FACULTAD DE PSICOLOGÍA Y TRAB RABA A J O SO SOCI CIA AL
COORDINACIÓN DE EDUCA EDUCACIÓN CIÓN A DISTA DISTA NCIA
Si responde honestamente a todos las preguntas que hay en las que siguen, obtendrá una mejor comprensión de sí mismo. No hay respuesta “buenas” o “malas” . Después de cada pregunta coloque su respuesta con una “X” debajo de la palabra “SI” , “NO” o “?” .Marque “?” cuando no pueda responder “SI” o “NO” . Si no vive con sus padres , responda las preguntas refiriéndose a las personas con quien vive. En las respuestas que dicen: “Prefiere Ud. …. . ….antes que…., no se pide elegir una u otra de las posibilidades mencionadas, sino si usted prefiere o no la primera posibilidad con relaciona la segunda. No ha tiempo límite. Trabaje con tranquilidad Nro
ITEMS
. 1
¿Con frecuencia sueña despierto?
2
¿Coge fácilme nte un resfriado por contagio?
3
¿Le deleitan las reuniones sociales con otras personas?
4
¿Siente temor cuando tienen que ver al médico por alguna enfe rmedad?
5
¿En una reunión social trata de converar con la persona más importante que se encuentra presente?
6
¿Sus ojos son muy sensibles a la luz?
7
¿Ha tenido alguna vez un fue rte deseo de irse lejos de su hogar?
8
¿Asume la responsabilidad para presentar a los invitados a una fiesta?
9
¿Algunas ve ces siente que sus padres están decepcionados de Ud.?
10 ¿Frecuentemente tie ne momentos de mel ancolía? 11 ¿Sufre de asma? 12
¿A me nudo en una conversaciópn en grupo, tie ne mucha dificultad de encontrar un tema apropiado para conversar?
13
¿Se siente incómodo por la clase de trabajo que desempeña su padre para sostener el hogar?
14
¿Ha tenido alguna vez escarlata o diftería?
15
¿Tomó alguna vez la iniciativa para animar una fiesta aburrida?
16
¿Tiende su mamá a dominar su hogar?
17
¿Está arrepenti do porque en alguna oportunidad cometió actos contra su voluntad?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
. ¿Siente que carece de afecto y amor e n su hogar?
¿Le e s difícil en el cole gio dar una lección o informe oral delante de los alumnos? ¿Tiene dolores de cabeza? ¿Las relaciones con su padre son cordiales corrie ntemente? ¿Algunas veces tiene dificultad en coger el sueño sin que haya ruido que lo mortifique? ¿A me nudoe entabla conversación con los pasajeros cuando viaja en omnibus o microbus? ¿Le causa temor cuando piensa en un terremoto o en un incendi o? ¿Frecuentemente se siente muy fatigado al final del día? ¿Recientemente ha bajado de peso? ¿Uno de sus padees insiste e n que lo obedezcan sin hacer caso a los argumentos de ud., aunque sean razonables? ¿Le es fácil pedir ayuda a otras personas? ¿Alguna enfermedad incurable o desgracia famil iar ha tendido hacer infeliz su vida en el hogar? ¿Ha sido alguna vez seriamente herido en un accidente de cualquier clase? ¿La falta de dinero tiende hacer infeliz su vida en el hogar? ¿Es Ud. propenso a llorar? ¿Le preocupa mucho su timidez? ¿Frecuentemente uno de sus padres encuentra mala la conducta de Ud.? ¿Ha sido someti do alguna vez a alguna operación quirúrgica? ¿Se siente cohibido para comenzar una conversación en un grupo cuando ha tenido alguna ide a o tema para iniciarlos? ¿Siente temor ante la presencia de una cule bra?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿Frecuentemente sus padres le recriminan por la clase de amigos que Ud. tie ne? ¿A me nudo las cosas le salen mal, pero no por culpa suya? ¿Tiene Ud. muchos resfrios? ¿Ha tenido expe riencia en planear las actividades de un grupo de personas? ¿Le asustan los relámpagos o los temblores? ¿Fácilmente se irrita uno de sus padres? ¿Es Ud, propenso a las gripes? ¿Le causa abatimiento cuando obtiene notas bajas en sus estudios? ¿Tiene dificultad en iniciar una conversación con una persona que recien le han presentado? ¿Ha tenido enfe rmdades de importancia en los últimos 10 años? ¿Tiene frecuentemente disgustos con alguno de sus padres por el trabajo que Ud. debería hacer en el hogar? ¿A menudo envi dia la felicidad que otros disfrutan? ¿Con frecuencia responde mal oralmente a l as preguntas que conoce , de bido al temor que siente al hablar delante de la clase? ¿Frecuentemente sufre de mal estares debido a gases en el e stómago o intestinos? ¿Con frecuencia en su famili a ha disputas entre sus parientes cercanos? ¿Encuentra fácil hacer amistad con personas del otro sexo? ¿Se desanima fácilmente? ¿Tiene Ud, frecuentmente vértigo o mareos? ¿Frecuentemente riñe Ud. con sus hermanos o hermanas? ¿A me nudo se arrepiente de las cosas que hizo?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿Prefie re en un banquete, quedarse sin una vianda, que por olvi do no le han servido, antes de solicitarlo? ¿Cree que sus padres cometen un error al tratarlo como un niño, cuando usted ya es un joven? ¿Sufre de cansancio a los ojos? ¿Ha sentido temor de caerse al vacio cuando ud.se ha encontrado en un l ugar alto? ¿Se ha prese ntado en público en varias oportunidades? ¿A menudo siente fatiga cuando se levanta en la mañana? Piensa que sus padres son inj ustamente estricitos con ud.? ¿Se encoleriza con facilidad? ¿Recurre con frecuencia donde el mé dico? ¿Encuentra muy difícil habl ar en público? ¿A menudo se siente miserable e infeliz? ¿Alguno de sus padres tie ne algunos hábitos personales que le i rritan o molestan a Ud.? ¿Está preocupado por sentimientos de inferioridad? Se siente cansado la mayor parte del tiempo? ¿Se considera Ud, una persona nerviosa? ¿Se divie rte mucho en un baile social? ¿A menudo se siente cohibido por su apariencia personal? ¿Sufre indige stiones? ¿Quiere Ud. más a su mamá que a su papá? ¿Prefie re Ud. escribirle una carta a una persona de quien necesita algo, pero que no conoce muy bien, a fin de no ir pe rsonal mente a verla?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
. ¿Se ruboriza con facilidad?
¿Con frecuencia sale de su casa con el fín de buscar tranquilidad? ¿Se siente muy cohibido en presencia de una persona a quien admira mucho, pero con quien no tiene amistad? ¿Es propenso Ud. a laringiti s o amigdalitis? ¿Los actos de sus padres a veces le han provocado sentimi entos de temor? ¿Siempre está preocupado porque le parece que las cosas no son reales? ¿Frecuentemente le dan náuseas, vómitos o diarreas? ¿Es Ud. a ve ces el líder en una reunión social o de un grupo de pe rsonas? ¿Es Ud. muy suceptible? ¿Le mol estan mucho, contínuos desarreglos intestinales? ¿A veces cruza la calle para evitar encontrarse con alguién? ¿Ocasionalmente tiene sentimientos encontrados de amor y odio hacia los mie mbros de su familia? ¿Preferiría quedarse de pié o irse, si llegara tarde a una confere ncia o situación públ ica, antes de pasar a tomar un asientode la primera fila ¿Ha estado mucho tiempo enfermo durante su niñez? ¿Le preocupan posibles desgracias e infortunios? ¿Hace amigos con facilidad? ¿Siempre se ha l levado bi en con su mamá? ¿Lo mortifican cuando se da cuenta que la gente está adivinando lo que piensa? ¿Frecuentemente tie ne dificultad para respirar por la nariz? ¿En una fiesta, a menudo ocupa el centro de la atención de l os demás, en forma favorable?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿En su hogar siempre se han satisfecho las necesidades primordiales de la vida? ¿A menudo tiene dolores agudos de barriga? ¿Uno de sus padres se enoj a fácilmente? ¿Tiende a tener pocos amigos íntimos, antes que muchas amistades ocasionales? ¿Considera a su papá un modelo ide al de tipo varonil? ¿Le preocupa la idea que la gente la esté observando en la calle? ¿Está Ud. considerablemente bajo de peso? ¿Uno de sus padres critica tanto, su apariencia personal, que l o hace sentir desdi chado? ¿Le molesta mucho cuando lo critican? ¿Se siente perturbado cuando tiene que pedir permiso para retirarse de una reunión social? ¿Frecuentemente toma sus comidas sin tener hambre? ¿Están sus padres se parados definitivamente? ¿A menudo se encuentra en un estado de alteración nerviosa? ¿Procura pasar desapercibido en las reuniones sociales? ¿Usa anteojos? ¿Suele algún pensamiento inútil ve nírsele persistentemente a la cabeza, causándole molestias? ¿Con frecuencia le castigaban sus padres cuando ud. tenía entre diez a quince años? ¿Se altera mucho cuando el profesor lo ll ama de improviso? ¿Conside ra necesario vigilar su salud cuidadosamente? ¿Se altera ud. fácilmente?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿Ha tenido desave nencias con sus padres respecto a la ocupación que Ud. espera tene r? ¿Encuentra dificul tad para iniciar una conversación con una persona desconocida? ¿Le preopupa demasiado las experiencias humillantes que Ud. ha tenido? ¿Frecuentemente falta al colegio por enfermedad? ¿Ha sentido mucho miedo de algo que ustede sabía que no podía hacerle daño? ¿Es uno de sus padres muy nervioso? ¿Le gustaria participar en festi vales, reuniones o fiestas alegres? ¿Sufre cambios de humor aparentemente si n alguna causa? ¿Se siente temeroso cuando tiene que dar un examen oral o hacer una e xposición ante clase? ¿Tiene Ud. algunos dientes o muelas que necesitan atención del dentista? ¿Uno de sus padres ha ejercicdo mucho dominio sobre Ud.? ¿A menudo vi ene a su mente ideas que no le dej an dormir? ¿Ha tenido ud. alguna afección al corazón a l os riñones o a los pulmones? ¿Ha menudo ha sentido ud. que no es comprendida por uno de sus padres? ¿Duda ud.para presentarse a dar voluntariamente paso oral en la clase? ¿Le causa temor encontrarse solo en la oscuridad? ¿Siempre ha tenido una e nfermedad a la piel, tal como homgos a los pi es, furúnculos o chupos? ¿Tiene la i mpresión de que sus amigos han tenido en sus hogares, una vida más feliz que la de Ud.? ¿Le e s muy difícil sanar de un refrío? ¿Vacila para entrar solo, en una sala donde hay muchas personas sentadas conve rsando?
SI
?
NO
UNIVERSITARIOS
ÁREA DE AJUSTE
HOGAR
SALUD
SOCIAL
EMOCIONAL
SECUNDARIA
CALIDAD DE AJUSTE
VARON ES
MUJERES
VARONES
MUJERES
0 1a4 5 a 11
0 1a5 6 a 12
0 1a4 5 a 11
0 1a5 6 a 12
EXCELENTE BUENO REGULAR
12 a 17
13 a 17
12 a 17
13 a 17
INSATISFACTORIO
18 a más 0a1 2a5 6 a 11
18 a más 0a1 2a6 7 a 11
18 a más 0 1a4 5a9
18 a más 0a1 2a5 6 a 11
MUY INSATISFA EXCELENTE BUENO REGULAR
12 a 15
12 a 16
10 a 13
12 a 16
INSATISFACTORIO
16 a más
17 a más
14 a más
17 a más
MUY INSATISFA
0a2
0a6
0a2
0a6
EXCELENTE
3 A 10 11 a 18 19 a 26 27 a más 1a2 3a8 9 a 16
7 a 13 14 a 22 23 a 29 30 a más 0a7 8 a 13 14 a 21
3 A 10 11 a 19 20 a 27 28 a más 0a2 3a8 9 a 16
7 a 12 13 a 20 21 a 27 28 a más 0a6 7 a 13 14 a 21
BUENO REGULAR RETRAÍDO MUY RETRAÍDO EXCELENTE BUENO REGULAR
17 a 22
22 a 27
17 a 22
22 a 27
INSATISFACTORIO
UNIVERSITARIOS
SECUNDARIA
ÁREA DE AJUSTE
GENERAL
CALIDAD DE AJUSTE VARONES
MUJERES
VARONES
MUJERES
0 a 23
0 a 25
0 a 17
0 a 25
EXCELENTE
24 a36
26 a 44
18 a 34
26 a 41
BUENO
37 a 51
45 a 63
35 a 53
42 a 60
REGULAR
52 a 64
64 a 82
54 a 72
61 a 78
INSATISFACTORIO
65 a más
83 a más
73 a más
79 a más
MUY INSATISFA
Por favor lea cada enunciado y marque con una “X” con que frecuencia el enunciado describe la forma en que usted se ha sentido en los últimos días. Nro
ITEMS
. 1
¿Con frecuencia sueña despierto?
2
¿Coge fácilme nte un resfriado por contagio?
3
¿Le deleitan las reuniones sociales con otras personas?
4
¿Siente temor cuando tienen que ver al médico por alguna enfe rmedad?
5
¿En una reunión social trata de converar con la persona más importante que se encuentra presente?
6
¿Sus ojos son muy sensibles a la luz?
7
¿Ha tenido alguna vez un fuerte deseo de i rse lejos de su hogar?
8
¿Asume la responsabilidad para presentar a los invitados a una fiesta?
9
¿Algunas veces sie nte que sus padres están decepcionados de Ud.?
10
¿Frecuentemente tie ne momentos de mel ancolía?
11
¿Sufre de asma?
12
¿A me nudo en una conversaciópn e n grupo, tiene mucha dificultad de encontrar un tema apropiado para conversar?
13
¿Se siente incómodo por la clase de trabajo que dese mpeña su padre para sostener el hogar?
14 ¿Ha tenido alguna vez escarlata o diftería? 15 ¿Tomó alguna vez la iniciativa para animar una fiesta aburrida? 16 ¿Tiende su mamá a dominar su hogar? 17 ¿Está arrepenti do porque en alguna oportunidad cometió actos contra su voluntad? 18 ¿Con frecuencia alguno de sus padres lo recrimi na injustamente? 19 ¿Se sie nte aturdido cuando ingresa a una asamblea después de que todos están sentados?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
. ¿Siente que carece de afecto y amor e n su hogar?
¿Le e s difícil en el cole gio dar una lección o informe oral delante de los alumnos? ¿Tiene dolores de cabeza? ¿Las relaciones con su padre son cordiales corrie ntemente? ¿Algunas veces tiene dificultad en coger el sueño sin que haya ruido que lo mortifique? ¿A me nudoe entabla conversación con los pasajeros cuando viaja en omnibus o microbus? ¿Le causa temor cuando piensa en un terremoto o en un incendi o? ¿Frecuentemente se siente muy fatigado al final del día? ¿Recientemente ha bajado de peso? ¿Uno de sus padees insiste e n que lo obedezcan sin hacer caso a los argumentos de ud., aunque sean razonables? ¿Le es fácil pedir ayuda a otras personas? ¿Alguna enfermedad incurable o desgracia famil iar ha tendido hacer infeliz su vida en el hogar? ¿Ha sido alguna vez seriamente herido en un accidente de cualquier clase? ¿La falta de dinero tiende hacer infeliz su vida en el hogar? ¿Es Ud. propenso a llorar? ¿Le preocupa mucho su timidez? ¿Frecuentemente uno de sus padres encuentra mala la conducta de Ud.? ¿Ha sido someti do alguna vez a alguna operación quirúrgica? ¿Se siente cohibido para comenzar una conversación en un grupo cuando ha tenido alguna ide a o tema para iniciarlos? ¿Siente temor ante la presencia de una cule bra?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿Frecuentemente sus padres le recriminan por la clase de amigos que Ud. tie ne? ¿A me nudo las cosas le salen mal, pero no por culpa suya? ¿Tiene Ud. muchos resfrios? ¿Ha tenido expe riencia en planear las actividades de un grupo de personas? ¿Le asustan los relámpagos o los temblores? ¿Fácilmente se irrita uno de sus padres? ¿Es Ud, propenso a las gripes? ¿Le causa abatimiento cuando obtiene notas bajas en sus estudios? ¿Tiene dificultad en iniciar una conversación con una persona que recien le han presentado? ¿Ha tenido enfe rmdades de importancia en los últimos 10 años? ¿Tiene frecuentemente disgustos con alguno de sus padres por el trabajo que Ud. debería hacer en el hogar? ¿A menudo envi dia la felicidad que otros disfrutan? ¿Con frecuencia responde mal oralmente a l as preguntas que conoce , de bido al temor que siente al hablar delante de la clase? ¿Frecuentemente sufre de mal estares debido a gases en el e stómago o intestinos? ¿Con frecuencia en su famili a ha disputas entre sus parientes cercanos? ¿Encuentra fácil hacer amistad con personas del otro sexo? ¿Se desanima fácilmente? ¿Tiene Ud, frecuentmente vértigo o mareos? ¿Frecuentemente riñe Ud. con sus hermanos o hermanas? ¿A me nudo se arrepiente de las cosas que hizo?
SI
?
NO
Nro
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.
¿Prefie re en un banquete, quedarse sin una vianda, que por olvi do no le han servido, antes de solicitarlo? ¿Cree que sus padres cometen un error al tratarlo como un niño, cuando usted ya es un joven? ¿Sufre de cansancio a los ojos? ¿Ha sentido temor de caerse al vacio cuando ud.se ha encontrado en un l ugar alto? ¿Se ha prese ntado en público en varias oportunidades? ¿A menudo siente fatiga cuando se levanta en la mañana? Piensa que sus padres son inj ustamente estricitos con ud.? ¿Se encoleriza con facilidad? ¿Recurre con frecuencia donde el mé dico? ¿Encuentra muy difícil habl ar en público? ¿A menudo se siente miserable e infeliz? ¿Alguno de sus padres tie ne algunos hábitos personales que le i rritan o molestan a Ud.? ¿Está preocupado por sentimientos de inferioridad? Se siente cansado la mayor parte del tiempo? ¿Se considera Ud, una persona nerviosa? ¿Se divie rte mucho en un baile social? ¿A menudo se siente cohibido por su apariencia personal? ¿Sufre indige stiones? ¿Quiere Ud. más a su mamá que a su papá? ¿Prefie re Ud. escribirle una carta a una persona de quien necesita algo, pero que no conoce muy bien, a fin de no ir pe rsonal mente a verla?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
. ¿Se ruboriza con facilidad?
¿Con frecuencia sale de su casa con el fín de buscar tranquilidad? ¿Se siente muy cohibido en presencia de una persona a quien admira mucho, pero con quien no tiene amistad? ¿Es propenso Ud. a laringiti s o amigdalitis? ¿Los actos de sus padres a veces le han provocado sentimi entos de temor? ¿Siempre está preocupado porque le parece que las cosas no son reales? ¿Frecuentemente le dan náuseas, vómitos o diarreas? ¿Es Ud. a ve ces el líder en una reunión social o de un grupo de pe rsonas? ¿Es Ud. muy suceptible? ¿Le mol estan mucho, contínuos desarreglos intestinales? ¿A veces cruza la calle para evitar encontrarse con alguién? ¿Ocasionalmente tiene sentimientos encontrados de amor y odio hacia los mie mbros de su familia? ¿Preferiría quedarse de pié o irse, si llegara tarde a una confere ncia o situación públ ica, antes de pasar a tomar un asientode la primera fila ¿Ha estado mucho tiempo enfermo durante su niñez? ¿Le preocupan posibles desgracias e infortunios? ¿Hace amigos con facilidad? ¿Siempre se ha l levado bi en con su mamá? ¿Lo mortifican cuando se da cuenta que la gente está adivinando lo que piensa? ¿Frecuentemente tie ne dificultad para respirar por la nariz? ¿En una fiesta, a menudo ocupa el centro de la atención de l os demás, en forma favorable?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿En su hogar siempre se han satisfecho las necesidades primoordiales de la vida? ¿A menudo tiene dolores agudos de barriga? ¿Uno de sus padres se enoj a fácilmente? ¿Tiende a tener pocos amigos íntimos, antes que muchas amistades ocasionales? ¿Considera a su papá un modelo ide al de tipo varonil? ¿Le preocupa la idea que la gente la esté observando en la calle? ¿Está Ud. considerablemente bajo de peso? ¿Uno de sus padres critica tanto, su apariencia personal, que l o hace sentir desdi chado? ¿Le molesta mucho cuando lo critican? ¿Se siente perturbado cuando tiene que pedir permiso para retirarse de una reunión social? ¿Frecuentemente toma sus comidas sin tener hambre? ¿Están sus padres se parados definitivamente? ¿A menudo se encuentra en un estado de alteración nerviosa? ¿Procura pasar desapercibido en las reuniones sociales? ¿Usa anteojos? ¿Suele algún pensamiento inútil ve nírsele persistentemente a la cabeza, causándole molestias? ¿Con frecuencia le castigaban sus padres cuando ud. tenía entre diez a quince años? ¿Se altera mucho cuando el profesor lo ll ama de improviso? ¿Conside ra necesario vigilar su salud cuidadosamente? ¿Se altera ud. fácilmente?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
¿Ha tenido desave nencias con sus padres respecto a la ocupación que Ud. espera tene r? ¿Encuentra dificul tad para iniciar una conversación con una persona desconocida? ¿Le preopupa demasiado las experiencias humillantes que Ud. ha tenido? ¿Frecuentemente falta al colegio por enfermedad? ¿Ha sentido mucho miedo de algo que ustede sabía que no podía hacerle daño? ¿Es uno de sus padres muy nervioso? ¿Le gustaria participar en festivales, reuniones o fiestas alegres? ¿Sufre cambios de humor aparentemente si n alguna causa? ¿Se siente temeroso cuando tiene que dar un examen oral o hacer una e xposición ante clase? ¿Tiene Ud. algunos dientes o muelas que necesitan atención del dentista? ¿Uno de sus padres ha ejercicdo mucho dominio sobre Ud.? ¿A menudo vi ene a su mente ideas que no le dej an dormir? ¿Ha tenido ud. alguna afección al corazón a l os riñones o a los pulmones? ¿Ha menudo ha sentido ud. que no es comprendida por uno de sus padres? ¿Duda ud.para presentarse a dar voluntariamente paso oral en la clase? ¿Le causa temor encontrarse solo en la oscuridad? ¿Siempre ha tenido una e nfermedad a la piel, tal como homgos a los pi es, furúnculos o chupos? ¿Tiene la i mpresión de que sus amigos han tenido en sus hogares, una vida más feliz que la de Ud.? ¿Le e s muy difícil sanar de un refrío? ¿Vacila para entrar solo, en una sala donde hay muchas personas sentadas conve rsando?
SI
?
NO
Nro
ITEMS
.
SI
¿Con frecuencia sueña despierto?
SI
¿Cóge fácilmente un resfriado por contagio?
SI
SI NO
¿En una reunión social trata de converar con la persona más importante que se encuentra presente? ¿Sus ojos son muy sensibles a la luz?
SI
¿Ha tenido alguna vez un fuerte deseo de i rse lejos de su hogar?
SI NO
¿Asume la responsabilidad para presentar a los invitados a una fiesta? ¿Algunas ve ces siente que sus padres están decepcionados de Ud.?
SI
¿Frecuentemente tiene momentos de mel ancolía?
SI
¿Sufre de asma?
SI
¿A me nudo en una conversaciópn e n grupo, tiene mucha dificultad de encontrar un tema apropiado para conversar?
SI
¿Se siente incómodo por la clase de trabajo que dese mpeña su padre para sostener el hogar?
SI
¿Ha tenido alguna vez escarlata o diftería?
SI NO
¿Tomó alguna vez la iniciativa para animar una fiesta aburrida? ¿Tiende su mamá a dominar su hogar?
SI
¿Está arrepenti do porque en alguna oportunidad cometió actos contra su voluntad?
SI
¿Con frecuencia alguno de sus padres l o recrimina injustamente?
SI
¿Se siente aturdido cuando ingresa a una asamblea después de que todos están sentados?
SI SI
¿A menudo se siente solitario cuando está con otras personas?
NO
NO
¿Le de lei tan las reuniones sociales con otras personas? ¿Siente temor cuando tienen que ver al médico por alguna enfe rmedad?
?
Nro
.
ITEMS
I
¿Siente que carece de afecto y amor en su hogar?
SI
¿Le e s difícil en e l colegio dar una lección o i nforme oral del ante de los alumnos?
SI
¿Tiene dolores de cabeza?
SI
SI NO
¿A me nudoe entabla conversación con los pasajeros cuando viaja en omnib us o microbus? ¿Le causa temor cuando pie nsa en un terremoto o en un incendi o?
SI
¿Frecuentemente se sie nte muy fatigado al final del día?
SI
¿Recientemente ha bajado de peso?
SI
¿Uno de sus padees insiste e n que lo obedezcan sin hacer caso a los argumentos de ud., aunque sean razonables?
SI NO
¿Le es fácil pedir ayuda a otras personas? ¿Alguna enfermedad incurable o desgracia famil iar ha tendido hacer infeliz su vida en el hogar?
SI
¿Ha sido alguna vez seriamente herido en un accidente de cualquier clase?
SI
¿La falta de dinero tiende hacer infeliz su vida en el hogar?
SI
¿Es Ud. propenso a llorar?
SI
¿Le preocupa mucho su timide z?
SI
¿Frecuentemente uno de sus padres encuentra mala la conducta de Ud.?
SI
¿Ha sido someti do alguna vez a alguna operación quirúrgica?
SI
¿Se siente cohibido para comenzar una conversación en un grupo cuando ha teni do alguna idea o tema para iniciarlos?
SI SI
¿Siente temor ante la presencia de una culebra?
NO
NO
¿Las relaciones con su padre son cordiale s corrientemente? ¿Algunas veces tiene dif icultad en coger el sueño sin que haya ruido que lo mortifique?
‘
Nro
ITEMS
.
SI
¿Frecuentemente sus padres le recriminan por la clase de amigos que Ud. tie ne?
SI
¿A menudo las cosas le salen mal, pero no por culpa suya?
SI
¿Tiene Ud. muchos resfrios?
SI
NO
NO
¿Ha tenido expe riencia en planear las actividades de un grupo de personas? ¿Le asustan los relámpagos o los temblores?
SI
¿Fácilmente se irrita uno de sus padres?
SI
¿Es Ud, propenso a las gripes?
SI
¿Le causa abatimiento cuando obtiene notas bajas en sus estudio s?
SI
¿Tiene difi cultad en iniciar una conversación con una persona que recie n le han presentado?
SI
¿Ha tenido enfe rmdades de importancia en los últimos 10 años?
SI
¿Tiene frecuentemente disgustos con alguno de sus padres por el trabajo que Ud. debería hacer en el hogar?
SI
¿A menudo envi dia la felicidad que otros disfrutan?
SI
¿Con frecuencia responde mal oralmente a l as preguntas que conoce , de bido al temor que siente al hablar delante de la clase?
SI
¿Frecuentemente sufre de mal estares debido a gases en el e stómago o intestinos?
SI
¿Con frecuencia en su famili a ha disputas entre sus parientes cercanos?
SI NO
¿Encuentra fácil hacer amistad con personas del otro sexo? ¿Se desanima fácilmente?
SI
¿Tiene Ud, frecuentmente vértigo o mareos?
SI
¿Frecuentemente riñe Ud. con sus hermanos o hermanas?
SI SI
¿A menudo se arrepiente de las cosas que hizo?
?
Nro
ITEMS
.
SI
¿Prefiere en un banquete, quedarse sin una vianda, que por olvi do no le han servido, antes de solicitarlo?
SI
¿Cree que sus padres cometen un error al tratarlo como un ni ño, cuando usted ya es un jove n?
SI
¿Sufre de cansancio a los ojos?
SI
¿Ha sentido temor de caerse al vacio cuando ud.se ha encontrado en un l ugar alto?
SI
?
NO
NO
¿Se ha prese ntado en público en varias oportunidades? ¿A menudo siente fatiga cuando se levanta en la mañana?
SI
Piensa que sus padres son injustamente estricitos con ud.?
SI
¿Se encoleriza con facilidad?
SI
¿Recurre con frecuencia donde el médico?
SI
¿Encuentra muy difícil hablar en público?
SI
¿A menudo se siente miserable e infeliz?
SI
¿Alguno de sus padres tie ne algunos hábitos personales que le irritan o molestan a Ud.?
SI
¿Está preocupado por sentimientos de inferioridad?
SI
Se siente cansado la mayor parte del ti empo?
SI
¿Se considera Ud, una persona nerviosa?
SI NO
¿Se divie rte mucho en un baile social? ¿A menudo se siente cohibido por su apariencia personal?
SI
¿Sufre indigestiones?
SI
¿Quiere Ud. más a su mamá que a su papá? ¿Prefiere Ud. escribirle una carta a una pe rsona de quien necesita algo, pero que no conoce muy bien, a fin de no ir pe rsonalmente a verla?
SI SI
Nro
ITEMS
.
SI
Te ruborizas con facilidad?
SI
Te ves obligad@ de vez en cuando a callarte o a marcharte a otra habitación con la finalidad de que haya paz y tranquilidad en tu hogar?
SI
Te sientes como empequeñecida en presencia de personas a las que admiras, pero a las que apenas conoces?
SI
Tienes frecuentemente anginas o laringitis?
SI
Tienes algunas veces un sentimiento como de perplejidad presentándosete entonc es las cosas como si fueran irreales? ( sino comprendes esta pregunta, es porque no te debe suceder esto).
SI
El comportamiento de alguno de tus padres h a llegado a producirte en ocasiones verdadero miedo?
SI
Tienes frecuentemente nauseas, v ómitos o diarreas?
SI
?
NO
NO
Has sido algunas veces jefe de algún grupo? (en actividades deportivas, excursionismo, representaciones artísticas, clases, etc.) . Te sientes ofendida@ con facilidad?
SI
Generalmente padeces de estreñimiento?
SI
Algunas veces (ej.: más de 5 o 6) has cambiado de acera para evitar encontrarte con algun a persona?
SI
Has tenido en ocasiones sentimientos contradictorios de afecto y de antipatía, por ejemplo hacia alguna persona de tu propia familia?
SI
Si llegas tarde a una reunión en la que hay mucha gente, prefieres quedarte de pie o irte, antes que pasar adelante e ir a sentarte en los pocos sitios vacíos de las primeras f ilas?
SI
Durante tu infancia te ponías enferma c on bastante frecuencia?
SI
Piensas a menudo que tus proyectos te saldrán mal y te sientes preocupad@ por ello?
SI
Haces amigas con facilidad?
NO
Generalmente te com penetras con la form a de pensar de tu madre?
NO
Con alguna frecuenc ia te preocupa la idea que la gente pueda leer tu s pensamientos?
SI
Tienes frecuentemente dificultad para respirar c on la nariz?
SI
Eres frecuentemente una de las muc hachas a los que se presta m ás atención cuando te enc uentras entre un grupo de personas?
NO
Nro
ITEMS
.
SI
¿En su hogar siempre se han satisfecho las necesidades primoordiales de la vida?
SI
¿A menudo tiene dolores agudos de barriga?
SI
SI NO
¿Considera a su papá un modelo ide al de tipo varonil? ¿Le preocupa la idea que la gente la esté observando en la calle?
SI
¿Está Ud. considerablemente bajo de peso?
SI
¿Uno de sus padres critica tanto, su apariencia personal , que lo hace sentir desdichado?
SI
¿Le molesta mucho cuando lo critican?
SI
¿Se siente perturbado cuando tiene que pedir permiso para retirarse de una reunión social?
SI
¿Frecuentemente toma sus comidas sin tener hambre?
SI
¿Están sus padres se parados definitivamente?
SI
¿A menudo se encuentra en un estado de alteración nerviosa?
SI
¿Procura pasar desapercibido en las reuniones sociales?
SI
¿Usa anteojos?
SI
¿Suele algún pensamiento inútil ve nírsele persistentemente a la cabeza, causándole molestias?
SI
¿Con frecuencia le castigaban sus padres cuando ud. tenía entre diez a quince años?
SI
¿Se altera mucho cuando el profesor lo ll ama de improviso?
SI
¿Conside ra necesario vigilar su salud cuidadosamente?
SI SI
¿Se altera ud. fácilmente?
NO
NO
¿Uno de sus padres se enoja fácilmente? ¿Tiende a tener pocos amigos íntimos, antes que muchas amistades ocasionales?
?
Nro
ITEMS
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SI
¿Ha tenido desavenencias con sus padres respecto a la ocupación que Ud. espera tener?
SI
¿Encuentra dificul tad para iniciar una conversación con una persona desconocida?
SI
¿Le preopupa demasiado las experiencias humillantes que Ud. ha tenido?
SI
¿Frecuentemente falta al colegio por enfermedad?
SI
¿Ha sentido mucho miedo de algo que usted e sabía que no podía hacerle daño?
SI
¿Es uno de sus padres muy nervioso?
SI
NO
NO
¿Le gustaria participar en festivales, reuniones o fie stas alegres? ¿Sufre cambios de humor aparentemente si n alguna causa?
SI
¿Se siente temeroso cuando tiene que dar un examen oral o hacer una e xposición ante clase?
SI
¿Tiene Ud. algunos dientes o muelas que necesitan atención del dentista?
SI
¿Uno de sus padres ha ejercicdo mucho dominio sobre Ud.?
SI
¿A menudo vi ene a su mente ideas que no le dej an dormir?
SI
¿Ha tenido ud. alguna afección al corazón a l os riñones o a los pulmones?
SI
¿Ha menudo ha sentido ud. que no es comprendida por uno de sus padres?
SI
¿Duda ud.para presentarse a dar voluntariamente paso oral en la clase?
SI
¿Le causa temor encontrarse solo en la oscuridad?
SI
¿Siempre ha tenido una e nfermedad a la piel, tal como homgos a los pi es, furúnculos o chupos?
SI
¿Tiene la i mpresión de que sus amigos han tenido en sus hogares, una vida más feliz que la de Ud.?
SI
¿Le e s muy difícil sanar de un refrío?
SI SI
¿Vacila para entrar solo, en una sala donde hay muchas personas sentadas conversando?
?
