GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Secretaria da Saúde do Estado da Bahia Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental
ROTEIRO GERAL PARA INSPEÇÃO DE TANQUES DE CAMINHÃO-PIPA CAMINHÃO -PIPA TRANSPORTADOR TRANSPORTADOR DE ÁGUA POTAVEL
Município__________________ Município_____________________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________________ _______ Regional de Saúde________________ Saúde____________________________ _____________________ _________ Data_______/_____/_______ Data_______/_____/_________ __ Nome completo da pessoa física ou u!ídica !espons"#el_______________ !espons"#el__________________________ __________________ _______ _______________________ __________________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ ___________ $NP%/$P&_________________ $NP%/$P&_____________________________ _______________________ _____________Placa __Placa do #eículo_______________ #eículo_______________ Ende!e'o________________________________________________________________________ (elefone________________________E)mail___________________________________________ Nome do conduto!_______________ conduto!___________________________ _______________________ _______________________ _______________________ ______________ ___ $a!!o) Pipa* Ma!ca_____________________________ Modelo___________________________ $apacidade do tan+ue__________________ tan+ue__________________,no ,no de &a-!ica'.o_____________ &a-!ica'.o_________________________ ______________ __ RO(EI RO(EIRO RO DE INSPEÇ INSPEÇÃO ÃO DE RO(IN RO(IN, , NO EI$01 EI$01O O (R,NSP (R,NSPOR OR( (,DOR ,DOR DE 2,30, 2,30, PO(,E14 1. O caminhã-!i!a " #$ %& $'c(%&i) !a*a +*an&!*+a* ,%a !+,)$( a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* S$ $'i&+i* !*$&$n3a n +an4%$ #$ (ca( !a*a a*ma5$na* $'+in+* #$ inc6n#i7 8, " %m in#ica+i) #$ 4%$ +an4%$ +*an&!*+% %+*& !*#%+&. Ca& a *$&!&+a nã &$8a %&a# $'c(%&i)am$n+$ !a*a +*an&!*+$ #$ ,%a !+,)$( a%+%a* )$9c%(. N$&+$ ca& %+i(i5an# !*inci!i #a !*$ca%3ã7 nã ha)$*, n$c$&&i#a#$ #$ !*&&$%i* a!(ica3ã #$&&$ *+$i*7 )i&+ 4%$ nã " !$*mi+i#a $m hi!:+$&$ a(%ma a %+i(i5a3ã #$ +an4%$& 4%$ 2*am %+i(i5a#& !a*a +*an&!*+$ #$ %+*& !*#%+&7 % &$8a7 +an4%$ 4%$ nã 2* #$ %& $'c(%&i) !a*a +*an&!*+$ #$ #$ ,%a !+,)$( !+,)$( nã #$)$*, +*an&!*+a* +*an&!*+a* ,%a !a*a cn&%m cn&%m h%man. h%man. ;.P&&%i in&c*i3ã <ÁGUA POTAVEL= #$ 2*ma ($9)$( na (a+$*a( # +an4%$ cm a $'!*$&&ã a./ 0Sim ./ 0Nã >.O +an4%$ !&&%i #a#& )i&9)$i& #$ $n#$*$3 $ +$($2n$& !a*a cn+a+ # *$&!n&,)$( a./ 0Sim ./ 0Nã ?.A &%!$*29ci$ &%!$*29ci$ in+$*na # +an4%$ " (i&a $ im!$*m$,)$( a./ 0Sim ./ 0Nã @.A !a*+$ in+$*na # +an4%$ 2i cn&+*%9#a % *$)$&+i#a #$ ma+$*ia( an+ic**&i) a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* .O *$)$&+im$n+ #a !a*+$ in+$*na # +an4%$ " #$B .1 Ma+$*ia( an+i'i#an+$ a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* .; Ma+$*ia( nã +:'ic 4%$ nã a(+$*a a 4%a(i#a#$ #a ,%a $ !*+$$ in+$*i* #a a3ã #& !*#%+& 4%9mic& %&a#& na #$&in2$c3ã #$ *+ina. Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental Av. Av. Antonio Carlos Carlos Magalhães, sn! "g#atemi $ Centro de Aten%ão Aten%ão a Saúde &ro'. Dr. Dr. (os) Maria de Magalhães *etto
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a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* .> Tin+a $!:'i a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* .? Tin+a a :($ a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* .@ Tin+a na)a( a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* . %+*a/ 0 4%a( . A a$*+%*a &%!$*i* !&&%i +am!a cm **acha #$ )$#a3ã a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* . A a$*+%*a &%!$*i* !a*a $nchim$n+ !&&%i +am!a cm !*$&i(ha #$ 2$cham$n+ a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* F. A +*n$i*a % *$i&+* #$ &a9#a #$ ,%a # +an4%$ +$m )$#a3ã7 4%$ $)i+$ a $n+*a#a #$ in&$+& $ *$#*$&7 #$n+*$ %+*& cn+aminan+$&. a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1.O ac$&& #$&+ina# a #$&ca*+$ #a ,%a 4%$ &*a #a (a)a$m $ #$&in2$c3ã #$ *+ina !&&%i )$#a3ã $ 2$cham$n+ a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 11.O +an4%$ !&&%i )a5am$n+& a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1;.O +an4%$ !&&%i 2$**%$m na !a*+$ $'+$*na a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1>.O +an4%$ !&&%i 2$**%$m na !a*+$ in+$*na a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1?.E'i&+$ in2*ma3ã &*$ a *i$m #a ,%a 4%$ $&+, +*an&!*+an# a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma*
[email protected]&&%i n+a 2i&ca( % #c%m$n+ $mi+i# !$(a !*$&+a#*a #$ cm!*a #a ca*a #$ ,%a a &$* #i&+*i%9#a a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1.P&&%i #c%m$n+ #a !*$&+a#*a /EMASA7 SAAE7$+c0 cm *$i&+* # )a(* # c(* *$&i#%a( (i)*$ #a ,%a a#4%i*i#a na $&+a3ã #$ +*a+am$n+ a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1. *$a(i5a#a (a)a$m $ #$&in2$c3ã !$*i:#ica # +an4%$ a./ 0Sim ./ 0Nã c./ 0Nã &%$ in2*ma* 1.S$ &im7 in2*ma* a !$*i#ici#a#$ #$ +$m! a./ 0 #ia*iam$n+$ ./ 0%ma )$5 na &$mana c./ 0 #%a& )$5$& na &$mana #./ 0 #%a& )$5$& a m6& Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental Av. Antonio Carlos Magalhães, sn! "g#atemi $ Centro de Aten%ão a Saúde &ro'. Dr. (os) Maria de Magalhães *etto
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