BAB I PENDAHULUAN
Menuru Menurutt World Health (WHO) (1995) (1995) stroke is a rapidly developing Health Organiza Organization tion (WHO) clinical sign of focal or global disturbance of cerebral function with symptoms lasting 24 hours or longer, or leadding to death with no apparent cause other than vascular signs. troke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari ! jam" akibat gangguan aliran darah otak# $troke $troke merupa merupakan kan penyak penyakit it ganggu gangguan an fungsi fungsiona onall otak otak akut akut fokal fokal maupun maupun global global akibat akibat terham terhambat batny nyaa aliran aliran darah darah ke otak otak karena karena perdara perdarahan han (stroke (stroke hemora hemoragik gik)) ataupun ataupun sumbatan sumbatan (stroke iskemik) dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena" terkena" yang dapat sembuh sempurna" sembuh dengan cacat" atau kematian $troke merupakan kelainan otak yang makin banyak dijumpai di masyarakat# $troke juga merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak yang dikategorikan sebagai penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan" disamping sebagai penyebab kecacatan jangka panjang nomor satu di dunia# %nsidensi stroke mencapai &"5 per 1&&& pada usia !& tahun dan meningkat menjadi &"' per 1&&& pada usia '& tahun# i %ndonesia" alaupun belum ada penelitian epidemiologi yang sempurna" suatu penelitian melaporkan mortalitas stroke str oke *'"* per 1&&#&&& penduduk# 1" $troke perdarahan lebih jarang terjadi dibandingkan stroke iskemik (15+ ,ersus -5+ di dalam sebagian besar penelitian penelitian .arat)" tetapi tidak berhubungan berhubungan dengan dengan prognosis prognosis yang secara secara signif signifika ikan n lebih lebih buruk buruk di dalam dalam popula populasi si /sia# /sia# 0emung 0emungkin kinan an ini mencerm mencermink inkan an tingka tingkatt penya penyakit kit pembul pembuluh uh darah darah kecil kecil yang yang lebih lebih tinggi tinggi"" hiperte hipertensi nsi"" dan adany adanyaa faktor faktor genetik# ingkat mortalitas perdarahan intraserebral (2%$) dalam *& hari *535+ dan separuh dari kematian tersebut terjadi dalam dua hari pertama# Hanya terdapat sedikit terapi yang efektif hingga saat ini# Hasil dari penelitian berskala besar yang dilakukan baru3baru ini terh terhad adap ap lebi lebih h dari dari 1&&& 1&&& pasi pasien en 2%$ 2%$ menu menunj njuk ukka kan n bah bahaa pemb pembed edah ahan an untu untuk k 2%$ 2%$ supratentorial tidak jelas manfaatnya#
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA PERDARAHAN INTRASEREBRAL
A. DEF DEFINIS INISII
$troke $troke perdarahan perdarahan intraserebral adalah suatu sindroma yang ditandai ditandai adanya adanya perdarahan ke dalam substansi otak (4ilroy" &&&)# 2%$ adalah bentuk dari stroke yang paling fatal dan sulit diatasi" yang menyebabkan" sebagai tambahan" ketidakmampuan berat diantara orang yang bertahan hidup#1 .erdasarkan patologi yang mendasari pembuluh yang robek yang menyebabkan pendarahan" 2%$ digolongkan menjadi primer atau sekunder# Mayoritas 2%$ primer merupakan merupakan hasil dari pembuluh yang robek sebagai sebagai konsekuens konsekuensii perlukaan perlukaan kronis pada pembuluh darah kecil otak oleh hipertensi yang terus3menerus (,askulopati hipertensif) atau deposisi protein abnormal (angiopati amyloid serebral)# 2enyebab sekunder dari 2%$ meliputi malformasi ,askuler yang mendasari" aneurisma sakuler yang robek" gangguan koagulasi" penggunakan antikoagulan dan agen trombolitik" perdarahan ke dalam infark yang telah ada" tumor otak" atau fokal infeksi" dan penyalahgunaan obat#
1
ebih ebih dari dari -&+ perdara perdarahan han intrase intrasereb rebral ral sponta spontan n terjadi terjadi di hemisfe hemisferr serebra serebrall (thalam (thalamus us dan gangli gangliaa basalis basalis)) selebih selebihny nyaa terletak terletak infrate infratento ntorial rial di dalam dalam pons pons atau serebel serebelum# um# 2erdar 2erdarahan ahan yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan hiperte hipertensi nsi biasany biasanyaa terletak terletak lebih lebih dalam" di ganglia basalis terutama di putamen dan thalamus# B. EPIDEMIOL EPIDEMIOLOGI OGI DAN DAN FAKT FAKTOR OR RISIKO RISIKO
2%$ umumny umumnyaa terjadi terjadi antara antara usia usia 5&3'5 5&3'5 tahun# tahun# 2erkir 2erkiraan aan dari dari keselu keseluruh ruhan an insidensi adalah 1315 kasus tiap 1&&#&&& orang per tahun" sedikit lebih tinggi pada laki3 laki# 2ertambahan 2ertambahan umur dan hipertensi adalah pre,alensi faktor risiko 2%$ paling paling tinggi tinggi yang menyumbang sampai 5&+ dari kasus# 1 6askulopati skulopati hipertensif hipertensif biasanya biasanya merupakan merupakan hasil dari arterioloskle arteriolosklerosis rosis yang mendasari (penebalan dan kerusakan pada dinding arterioler" disebut juga fibrohialinosis atau lipohialinosis)# 6askulopati hipertensif dapat juga mempengaruhi pembuluh darah superfisial" menyebabkan perdarahan lobaris# 1
2
/rteri yang paling umum terpengaruh adalah penetrator dalam (arteriol sedang3 kecil" dengan diameter 7&& 8m) pada ganglia basalis (putamen" nucleus caudatus" atau thalamus)" pons" atau serebelum# obekan spontan ini menyebabkan patologi tipikal dan pola neuroimaging dari 2%$ profundal# profundal# 1 2erdarahan %ntraserebral 2rimer Hipotesa baha perdarahan intraserebral hipertensif (2%$H) disebabkan ruptur dari dari mikron mikroneuri eurisma sma arteri arteri intrase intrasereb rebral ral dikemu dikemukak kakan an pertam pertamaa kali kali oleh oleh :harco :harcott dan .oucha .ouchart rt pada pada tahun tahun 1-7-# 1-7-# Hampir Hampir satu abad abad mekani mekanisme sme di anggap anggap sebagai sebagai suatu suatu hipotes hipotesaa yang yang paling paling dapat dapat diterim diterima# a# ussel" ussel" :ole :ole dan ;ates ;ates juga juga secara secara terpisah terpisah menjelaskan adanya mikroaneurisma yang berhubungan hipertensi arterial yang kronik# Mikroaneurisma ini mempunyai ukuran &# < 1#& mm dan mempunyai predileksi tempat di arteri3arteri basal ganglia# :harcot dan .ouchart menyatakan baha mikroaneurisma ini tampak dengan mata telanjang dan mempunyai distribusi yang simetris pada kedua belah jaringan otak" yang distribusinya kadang3kadang tidak harus berada ditempatnya perdarahan (hematoma)# 2enelitian 2enelitian dengan dengan mikroskop mikroskop pada penderita penderita hipertensi hipertensi menunjukka menunjukkan n adanya adanya degenerasi pembuluh darah otak# 2enelitian dengan mikroskop pada penderita hipertensi menu menunj njuk ukka kan n adany adanyaa dege degene neras rasii pemb pembul uluh uh darah darah otak otak## Hipe Hiperte rtens nsii arter arterial ial dan dan betambahnya usia menunjukkan hubungannya hubungannya dengan degenerasi pembuluh darah di daerah striatal# .ila dinding arteri menjadi lebih tipis" ini disebut mikroaneurism" bila dinding arteri menjadi tebal disebut fibrinohialinosis# Hipertensi arterial yang kronik dapat menyebabkan kedua perubahan3perubahan seperti diatas# 2roses patologis ini dapat meny menyeb ebab abka kan n sumb sumbata atan n pembu pembulu luh h dara darah h kecil kecil (mic (micro roin infa farct rct)) atau atau terb terben entu tukn knya ya mikroaneurisma yang merupakan penyebab perdarahan intracerebral (2%$)# inding dari arteri lenticulostriata dan arteri median memang diketahui lebih tipis daripada arteri3 arteri kortikal yang letaknya distal# /rteri3arteri kecil ini ( small perforating arteries) arteries) didaerah lentikulostriata dan pons masing3masing berasal langsung dari arteri serebri media dan arteri basilaris#" sehingga pada peningkatan tekanan darah "arteri3arteri ini akan akan lebih lebih teranca terancam m oleh oleh pening peningkat katan an tekana tekanan n intra,a intra,asku skular lar ketimb ketimbang ang arteri3a arteri3arter rterii kortik kortikal al distal distal yang yang dilind dilindung ungii oleh oleh cabang cabang3ca 3caban bang g sebelu sebelumny mnya# a# /natom /natomii ini dapat dapat menjelaskan mengapa perubahan struktur pembuluh darah pada penderita hipertensi dan perdarahan yang diakibatkannya mempunyai predileksi di basal ganglia atau daerah 3
pons# Menurut :ole dan ;ates mikroaneurisma lebih sering didapatkan pada daerah putamen" globus pallidus dan thalamus dan sedikit di daerah nukleus kaudatus" kapsula interna dan substansia alba# 0eadaan ini dapat menjelaskan mengapa 2%$H terutama didapatkan diluar kapsula interna yaitu di daerah putamen dan thalamus (75+) " pons (11+) (11+) " serebel serebelum um (-+)" (-+)" substan substansia sia alba alba subkor subkortik tikal al (17+)# (17+)# $ebali $ebalikny knyaa perdara perdarahan han intraserebral non3hipertensif terutama didapatkan di daerah substansia alba subkortikal (!5+)" substansia grisea bagian dalam (*7+)" pons 17+ dan serebelum (*+)# /ngka3 angk angkaa ini ini terdo terdoku kume menta ntasi si jela jelass dari dari peme pemeri riks ksaa aan n auto autops psii dan dan di bukt buktik ikan an deng dengan an pemeriksaan :3$can# :3$can# 2erdarahan %ntraserebral $ekunder 2erdar 2erdaraha ahan n intrase intrasereb rebral ral sponta spontan n yang yang tidak tidak berhub berhubung ungan an dengan dengan hiperte hipertensi nsi"" biasanya berhubungan dengan aneurysma " /6M" glioma" tumor metastasis" infark" pengobatan dengan antikoagulan" gangguan koagulasi seperti pada leukemia atau trombositopenia" serebral arteritis" amyloid angiopathy dan adiksi narkotika# C. ANAT ANATOMI OMI DAN FISIOL FISIOLOGI OGI
/natom /natomii ,ascul ,ascular ar otak otak dibagi dibagi menjadi menjadi bagian bagian = sirkul sirkulasi asi anterio anteriorr (caroti (carotid d system) dan posterior posterior (,ertebrobasi (,ertebrobasiler ler system)# system)# $irkulasi $irkulasi serebri anterior menyuplai menyuplai sebagia sebagian n besar besar kortek kortekss serebri serebri dan substan substansia sia alba alba subko subkortik rtikal" al" gangli gangliaa basali basalis" s" dan kapsul kapsulaa intern interna# a# $irkul $irkulasi asi serebri serebri poster posterior ior menyu menyuplai plai batang batang otak" otak" serebel serebelum" um" dan thalamus serta bagian dari oksipital dan lobus temporal# erdiri dari sepasang arteri ,ertebralis" arteri basilaris dan cabangnya arteri posterior inferior serebralis" dan arteri serebralis posterior# /rteri posterior serebri bercabang menjadi arteri thalamoperforantes dan arteri thalamogenikulatum# 2ada stroke sirkulasi posterior terdapat gejala dan tanda disfung disfungsi si batang batang otak" otak" seperti seperti koma" koma" drop drop attacks attacks (kolap (kolapss tiba3ti tiba3tiba ba tanpa tanpa disert disertai ai gangguan kesadaran)" ,ertigo" mual dan muntah" kelemahan ner,us kranialis" ataksia dan deficit sensorimotor yang berseberangan yang mempengaruhi gangguan hemisensorik dan deficit lapang penglihatan juga muncul" tapi tidak spesifik pada stroke sirkulasi posterior# $irkulasi anterior dan posterior dan posterior berhubungan satu dengan yang lainnya melalui sirkulus arteriosus Willisi#
4
4ambar 1# /rteri pada sirkulasi anterior (putih) dan sirkulasi posterior (biru) yang .erkaitan dengan sirkulus Willisi# >mpat pembuluh darah yang besar menyuplai otak dengan darah? arteri karotis inter interna na kana kanan n dan dan kiri kiri serta serta arteri arteri ,erte ,ertebr bral alis is kana kanan n dan dan kiri# kiri# $emua $emua arteri arteri yang yang menyuplai otak saling berhubungan secara anastomosis di dasar otak melalui sirkulus arteriosus Willisi
4ambar # 2erjalanan ekstrakranial arteri utama yang menyuplai otak (arteri karotis komunis" arteri ,ertebralis)# /da dua hemisfer serebri (belahan otak)" yaitu hemisfer serebri sinistra (kiri) dan hemis hemisfer fer sereb serebri ri de@t de@tra ra (kan (kanan an)# )# Hemisf Hemisfer er sereb serebri ri sinist sinistra ra (kir (kiri) i) berf berfun ungs gsii dalam dalam mengen mengendali dalikan kan geraka gerakan n sisi kanan kanan tubuh tubuh"" seperti seperti berbic berbicara" ara" berhit berhitung ung dan menuli menulis" s" sedangkan hemisfer serebri de@tra (kanan) berfungsi dalam mengendalikan gerakan sisi kiri tubuh" seperti perasaan" kemampuan seni" keterampilan dan orientasi#
5
D. PATOFISI OFISIOLO OLOGI GI /teros /teroskle kleros rosis is atau atau tromb trombosi osiss biasany biasanyaa dikaitk dikaitkan an dengan dengan kerusak kerusakan an lokal lokal
pembuluh darah akibat aterosklerosis# 2roses aterosklerosis ditandai dengan adanya plak berlemak pada lapisan intima arteria besar# .agian intima arteri serebri menjadi tipis dan berserabut" sedangkan sel3sel ototnya menghilang# amina elastika interna robek dan berjumbai" sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik# 2lak cenderung terbentuk pada daerah percabangan ataupun tempat3tempat yang melengkun melengkung# g# rombosit rombosit yang menghasilka menghasilkan n enAim mulai melakukan proses koagul koagulasi asi dan menemp menempel el pada pada permu permukaa kaan n dindin dinding g pembul pembuluh uh darah darah yang yang kasar kasar## $umbat $umbat fibrino fibrinotrom trombos bosit it dapat dapat terlepa terlepass dan memben membentuk tuk emboli emboli atau atau dapat dapat tetap tetap tinggal di tempat dan menutup arteri secara sempurna# 2erdar 2erdaraha ahan n intrase intraserebr rebral al sebagi sebagian an besar besar terjadi terjadi akibat akibat hiperte hipertensi nsi dimana dimana teka tekana nan n
dara darah h
dias diasto toli likn kny ya
mele melebi bihi hi 1&& 1&& mmHg mmHg##
Hipe Hipert rten ensi si kron kronik ik dapa dapatt
menyebabkan pecahBruptur arteri serebri# >kstra,asasi darah terjadi di daerah otak danBatau subarakhnoid" sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan terteka tertekan# n# aerah aerah distal distal dari dari tempat tempat dindin dinding g arteri arteri pecah pecah tidak tidak lagi lagi kebagi kebagian an darah darah sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram darah ekstra,asal hasil perdarahan# aerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulka menimbulkan n deficit neurologik" neurologik" yang biasanya biasanya menimbulkan menimbulkan hemiparalisis# hemiparalisis# an darah darah ekstra, ekstra,asal asal yang yang tertimb tertimbun un intrase intrasereb rebral ral merupa merupakan kan hematom hematom yang yang cepat cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang otak# 0eadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda3tanda neurologik yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil" pernapasan" tekanan darah sistemik dan nadi# /pa yang dilukis diatas adalah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau hemorrhagic stroke# /rteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di ilayah kapsula intern interna# a# indin inding g arteri arteri yang yang pecah pecah selalu selalu menunj menunjukk ukkan an tanda3t tanda3tand andaa baha baha disitu disitu terdapat terdapat aneurisme aneurisme kecil3keci kecil3keci yang dikenal sebagai aneurisme aneurisme :harcot :harcot .ouchard# .ouchard# /neurisma tersebut timbul pada orang3orang dengan hipertensi kronik" sebagai hasil proses degeneratif degenera tif pada otot dan unsure elastic dari dinding arteri# 0arena perubahan degeneratif itu dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi" maka timbullah beberapa pengembungan kecil setempat yang dinamakan aneurismata :harcot 6
.ouchard# 0arena sebab3sebab yang belum jelas" aneurismata tersebut berkembang terutama pada rami perforantes arteria serebri media yaitu arteria lentikolustriata# 2ada lonjakan tekanan darah sistemik seperti seaktu orang marah" mengeluarkan tenaga banyak dan sebagainya" aneurima kecil itu bisa pecah# 2ada saat itu juga" orangnya orangnya jatuh pingsan" pingsan" nafas mendengkur mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan memperlihatkan tanda3 tanda hemiplegia# Oleh karena stress yang menjadi factor presipitasi" maka stroke hemorrhagic ini juga dikenal sebagai Cstress strokeD# 2ada 2ada oran orang3 g3or oran ang g muda muda dapa dapatt juga juga terja terjadi di perd perdar arah ahan an akib akibat at pecah pecahny nyaa aneurisme ekstraserebral# /neurisme tersebut biasanya congenital dan 9&+ terletak di bagian depan sirkulus Willisi# iga tempat yang paling sering beraneurisme adalah pangkal arteria serebri anterior" pangkal arteria komunikans anterior dan tempat percabangan arteria serebri media di bagian depan dari sulkus lateralis serebri# /neuri /neurisme sme yang yang terleta terletak k di system system ,ertebr ,ertebroba obasile silerr paling paling sering sering dijump dijumpai ai pada pada pangkal arteria serebeli posterior inferior" dan pada percabangan arteria basilaris terdepan" yang merupakan pangkal arteria serebri posterior# Eakta baha hampir selalu aneurisme terletak di daerah percabangan arteri menyoko menyokong ng anggap anggapan an baha baha aneuri aneurisme sme itu suatu suatu manifes manifestasi tasi akibat akibat ganggu gangguan an perkembangan embrional" sehingga dinamakan juga aneurisme sakular (berbentuk seperti saku) congenital# /neurisme berkembang dari dinding arteri yang mempunyai kelema kelemahan han pada pada tunika tunika mediany medianya# a# empat empat ini merupa merupakan kan tempat tempat dengan dengan daya daya ketahanan yang lemah (lokus minoris resistensiae)" yang karena beban tekanan darah tinggi dapat menggembung" sehingga dengan demikian terbentuklah suatu aneurisme# /neurisme juga dapat berkembang akibat trauma" yang biasanya langsung bersambung dengan ,ena" sehingga membentuk CshuntD arterio,enosus# /pab /pabil ilaa oleh oleh lonj lonjak akan an teka tekana nan n dara darah h atau atau kare karena na lonj lonjak akan an teka tekana nan n intraandominal" aneurisma ekstraserebral itu pecah" maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya aneurisma a neurisma :harcor .ouchard# 2ada umumnya factor presipitasi tidak jelas# Maka perdarahan akibat pecahnya aneurisme ekstraserebral yang berimplikasi juga baha aneurisme itu terletak subarakhnoidal" dinamakan hemoragia subduralis spontanea atau hemoragia subdural primer# E. DIAG DIAGNO NOSI SIS S
$erangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut#pada akut#pada perdarahan intra serebral 4ejala prodormal prodormal tidak jelas" kecuali nyeri kepala 7
karena hipertensi# $erangan seringkali di siang hari" aktu bergiat atau emosiB marah# 2ada 2ada perm permula ulaan an seran seranga gan n serin sering g diser diserta taii deng dengan an mual mual"" munt muntah ah dan dan hemi hemipa pares resis# is# 0esadaran 0esadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (75+ terjadi kurang kurang dari setengah setengah jam" *+ antara F3 jam" dan 1+ terjadi setelah jam sampai 19 hari)# etak 2erdarahan $troke Hemoragik 1# Hemisfer $erebri Hemisfer serebri dibagi menjadi dua belahan" yaitu hemisfer serebri sinistra (kiri) dan hemisfer serebri de@tra (kanan)# Hemisfer serebri kiri mengendalikan kemampuan memahami dan mengendalikan bahasa serta berkaitan dengan berpikir DmatematisD atau Dlogis DlogisD" D" sedangk sedangkan an hemisfe hemisferr serebri serebri de@tra de@tra berkai berkaitan tan dengan dengan ketram ketrampil pilan" an" perasaan dan kemampuan seni# # 4anglion .asalis Eungsi Eungsiona onall perana peranan n umum umum gangli ganglion on basal basal adalah adalah untuk untuk bekerja bekerja sebaga sebagaii stasiun stasiun33 stasiun pemrosesan pemrosesan yang menghubu menghubungkan ngkan korteks korteks serebrum serebrum dengan dengan nukleusnuk nukleusnukleus leus thalamus tertentu dan akhirnya berproyeksi ke korteks serebrum# 0erusakan pada ganglion basalis akan mengakibatkan penderita mengalami kesukaran untuk memulai gerak yang diingini# *# .atang Otak .atang .atang otak otak adalah adalah bagian bagian otak otak yang yang masih masih tersisa tersisa setelah setelah hemisfe hemisferr serebri serebri dan serebel serebelum um diangk diangkat# at# Medula Medula oblong oblongota ota"" pons pons dan otak otak tengah tengah merupa merupakan kan bagian bagian baah atau bagian infratentorium batang otak# 0erusakan pada batang otak akan mengakibatkan gangguan berupa nyeri" suhu" rasa kecap" pendengaran" rasa raba" raba diskriminatif" dan apresiasi bentuk" berat dan tekstur# !# $erebelum $ere $erebe belu lum m terb terbag agii menj menjad adii tiga tiga bagi bagian an"" yaitu yaitu archi archise sereb rebelu elum m berf berfun ungs gsii untu untuk k mempert mempertaha ahanka nkan n agar agar seseora seseorang ng berori berorienta entasi si terhadap terhadap ruanga ruangan# n# 0erusaka 0erusakan n pada pada daerah daerah ini akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n ata@ia ata@ia tubuh" tubuh" limbun limbung g dan terhuy terhuyung ung3huy 3huyung ung## 2aleoserebelum" mengendalikan otot3otot antigra,itas dari tubuh" apabila mengalami keru kerusa saka kan n
akan akan meny menyeb ebab abka kan n
peni pening ngkat katan an refle refleks ks rega regang ngan an pada pada otot otot3ot 3otot ot
penyokong# Geoserebelum" berfungsi sebagai pengerem pada gerakan dibaah kemauan" terutama yang memerlukan pengaasan dan penghentian" serta gerakan
8
halus dari tangan# tangan# 0erusakan 0erusakan pada neoserebelum neoserebelum akan mengakibatkan mengakibatkan dysmetria" dysmetria" tremor dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan mengubah3ubah yang cepat# alam menentukan diagnosis kita harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang komperhensif# •
/namnesis /namn /namnesis esis dilaku dilakukan kan dengan dengan menget mengetahu ahuii riaya riayatt perjala perjalanan nan penya penyakit" kit" misalny misalnyaa aktu aktu kejadi kejadian" an" penyaki penyakitt lain yang yang dideri diderita" ta" faktor3f faktor3fakt aktor or risiko risiko yang yang menyertai menyertai stroke stroke## ari ari anamnesi anamnesiss kita kita harus harus bisa bisa membed membedaka akan n apakah apakah ini stroke stroke hemorhagik atau $troke Gon Hemorhagik#
4ambar *# 2erbedaan $troke Hemoragik dan $troke Gon Hemoragik
•
2emeriksaan Eisik 2emeriksaan fisik yang dilakukan antara lain = pemeriksaan fisik umum (yaitu pemeriksaan tingkat kesadaran" suhu" denyut nadi" anemia" paru dan jantung)" pemeriksaan neurologis dan neuro,askuler# $erangan stroke akut dapat mengalami gejala gejala dan tanda tanda seperti seperti hemide hemidefisi fisitt Motori Motorik" k" Hemide Hemidefisi fisitt $ensori $ensorik" k" penuru penurunan nan kesada kesadaran ran"" kelump kelumpuha uhan n ner,i ner,i cranial craniales" es" ganggu gangguan an fungsi fungsi luhur luhur seperti seperti kesulit kesulitan an berbahasa (afasia) (afasia ) dan gangguan fungsi intelektual (dimensia)" buta separuh lapangan padang" deficit batang otak# (e Ereitas et al" &&9)#
•
2emeriksaan 2enunjang
9
0emajuan 0emajuan teknologi teknologi kedokteran kedokteran memberi memberi kemudahan kemudahan untuk untuk membedakan membedakan antara stroke hemoragik dan stroke iskemik diantaranya = :omputeriAed omograph scannin scanning g (: $can)" $can)" :erebra :erebrall angiog angiografi rafi"" >lektro >lektroens ensefal efalogr ografi afi (>>4)" (>>4)" Magneti Magneticc esonance %maging (M%)" >lektrokardiografi (>04)" pemeriksaan laboratorium dan lainnya#
F. PENA PENATALAKSAN LAKSANAAN AAN
2enanganan tepat dan segera pada pasien dengan infark hemoragik merupakan penanganan kegaatdaruratan# 2asien dengan stroke hemoragik harus diraat dalam ruangan khusus# 2enatalaksaan pasien dengan infark hemoragik terdiri atas dua yaitu= 1# 0onser ser,atif tif •
/man /manka kan n jalan jalan napa napass dan dan pern pernap apasa asan# n# ika ika perl perlu u pembe pemberia rian n intu intuba basi si dan dan hiper,entilasi mekanik# %ntubasi endotrakeal dilakukan pada pasien dengan koma yang yang tida tidak k dapa dapatt memp mempert ertah ahan anka kan n jalan jalan napa napass dan dan pasie pasien n deng dengan an gaga gagall pernapasan# /nalisa gas darah harus diukur pada pasien dengan gangguan kesadaran
•
0eseim 0eseimban bangan gan cairan# cairan# 4anggu 4angguan an keseimb keseimbang angan an cairan cairan dan elektro elektrolit lit mudah mudah ditem ditemui ui pada pada pasie pasien3 n3pa pasi sien en %:I# %:I# Hal Hal ini ini diseb disebab abka kan n oleh oleh resp respon on simpa simpati tiss terhad terhadap ap adanya adanya injuri injuri neuron neuron akibat akibat iskemi iskemik k ataupun ataupun hemora hemoragik gik"" subsit subsitusi usi cairanBelektrolit yang tidak seimbang" regimen nutrisi yang tidak adekuat" dan pemberian diuretik ataupun obat3obat lainnya# 2ilihan
terapi enteralB cairan
isot isoton onik ik intr intra, a,en ena# a# Moni Monito torin ring g kesei keseimb mban anga gan n cairan cairan dan dan elek elektr troli olitt perl perlu u dilakukan# •
Gutrisi# Menurut penelitian a,aks dan kaan3kaan" malnutrisi merupakan faktor independen bagi prognosis buruk pada pasien stroke# Hasil penelitian yang sama sama oleh oleh 4ariba 4ariballa lla dan kaan3 kaan3ka kaan an baha baha status status nutrisi nutrisi mempen mempengar garuhi uhi perburukan pasien secara signifikan selama periode tertentu# Mereka Mere ka menemukan baha konsentrasi serum albumin mempunyai hubungan signifikan dengan komplikasi infeksi dan merupakan prediktor independen kematian dalam aktu *
10
bulan# 2enelitian ini menunjukkan pentingnya suplai kalori dan protein adekuat pada pasien stroke akut# •
Eollo up ketat
•
Mannit Mannitol ol dan diureti diuretik k bergu berguna na untuk untuk menuru menurunka nkan n tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial lebih lebih cepat#
•
ika demam" berikan acetominofen dan kompres mekanik# emam merupakan prediktor bagi prognosis buruk sehingga harus ditemukan penyebabnya# penyebabnya#
•
0ead 0eadaa aan n hipe hiperg rglik likem emia ia menu menunju njukk kkan an adany adanyaa cede cedera ra sel3se sel3sell saraf saraf atau ataupu pun n pemberian tissue plasminogen acti,ator (rt32/) (rt32/) pada iskemik akut yang memicu peninggian serum glukosa#
•
0ontrol hipertensi melalui pemberian antihipertensi Manajem Manajemen en pasien pasien stroke stroke hemora hemoragik gik diserta disertaii hiperte hipertensi nsi masih masih kontro kontro,er ,ersi# si# 2enurunan tekanan darah pada stroke akut dapat mencegah terjadinya perdarahan ulangan" ulangan" namun dilain dilain pihak hal ini dapat mencetuskan mencetuskan iskemik perihematomal# perihematomal# .eberapa peneliti menyarankan penurunan tekanan darah menuju tekanan darah rata3rata harus dilakukan perlahan hingga " 1*& mmHg namun penurunan tekanan darah lebih darah &+ harus dicegah dan tekanan darah tidak boleh turun lebih dari -! mmHg#
•
Mencegah diatesis perdarahan dengan pemberian plasma darah" antihemofilik" ,itamin 0" transfusi platelet" dan transfusi darah#
# Operasi J raina rainase se hema hematom tomaa < drainas drainasee stere stereotak otaktik tik atau atau e,ak e,akuas uasii oper operasi asi J rai raina nase se ,en ,entr trik iku ular lar ata atau u shu shunt nt J >,ak >,akuas uasii perda perdara raha han n malfo malform rmasi asi art arteri eri,e ,eno nous us atau atau tumo tumor r J Memp emperbai baiki aneurisma# sma# 2enatal 2enatalaks aksaan aan operati operatiff pada pada pasien pasien dengan dengan perdar perdaraha ahan n intrase intrasereb rebral ral masih masih kontro,ersi kontro,ersi## Walaupun alaupun terdapat terdapat indikasi3ind indikasi3indikasi ikasi jelas baha pasien memerlukan memerlukan suatu tindakan operatif ataupun tidak" tidak" masih terdapat daerah Dabu3abuD Dabu3abuD diantaranya diantaranya## $ebaga $ebagaii contoh contoh pasien pasien usia usia muda muda dengan dengan perdar perdarahan ahan intrase intraserebr rebral al pada pada hemisfe hemisfer r nondomin nondominan an yang aalnya sadar dan berbicara berbicara kemudian kemudian keadaannya keadaannya memburuk 11
secara progresif dengan perdarahan intraserebral area lobus memerlukan penanganan operatif# $ebalik $ebalikny nya" a" pasien pasien usia usia lanjut lanjut dengan dengan perdar perdaraha ahan n intrase intraserebr rebral al luas luas pada pada hemisfer dominan disertai perluasan ke area talamus dan berada dalam kondisi koma terg tergam amba barr mem memilik ilikii prog progno nosi siss jele jelek k sehi sehing ngga ga tind tindak akan an oper operat atif if tida tidak k perl perlu u dipertimbangkan# indakan pembedahan untuk e,akuasi atau aspirasi bekuan darah pada stadium akut kurang kurang begitu begitu menguntung menguntungkan# kan# %nter,ensi %nter,ensi bedah pada kasus3kasus kasus3kasus demikian demikian adalah = a# 2asien 2asien yang yang masih dapat dapat tetap bertaha bertahan n setelah setelah iktus aal setelah setelah bebera beberapa pa hari" di mana pada saat itu bekuan sudah mulai mencair dan memungkinkan untuk di aspirasi sehingga massa desakan atau defisit dapat dikurangi# b# Hematom intraserebeler" mudah segera dikeluarkan dan kecil kemungkinan menimbulkan defisit neurologis# alam hal ini biasanya dapat segera dilakukan operasi pada hari3hari pertama# c# Hematom Hematom intraser intraserebr ebral al yang letaknya letaknya superici supericial" al" seringka seringkali li mudah diangka diangkatt dan tidak memperburuk defisit neurologis# 0ontraindikasi tindakan operasi terhadap kasus3kasus perdarahan intraserebral adalah hematom yang yang terletak jauh di dalam otak (dekat kapsula interna) mengingat biasanya alaupun hematomnya bisa die,akuasi" tindakan ini malahan menambah kerusakan otak# ! Operasi juga tidak dipertimbangkan pada pasien dengan ,olume hematoma sediki sedikitt dan defisit defisit fokal fokal minimal minimal tanpa tanpa ganggu gangguan an kesadar kesadaran# an#
Hal tersebut tersebut diatas
menunjukkan indikasi jelas mengapa seseorang memerlukan tindakan operatif atau tidak# Hal inilah yang menjadi ketidakmenentuan mengenai indikasi apakah operasi diperlukan atau tidak# 4# KOMPLIKASI 0omplikasi stoke dapat di bagi menjadi komplikasi akut" biasanya dalam ' jam" dan komplikasi yang muncul di kemudian hari# a# 0omp 0ompli lika kasi si akut akut beru berupa pa edem edemaa sereb serebri" ri" peni pening ngka kata tan n %0 %0 dan dan kemu kemung ngki kina nan n herniasi" pneumonia aspirasi dan kejang# b# 0omplikasi postfibrinolitik di sekeliling pusat perdarahan# 2ada perdarahan intrase intrasereb rebral ral yang yang luas luas biasany biasanyaa muncu muncull dalam dalam 1 jam setelah setelah penang penangana anan# n# 2erdar 2erdaraha ahan n potens potensial ial yang yang lain lain juga juga dapat dapat muncul muncul di traktu traktuss gastro gastroint intesti estinal nal"" traktus genitourinarius dan kulit terutama di sekitar pemasangan intra,enous line# 12
c# 0omp 0ompli lika kasi si suba subaku kut" t" yaitu aitu pneu pneumo moni nia" a" trom trombo bosi siss ,ena ,ena dala dalam m dan dan embo emboli li pulmonal" infeksi traktus urinarius" luka dekubitus" kontraktur" spasme" masalah sendi dan malnutrisi# d# .eberap .eberapaa orang yang yang selamat selamat dari stroke stroke juga mengalam mengalamii depresi# depresi# Hal ini dapat diat diatasi asi deng dengan an iden identi tifik fikasi asi dan dan pena penang ngan anan an dini dini depr depres esii pada pada pasi pasien en untu untuk k meningkatkan kualitas hidup penderita#
H# PROGNOSIS Walaupun anak3anak usia muda menunjukkan kesembuhan yang jauh lebih baik atau defisit motorik dan artikulasi setelah stroke dibandingkan orang usia lanjut dan deasa" banyak anak3anak mengalami gejala sisa defisit neurologis yang jelas# $alah satu yang yang menjad menjadii masalah masalah utama adalah adalah epilep epilepsi si dan hampir hampir semua semua anak anak dengan dengan hemiplegia hemiplegia disertai dengan dengan kejang3kejang kejang3kejang saat onset akan mengalami mengalami serangan serangan epilepsi epilepsi berikutnya# .anyak anak dengan defisit motorik juga mengalami gangguan intelektual dan perilaku hiperkinetik# 5 2roses penyembuhan stroke di usia muda lebih cepat dibandingkan jika terkena stroke pada usia lanjut# /papun penyebabnya" stroke pada usia muda cenderung lebih Dmenguntung DmenguntungkanD kanD karena menderitany menderitanyaa lebih muda dan jenis lakuner (ringan dan tidak berdarah) kalau ditangani dengan benar akan sembuh" mandiri" pulihnya lebih cepat dan lebih baik# $troke pada orang muda karena faktor hipertensi hipertensi relatif lebih mudah diatasi" karena keadaan organnya rata3rata masih bagus# $ecara umum daya tahan tubuh mereka pun lebih baik" yang terpenting adalah baha selain faktor genetik kejadian resiko terkena terkena stroke stroke dapat dapat dicega dicegah h dengan dengan mengik mengikuti uti gaya gaya hidup hidup sehat sehat dan pemerik pemeriksaan saan laboratorium secara teratur# I. ASPEK PATO PATOFISIOLOGI FISIOLOGI DAN ETIOLOGI STROKE INFARK INFARK PADA PADA USIA MUDA
Tabel Tabel 3. Diagnoa ban!ing "#o$e in%a#$ &ia '&!a ()
13
Pe#an %a$"o# gene"i$ *a!a "#o$e
iayat stroke pada orang tua (baik ayah maupun ibu) akan meningkatkan risiko stroke# stroke# 2eningkata 2eningkatan n risiko stroke ini dapat diperantarai diperantarai oleh beberapa mekanisme" mekanisme" yaitu= yaitu= (1) penurunan genetis faktor risiko stroke" () penurunan kepekaan terhadap faktor risiko stroke" (*) pengaruh keluarga pada pola hidup dan paparan lingkungan" (!) interaksi antara faktor genetik genetik dan lingkungan# lingkungan# 2enelitian pada anak kembar memperlihatk memperlihatkan an peran faktor genetik genetik pada risiko stroke# s troke# .eberapa kelainan genetik yang jarang dihubungkan dengan stroke# $uatu sindrome kelainan genetik yaitu :erebral /utosomal ominant /rteriopathy /rteriopathy ith $ubcortical %nfarct and eukoencephalopathy (://$%) ditandai oleh infark subkortikal" demensia" dan nyeri kepala migren# $indroma Marfan" dan neurofibromatosis tipe % dan tipe %% juga dihubungkan dengan peningkatan risiko stroke#
-"9
Mig#en !an "#o$e
Migren merupakan tipe nyeri kepala yang umum pada usia deasa muda" dengan pre,alensi sebesar !+ sebelum masa pubertas" dan sebesar 5+ pada anita di usia *& tahun# .eberapa .eberapa penelitian penelitian epidemiolog epidemiologii terdahulu terdahulu menunjukk menunjukkan an peningatan peningatan risiko stroke pada
14
penderita migren# Mekanisme yang mendasari kejadian stroke pada penderita migren adalah ada lah kondis kondisii hiperk hiperkoag oagubi ubilita litass dan pengur pengurang angan an aliran aliran darah darah serebra serebrall pada pada saat fase aura# aura# >tminan" dkk (&&5) melakukan kajian sistematis dan meta analisis terhadap 1! penelitian (11 (11 penelit penelitian ian kasus kasus kontro kontroll dan * penelit penelitian ian kohort kohort)) terdahu terdahulu# lu# Hasil Hasil kajian kajian sistema sistematis tis menunjukkan baha risiko stroke meningkat pada penderita migren (K"17" 95+ :% 1"-9 ‐ "!-)# "!-)# 2ening 2eningkat katan an risiko risiko ini secara secara konsist konsisten en teramat teramatii pada pada pasien pasien migren migren dengan dengan aura aura (K"'" 95+ :%K1"71 ‐*"19)" dan migren tanpa aura (K1"-*" 95+ :% 1"&7 ‐*"&5)" dan terlebih terlebih pada penderita migren dengan konsumsi konsumsi kontrasepsi kontrasepsi oral (K-"'" 95+ :%K5"&5 ‐ 15"&5)# 9"1& Kon"#ae*i o#al !an "#o$e
2eningkatan risiko stroke akibat penggunaan kontrasepsi oral terutama teramati pada preparat yang mengandung estradiol tinggi (L 5& 8g)# Hasil berbagai penelitian terdahulu tentang tentang hubungan hubungan antara pemakaian pemakaian kontrasepsi oral dan stroke masih sangat kontro,ersi kontro,ersial# al# /nalisis stratifikasi menunjukkan baha peningkatan risiko stroke pada pemakai kontrasepsi oral oral teru teruta tama ma teram teramati ati pada pada ani anita ta *5 tahu tahun" n" pero peroko kok k siga sigaret ret"" hipe hiperte rtens nsi" i" diab diabete etes" s" menderita migren" dan anita dengan riayat penyakit thromboembolik# 0ajian sistematis $chartA" pada penelitian kasus kontrol yang mengukur risiko stroke pada anita muda (1-‐!! tahun) yang menggunakan kontrasepsi hormonal# ata diperoleh dari hasil aancara 1'' pasien stroke iskemik" dan 19- pasien stroke hemoragik# $ebagai kontrol dipilih 1191 subyek non stroke# 0ajian sistematis tersebut ters ebut menyimpulkan baha tidak ada bukti yang kuat baha penggunaan kontrasepsi oral hormonal meningkatkan risiko stroke# 2enelitian lebih lanjut masih diperlukan" terutama pengukuran risiko yang lebih spesifik pada kelompok usia tertentu" merokok" obesitas" hipertensi" atau riayat migren#
11"1
Mal%o#'ai a#"e#io+enoa a#"e#io+enoa
Malf Malform ormasi asi arter arterio io,e ,eno nosa sa adal adalah ah kelai kelaina nan n kong kongen enita ital" l" dima dimana na arter arterii dan dan ,ena ,ena langsung dihubungkan oleh satu atau lebih fistula# Hubungan langsung ini tanpa perantaraan sistem sistem kapiler kapiler## apisan apisan arteri arteri tidak tidak memilik memilikii cukup cukup lapisan lapisan musku muskuler ler## 6ena seringk seringkali ali mengalami dilatasi akibat dari tekanan aliran darah yang tinggi melalui fistula# Malformasi arterio,enosa merupakan sumber stroke perdarahan pada + kasus stroke perdarahan" dan pada umumnya pada usia muda# 0ajian sistematis /l $hahi dan Wa Warlo rlo (&&1) memperlihatkan baha angka insidensi /6M kurang lebih 1 per 1&&&&& per tahun" dengan angka pre,alensi sebesar 1- per 1&&&&&# 1&&&&&# Malformasi arterio,eno arterio,enosa sa bertanggung bertanggungjaab jaab pada 15
1+‐+ kasus stroke" *+ stroke pada usia muda" dan 9+ kasus perdarahan subarachnoid# Malform Malformasi asi arterio arterio,en ,enosa osa menyeb menyebabk abkan an ganggu gangguan an neurol neurologi ogi dengan dengan * mekani mekanisme sme== (1) perdarahan yang dapat masuk ke ruang subarachnoid" ruang intra ,entrikuler" dan parenkim otak" () kejang pada 15+ ‐!&+ pasien dengan /6 /6M" dan (*) defisit neurologi yang progresif pada 7‐1+ pasien" melalui mekanisme semakin membesarnya ukuran /6M atau fenomena keku kekura rang ngan an alir aliran an dara darah h akib akibat at alir aliran an dara darah h lang langsu sung ng dari dari arte arteri ri ke ,ena ,ena ( stealing phenomenon)# phenomenon)#1& atalak atalaksana sana medis medis untuk untuk malfor malformasi masi arterio arterio,en ,enosa osa bersifa bersifatt indi,i indi,idua dual" l" tergantung pada demografik" riayat penyakit" dan hasil angiografi# erapi in,asif untuk malformasi arterio,enosa dapat meliputi embolisasi endo,askuler" reseksi bedah" dan radiasi fokal# erapi erapi in,asif dapat diberikan secara tunggal atau ata u kombinasi#1 Di$#aia !a#a, !an "#o$e
/bno /bnorm rmal alit itas as
hem hematol atolo ogi
meru merupa paka kan n
sala salah h
satu satu
fak faktor tor
risi risik ko
peny penyak akit it
serebro,asku serebro,askuler# ler# 4angguan koagulasi koagulasi merupakan merupakan faktor predisposisi predisposisi terjadi thrombosis# thrombosis# 4annguan hemostatik yang sering dihubungkan dengan stroke adalah gangguan faktor 6 eide eiden n"
defi defisi sien ensi si pro protein tein :
dan $
dan dan
anti antith thro rom mbin bin
%%%" %%%" anem anemia ia sick sickle le cell cell""
hiperh hiperhomo omosist sisteine einemia mia"" dan sindro sindroma ma antiph antiphosp osphol holipi ipid d antibod antibodi# i# iskrasi iskrasiaa darah darah atau hiperkoagulabilitas sebagai penyebab stroke harus dicurigai ada kondisi ‐kondisi berikut ini= (1) usia N 5& tahun" tanpa penyebab stroke yang jelas" () riayat stroke berulang yang tidak dapat dapat dijelas dijelaskan kan"" (*) riaya riayatt thromb thrombosi osiss ,ena ,ena sebelu sebelumny mnya" a" (!) riaya riayatt thromb thrombosis osis pada pada keluar keluarga" ga" dan (5) abnorm abnormali alitas tas hasil hasil tes koagul koagulasi# asi# $indro $indroma ma anti anti phosph phospholi olipid pid harus harus dicuri dicurigai gai pada pada pasien pasien dengan dengan riaya riayatt abortu abortuss berula berulang" ng" demens demensia" ia" neurop neuropati ati optik optik dan sindro sindroma ma lupus# lupus#11"1"1* atala talaks ksan anaa disk diskra rasi siaa
dara darah h seba sebaga gaii
peny penyeb ebab ab stro stroke ke masi masih h
kontro kontro,er ,ersial sial## Manfaat Manfaat dan risiko risiko terapi terapi harus harus diperti dipertimba mbangk ngkan an benar benar## /nti /nti koagul koagulan an merupakan pilihan terapi utama# indakan profilaksis harus diberikan pada saat ‐saat risiko tinggi" misalnya= kehamilan" immobilisasi" atau masa post operasi#
1
Pen-a$i" an"&ng $ongeni"al !an "#o$e
/trial fibrilasi merupakan merupakan salah satu faktor faktor risiko stroke kardioembolik kardioembolik yang utama# .erbagai kondisi penyakit jantung lain yang simptomatik maupun asimptomatik dihubungkan pula dengan peningkatan risiko stroke# 0elainan jantung diperkirakan ikut bertanggungjaab pada kurang lebih !&+ kasus kriptogenik stroke pada usia muda# 0elainan jantung baaan yang terkait dengan peningkatan risiko stroke adalah 2atent Eoramen O,ale" /trial $eptal efect" dan /trial $eptal /neurisma)# 1* 16
Pen-ala,g&naan Pen-ala,g&naan oba"/ $on&'i al$o,ol/ !an "#o$e
2enyalahgunaan obat merupakan masalah kesehatan yang besar di dunia# 2enelitian terdahu terdahulu lu menunj menunjukk ukkan an baha baha penya penyalahg lahguna unaan an obat" obat" termasu termasuk k kokain kokain"" amfetam amfetamin" in" dan hero heroin in berh berhub ubun unga gan n deng dengan an peni pening ngka kata tan n risik risiko o stro stroke ke## .erb .erbag agai ai obat obat terseb tersebut ut dapa dapatt mengganggu aliran darah" menginduksi ,askulitis " menyebabkan embolisasi" endokarditis infekt infektif" if" mengga menggangg nggu u agrega agregasi si platele platelet" t" dan mening meningkat katkan kan ,iskos ,iskosita itass darah# darah# 2enelit 2enelitian ian epidemiolog epidemiologii terdahulu terdahulu memperlihatk memperlihatkan an hubungan hubungan kur,a ! ‐ shape untuk konsumsi alkohol dan faktor risiko stroke# Hal ini berarti baha konsumsi alkohol ringan sampai sedang memiliki efek protektif" namun konsumsi berlebih meningkatkan risiko stroke# 2enelitian terdahu terdahulu lu menun menunjuk jukkan kan baha baha konsum konsumsi si alkoho alkoholl dalam dalam dosis dosis kecil kecil atau sedang sedang akan akan meningkatkan kolesterol H" mengurangi agregasi platelet" dan menurunkan konsentrasi fibrin fibrinoge ogen n plasma plasma## 0onsum 0onsumsi si alkoho alkoholl berleb berlebih ih akan akan mening meningkat katkan kan risiko risiko hiperte hipertensi nsi"" hiperkoagulabilitas" mengurangi aliran darah otak" dan meningkatkan risiko atrial fibrilasi# 1"1*
17
Tabel Tabel 0. Pe'e#i$aan S*ei%i$ *a!a S"#o$e I$e'i$ Uia M&!a 1
18
DAFTAR PUSTAKA
19
