Manajemen Diagnosis Deep Vein Trombosis Akut dan Emboli Pulmonal Summary Akut deep vein thrombosis thrombosis (DVT) (DVT) dan emboli paru paru (PE) mmpunyai proses proses patologis patologis klinis klinis yang serupa, serupa, sering sering disebut disebut sebagai sebagai vena thromthrom-boe boembo mbolis lism m (VTE). (VTE). Dari Dari dulu dulu telah telah disebut gala dan tanda kedua penyakit ini tidak spssiik untuk diagnosis, keduanya sama-sama sama-sama memiliki geala di kaki dan dada. !urnal teakhi pada tahun "##$ menyebutkan menyebutkan bah%a beberapa pe&obaan telah memberikan alan baru untuk diagnostik VTE, terutama di bidang pemeriksaan klinik sederhana, D-dimer, dan '. Pen&arian literatur men&akup periode "##*-"#+" Dilakukan dengan menggunakan database 'edline Pub'ed untuk mengidentiikasi semua makalah yang relevan mengenai diagnostik PE akut dan DVT. onsep yan telah terbukti dan bukti terrbaru akan menadi okus utama dalam pembahasan literatur ini. Penilaian Probabilitas Klinis dan tes D-dimer
Diagnosis pasti dari PE akut dan DVT adalah dari pen&intraan. Di sisi lain, VTE akut dapat dengan aman diteegakkan diteegakkan dengan menggunakan menggunakan standar standar penilaian penilaian probabilitas probabilitas klinis dan D-Dime D-Dimerr darah, darah, dengan dengan pemeri pemeriksa ksaan an ini akan akan mengur mengurang angii kerugi kerugian an dengan dengan menggu menggunaka nakan n pen&intraan seperti menghabiskan %aktu, terpapar dengan radiasi dan komplikasi pen&itaan lainnya D-dimer
/ibrin /ibrin D-dimer D-dimer adalah produk akhir dari /ibrin /ibrin plasmin-me plasmin-mediated diated degradation degradation o &rosslinked ibrin.onsentrasi plasma tergantung pada generasi ibrin dan selanutnya degradasi oleh sistem ibrinolitik endogen. D-dimer biasanya meningkat pada pasien dengan akut trombosis vena. vena. Dengan Dengan demiki demikian, an, sensit sensitivi ivitas tas konsen konsentr trasi asi D-dime D-dimerr untuk untuk VTE sangat sangat tinggi tinggi.. Pada beberapa kondisi konsentrasi D-dimeer uga meningkat pada keadaan yang meningkatkan umlah ibrin (keganasan, trauma, usia tua, disseminated intravas&ular &oagulation, inlamasi, ineksi, sepsis, postoperasi dan pre-eklampsia), tapi pada VTE kenaikannya lebih tinggi. Dengan demikian diagnostik tes D-dimer bisa mengesampingkan DVT atau PE. 0anyak 0anyak tes yang yang tersed tersedia ia untuk untuk pengukur pengukuran an D-dime D-dimerr, dan semua semua didasa didasarka rkan n pada pada penggunaan monoklonal antibodi yang mengenali epitop dari D-dimer,ragmen D-dimer,ragmen tersebut tidak ada pada ibrinogen atau ragmen yang tidak berikatan dengan ibrin. Dari berbagai akurasi dan stud studii mana manaem emen, en, itu itu tela telah h dibu dibukt ktik ikan an bah%a bah%a sens sensit itiv ivit itas as dari dari D-di D-dime merr en1ym en1ymee-li link nked ed immu immuno nolu luor ores es&en &en&e &e assa assay y (E2/ (E2/A) A) (DVT (DVT $345 $345 PE $*4) $*4),, mi&r mi&rop opla late te en1ym en1yme-l e-lin inked ked immunosorb immunosorbent ent assay (E26A) (E26A) (DVT $745 PE $84) dan ui kuantitati kuantitati late9 (DVT $:45PE $:45PE $84) lebih unggul dari seluruh pemeriksaan D-dimer darah (DVT ;:45 PE ;*4), ui late9 semikuanti semikuantitati tati (DVT ;845 ;845 PE ;;4) dan dan ui kualitat kualitati i late9 (DVT (DVT 3$45 3$45 PE *84). 2ateks 2ateks kualitati (DVT $$4, PE $$4) dan tes D-dimer darah (DVT *+45 PE 3$4) memiliki spesivitas yang yang tinggi tinggi dan tergan tergantun tung g pada kemampuan kemampuan operator operator <:,7=. <:,7=. sensit sensitivi ivitas tas yang lebih lebih tinggi tinggi menghasilkan nilai predikti negati yang lebih tinggi dengan demikian hasil negai palsu akan
kurang terperhatikan. arena tidak ada ui D-dimer yang memiliki sensitivitas +##4, penggunaan tes D-dimer harus dibatasi untuk pasien dengan probabilitas klinis non-tinggi. 6e&ara umum, ambang normal D-dimer adalah 8## ug2. Dalam kondisi klinis nontrombotik dikaitkan dengan peningkatan pembentukan ibrin atau menurun D-dimer &learan&e spesiikasi D-dimer akan menurun. 'isalnya, pada pasien dengan keganasan, spesiisitas +34, dibandingkan dengan pasien tanpa kanker 7+4. >al yang sama uga dilaporkan pada pasien lansia, pasien dengan gangguan ungsi ginal dan kondisi inlamasi yang tinggi. ?leh karena itu, kemungkinan bah%a dalam kasus-kasus seperti itu lebih tinggi hasil &ut-o pada sensivitas yg tinggi tapi tidak relevan. 'emang, hasil analisis retrospekti dari dua kohort dengan suspek PE sebesar +::+ pasien berusia di atas 8# tahun menunukkan bah%a usia tergantung &ut-o dideinisikan sebagai usia pasieen 9 +# ug 2 aman untuk digunakan dalam praktek klinis. PE Akut dapat dieksklud 7"4 dengan nilai &ut-o baru dalam kombinasi klinis probabilitas dengan tidak mungkinn, dibandingkan dengan :34 dengan standar &ut-o nilai (@8## lg 2)tanpa pen&itraan, analisis post-ho& kedua dan ketiga pada pasien yang berbeda populasi dengan validasi lebih lanut dari penggunaan ambang D-dimer tergantung usia. Tidak ada yang besar studi mengevaluasi koreksi lainnya untuk keadaan klinis dikaitkan dengan konsentrasi D-dimer tinggi telah dilakukan. 6ebuah penelitian terbaru, di mana dua kali lipat Dari ambang untuk D-dimer positi untuk +### ug2 dievaluasi dalam 3*; pasien berturut-turut dengan tidak mungkin probabilitas klinis untuk PE, independen lainnya &o-morbid kondisi atau usia, menunukkan bah%a umlah pasien di antaranya PE dapat dikesampingkan tanpa perlu untuk T memindai serta tingkat negati palsu D-dimer tes, kira-kira dua kali lipat. Tingkat kegagalan dari kombinasi dari probabilitas klinis tidak mungkin dan D-dimer dari @+### lg 2 + adalah 8,:4 (++ dari "#; pasien). Dari &atatan, +# dari ++ PE6 tera%ab adalah subsegmental. 'eskipun demikian, penggunaan yang aman dari D-dimer usia tergantung atau lainnya diubah ambang batas harus dikonirmasi dalam sebuah manaemen &alon studi sebelum dapat diimplementasikan dalam klinis sehari-hari pera%atan, baik untuk PE dan DVT . Aturan Keputusan Klinis
Pengenalan aturan keputusan klinis telah menyebabkan evaluasi standar dari probabilitas pre-test klinis pada pasien dengan dugaan PE atau DVT. Bntuk DVT, beberapa aturan-aturan keputusan tersedia <+"=. 'eskipun demikian, yang pertama diterbitkan satu per Cells dan rekan adalah yang paling banyak divalidasi dan digunakan <+",+:=. ni menggunakan inormasi dari ri%ayat medis dan pemeriksaan isik dan terdiri dari sembilan item. 6atu titik diberikan untuk setiap item dan dua poin dikurangkan ketika diagnosis alternati dianggap lebih mungkin dibandingkan DVT (Tabel +). Aturan keputusan pasien a%alnya dikategorikan ke rendah (# poin5 7,#-;,#4 risiko), menengah (+-" poin, +:-":4 risiko) dan tinggi pre-test probabilitas (: poin, 77-3+ risiko4), dan kemudian dibagi ke risiko rendah (@" poin, :,;-*,34 resiko) atau kategori risiko tinggi (" poin, risiko "7-:"4) untuk tuuan praktis. Terutama, dikarenakan kekurangan aturan Cells, misalnya kurangnya obektiitas lengkap karena unsur subekti dari mempertimbangkan diagnosis alternati dan kurangnya validasi kohort yang dipilih termasuk pasien hamil dan orang lanut usia, beberapa aturan alternati telah diaukan <+" =. 'eskipun demikian, variabilitas antar pengamat melaporkan skor Cells baik ( #,;8), dan telah menunukkan bah%a menilai skor independen dari pengalaman dokter <+:,+8=. 6elain itu, aturan
sebagai keputusan alternati belum divalidasi dalam studi manaemen prospekti seluas aturan Cells, kami rekomendasikan menggunakan aturan Cells untuk DVT. 6eperti yang dinyatakan sebelumnya, karena DVT tidak dapat dikesampingkan dari salah satu tes D-dimer atau penilaian probabilitas klinis saa, kedua tes harus digunakan. 6ekitar 7#4 pasien akan memiliki kombinasi probabilitas yang tidak mungkin (Cells skor @ " poin) dan hasil tes D-dimer normal, menghasilkan rasio kemungkinan negati #,#; untuk kehadiran DVT, dalam hal ini aman untuk mendapat antikoagulan terapi tanpa penguian lebih lanut <+3=. 'engenai aturan keputusan untuk PE akut, dua se&ara luas divalidasi dalam beberapa hasil penelitian, Cells dapat digunakan untuk PE dan skor !ene%a yang direvisi. ang pertama terdiri dari tuuh variabel (Tabel "), termasuk penilaian apakah PE adalah kemungkinan besar diagnosis <+*=. 6eperti aturan Cells untuk DVT, barang subekti yang terakhir adalah salah satu yang paling dikritik, tidak sedikit karena memba%a dampak besardalam skor. 'enggunakan aturan ini, pasien diklasiikasikan sebagai rendah (@" poin5 ",#-8,$4 risiko), menengah ("-3 poin, +*-"74 risiko) atau pre-test probabilitas tinggi (3 poin, 87-*;4 risiko), atau alternati sebagai PE tidak mungkin (@7 poin, ",:-$,74 resiko) atau PE mungkin (F 7 poin, ";-8"4 risiko) <+*=. Peniliti hristopher menunukkan bah%a kombinasi dari probabilitas klinis yang tidak mungkin dan kuantitati ui D-dimer normal aman mengesampingkan PE dengan tingkat kekambuhan rendah : bulan VTE dari #,7$4 <+;=. 6ebuah meta-analisis termasuk semua studi prospekti highquality meneliti keamanan mengesampingkan PE berdasarkan pada hasil tes darah dengan D-dimer normal dan probabilitas klinis tidak sesuai dengan aturan Cells, dikonirmasi risiko yang sangat rendah pada tahun +33# pasien berturut-turut dengan dikumpulkan nilai predikti negati $$,*4 ($84 , $$,#-$$,$) dan risiko kematian yang berhubungan dengan PE sangat rendah #,#34 ($84 , #,##+*-#,73) <+$=. 6ebaliknya, pasien dengan probabilitas klinis yang mungkin harus menalani penguian lebih lanut apapun hasil tes D-dimer sebagai tromboemboli vena dapat didiagnosis pada $,:4 ($84 , 7,;-+*) pasien dengan hasil tes negati D-dimer di populasi ini <+=. 0eberapa upaya untuk membangun aturan keputusan yang lebih obyekti dibuat. Dari umlah tersebut, skor !ene%a yang direvisi adalah aturan terbaik tervalidasi dan mengandung hampir item yang sama (Tabel "), ke&uali untuk penilaian klinis dari kemungkinan PE <"#,"+=. Aturan ini uga memiliki hasil tiga dan hasil dua tingkatG rendah (@: poin5 3,3-+:4 risiko), menengah (:-++ poin, "7-:+4 risiko) atau pre-test probabilitas tinggi (++ poin , 8;-;"4 risiko), dan PE tidak mungkin (" poin, risiko +:-+$4) atau PE mungkin (F " poin, ";-:84 risiko) <"#-""=. Dalam kombinasi dengan hasil tes D-dimer normal, PE akut dapat dikesampingkan dengan tingkat kepastian yang tinggi pada pasien dengan probilitas tang tidak tinggi (PE #45 $84 , #,#-",") atau kurang mungkin (#,874 PE5 $8 4 , #,#-:,#) menurut !ene%a skor revisi <"+,""=. Bntuk tuuan praktis, kedua aturan telah disederhanakan dengan menetapkan hanya satu titik ke setiap item (Tabel "), tanpa penurunan hasil akurasi diagnostik <":,"7=. 0eberapa metaanalisis terbaru tentang pemakaian klinis dari aturan keputusan klinis di atas termasuk dalam pengelolaan PE akut yang telah diterbitkan <+$,"8-"*=. 'ereka semua menyimpulkan bah%a aturan-aturan keputusan yang tersedia menunukkan akurasi yang sama. Hamun, sebuah studi manaemen prospekti membandingkan aturan Cells yang disederhanakan dan skor !ene%a yang direvisi disederhakan kurang sampai saat ini. Dalam studi Prometheus, baik yang asli dan aturan
Cells disederhanakan dan skor !ene%a yang direvisi se&ara langsung dibandingkan di ;#* pasien berturut-turut <""=. Empat aturan keputusan menunukkan kinera yang serupa untuk ekslusi dari PE akut dalam kombinasi dengan penguian D-dimer. Tingkat kekambuhan : bulan tromboemboli vena dari keempat nilai berkisar antara #,84 dan #,34, sementara :#4 dari pasien dapat dikelola tanpa perlu pen&itraan. ?leh karena itu, penulis menyimpulkan bah%a baik Cells dan skor !ene%a disederhanakan atau asli dapat digunakan dalam praktek klinis dengan keamanan yang sama dan utilitas klinis. Aturan tertentu yang digunakan harus tergantung pada preerensi lokal. 6ingkatnya, diagnosis kera a%al trombosis akut tergantung pada beberapa tes diagnostik non-invasi yang harus digunakan se&ara berurutan, selalu dimulai dengan penilaian probabilitas menggunakan aturan keputusan klinis tervalidasi, dilanutkan dengan ui D-dimer kuantitati dalam kasus pra-tes probabilitas yang tidak mungkin atau tidak-tinggi. Penguian D-dimer pada pasien dengan kemungkinan atau probabilitas tinggi berlebihan untuk tuuan diagnostik. Akut DVT atau PE dapat dikesampingkan pada pasien dengan kombinasi probabilitas klinis yang tidak tinggi atau tidak mungkin dan hasil tes D-dimer yang normal. 6emua pasien lainnya harus diruuk ke ahli radiologi untuk pen&itraan. Penggunaan algoritma diagnostik tervalidasi dikaitkan dengan biaya kesehatan yang lebih rendah dan menurunnya risiko komplikasi, kami menyarankan penerapan pendekatan standar tersebut. 6ayangnya meskipun pedoman internasional yang elas <";,"$= selain bukti, kepatuhan terhadap pedoman di dunia nyata dari praktek klinis rendah <:#-:"=. 'isalnya, dalam revie% &atatan random pasien anada tes Ddimer diperintahkan karena trombosis vena akut diduga, penilaian pre-test tidak didokumentasikan dalam 374 kasus <:#=. Dalam kasus hasil d-dimer positi, pen&itraan lanut tidak dilakukan di "8-7"4 pasien, independen dari probabilitas klinis <:#,:+=. Dalam penilaian skala besar nasional di !erman pemanaatan metode diagnostik untuk &uriga DVT, hampir setiap pasien melakukan pemeriksaan pen&itraan, sedangkan estimasi pre-test klinis tidak digunakan sama sekali. Terakhir, tes D-dimer digunakan sebagai tambahan untuk pen&itraan daripada sebagai alat untuk eksklusi penyakit tanpa pen&itraan <:"= Pencitraan untuk suspek klinis DVT venografi kontras Di masa lalu, venograi kontras telah menadi metode reerensi untuk mendiagnosis DVT. Diagnosis DVT ditegakkan ketika, setelah ineksi bahan kontras, tampak sebuah &a&at pengisian (illing dee&t) intraluminal yang konstan pada setidaknya dua tampilan. Pengobatan dapat dilakukan dengan aman saat venogram tidak menunukkan DVT akut, karena hanya +,:4 ($84 , #,7-8,7) dari +3# pasien dengan venogram yang normal yang berkembang menadi DVT selama 3 bulan selanutnya <::=. Hamun, venograi adalah prosedur yang invasi, melibatkan ineksi kontras dan merupakan tes yang mahal. ?leh karena itu, kontras venograi yang saat ini arang digunakan. ultrasonografi kompresi Dalam praktek klinis sehari-hari, ultrasonograi kompresi (B6) telah menadi metode pen&itraan lini pertama yang diterima dalam prosedur diagnostik untuk pasien dengan suspek klinis DVT. Dengan teknik ini, vena emoral dan poplitea se&ara langsung divisualisasikan dan kemudian dinilai untuk kompresibilitasnya pada bidang transversal, yang disebut t%o-point (dua-titik) B6. Hon-kompresibilitas
baik pada vena emoralis atau poplitea, atau keduanya, adalah diagnostik untuk episode pertama dari DVT proksimal akut pada pasien suspek DVT klinis manies, dengan sensitivitas $74 ($84 , $"-$8) dan spesiisitas $;4 ($84 , $*-$;) <:7=. Peranian interobserver dari B6 sangat baik, dengan kappa + untuk DVT tungkai proksimal <:8,:3=. 6ebagai alternati untuk strategi dua titik, extended B6 dari sistem vena dalam proksimal bisa diterapkan. 'ulai dari vena emoralis komunis, selanutnya kompresi bertahap diterapkan sekitar setiap + &m di sepanang alannya pembuluh darah emoral dan poplitea. Pemeriksaan extended B6 se&ara hipotetis bisa mengidentiikasi lebih banyak trombosis. ogo dan rekan-rekannya menunukkan dengan mengevaluasi distribusi DVT, semua DVT proksimal terletak sebagai berikutG dalam vena poplitea hanya (+#4)5 vena poplitea dan emoralis superisial (7"4)5 vena poplitea, vena emoralis superisial dan vena emoralis komunis (84)5 seluruh sistem vena proksimal (:84)5 dan vena emoralis komunis dan vena superisial atau vena iliaka (;4) <:*=. Tidak ada trombosis terisolasi dari vena emoralis superisial yang terdeteksi. 0erdasarkan studi, metode dua-titik B6 adalah salah satu pilihan, karena hemat %aktu karena membatasi pemeriksaan pembuluh darah proksimal umum vena emoralis dan vena poplitea. esimpulannya, B6 adalah alat diagnostik yang sederhana, akurat dan non-invasi dan berungsi sebagai pilihan pertama modalitas pen&itraan dalam pemeriksaan diagnostik pasien dengan episode pertama suspek klinis DVT pada ekstremitas ba%ah. 0erbeda dengan DVT proksimal pada kaki, DVT distal dinilai kurang baik. Akurasinya auh lebih rendah dibandingkan dengan DVT proksimal. B6 dilaporkan memiliki kepekaan yang lebih dari *#4 (*:45 $84 , 87-$:) <:;=. 6ebagai tambahan, ada kemungkinan tinggi teradinya positi palsu karena pembuluh darah distal yang berbeda-beda. Complete compression ultrasonography omplete &ompression ultrasonography (B6) adalah kombinasi dari e9tended B6 dari venavena dalam proksimal dan B6 dari vena-vena dalam distal pada kaki. B6 diperkenalkan untuk menghindari kebutuhan untuk mengulang B6 pada pasien yang memiliki B6 yang a%alnya normal <:$=. B6 kedua ini diperlukan untuk menghindari DVT distal yang menyebar berhari-hari ke sistem proksimal (vena poplitea dan di atasnya) tanpa terdeteksi (lihat bagian Algoritma Diagnostik). Tidak ada penelitian yang telah dilakukan di mana B6 telah dibandingkan dengan metode kontras venography. ?leh karena itu sensitivitas dan spesiisitas B6 yang sebenarnya tidak diketahui. euntungan utama dari penggunaan B6 adalah kurangnya kebutuhan untuk pengulangan B6 setelah + minggu. Hamun, teknik ini memakan %aktu (%aktu pen&itraan tambahan bervariasi antara 7 dan :# menit) dan pen&itraan mungkin tidak memadai dalam :"4 hingga 884 dari kasus <7#,7+=. Akhirnya, sekitar 8#4 dari DVT yang didiagnosis dengan B6 adalah DVT distal terisolasi, DVT distal ini dapat terdiri dari true positive DVT ke&il distal yang mungkin hilang se&ara spontan atau positi palsu DVT distal <7",7:=. =. Dalam penelitian se&ara a&ak, serial B6 dua titik ditambah D-dimer telah dibandingkan dengan B6. edua strategi tersebut dilakukan dengan sama, dengan : bulan VTE setelah tes normal #,$4 ($84 , #,:-+,;) untuk strategi dua titik dan +,"4 ($84 , #,8-",") untuk strategi seluruh kaki <77=. esimpulannya, meskipun B6 eisien (penguian + hari) dan dapat dilakukan se&ara memadai oleh operator yang berpengalaman, ada banyak kelemahan untuk teknik ini. ni termasuk ineisiensi %aktu, potensi untuk teradinya over-diagnosing dan over-treating pasien dengan DVT distal dan banyaknya pemeriksaan yang tidak memadai. Dalam praktek rutin penggunaan B6 sebagai tes dalam diagnosis DVT belum dapat direkomendasikan. Computed tomography dan pencitraan resonansi magnetik omputed tomography (T) dan magneti& resonan&e imaging (') dapat berungsi sebagai alternati atau pelengkap alat pen&itraan B6. Hamun, dibandingkan dengan B6, kedua modalitas tersebut kurang dievaluasi. Dalam baru-baru ini meta-analisis, kepekaan untuk T venography adalah $34 ($84
, $:-$;), dengan spesiisitas $84 ($84 , $7-$*) <78=. Teknik yang berbeda dan kriteria diagnostik yang berbeda digunakan untuk diagnosis DVT proksimal. 6elain itu, kebanyakan studi yang dilakukan pada pasien dengan dugaan emboli paru tanpa geala atau tanda-tanda trombosis kaki. T s&an kemudian diperluas ke kaki, ' venography dapat dilakukan dengan atau tanpa gadolinium intravena dan kedua teknik ini telah dievaluasi untuk akurasinya. 6ensitivitas dan spesiisitas venography ' yang dilaporkan adalah $"4 ($84 , ;;-$8) dan $7,;4 ($84 , $:-$*)<73=. esimpulannya, meskipun sensitivitas dan spesiisitas T venography dan ' venography berada dalam kisaran B6, keamanan pengobatan antikoagulan atas dasar suatu yang T venography normal atau ' venography normal belum diteliti dan karena itu modalitas ini tidak dapat direkomendasikan sebagai pendekatan pen&itraan lini pertama. T venography atau ' venography bisa berguna pada pasien dengan suspek DVT pada keadaan di mana B6 tidak dapat dilakukan atau kurang dapat diandalkan, seperti pasien dengan obesitas morbid dan pasien dengan suspek DVT di vena iliaka atau &ava vena inerior atau di&urigai adanya anomali vena. Tes pencitraan dalam diagnosis DVT berulang 6ementara B6 adalah tes yang lebih disarankan untuk episode pertama DVT, diagnosis DVT berulang ipsilateral oleh B6 menimbulkan masalah karena kelainan B6 persisten yang terdapat di sekitar ;#4 dan 8#4 dari pasien pada : bulan dan + tahun, setelah DVT proksimal <7*-7$=. arena itu, ketika seorang pasien dengan dugaan kekambuhan memiliki segmen vena non-kompresibel, sulit untuk menentukan apakah ini merupakan penyakit baru atau kelainan sisa dari DVT sebelumnya. DVT berulang didiagnosis dengan B6 ketika segmen vena baru menadi non-kompresibel atau vena sebelumnya yang dinormalisasi telah menadi non-kompresibel <8#=. Peningkatan diameter trombus minimal 7 mm pada segmen yang sebelumnya terkena dampak uga dapat dianggap diagnostik DVT berulang. Perlu di&atat bah%a kesepakatan interobserver tentang pengukuran diameter trombus ini sangat buruk <8+=. B6 hanya akurat ketika DVT berulang ipsilateral teradi di segmen vena berbeda saat DVT pertama atau ketika segmen vena yang sebelumnya normal menadi abnormal. 6ebagai alternati, $$mTre&ombinant aktivator plasminogen aringan (rt-PA) s&intigraphy telah dievaluasi. 'eskipun teknik ini berpotensi dapat membedakan antara trombus lama dan trombus baru, $$mT&-rt-PA tidak tersedia se&ara luas dan variabilitas interobservernya tinggi <8"=. 'agneti& resonan&e dire&t thrombus imaging ('DT) didasarkan pada siat paramagnetik methaemoglobi, yang memberikan sinyal tinggi pada gambar T+
ntensitas sinyal ini berkorelasi dengan umlah metahemoglobin. Dalam studi kelayakan, setelah 3 bulan sinyal ' abnormal pada DVT akut tidakditemukanpada :$ pasien studi, sementara pada +" pasien pemeriksaan B6 masih normal. >al ini menunukkan bah%a 'DT berpotensi menadi metode yang akurat untuk membedakan keadaanbaru yang berulangdari trombus lama pada pasien dengan dugaan DVTakut berulang. Dalam sebuah penelitian yang sangat terbaru pada 7+ pasien dengan dugaan DVT berulang, ' pen&itraan trombus langsung menunukkan sensitivitas $:4 dan spesiisitas +##4 dengan kappa yang sangat baik dari #,$3. 6ebuah studi hasil manaemen diperlukan sebelumpen&itran ' thrombus langsung dapat digunakan dengan amanuntukmenghindari DVT berulang. Tes pencitraan untuk suspek klinis PE Pulmonary angiography
Pulmonaryangiography Pulmonary angiography(PA) adalah standar a&uan teknik pen&itraan historikal untuk PE. Hamun, metode ini invasi karena membutuhkan kateterisasi antung kanan dan ineksi media kontras. !uga,membutuhkan keahlian, yang kurang tersedia saat ini. Dari &atatan, angkakeadiandalam: bulan tromboemboli vena berulang (VTE) setelah angiogram paru normal adalah +,*4 ($84 ,
+,#-",*), dengan PE yang atal teradi di #,:4 ($84 , #,#"-#,*) pada pasien. omputed tomography pulmonary angiography(TPA) memiliki karakteristik akurasi yang sangat baik, metode ini kini dianggap telah menggantikan PA sebagai a&uan dalam diagnosis PE. PA saat ini hanya digunakan dalam situasi khusus di mana TPA tidak memadai dan pada pasien yang diduga tromboemboli hipertensi kronis. omputed tomography pulmonary angiography 'ulti-baris &omputedtomography pulmonary angiography (TPA saat ini adalah tes pen&itraan pilihan yang digunakan pada pasien dengan dugaan klinis PE akut dan itu sudah tersedia di kebanyakan rumah sakit. 6etelah ineksi bahan kontras intravena, TPA dapat dilakukan dalam %aktu 7-3 detik, dan PE dapat didiagnosis pada kasus dengan adanya filling defect yang mengisi intraluminal arteri paru. Dengan sensitivitas generasi pertama single-sli&e T s&anner dan spesiisitas yang men&apai masing-masing *3 dan ;$4, berdasarkan akurasi data yang dikumpulkan. 6ensitivitas sangat bergantung pada lokasi embolus di arteri pulmonariG yang utama, lobar atau &abang arteri pulmonalis segmental sensitivitasnya adalah ;$4, sedangkan untuk distal PE sensitivitasnya hanya diperoleh "+4. Peningkatan sensitivitassigniikan terlihat dengan pengenalan multi-detektor baris T s&anner. 6tudi TPA menggunakan teknik baris multi-detektor menunukkan sensitivitas tinggi ($3-+##4) dan spesiisitas ($*-$;4) dan beberapa penelitian kohort ikutan telah menunukkan bah%a pengobatan antikoagulan aman untuk menahan ika TPA telah menge9&lude PE akut. >anya +,:4 dari pasien PE dengan probabilitas test tinggi tetapi TPA negati, yaitu diagnosisVTE selama ollo%-up: bulan. eamanan menggunakan 'DTPA sebagai tes tunggal pen&itraan telah ditetapkan se&ara random, per&obaan non-inerioritas, di mana melakukan kompresi ultrasonograi (B6) selain 'DTPA tidak menyebabkan hasil yang lebih baik dalam menge9&lude PE. Dalam metaanalisis hasil ini dikonirmasi dan menunukkan nilai prediksi yang negati tinggi dari hasil TPA normal ($$45 $84 , $;-$$). Dalam satu studi TPA se&ara random dibandingkan dengan V-I s&intigraphy dan mengungkapkan prevalensi PE pada +7-+$4 dan insiden dari VTE berulang#,3-+,#4 setelah yang pemindaian normal V-I selama : bulan ollo%-up. euntungan yang paling penting dari TPA dibanding V-I skintigrai adalah rendahnya hasil tes tidak meyakinkan (#,$-:,# vs ";-734) dan kemungkinan untuk memberikan alternati diagnosis, menelaskan keluhan dari pasien, termasuk pneumonia, keganasan atau diseksi aorta. Ada uga kerugian yang terkait dengan meluasnya penggunaan TPA. Dengan perkembangan teknik TPA dan ambang rendah untuk menggunakan teknik ini dalam keadaan emergency, keadaan lebih dan lebih ke&il dari geala emboli subsegmental dapat menadi divisualisasikan. 'eskipun penelitian observasional menunukkan bah%a perlakuan terhadap pasien yang tidak diobati memiliki prognosis yang baik, karena relevansi klinis dari emboli ini sebenarnya belum pasti. 0ahkan, sebuah penelitian kohort telah dilakukan untuk mengevaluasi keamanan dari penghentian pengobatan antikoagulan pada pasien dengan subsegmental PE pada TPA dan B6J normal dari pembuluh darah di kaki. erugian lebih lanut dari TPA adalah kontraindikasi pada pasien dengan alergi terhadap bahan kontras iodinasi dan pada pasien dengan gangguan ungsi ginal berat. Akhirnya,dosis radiasi dari TPA tunggal berkisar dari : sampai 8 m6v, dengan risiko kanker diperkirakan lebih +8# kematian per uta akibat kanker yang dihasilkan dari paparan T s&an tunggal untuk suspek PE. isiko kanker terutama bagi yang lebih muda, pasien %anita selama usia reproduksi.
Ventilation-perfusion lung scan Ventilation-perusion lung s&an (V-I) melibatkan pen&itraan s&intigraphi& tromboemboli pada arteri paru dan alan naas se&ara simultan. 6etelah s&an perusi paru-paru normal, tingkat kerusakan VTE dalam : bulan adalah #,$4 (atas $84 , ",:4). 6ebaliknya, apa yang disebut KhighprobabilityL s&an paru (misalnya s&an paru-paru menunukkan setidaknya deek perusi segmental dikombinasikan dengan s&an ventilasi normal) memiliki nilai predikti ;8-$#4 untuk PE. Akhirnya, ";-734 pasien mungkin memiliki hasil tes non-diagnostik dan prevalensi PE pada pasien ini adalah +#-:#4. Dengan demikian penyelidikan lebih lanut oleh imaging diperlukan pada banyak pasien dengan s&an paru sebelumnya. 6alah satu &ara untuk membatasi umlah s&an paru-paru non-diagnostik adalah untuk melakukan s&anning paru-paru hanya pada pasien dengan M-ray dada normal. ombinasi perusi s&intigraphy dan M-ray dada, tanpa menambahkan s&anning ventilasi paru-paru, menyebabkan sensitivitas ;#-;84 dan spesiitas dari $:-$*4, sebanding dengan akurasi diagnostik V-I skintigrai dalam Prospe&tive nvestigation o Pulmonary Embolism Diagnosis (P?PED) study.ang penting, kombinasi ini uga memiliki biaya yang lebih rendah dan dosis radiasi yang lebih rendah dibandingkan dengan TPA. Teknik ini bisa menadi alternati untuk modalitas pen&itraan saat ini, terutama pada %anita muda, karena peningkatan risiko kanker payudara dari radiasi dan karena umlah &o-morbiditas pada kelompok tertentu dari pasien rendah. !uga, gambar tiga dimensi diakuisisi oleh single-photon emission &omputed tomography (6PET) menggunakan radioisotop gamma-emitting dapat meningkatkan akurasi dan ba&aan yang tidak memadai V I s&intigraphy dan memiliki dosis radiasi yang lebih rendah. Telah dilaporkan memiliki tingkat rendah (:4) dari hasil tes nondiagnostik, tetapi hasil studi ormal dalam PE akut yang kurang baik untuk M-I s&anning dan 6PET. Magnetic resonance angiography Pada pasien yang diduga PE, di antaranya radiasi harus dihindari, atau yang alergi terhadap agen kontras yodium, resonansi magnetik angiograi paru ('P) memiliki potensial sebagai alternati untuk TPA <*8-*;=. dalam studi sebelumnya dalam umlah terbatas pasien, sensitivitas yang diamati **-+##4 dan spesiitas dari $8-$;4. Penelitian P?PED besar untuk mengevaluasi kinera 'A, dengan atau tanpa magnetic resonance venography, menggunakan berbagai tes diagnostik reerensi standar, termasuk TPA dan VI s&an. 6ementara dalam penelitian ini sensitivitas 'A adalah *;4 dan spesiisitas $$4, tingkat kekurangan "84. 'iskin kekeruhan arteri &abang segmental atau subsegmental (3*4) dan arteak gerak (:34) adalah kebanyakan alasan umum untuk nondiinterpretasi 'A. 0aru-baru ini, 6an&he1 et al. menampilkan kinera ' terhadap diagnosis PE akut dengan menga&u pada 37-detektor TPA pada :## pasien dan menunukkan spesiisitas tinggi ($$-+##4) dengan sensitivitas *$-;84 untuk hasil ' konklusi. Hamun, seperti dalam studi 0?PED , ";-:#4 termasuk dari pasien yang memiliki hasil ' meyakinkan. 6ensitivitas lebih tinggi pada proksimal ($;-+##4) dibandingkan di segmental (3;-$+4) dan PE subsegmental ("+-::4). ang paling penting, tidak ada hasil penelitian pasien dengan 'P normal. ?leh karena itu, 'P sebagai alternati belum optimal dalam proses diagnostik untuk suspek PE.
Diagnosis pada P rekuren 'endiagnosis PE rekuren lebih menantang dibanding mendiagnosis PE pada episode a%al karena beberapa alasan. Pertama, sensitivitas tes D-Dimer pada pasien dengan penyakit trombotik kambuhan menurun dibandingkan dengan serangan pertama. edua, emboli rekuren dapat sulit dibedakan se&ara radiograi dengan residual emboli, dimana dapat diidentiikasi sampai dengan 8#4 pada pasien PE. Penelitian berdasarkan bila TPA untuk kontrol pada akhir terapi antikoagulan akan memasilitasi proses kepastian klinis pada pasien dengan suspek PE kembali dilakukan. Pada penelitian multi&enter klinis, hasil dari strategis diagnostik meliputi %ellLs s&ore, tingkatan D-Dimer yang aman untuk mengeksklusi PE, dengan : bulan tingkat VTE #4. VTE kambuhan ditemukan dengan : bulan ollo% up pada :,"4 pasien dengan TPA negative, dibandingkan dengan +,"4 pada populasi dengan PE pertama. Algortima diagnostic untuk VTE akut
!lgoritma diagnostik pada suspek DVT secara klinis 0eberapa algoritma diagnostik bisa dipakai pada pasien dengan suspek DVT akut pada episode pertama, dimana paling sering dipakai se&ara luas adalah B6 " poin se&ara serial dan kombinasi dari penegakan diagnosis se&ara klinis, tes D-dimer dan B6. Algoritma pertama menyatakan dua titik serial B6 pada region popliteal dan inguinal pada seluruh pasien. Dalam kasus inisial B6 normal, B6 kedua dilaksanakan setelah + minggu. Penggunaan lau kumulati kegagalan VTE ini mendekati #,*4 setelah : bulan ollo% up. !umlah rata-rata dari penambahan kunungan rumah sakit dan tes B6 yang diperlukan per pasien yang diruuk a%al adalah #,; menggukan algoritma ini (DVT algoritma +). ombinasi dari B6 dengan tes D-Dimer bisa menurunkan umlah tes ultrasound (algoritma DVT "). Pada pasien dengan normal B6, dilakukan tes D-Dimer, dan ika normal, DVT dieksklusi. Pada kasus dengan tes D-Dimer abnormal, dilakukan B6 ulangan + minggu selanutnya. Dengan strategi ini, lau kumulasi kegagalan kegagalan VTE selama : bulan pada pasien dengan normal B6 dan D-Dimer adalah #,74, dengan umlah rata-rata rendah dari #,+ ditambah kunungan rumah sakit dan tes B6 tambahan yang dibutuhkan per ruukan a%al pasien. Pada algoritma ketiga, aturan kepastian klinis dikombinasikan dengan tes D-Dimer dan B6. ombinasi dari kemungkinan klinis yang sedikit dan D-Dimer normal memperlihatkan lau kegagalan VTE : bulan #,$4. Tidak ada pasien yang dengan D-Dimer yang tinggi tetapi normal B6 maupun kemungkinan klinis yang tinggi, D-Dimer dan B6 normal memiliki VTE kambuhan pada : bulan ollo% up. Dengan tambahan aturan kepastian klinis menadikan diagnosis dari DVT terstruktur dan sedikitnya pemeriksaan B6 yang dibutuhkan untuk memastikan diagnosis dari DVT episode pertama, algoritma ini sangat istime%a. Alternatinya, single B6 bisa dipakai dan terapi antikoagulan ditahan pada pasien dengan B6 normal (algoritma DVT 7). Dengan pendekatan ini risiko VTE : bulan bervariasi antara #,84 dan #,:4. 6eperti dielaskan diatas, %alaupun penggunaan B6 sepertinya menanikan, risiko diagnosis berlebihan dari distal DVT adalah besar dan data yang mendukung antikoagulan untuk distal DVT terbatas. 'aka dari itu algoritma menggunakan B6 tidak direkomendasikan sebagai lini pertama algoritma pada DVT. !lgoritma diagnostik untuk suspek P secara klinis
Pada banyak pooling metaanalisis ": penelitian dan 738* pasien, ini menunukkan bah%a pasien dengan suspek PE bisa dikendalikan dengan TPA detektor multi-baris sendiri (algoritma PE +). 2au : bulan VTE yang kemudian setelah T sebagai tes tunggal adalah +,74, dan lau atal VTE : bulan adalah #,8+4. 0agaimanapun uga, strategi yang demikian dapat menga&u kepada lau yang sangat tinggi (F$#4) dari tidak adanya hasil T dan masalah keberadaan logistik. ita menyaranakn sebuah strategi men&akup aturan kepastian klinis, tes D-Dimer yang sensitive dan TPA detektor multi-baris (algoritma PE "). 6eperti yang ditetapkan a%al tadi, kombinasi dari kemungkinan yang tidak khas dan tes D-Dimer normal bisa menyingkirkan PE dengan aman. Pada pasien sisanya, TPA yang negative memiliki insidensi : bulan dari thrombosis vena yang kemudian +,"4 dengan risiko mortalitas VTE yang sangat rendah. >asil B6 tambahan pada pasien dengan PTA detektor multi-ro% adalah sangat rendah (#,$-+,74) dan maka dari itu tidak penting. 'enggunakan algoritma ini, T s&an bisa dihindari pada :#4 pasien dengan suspek PE akut dan kepastian manaemen bisa dibuat pada $;4 pasien. !ika V-I s&anning digunakan sebagai metode pen&itraan a%al setelah kemungkinan klinisnya dan, ika diindikasikan, penilaian D-Dimer, PE bisa disingkirkan dengan V-I s&an yang normal dan dinilai dengan kemungkinan hasil V-I s&an yang tinggi (algoritma PE :). Pasien dengan kemungkinan menengah dari hasil V-I s&an masih membutuhkan TPA untuk diagnosis akhir. Dengan &atatan, strategi ini membutuhkan validasi prospekti yang %aar sebelum ini digunakan se&ara umum. Kesimpulan
Pilar manaemen diagnostik pasien dengan suspek VTE adalah aturan kepastian klinis, tes D-Dimer dan pen&itraan. 0eberapa penelitian mendukung standarisasi strategi terdiri dari : modalitas diagnostik ini untuk optimasi dengan aman dan eektivitas biaya. Dalam %aktu dekat, banyak progress dalam bidang ini yang bisa diandalkan dalam peningkatan kemungkinan pen&itraan, untuk instansi, penggunaan ' untuk DVT kambuhan.
Jounal Reading
Manajemen Diagnosis Deep Vein Trombosis Akut dan Emboli Pulmonal
Oleh : Mayang Maliani
1210312077
Dwiva Try Rakhmawat
1210313010
Puri Amanda
121031201
D!ni Andika Pura
12103120
Ryan Adiya
0"10313213 Pre#e$!r:
dr% &endry Rivaldy' ($)
!A"#A$ #%M& !EDA' (AK&%TAS KED)KTE*A$ &$#VE*S#TAS A$DA%AS *S&P D*+ M+ D,AM#% PADA$" ./0
