungsi sistem endokrin.
yang terutama terlibat dalam reaksi ini
Sebaliknya,
adalah aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal.
endokrin,
terutama
perubahan
fungsi
sistem
endokrin dapat berakibat pada fungsi SSP. Paduan
kerja
neuroendokrin
sama
dalam
membantu
sistem
organisme
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Sistem
endokrin
mempertahankan
penting
untuk
homeostasis
Organisme
mamalia
lingkungan
eksternal
hidup yang
ion. dalam
senantiasa 124
Jurnal Anestesiologi Indonesia
mengalami perubahan, tetapi sel-sel dan
meningkat.
jaringan harus hidup dalam lingkungan
posterior
internal yang konstan. Sistem endokrin
peningkatan aktivitas simpatik (ergotropic)
ikut
berperan
lingkungan
dan
Stimulasi
hipotalamus
lateral
menyebabkan
dalam
pengaturan
dengan terjadinya midriasis, hipertensi,
internal
dengan
takikardi, takipnu, peristaltik menurun dan
mempertahankan keseimbangan natrium,
hiperglikemia.
kalium, air, dan asam basa. Fungsi ini diatur
oleh
hormon
aldosteron
dan
Pusat pengatur suhu
antidiuretik (ADH). Hipotalamus Terdapat
interaksi
neuroendokrin
dan
antara respons
sistem kekebalan
anterior
sensitif
terhadap
suhu darah, dan mengatur pelepasan panas dengan
jalan
berkeringat
banyak,
dan
vasodilatasi pembuluh darah kulit dan pada
pengeluaran sitokin berpengaruh dalam
binatang dengan napas cepat dan dangkal.
imunitas yang diperantarai oleh sel, dan
Sehingga apabila hipotalamus anterior ini
sitokin seperti interleukin 6 (IL-6) dapat
rusak,
merangsang hormon adrenokortikotropik
Hipotalamus
(ACTH) dan sekresi kortisol.
penurunan suhu, dan mengatur mekanisme
tubuh.
Pengaturan
kortisol
dapat
posterior
penyimpanan 1,2,3
terjadi
hipertermi.
peka
panas
terhadap
dengan
jalan
menaikkan aktivitas viseral, otot somatik
HIPOTALAMUS
dengan menggigil. Kerusakan hipotalamus Hipotalamus merupakan bagian dari sistem
posterior
saraf pusat yang paling kompleks karena
poikilotermi.
kaya
dengan
hubungan
menyebabkan
terjadinya
dengan
telensefalon, sistem limbik, dan batang
Pusat makan
otak. Hipotalamus, mewakili kurang dari 1 persen, massa otak, namun bagian ini
Nukleus ventromedialis merupakan pusat
mengatur sebagian besar fungsi vegetatif
kenyang,
dan fungsi endokrin tubuh, juga aspek
ventromedialis
perilaku
hiperfagi. Nukleus hipotalamus lateralis
emosional.
Fungsi-fungsi
kerusakan
lokal
bilateral
nukleus
menyebabkan
merupakan pusat makan ( feeding center ).
hipotalamus:
Kedua nukleus ini disebut appestat . Pusat otonom Pusat ekspresi emosi
Hipotalamus sistem
merupakan
otonom.
pusat
Stimulasi
primer
hipotalamus
Nukleus
ventromedialis
dan
lateralis
anterior dan medial menyebabkan aktifitas
berperan dalam respon takut dan marah.
parasimpatik
Pada binatang percobaan marah dapat
dengan
(trophotropic) terjadinya
meningkat berkeringat,
vasodilatasi, salivasi, hipotoni, nadi turun,
ditimbulkan
dengan
merusak
kedua
nukleus ventromedialis atau merangsang
nukleus lateralis. Namun efek ini tidak kontraksi vesika urinaria, dan peristaltik ___________________________________________________________________________ 125 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
timbul bila sebelumnya kedua amigdala
Kelenjar hipofisis anterior menerima suplai
dihilangkan.
darahnya terutama dari darah yang mulamula mengalir melalui hipotalamus bagian
Pusat tidur dan terjaga
bawah dan selanjutnya memasuki sinussinus vaskuler hipofisis anterior. Sebelum
Lesi
bilateral
menyebabkan
hipotalamus insomnia
percobaan sedangkan posterior
anterior
pada lesi
binatang
hipotalamus
menyebabkan
arousable
hipersomnolen.
punishment )
nukleus sedang,
preoptikus
ventromedialis
stimulasi
nukleus
menyebabkan
rasa
menyenangkan ( good feeling ).
mengatur
nukleus
hipotalamus
hormon-hormon
anterior,
berbagai
menyekresikan
pelepas
dan
hormon-
Selanjutnya hormon-hormon ini diangkut dalam darah menuju hipofisis anterior,
supraoptikus
mereka
glandular
mempengaruhi
untuk
mengatur
sel-sel
pelepasan
hormon-hormon hipofisis anterior. 1,2,3 Badan sel neuron yang menyekresi hormon pelepas
dan
hormon penghambat
ini
terutama terdapat di dalam nukleus medial basal hipotalamus. Akson dari nukleus ini
Pusat keseimbangan air
Nukleus
hipofisis
tempat
menyebabkan rasa tidak enak (unpleasant feeling )
mencapai
hormon penghambat ke dalam darah.
Pusat hadiah dan hukuman ( reward dan
Stimulasi
aliran darah yang melewati hipotalamus
selanjutnya berproyeksi pada eminensia berperan
keseimbangan
cairan
dalam
mediana, yang merupakan pembesaran
tubuh.
area tangkai hipofisis (infundibulum) dan
Kerusakan nukleus ini atau kerusakan
akson
pada
hipofisis
hipotalamus. Di tempat inilah ujung-ujung
menyebabkan diabetes insipidus. Kenaikan
saraf menyekresikan hormon pelepas dan
tekanan osmose pada darah yang menuju
hormon
nukleus
hubungannya
dengan
ini
bermula
dari
tepi
penghambatnya.
inferior
Selanjutnya
supraoptikus
menyebabkan
hormon-hormon ini diabsorbsi ke dalam
hormon
antidiuretik
kapiler darah di eminensia mediana dan
pelepasan
diangkut
(vasopresin).
ke
dalam
darah
ke
bawah
sepanjang infundibulum menuju sinusPengaturan sekresi hormon endokrin oleh
sinus vaskular hipofisis anterior.
kelenjar hipofisis anterior Hampir semua sekresi kelenjar hipofisis Perangsangan area tertentu hipotalamus
diatur baik oleh hormon atau sinyal saraf
juga
hipofisis
yang berasal dari hipotalamus. 2 Sekresi
hormon-
dari kelenjar hipofisis posterior diatur oleh
menyebabkan
anterior
kelenjar
menyekresikan
hormonnya.
sinyal-sinyal
saraf
yang
berasal
dari
hipotalamus dan berakhir pada hipofisis posterior.
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Sebaliknya
sekresi
kelenjar
126
Jurnal Anestesiologi Indonesia
hipofisis anterior diatur oleh hormon-
eminensia,
hormon yang disebut hormon (atau faktor)
pembuluh-pembuluh
pelepas hipotalamus dan hormon (faktor)
hipotalamus-hipofisis.
penghambat yang disekresikan ke dalam
pembuluh
hipotalamus
berjalan ke
sendiri
dan
selanjutnya
bersatu
darah
untuk
membentuk
darah
porta Pembuluh-
ini
sebaliknya
bawah sepanjang
akan
tangkai
dijalarkan ke hipofisis anterior. Di dalam
hipofisis untuk mengalirkan darah ke sinus
kelenjar hipofisis anterior, hormon pelepas
hipofisis anterior. 2
dan
hormon
penghambat
ini
bekerja
terhadap sel kelenjar dan mengatur sekresi
Neuron-neuron
khusus
di
dalam
kelenjar tersebut. 2
hipotalamus mensintesis dan mensekresi hormon pelepas hipotalamus dan hormon
Hipotalamus selanjutnya menerima sinyal-
penghambat
sinyal dari hampir semua sumber yang
hormon hipofisis anterior. Neuron-neuron
mungkin
ini
dalam
hipotalamus
sistem
dianggap
saraf.
sebagai
Jadi
yang
berasal
mengatur
dari
berbagai
sekresi bagian
pusat
hipotalamus dan mengirimkan serat-serat
pengumpul informasi mengenai kesehatan
sarafnya menuju ke eminensia mediana
dalam tubuh, dan sebaliknya sebagian
dan tuber sinereum, jaringan hipotalamus
besar dari informasi ini digunakan untuk
yang
mengatur sekresi sebagian besar hormon
hipofisis. Bagian ujung serat-serat saraf ini
hipofisis yang sangat penting. 2
berbeda dengan ujung serat-serat saraf
menyebar
menuju
ke
tangkai
umum yang ada di dalam sistem saraf Sistem Porta Hipotalamus-Hipofisis
pusat di mana fungsi serat ini tidak menghantarkan sinyal-sinyal yang berasal
Kelenjar
hipofisis
merupakan
dari satu neuron ke neuron yang lain
kelenjar yang mempunyai banyak sekali
namun hanya mensekresi hormon pelepas
pembuluh darah dengan sinus kapiler yang
dan hormon penghambat hipotalamus saja
sangat luas di sepanjang sel-sel kelenjar.
ke dalam cairan jaringan. Hormon-hormon
Hampir semua darah yang memasuki sinus
ini segera diabsorbsi ke dalam kapiler
ini mula-mula akan melewati ruang kapiler
sistem porta hipotalamus-hipofisis dan
(capillary
langsung
bed )
anterior
pada
bagian
bawah
hipotalamus. Darah kemudian melewati pembuluh
porta
hipotalamus-hipofisis
diangkut
hipofisis anterior.
ke
sinus
kelenjar
2
kecil ke sinus hipofisis anterior. Bagian
Hormon pelepas dan hormon penghambat
paling
berfungsi
bawah
dari
hipotalamus
yang
mengatur
sekresi
hormon
disebut eminensia mediana yang di bagian
hipofisis anterior. Untuk sebagian besar
inferior
tangkai
hormon hipofisis anterior, yang penting
hipofisis. Arteri kecil menembus ke dalam
adalah hormon pelepas. Hormon-hormon
substansi
eminensia
pelepas dan penghambat hipotalamus yang
kemudian
pembuluh-pembuluh
berhubungan
dengan mediana
dan darah
terpenting adalah: 2
tambahan yang lain kembali ke permukaan ___________________________________________________________________________ 127 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
Hormon-pelepas
tiroid
(TRH),
menyebabkan
pelepasan
yang
KELENJAR HIPOFISIS
hormon Kelenjar hipofisis ini adalah kelenjar
perangsang tiroid.
endokrin yang paling penting disebut juga Hormon-pelepas yang
kortikotropin
menyebabkan
(CRH),
“a master endocrine gland ” dan namanya
pelepasan
sering juga disebut “ Pituitary gland atau Pineal Body”. Kelenjar hipofisis, yang
adrenokortikotropin.
juga disebut sebagai hipofisis, merupakan Hormon pelepas hormon pertumbuhan
kelenjar
(GHRH), yang menyebabkan pelepasan
sentimeter dan beratnya 0,5 sampai 1
hormon
hormon
gram, yang terletak di sela tursika, os
prnghambat hormon pertumbuhan (GHIH),
sphenoid , rongga tulang pada basis otak,
yang mirip dengan hormon somatostatin
dan dihubungkan dengan hipotalamus oleh
dan
tangkai
pertumbuhan,
menghambat
dan
pelepasan
hormon
pertumbuhan.
kecil,
berdiameter
hipofisis
sekitar
(atau
1
hipofisial).
Dipandang dari sudut fisiologi, kelenjar hipofisis dibagi menjadi dua bagian yang
Hormon-pelepas gonadotropin (GnRH),
berbeda yaitu hipofisis anterior, yang juga
yang menyebabkan pelepasan dari dua
dikenal
hormon gonadotropik, hormon lutein dan
hipofisis posterior, yang juga dikenal
hormon-perangsang folikel.
sebagai neurohipofisis. Di antara kedua
Hormon penghambat prolaktin (PIH), yang menghambat sekresi prolaktin. Sebagai
tambahan,
terhadap
hormon-
ada hormon-hormon lain yang merangsang sekresi prolaktin, dan beberapa hormon hipotalamus
adenohipofisis,
dan
bagian ini terdapat daerah kecil, yang relatif avaskuler yang disebut sebagai pars intermedia. Hipofisis anterior dan posterior
hormon hipotalamus ini, sebenarnya masih
penghambat
sebagai
yang
tidak memiliki persamaan selain lokasi mereka. Hipofisis posterior dihubungkan ke
hipotalamus
melalui
jalur
saraf,
sementara hipofisis anterior dihubungkan ke hipotalamus melalui pembuluh darah. 2,4,5
menghambat beberapa hormon hipofisis anterior lainnya.
Enam hormon penting ditambah beberapa
Sebelum diangkut ke kelenjar hipofisis anterior, semua atau hampir semua hormon hipotalamus disekresi oleh ujung serat saraf yang terletak di dalam eminensia mediana. Perangsangan listrik pada daerah ini merangsang ujung-ujung saraf dan, oleh karena itu, pada dasarnya menyebabkan pelepasan semua hormon hipotalamus.
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
2
hormon yang kurang penting disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior, dan dua hormon penting disekresikan oleh hipofisis posterior. Hormon yang dikeluarkan oleh hipofisis anterior berperan utama dalam fungsi metabolisme diseluruh tubuh. (1) Hormon
pertumbuhan
meningkatkan
pertumbuhan seluruh tubuh dengan cara mempengaruhi
pembentukan
protein,
128
Jurnal Anestesiologi Indonesia
pembelahan sel, dan diferensiasi sel. (2)
Kira-kira 30 sampai 40 persen sel-sel
Adrenokortikotropin
kelenjar hipofisis anterior merupakan sel
mengatur
(kortikotropin)
sekresi
adrenokortikal,
beberapa
yang
mempengaruhi
hormon
selanjutnya
metabolisme
(tirotropin)
mengatur
somatotropik
yang
mensekresi
akan
hormon pertumbuhan, dan kira-kira 20
glukosa,
persen merupakan jenis kortikotropik yang
protein dan lemak. (3) Hormon-perangsang tiroid
jenis
mensekresi ACTH. 2
kecepatan
sekresi tiroksin dan triiodotironin oleh
KELENJAR ADRENAL
kelenjar tiroid, dan hormon ini selanjutnya akan mengatur kecepatan sebagian besar
Kedua kelenjar adrenal, yang masing-
reaksi kimia di seluruh tubuh. (4) Prolaktin
masing mempunyai berat kira-kira 4 gram,
meningkatkan
kelenjar
terletak di kutub superior dari kedua ginjal.
payudara dan produksi air susu. Serta dua
Tiap kelenjar terdiri atas dua bagian yang
jenis hormon gonadotropin tersendiri, yaitu
berbeda, yakni medula adrenal dan korteks
(5) hormon-perangsang folikel dan hormon
adrenal. Medula adrenal, yang merupakan
lutein,
20 persen bagian kelenjar terletak di pusat
pertumbuhan
mengatur
pertumbuhan
gonad
kelenjar, dan secara fungsional berkaitan
sesuai dengan aktivitas reproduksinya. 2
dengan sistem saraf simpatis; mensekresi Kedua jenis hormon yang disekresikan
hormon-hormon epinefrin dan norepinefrin
oleh
sebagai
kelenjar
mempunyai
hipofisis
peran
lain.
posterior
(1)
Hormon
respons
terhadap
rangsangan
mensekresi
2
simpatis.
antidiuretik (yang juga disebut vasopresin) mengatur kecepatan ekskresi air ke dalam
Korteks
adrenal
urin dan dengan cara ini akan membantu
hormon
yang
mengatur konsentrasi air dalam cairan
kortikosteroid. Hormon ini seluruhnya
tubuh.
disintesis
(2)
Oksitosin
menyalurkan payudara pengisapan
air
ke
(a)
susu
puting
bayi,
dan
membantu
dari
kelenjar
susu
selama
(b)
mungkin
dari
kelompok
berbeda,
kolesterol
yakni
steroid,
dan
semuanya mempunyai rumus kimia yang sama.
2
Ada
adrenokortikal
dua
jenis
yang
utama,
yakni
membantu melahirkan bayi pada saat akhir
mineralokortikoid
masa kehamilan. Bagian posterior ini tanpa
yang disekresikan oleh korteks adrenal.
sel asini dan tanpa sel saraf hanya diisi
Selain hormon ini, korteks adrenal juga
oleh serat-serat saraf dari hipotalamus.
mensekresi
Produksi
ini
terutama hormon androgen, yang efeknya
dilakukan oleh sel saraf di hipotalamus,
pada tubuh hampir mirip dengan hormon
lewat serat saraf dikirim ke hipofisis
kelamin pria testosteron.
hormon
untuk
daerah
posterior dan disini disimpan sebelum dilepas ke pembuluh darah.
2,4
sedikit
dan
hormon
glukokortikoid,
hormon
kelamin,
2
Disebut mineralokortikoid karena hormon ini
terutama
mempengaruhi
elektrolit
(mineral) cairan ekstraseluler, terutama ___________________________________________________________________________ 129 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
natrium
dan
glukokortikoid
kalium. karena
Disebut
hormon
ini
adrenokortikotropik (ACTH) dari kelenjar hipofisis anterior. 2
mempunyai efek yang penting dalam meningkatkan konsentrasi glukosa darah.
Semua hormon adrenokortikal merupakan
Glukokortikoid ini juga mempunyai efek
senyawa steroid. Hormon ini terutama
tambahan pada metabolisme protein dan
dibentuk dari kolestrol yang diabsorbsi
metabolisme lemak yang sama pentingnya
secara langsung dari sirkulasi darah yakni
untuk
dengan
fungsi
tubuh
glukokortikosteroid
dengan
pada
efek
metabolisme
proses
endositosis
melewati
membran sel. Membran ini mempunyai reseptor spesifik untuk lipoprotein densitas
karbohidrat. 2
rendah
yang
mengandung
kolesterol
Dari korteks adrenal dapat dikenali lebih
dengan konsentrasi sangat tinggi, dan
dari 30 jenis steroid, namun hanya dua
proses pelekatan lipoprotein ini dengan
jenis yang berguna untuk fungsi endokrin
membran
manusia:
endositosis. Sejumlah kecil kolesterol juga
aldosteron,
mineralokortikoid
yang
utama,
meningkatkan
proses
dan
disintesis di dalam sel-sel korteks dari
kortisol, yang merupakan glukokortikoid
asetil koenzim A. Asetil koenzim A juga
yang utama.
yang
merupakan
akan
2
dipergunakan untuk membentuk hormonhormon adrenokortikal. 2
Korteks adrenal terdiri atas 3 lapisan yang relatif berbeda. Aldosteron disekresi oleh
Pada dasarnya semua tahap pembentukan
zona glomerulosa, yang merupakan lapisan
ini terjadi dalam kedua organel sel berikut,
permukaan yang paling luar dan paling
mitokondria dan retikulum endoplasma,
tipis. Kortisol dan beberapa glokokortikoid
beberapa langkah tadi terjadi dalam salah
lain disekresikan oleh zona fasikulata,
satu organel dan beberapa tahap lain terjadi
yakni lapisan tengah, dan zona retikularis,
dalam organel lain. Setiap tahap dikatalisis
yang merupakan lapisan terdalam.
2
oleh enzim spesifik. Perubahan satu enzim dalam skema ini dapat menyebabkan
Keadaan-keadaan
yang
meningkatkan
pengeluaran aldosteron juga menyebabkan
terbentuknya
jenis dan jumlah hormon
yang sangat berbeda. 2
hipertrofi zona glomerulosa namun tidak akan mempengaruhi kedua zona yang lain.
Kortisol merupakan glukokortikoid utama
Sebaliknya,
faktor-faktor
yang
yang berperan penting dalam metabolisme
menyebabkan
meningkatnya
sekresi
karbohidrat, protein, dan lemak, membantu
androgen
aktivitas hormon lain serta membantu
menyebabkan hipertrofi zona fasikulata
mengatasi stress. 5 Beberapa fungsi kortisol
dan zona retikularis namun sangat sedikit
diantaranya :
kortisol
dan
adrenal
atau sama sekali tidak mempengaruhi zona glomerulosa; keadaan ini dapat terjadi bila ada perangsangan kelenjar oleh hormon
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
130
Jurnal Anestesiologi Indonesia
sehingga terjadi pembebasan asam-asam
Efek metabolik
lemak ke dalam darah. Asam-asam lemak Efek keseluruhan dari pengaruh metabolik
yang dimobilisasi ini dapat digunakan
kortisol adalah meningkatkan konsentrasi
sebagai bahan bakar metabolik alternatif
glukosa
bagi jaringan yang dapat memanfaatkan
darah
simpanan
dengan
protein
mengorbankan
dan
lemak.
Secara
sumber
energi
ini
sebagai
pengganti
spesifik, kortisol melaksananan fungsi-
glukosa, sehingga glukosa dapat dihemat
fungsi berikut:
untuk otak.
Merangsang glukoneogenesis hati, yang
Efek permisif
mengacu pada perubahan sumber-sumber non
karbohidrat
(yaitu
asam
amino)
karbohidrat
di
hati.
permisifnya. Sebagai contoh kortisol harus
Glukoneogenesis adalah faktor penting
ada dalam jumlah yang adekuat agar
untuk mengganti simpanan glikogen hati
katekolamin dapat memicu vasokonstriksi.
dan mempertahankan kadar glukosa darah
Seseorang yang tidak memiliki kortisol,
yang normal di antara waktu makan.
jika tidak diobati, dapat mengalami syok
Penggantian ini penting karena otak hanya
sirkulasi pada situasi-situasi stress yang
dapat menggunakan glukosa sebagai bahan
memerlukan
bakar metaboliknya, namun jaringan saraf
segera.
menjadi
sama
sekali
tidak
bisa
Kortisol
sangat
penting
karena
vasokonstriksi
luas
sifat
yang
menyimpan
glikogen.
Peran dalam adaptasi terhadap stress
Menghambat penyerapan dan penggunaan
Kortisol berperan penting dalam adaptasi
glukosa oleh banyak jaringan, kecuali otak,
terhadap stres. Stres mengacu pada respon
sehingga glukosa dapat digunakan oleh
umum nonspesifik tubuh terhadap setiap
otak yang mutlak memerlukannya sebagai
faktor
bahan bakar metabolik.
mengalahkan, kemampuan kompensatorik
yang
tubuh
mengalahkan,
dalam
atau
akan
mempertahankan
Merangsang penguraian protein di banyak
homeostasis.
jaringan
pengganggu berikut ini menggambarkan
terutama
otot.
Dengan
Jenis-jenis
menguraikan sebagian protein otot menjadi
beragamnya
asam-asam amino konstituennya, kortisol
menimbulkan respon stres: fisik (trauma,
meningkatkan konsentrasi asam amino
pembedahan, panas atau dingin hebat),
darah.
kimia
Asam-asam
amino
yang
faktor
rangsangan
(penurunan
yang
pasokan
dapat
O 2,
dimobilisasi ini siap digunakan untuk
ketidakseimbangan asam-basa), fisiologis
glukoneogenesis atau dipakai di tempat
(olahraga berat, syok perdarahan, nyeri),
lain yang memerlukannya.
psikologis
atau
emosi
(rasa
cemas,
ketakutan, kesedihan), dan sosial (konflik Meningkatkan
lipolisis,
penguraian
pribadi, perubahan gaya hidup). Semua
simpanan lemak di jaringan adipose, ___________________________________________________________________________ 131 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
jenis stres adalah perangsang kuat untuk
memaksimalkan efek anti-inflamasi dan
sekresi kortisol.
imnosupresif sementara memperkecil efek metaboliknya. Pemberian sejumlah besar
Walaupun peran pasti kortisol dalam
glukokortikoid akan menghambat hampir
adaptasi terhadap stres belum diketahui,
semua
penjelasan berikut ini mungkin memadai
steroid menjadi obat yang manjur untuk
walaupun
Manusia
mengatasi berbagai kelainan yang pada
primitif atau hewan yang terluka atau
keadaan tersebut respons peradangan itu
mengahadapi situasi yang mengancam
sendiri yang menjadi proses destruktif,
nyawa akan menunda makan. Efek kortisol
misalnya
yang
Glukokortikoid
bersifat
spekulatif.
menyebabkan
perubahan
dari
respons
peradangan,
sehingga
artritis
reumatoid.
tidak
mempengaruhi
simpanan protein dan lemak menjadi
penyakit yang mendasarinya; obat-obat ini
penambahan simpanan karbohidrat dan
hanya menekan respons tubuh terhadap
peningkatan ketersediaan glukosa darah
penyakit.
akan membantu melindungi otak dari
banyak memiliki efek inhibitorik pada
malnutrisi selama periode puasa terpaksa
proses
ini. Di samping itu, asam-asam amino yang
golongan
dibebaskan oleh penguraian protein akan
penanganan berbagai gangguan alergi dan
dapat
dalam pencegahan penolakan transplantasi
digunakan
untuk
memperbaiki
jaringan yang rusak apabila terjadi cedera fisik.
Dengan
demikian,
Karena glukokortiokoid juga imun ini
keseluruhan, juga
obat-obat
berguna
untuk
organ.
terjadi
peningkatan ketersediaan glukosa, asam
Apabila digunakan untuk tujuan terapi,
amino, dan asam lemak untuk digunakan
steroid hanya digunakan jika ada indikasi
apabila diperlukan.
dan penggunaannya jangan terus menerus karena beberapa alasan penting. Pertama,
Efek anti-inflamasi dan imunosupresif
karena obat-obat tersebut menekan respon peradangan dan imunitas normal yang
Jika dilakukan pemberian kortisol atau
merupakan
senyawa sintetik mirip kortisol untuk
pertahanan tubuh, individu yang mendapat
menghasilkan
glukortikoid
steroid memiliki kemampuan menolak
yang lebih tinggi daripada kadar fisiologis
infeksi yang terbatas. Kedua, selain efek
(yaitu, kadar farmakologis), yang terjadi
anti-inflamasi dan imunosupresif yang
tidak
efek
jelas tampak pada dosis farmakologis, efek
metabolik tetapi beberapa efek penting
lain yang kurang menguntungkan juga
baru yang tidak tampak pada
kadar
mungkin dapat muncul pada pemberian
fisiologis normal akan muncul. Yang
glukokortikoid jangka panjang dengan
terpenting
glukokortikoid adalah efek anti-inflamasi
dosis suprafisiologis. Efek-efek tersebut antara lain adalah timbulnya tukak
dan imunosupresifnya. Telah diciptakan
lambung,
berbagai
aterosklerosis, dan ketidakteraturan haid.
saja
konsentrasi
peningkatan
dari
efek
semua
farmakologis
glukokortikoid sintetik
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
untuk
tulang
tekanan
punggung
darah
sistem
tinggi,
132
Jurnal Anestesiologi Indonesia
Ketiga glukokortikoid eksogen dosis tinggi
darah ini berakhir sebagai kapiler pada
akan menimbulkan umpan balik negatif
kedua ujungnya, dan karena itu dikenal
yang
hipotalamus-
sebagai sistem portal. Dalam hal ini, sistem
hipofisis anterior yang penting untuk
yang menghubungkan hipotalamus dengan
mendorong sekresi glukokortikoid normal
kelenjar hipofisis disebut sebagai sistem
dan mempertahankan integritas adrenal.
portal hipotalamus-hipofisis. Sistem portal
Penekanan berkepanjangan atas sumbu ini
merupakan saluran vaskuler yang penting
dapat menimbulkan atrofi ireversibel sel-
karena memungkinkan pergerakan hormon
sel pengasil kortisol di korteks adrenal,
pelepasan dari hipotalamus ke kelenjar
sehingga
hipofisis,
menekan
sumbu
tubuh
menghasilkan
tidak
kortisol,
lagi juga
mampu menekan
kemampuan untuk melepaskan CRH dan ACTH.
1,5
sehingga
hipotalamus mengatur fungsi hipofisis. Rangsangan
yang
mengaktifkan hipotalamus
Pengaruh fisiologik lain
memungkinkan
berasal
neuron yang
dari
dalam
otak
nukleus
mensintesis
dan
mensekresi protein yang dikenal sebagai hormon
pelepas
atau
penghambat.
Kortisol juga diketahui mengubah suasana
Hormon-hormon
hati
pembuluh darah sistem portal dan akhirnya
dan
perilaku.
Mekanisme
yang
mendasarinya belum jelas.
merupakan
mineralokortikoid utama,
masih
ada
dan
hormon
glukokortikoid
steroid
lain
yang
mempunyai salah satu atau kedua aktivitas tersebut dan disekresi dalam jumlah sedikit oleh korteks adrenal pada keadaan normal sekalipun.2,6,7,8 FISIOLOGI
HIPOTALAMUS-
hipofisis melalui hipotalamus. Hubungan ini adalah hubungan yang paling nyata antara sistem saraf pusat dan sistem sistem
ini
saling
berhubungan baik melalui hubungan saraf maupun
vaskuler.
hipofisis
memberi
respon
terhadap
hormon
pelepas
dengan
melepaskan
hormon-hormon
Pembuluh
darah
menghubungkan hipotalamus dengan sel-
tropik
hipofisis. Dalam rangkaian kejadian ini, hormon-hormon
yang
dilepaskan
oleh
kelenjar hipofisis diangkut bersama darah dan merangsang kelenjar-kelenjar lain, menyebabkan pelepasan hormon-hormon sasaran.
Akhirnya
hormon-
hormon kelenjar sasaran bekerja pada hipotalamus dan sel-sel hipofisis yang mengatur sekresi hormon.
Sistem saraf pusat dihubungkan dengan
Kedua
ke
Kelenjar
kelenjar
HIPOFISIS-ADRENAL
endokrin.
dilepaskan
mencapai sel-sel dalam kelenjar hipofisis.
Selain aldosteron dan kortisol, yang secara berurutan,
ini
1
Modalitas pengaturan umpan balik, tempat produk hormonal dari kelenjar sasaran, bekerja menghambat pelepasan hormon tropik
hipofisis
yang
berhubungan.
Pengaturan sekresi hormon jenis ini dikenal sebagai sistem pengaturan umpan balik negatif. Secara sederhana dapat
dikatakan umpan balik terjadi jika keluaran sel kelenjar hipofisis anterior. Pembuluh ___________________________________________________________________________ 133 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
suatu sistem melawan perubahan masukan.
secara langsung pada hipofisis anterior.
Umpan
mempertahankan
Melalui pendekatan ganda ini, kortisol
konsentrasi plasma suatu hormon dalam
melakukan kontrol umpan balik negatif
kadar tertentu. Umumnya hormon-hormon
untuk menstabilkan konsentrasinya sendiri
hipofisiotropik mengawali rangkaian tiga
dalam plasma. Apabila kadar kortisol
hormon (three-hormone sequence): (1)
mulai turun, efek inhibisi kortisol pada
pengeluaran
hipotalamus
balik
negatif
hormon
hipotalamus,
(2)
dan
hipofisis
anterior
hormon tropik hipofisis anterior, dan (3)
berkurang sehingga
hormon organ-sasaran perifer. Dengan satu
merangsang peningkatan sekresi kortisol
pengecualian, selain menimbulkan efek
(CRH-ACTH) akan meningkat. Sistem ini
fisiologisnya,
peka
perifer
hormon
juga bekerja
hormone
tropik
organ
sasaran
menekan sekresi yang
karena
faktor-faktor
produksi
kortisol
yang
atau
pemberian kortisol atau glukokortikoid
mendorong
sintetik
sekresinya penekanan ini yang disebut
dengan
sebagai umpan balik negatif lengkung
hipotalamus-hipofisis dan menghentikan
panjang (long-loop negative feed back )
produksi
Umpan balik negatif ini, dilaksanakan oleh
umpan balik mempunyai implikasi yang
hormon
praktis pada pasien-pasien dengan terapi
organ-sasaran
dengan
bekerja
lain
secara
cepat ACTH.
berlebihan
menghambat Konsep
aksis
pengaturan
secara langsung pada hipofisis itu sendiri
kortikosteroid
atau
hormon
pasien ini pelepasan ACTH tertekan. Jika
hipotalamus, yang kemudian mengatur
steroid dihentikan dengan tiba-tiba, pasien
fungsi hipofisis anterior. Sebagai contoh
dapat mengalami insufisiensi adrenal. 1,5
pada
pengeluaran
menahun.
dapat
Pada
pasien-
sistem CRH-ACTH-kortisol. Pada sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal,
Walaupun
corticotropin releasing hormone (CRH)
biasanya diatur oleh suatu bentuk umpan
menyebabkan
melepaskan
balik negatif, hal ini tidak berarti bahwa
ACTH. Kemudian ACTH merangsang
sekresi hormon-hormon tersebut selalu
korteks adrenal untuk mensekresi kortisol.
dipertahankan konstan. Kecepatan sekresi
Selanjutnya kortisol kembali memberikan
semua
umpan balik terhadap aksis hipotalamus-
berfluktuasi naik turun sebagai fungsi
hipofisis, dan menghambat produksi CRH-
waktu. Karakteristik fisiologis lain dari
ACTH.
fluktuasi,
aksis hipotalamus-hipofisis adalah adanya
menurut kebutuhan fisiologis
irama. Irama merupakan gambaran umum
akan kortisol. Jika sistem menghasilkan
pada banyak produksi hormon, dan irama
terlalu banyak ACTH, sehingga terlalu
ini berasal dari struktur otak. Irama
banyak
akan
endokrin yang paling sering adalah irama
mempengaruhi kembali dan menghambat produksi CRH oleh hipotalamus serta
diurnal (“siang-malam”) atau sirkardian (sepanjang hari), yang ditandai oleh osilasi
menurunkan kepekaan sel-sel penghasil
berulang kadar hormon yang sangat teratur
ACTH terhadap CRH dengan bekerja
dan memiliki frekuensi satu siklus setiap
Sistem
bervariasi
kortisol,
hipofisis
mengalami
maka
kortisol
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
kecepatan
hormon
sekresi
secara
hormon
berirama
134
Jurnal Anestesiologi Indonesia
24 jam. ACTH merupakan contoh irama
Sekresi kortisol oleh korteks adrenal diatur
yang baik, atau siklus pelepasan hormon.
oleh sistem umpan balik negatif lengkung
Pada pengukuran kadar ACTH dan kortisol
panjang yang melibatkan hipotalamus dan
setiap jam selama 24 jam, terlihat adanya
hipofisis anterior. Hormon ACTH dari
peningkatan pada pagi hari, kemudian
hipofisis
menurun dan meningkat lagi pada malam
adrenal
untuk
hari untuk mencapai puncaknya pada esok
ACTH
berasal
paginya. Karena pelepasan hormon oleh
prekusor besar; propiomelanokortin, yang
kelenjar hipofisis terjadi dengan cepat,
diproduksi di dalam retikulum endoplasma
maka pelepasan hormon ini dikatakan juga
sel penghasil ACTH hipofisis anterior.
sebagai pelepasan hormon episodik.1,5
Karena bersifat tropik bagi zona fasikulata dan
Banyak
kontrol
merangsang
mengeluarkan dari
retikularis,
sebuah
ACTH
korteks kortisol. molekul
merangsang
endokrin
pertumbuhan dan sekresi kedua lapisan
melibatkan refleks neuroendokrin, yang
dalam korteks adrenal ini. Apabila tidak
mencakup
maupun
tersedia ACTH dalam jumlah adekuat,
hormon. Tujuan refleks semacam ini
lapisan-lapisan ini akan mengecil secara
adalah untuk meningkatkan dengan cepat
bermakna, dan sekresi kortisol akan secara
sekresi hormon (yaitu, menaikkan patokan
drastis berkurang.
termostat)
sistem
anterior
komponen
sebagai
saraf
respon
5
terhadap
rangsangan spesifik yang sering berupa
Sekresi kortisol hampir seluruhnya diatur
rangsangan eksternal. Sistem saraf dapat
oleh ACTH yang disekresi oleh kelenjar
mempengaruhi sekresi hormon melalui
hipofisis
beberapa cara. Pada beberapa keadaan,
penghasil ACTH hanya mensekresi atas
masukan
perintah CRH dari hipotalamus. Kontrol
merupakan
saraf
ke
kelenjar
satu-satunya
endokrin
faktor
yang
umpan
anterior.
balik
Selanjutnya
dilaksanakan
oleh
sel
efek
mengatur sekresi hormon. Sebagai contoh,
penghambat kortisol pada sekresi CRH dan
sekresi epinefrin oleh medula adrenal
ACTH, masing-masing oleh hipotalamus
mutlak dibawah pengaruh sistem saraf
dan hipofisis anterior. 2,5,7,8
simpatis.
Sebagian
sistem
kontrol
endokrin, di pihak lain, mencakup kontrol umpan
balik
negatif,
PATOFISIOLOGI
yang
mempertahankan hormon dalam tingkat
Walaupun
basal, dan refleks neuroendokrin, yang
gangguan fungsi adrenokorteks. Sekresi
menyebabkan letupan mendadak sekresi
berlebihan dapat terjadi pada salah satu
hormon
sebagai
respons
terhadap
peningkatan kebutuhan yang mendadak, misalnya peningkatan sekresi kortisol oleh korteks adrenal selama respon stres.
jarang,
terdapat
sejumlah
dari ketiga kategori hormon. 5 Hipersekresi kortisol
5
Sekresi kortisol yang berlebihan (sindrom cushing) dapat disebabkan oleh Stimulasi
berlebihan korteks adrenal oleh CRH ___________________________________________________________________________ 135 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
Jurnal Anestesiologi Indonesia
dan/atau ACTH yang berlebihan; Tumor
dan timbul rasa lelah. Kulit abdomen yang
adrenal
kekurangan protein dan menipis akan
yang
mengeluarkan
secara
tidak
kortisol
terkontrol
yang
tidak
mengalami peregangan berlebihan oleh
ACTH; atau
Tumor
endapan lemak di bawahnya. Akibatnya
penghasil ACTH yang terletak di luar
jaringan bawah kulit (subdermis) robek
hipofisis, terutama di paru.
dan
bergantung pada
menimbulkan
garis-gars
linear
irregular berwarna ungu kemerahan atau Apapun
penyebabnya,
karakteristik
striae. Kelemahan dinding pembuluh darah
menonjol sindrom ini berkaitan dengan
akibat
efek glukokortikoid berlebihan, dengan
menyebabkan peningkatan kecenderungan
gejala
mengalami
utama
berupa
glukoneogenesis
pengurangan
protein
lebam
struktural
dan
ekimosis
berlebihan. Jika terlalu banyak asam amino
(perdarahan
yang diubah menjadi glukosa, tubuh akan
Pembentukan kolagen, protein struktural
mengalami
utama
kelebihan
(peningkatan kekurangan
glukosa
glukosa darah)
protein.
Karena
kecil
dalam
di
bawah
jaringan
kulit).
ikat,
tertekan.
dan
Keadaan ini mengganggu pembentukan
terjadi
jaringan ikat, sehingga luka sulit sembuh.
hiperglikemi dan glukosuri (glukosa dalam
Selain
urin) yang mirip dengan diabetes mellitus,
kolagen pada tulang menyebabkan tulang
kelainan
melemah
ini
kadang-kadang
disebut
itu,
hilangnya
atau
rangka
osteoporosis,
protein sehingga
sebagai diabetes adrenal. Untuk alasan-
mudah terjadi fraktur spontan atau fraktur
alasan yang belum jelas, sebagian glukosa
akibat trauma yang ringan saja. 1,5,9
ekstra tersebut diendapkan sebagai lemak tubuh di lokasi-lokasi yang khas pada
Insufisiensi Adrenokorteks
penyakit ini, di daerah sentral tubuh dan menyebabkan abdomen,
obesitas,
biasanya
memadatnya
di
Apabila salah satu kelenjar adrenal tidak
fosa
berfungasi atau diangkat, organ lain yang
supraklavikularis wajah dan di atas bahu.
sehat
Distribusi lemak yang abnormal di kedua
keduanya melalui hipertrofi dan hiperplasi.
lokasi terakhir tersebut secara deskriptif
Dengan
disebut sebagai muka bulan (moon face)
insufisiensi adrenokorteks, kedua organ
dan
harus terkena.
punuk
kerbau
(buffalo
hump).
Sebaliknya, anggota badan tetap kurus.
dapat
mengambil
demikian
alih
untuk
fungsi
terjadinya
Pada insufisiensi adrenokorteks primer,
Selain efek-efek yang disebabkan glukosa
yang
berlebihan, muncul efek lain yang berasal
Addison, semua lapisan korteks adrenal
dari glukosa berlebihan, muncul efek lain
mengalami
yang berasal dari mobilisasi luas asam
mensekresi hormon. Keadaan ini paling
amino dari protein tubuh untuk digunakan
sering disebabkan oleh atrofi idipatik
sebagai
kelenjar.
prekusor
glukosa.
Hilangnya
protein di otot menyebabkan otot melemah
Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
juga
dikenal
sebagai
penurunan
Walaupun
penyakit
kemampuan
belum
terbukti,
penyebab paling mungkin adalah adanya
136
Jurnal Anestesiologi Indonesia
+
destruksi autoimun pada kelenjar akibat
pengeluaran K dalam urin dan deplesi Na
kesalahan
(hiponatremia)akibat
produksi
antibodi
yang
menyerang korteks adrenal. Insufisiensi adrenokorteks
sekunder
dapat
+
berlebihan Na dalam urin.
mengakibatkan inufisiensi sekresi ACTH. Pada penyakit Addison, baik kortisol pada bentuk sekunder hanya kortisol yang berkurang, karena sekresi aldosteron tidak bergantung pada stimulasi ACTH.
1.
berkaitan
dengan
2. Nurdjaman. Sistem Endokrin. Dalam: Lecture Notes Histologi II. Semarang: FK. UNDIP. 2004; 93-107 3. Rieser M, Kemp S. Endocrine System Introduction. Diakses pada 5 Oktober 2010. Tersedia pada : http://www.emedicinehealth.com/anatomy_of_
diperkirakan – penurunan respons terhadap stress, hipoglikemia (penurunan glukosa akibat
penurunan
4.
the_endocrine_system/page2_em.htm#Hypotha lamus
permisif untuk banyak aktivitas metabolik. penyakit
bentuk
primer,
juga
5.
dijumpai hiperpigmentasi (kulit menjadi gelap) akibat sekresi berlebihan ACTH. Karena
hipofisis
normal,
penurunan
sekresi kortisol menyebabkan pengeluaran
6.
ACTH tidak dihambat. Gejala-gejala yang berkaitan
dengan
defisiensi
aldosteron
7.
pada penyakit Addison merupakan hal yang
paling
membahayakan.
Apabila
cukup parah, penyakit ini fatal karena aldosteron
esensial
bagi
8.
kelangsungan
samar
sehingga
sekresi
aldosteron
mungkin subnormal tetapi tidak lenyap sama sekali. Pasien dengan defisiensi aldosteron
memperlihatkan
(hiperkalemia)
akibat
retensi
+
K
Rieser M, Kemp S. Pituitary Gland. Diakses pada 5 Oktober 2010. Tersedia pada : http://www.emedicinehealth.com/anatomy_of_ the_endocrine_system/page3_em.htm#Pituitary %20Gland nd Molina PE. Endocrine Physiology 2 ed. Philadelphia : Mc Graw Hill. 2006.ebook Ganong WF. Endocrynology, Metabolism and Reproductive Function. In : Review of Medical Physiology 21th ed. Philadelphia : Mc Graw Hill. 2005.ebook Stoelting RK, Hillier SC. Endocrine System. In : Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. New York: Lippincott Williams &
hidup. Namun, hilangnya fungsi adrenal dapat berkembang secara lambat dan
the_endocrine_system/article_em.htm Rieser M, Kemp S. Hypothalamus. Diakses pada 5 Oktober 2010. Tersedia pada : http://www.emedicinehealth.com/anatomy_of_
aktivitas
glukoneogenik, dan tidak adanya efek Pada
Guyton AC., Hall JE. Endocrynology and Reproduction. In Textbook of Physiology 11th ed. Philadelphia : Elsevier. 2006; 903-1053
defisiensi kortisol adalah seperti yang
darah)
1,7,9
DAFTAR PUSTAKA
maupun aldosteron berkurang, sedangkan
yang
pengeluaran
terjadi
akibat kelainan hipofisis atau hipotalamus,
Gejala-gejala
+
9.
Wilkins. 2006; 803-16 Schteingart, David E. Prinsip Mekanisme Pengontrolan Endokrin dan Metabolik. Dalam: Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi. 6. Jakarta: EGC, 2005; 120213.
penurunan
___________________________________________________________________________ 137 Volume III, Nomor 2, Tahun 2011
