SKENARIO
Seor Seoran ang g ibu ibu memb membaw awa a anak anakny nya a yang yang beru berusi sia a 15 bula bulan n sudah
ber beroba obat.Ia t.Ia 1
bulan
meng menga atak takan terakhir
ini
bahw bahwa a
anak naknya nya
mengalami
BAB
cair.Kadang mereda, kadang banyak.Frekuensi BAB 2!"# hr, cair dan tidak ada darah.BAB bertambah bila anak minum susu.Ia $uga mengatakan anaknya sudah se$ak dulu memang sulit makan dan sering sakit. %emeriksaan &sik ' anak tam(ak lesu, mata sayu, BB ' !,5 kg. )ukosa bibir dan mulut masih tam(ak basa basah. h.* *urgo urgor r
kuli kulitt
sang sangat at
berk berkur uran ang. g.+a +ain inl lai ain n
dalam batas normal.
DIARE PADA PADA BALITA
Diare merupakan penyakit yang lazim ditemui pada bayi maupun anak-anak. Menurut
WHO, diare merupakan buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari tiga kali dalam satu hari, dan biasanya berlangsung selama dua hari atau lebih. Pada anak-anak, konsistensi tinja lebih diperhatikan daripada frekuensi !, hal ini dikarenakan frekuensi ! pada bayi lebih sering dibandingkan orang de"asa, bisa sampai lima kali dalam sehari. #rekuensi ! yang sering pada anak belum tentu dikatakan diare apabila konsistensi tinjanya seperti hari-hari pada umumnya. $iare dapat menyebabkan menyebabkan seseorang seseorang kekurangan kekurangan cairan. Penyebab Penyebab diare bermacammaca macam, m, dian dianta taran rany ya infek infeksi si %bak %bakte teri ri maup maupun un &iru &irus' s' maup maupun un alerg alergii maka makana nan n
%khususnya susu atau laktosa'. $iare pada anak harus segera ditangani karena bila tidak segera ditangani, diare dapat menyebabkan tubuh dehidrasi yang bisa berakibat fatal.
erbeda dengan alergi makanan, intoleransi makanan tidak dipengaruhi oleh sistem imun. (ontoh intoleransi makanan adalah intoleransi laktosa %sangat jarang ditemukan pada bayi'. ayi yang mengalami intoleransi laktosa, artinya bayi tersebut tidak cukup memproduksi laktase, suatu enzim yang dibutuhkan untuk mencerna laktosa %yaitu %yaitu gula gula dalam dalam susu susu sapi sapi dan produk produk susu lainnya lainnya'. '. )ejala )ejala seperti seperti diare, diare, perut perut kembun kembung, g, dan banya banyak k gas bisa bisa terjadi terjadi bila bila laktos laktosaa tidak tidak terurai. terurai. )ejala )ejala biasany biasanyaa muncul sekitar satu atau dua jam setelah mengkonsumsi produk susu.
*+!#*! $!/
!0!M/
+ama diare, mulai kapan #rekuensi dan konsistensi tinja 1olume Warna +endir2 darah au
$iuresis Penyakit penyerta 3 malnutrisi, infeksi i"ayat makan2 minum sebelum2 sesudah diare erat badan sebelum sakit !danya sakit perut2 kembung
malabsorbsi
karbohidrat
0yeri bila defekasi tanda kolitis
P/M/*!!0 #*
P/M/*!!0 P/0405!0)
+aboratorium -
$arah rutin
-
#eses 3 darah samar, lendir, pH, reduksi, leukosit, parasit, kultur
-
4rin 3 kultur, sedimen
-
6es lain 3 lactose-H7 breath test
Pemeriksaan laboratorium
8. Pengukuran pH tinja %pH 9 :, normal pH tinja ; 7. Penentuan kadar gula dalam tinja dengan tablet "Clinitest". 0ormal tidak terdapat gula dalam tinja. %< = >,?@, < < = >,;?@, <<< = 8@, <<<< = 7@'.
3. Lactose loading (tolerance) test etelah penderita dipuasakan selama semalam diberi minum laktosa 7 g2kgbb. $ilakukan pengukuran kadar gula darah sebelum diberikan laktosa dan setiap 827jam kemudian hingga 7 jam lamanya. Pemeriksaan ini dianggap positif %intoleransi laktosa' bila didapatkan grafik yang mendatar selama 7 jam atau kenaikan kadar gula darah kurang dari 7? mg@ %5ones, 8A:B'. C. Barium meal lactose etelah penderita dipuasakan semalam, kemudian diberi minum larutan barium laktosa. *emudian dilihat kecepatan pasase larutan tersebut. Hasil dianggap positif bila larutan barium laktosa terlalu cepat dikeluarkan %8 jam' dan berarti pula hanya sedikit yang diabsorbsi. ?. iopsi mukosa usus halus dan ditentukan kadar enzim laktase dalam mukosa tersebut. 4ntuk diagnosis klinis biopsi usus penting sekali, karena banyak hal dapat diketahui dari pemeriksaan ini, misalnya gambaran &ilus di ba"ah dissecting microscope. )ambaran histologis mukosa %mikroskop biasa dan elektron', aktifitas enzimatik %kualitatifdan kuantitatif'. iopsi usus ternyata tidak berbahaya dan sangat bermanfaat dalam menyelidiki berbagai keadaan klinis yang disertai malabsorbsi usus. :. Sugar chromatography dari tinja dan urin.
$!)0O */5! Intoleransi laktosa
ntoleransi laktosa adalah gejala klinis akibat tidak terhidrolisnya laktosa secara optimal di dalam usus halus akibat defisiensi laktase, yaitu diare profus, kembung, nyeri perut, muntah, sering flatus, merah di sekitar anus, dan tinja berbau asam. erdasarkan penyebabnya, intoleransi laktosa dapat di klasifikasikan sebagai berikut 3
!. entuk ba"aan % sangat jarang ' 8. *ekurangan laktase ba"aan 7. e&ere lactose intolerance . entuk didapat % sering ' 8. *ekurangan laktase primer 7. *ekurangan laktase sekunder
$!)0O !0$0)
8. Sindrom malabsorpsi %terutama undernutrisi2P/M dengan adanya malabsorpsi lemak, lactose intolerance dan maldigesti protein' 2.Intestinal (chronic) infection %bakteri oergro!th terutama anaerob, candida, giardia, trichuris', terutama pada P/M 3.C#S$ %terutamaDnon !D
/6O+O) Malabsorpsi
Malabsorbsi karbohidrat (intoleransi laktosa)
+aktosa merupakan karbohidrat utama dari susu %susu sapi mengandung ?>mg laktosa perliter'. Maka pada bayi dan balita diare akibat intoleransi laktosa mendapat perhatian khusus karena menjadi penyebab yang cukup sering. Penyebab
ebagian besar karbohidrat yang dimakan sehari-hari terdiri dari disakarida dan polisakarida. *arbohidrat dapat dibagi dalam monosakarida %glukosa, galaktosa, dan fruktosa', disakarida %laktosa atau gula susu, sukrosa atau gula pasir dan maltosa' serta polisakarida %glikogen, amilum, tepung'. etelah masuk ke dalam usus, disakarida akan diabsorbsi dan masuk ke dalam mikro&ili usus halus dan dipecah menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase %laktase, sukrase, dan maltase' yang ada di permukaan mikro&ili tersebut. $efisiensi enzim disakaridase selektif menyebabkan gangguan hidrolisis karbohidrat pada membran enterosit meskipun tidak ada cedera mukosa7'. Pada intoleransi laktosa terjadi defisiensi enzim laktase dalam brush border usus halus, sehingga proses pemecahan laktosa menjadi glukosa terganggu dan akibatnya terjadi gangguan penyerapan makanan atau zat sehingga akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat dan akan mengakibatkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. si rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare 8,?'.
P!6O)/0/
ila enzim laktase dalam usus terlalu sedikit atau malah tidak ada, hanya sebagian dari gula susu saja yang bisa diuraikan dan diserap oleh dinding usus. ementara sebagian gula susu lainnya akan menuju usus besar tanpa terurai. $i sana gula susu tersebut diubah oleh bakteri usus dalam proses fermentasi tanpa udara %anaerob'
menjadi asam-asam organik dan terbentuklah gas-gas karbondioksida, methan dan hidrogen. Proses ini menyebabkan naiknya tekanan osmotik dan menimbulkan pengumpulan air yang bertambah. +ebih lanjut, asam-asam organik tersebut mendukung terjadinya peristaltik %gerakan usus'. !kibatnya adalah buang air dengan tinja yang berair, berbusa, dan berbau asam. elain itu si penderita mengalami kembung dan sakit perut seperti penyakit kolik %mulas'. Pada bayi, gangguan tidak tahan laktosa dapat menyebabkan muntah-muntah dan gangguan pertumbuhan yang berat. $efisiensi enzim disakaridase selektif menyebabkan gangguan hidrolisis karbohidrat pada membran enterosit meskipun tidak ada cedera mukosa7'. Pada intoleransi laktosa terjadi defisiensi enzim laktase dalam brush border usus halus, sehingga proses pemecahan laktosa menjadi glukosa terganggu dan akibatnya terjadi gangguan penyerapan makanan atau zat sehingga akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat dan akan mengakibatkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. si rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare 8,?' A.elainan kon!enital
*ekurangan +aktase ba"aan 5arang sekali ditemukan )ejala 3 - etelah dapat A"I atau pengganti air susu ibu %P!' pertama timbul diare, muntah, perut kembung dan bayi sering menangis. - #eses cair dan berbau asam. - erat badan tidak naik.
$iagnosa ditegakkan bila ditemukan kriteria sebagai berikut 3 - )ambaran epitel usus halus normal - 6idak terdapat akti&itas laktase - pH feses rendah dan reduksi positif - Tes toleransi laktosa tidak normal - 6es lactose breath hydrogen positif
"e#ere La$tose intoleran$e
Penyakit ini berlainan sekali dengan penyakit kekurangan laktase ba"aan, dan sangat jarang ditemukan. Patogenesisnya ialah terdapatnya lambung yang abnormal permeable terhadap laktosa, dan jika laktosa tanpa dihidrolisa terlebih dahulu diserap oleh lambung akan menimbulkan efek toksik pada hati dan ginjal, dengan aminoaciduria sebagai konsekuensinya.
5adi penderita penyakit ini, mempunyai lambung yang permeable atau dapat menyerap laktosa, padahal laktosa harusnya diserap diusus halus setelah di pecah oleh enzim laktase yang ada di usus halus. $iserapnya laktosa oleh lambung ternyata menimbulkan efek toksik pada hati dan ginjal yang ditandai dengan aminoaciduria atau kencing yang sangat asam dan juga mengandung asam amino yang normalnya tidak terdapat pada air kencing. )ejala 3 - Muntah, asidosis, dehidrasi. - Pertumbuhan terganggu. - +aktosuria
- !minoasiduria - 6idak terdapat kekurangan laktase - Pemberian laktosa melalui sonde duodenum akan dihidrolisa dan diserap biasa tanpa menimbulkan lakt B. elainan didapat
8.*ekurangan +aktase primer eperti diterangkan dalam artikel sebelumnya, bah"a pada umur G-? tahun dan seterusnya akti&itas laktase akan menurun, hal ini merupakan hal yang normal. 6inggal dilihat sejauh mana penurunan akti&itas laktase tersebut. *ita bisa mencurigai bila anak kita menderita intoleransi laktosa primer bila pada usia G-? tahun timbul gejala gejala kembung, diare, mules pada anak kita setiap habis minum susu, yang sebelumnya tidak masalah. ila dokter memang mencurigai anak anda menderita intoleransi laktosa biasanya akan dilakukan tes toleransi laktosa dengan cara memberikan laktosa sebanyak 7 gr2kgbb. ila pada pemberian laktosa sebanyak itu timbul keluhan, maka hasilnya dianggap positif yang berarti anak anda dinyatakan sebagai penderita intoleransi laktosa.
6api perlu diketahui, hasil tes yang positif bukan berarti anak anda tidak bisa minum susu sapi. *arena pemberian susu sapi 8 gelas % yang berarti kadar laktosa tidak banyak. 8 liter susu sapi mengandung C> gr laktosa' pada umumnya dapat diterima oleh penderita intoreransi laktosa primer. *arena timbulnya gejala seperti diare, mules, mual dan sebagainya tergantung jumlah dan kecepatan laktosa dalam usus halus.
*esimpulannya, bila anak anda dinyatakan menderita intoleransi laktosa primer maka dapat dicoba pemberian susu sapi dalam jumlah tidak melebihi 7>> ml tiap kalinya. !kan tetapi bila dengan jumlah tersebut masih menebabkan gejala, seperti mual, mules, kembung dan diare maka dapat diberikan susu rendah laktosa 2bebas laktosa atau susu yang dibuat dari kacang kedelai.
7. *ekurangan +aktase ekunder Pada penderita kekurangan laktase sekunder ditemukan gejala gejala kekurangan laktase seperti mual, mules, kembung dan diare setelah pemberian susu sapi sebagai akibat keadaan2penyakit. iasanya seabagai akibat penyakit infeksi usus %muntaber', penyakit kekurangan gizi, dan pemberian obat-obatan tertentu seperti neomycin, kanamycin.
*enapa hal ini bisa terjadiI *arena akti&itas laktase di dinding usus halus sangat sensitif % laktase di produksi di permukaan usus halus ' terhadap kerusakan di permukaan usus halus. 5adi keadaan atau penyakit yang disebutkan diatas merusak permukaan usus halus yang berakibat turunnya produksi laktase. Maka timbullah kekurangan laktase sekunder.
M!0#/6! *+0*
aik pada yang ba"aan maupun pada yang didapat, penderita menunjukkan gejala klinis yang sama, yaitu diare yang sangat sering, cair, asam %ph diba"ah C,?', meteorismus, flatulens dan kolik abdomen. !kibat gejala tersebut, pertumbuhan anak akan terlambat bahkan tidak jarang terjadi malnutrisi dengan rasio tinggi dan berat badan kurang dari persentil ke-?. *omplikasi J
$ehidrasi
J
Hipokalemia
J
Hipokalsemia
J
(ardiakdisritmia akibat hipokalemia dan hipokalsemia
J
Hiponatremia
J
yok hipo&olemia
J
!sidosis metabolik
J
ntoleransi3 +aktosa sekunder sebagai akibat defisiensi enzim laktosa karena kerusakan &illi mukosa usus halus
J
*ejang
J
Malnutrisi
Muntah. J $emam. J 0yeri !bdomen J Membran mukosa mulut dan bibir kering J #ontanel (ekung J *ehilangan berat badan J 6idak nafsu makan J +emah Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi %kekurangan cairan'.6andatandanya3 - erak cair 8-7 kali sehari - Muntah tidak ada - Haus tidak ada - Masih mau makan - Masih mau bermain Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan2sedang. 6anda-tandanya3 - erak cair C-A kali sehari - *adang muntah 8-7 kali sehari *adang panas - Haus - 6idak mau makan - adan lesu lemas
Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat.6anda-tandanya3 - erak cair terus-menerus - Muntah terus-menerus - Haus sekali - Mata cekung - ibir kering dan biru - 6angan dan kaki dingin - angat lemah - 6idak mau makan - 6idak mau bermain - 6idak kencing : jam atau lebih - *adang-kadang dengan kejang dan panas tinggi
*OMP+*!. J $ehidrasi J enjatan hipo&olemik
J *ejang J akterimia J Mal nutrisi J Hipoglikemia J ntoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.
P/0!6!+!*!0!!0 Menghilangkan penyebabnya atau mengobati penyakitnya. Pebaiki keadaan gizi pada penderita kurang gizi.
$iet 3 jika masih mendapat !, diteruskan pemberiannya "alaupun mengandung kadar laktosa tinggi, sebab ! mengandung zat zat anti infeksi untuk mempertinggi daya tahan tubuh. ila bayi mendapat susu formula, encerkan untuk sementara atau ganti gantikan dengan formula khusus yang rendah laktosa atau tanpa laktosa seperti susu ++M, ebelac #+, Prosobee dsb. $iberikan susu rendah laktosa %++M, !lmiron, ei!it mel+) atau ,ree lactose mil+ formula %sobee, !l 88>' selama 7-G bulan kemudian diganti kembali ke susu formula yang biasa. %kadar laktosa !lmiron 8,>@, ei!it mel+ 8,C@, ++M >,B@, obee >@ dan !l 88> %>@' Pada intoleransi laktosa sementara, sebaiknya diberikan susu rendah laktosa selama 8 bulan sedangkan pada penderita dengan intoleransi laktose primer %jarang di ndonesia' diberikan susu bebas laktosa ?'.
PO)0O Pada kelainan primer %kongenital' prognosis kurang baik, sedangkan pada kelainan yang didapat %sekunder' prognosis baik
ETI%L%&I '. Malabsorpsi
Pada tahun-tahun akhir, sindrom malabsorbsi telah lebih banyak diselidiki oleh para ahli di bidang gastroenterologi. 4mumnya yang dimaksud dengan sindrom malabsorbsi ialah penyakit yang berhubungan dengan gangguan pencernaan %maldigesti' dan atau gangguan penyerapan %malabsorbsi' bahan makanan yang dimakan. $engan demikian sindrom malabsorbsi dapat berupa gangguan absorbsi %a'. *arbohidrat. %b'. +emak. %c'. Protein. %d' 1itamin. Pada anak yang sering dijumpai adalah malabsorbsi karbohidrat, khususnya malabsorbsi laktosa %intoleransi laktosa' dan malabsorbsi lemak, "alaupun demikian berbagai sindrom malabsorbsi dapat terjadi pada berbagai golongan umur 8'. a. Malabsorbsi karbohidrat (intoleransi laktosa)
+aktosa merupakan karbohidrat utama dari susu %susu sapi mengandung ?>mg laktosa perliter'. Maka pada bayi dan balita diare akibat intoleransi laktosa mendapat perhatian khusus karena menjadi penyebab yang cukup sering. Penyebab
ebagian besar karbohidrat yang dimakan sehari-hari terdiri dari disakarida dan polisakarida. *arbohidrat dapat dibagi dalam monosakarida %glukosa, galaktosa, dan fruktosa', disakarida %laktosa atau gula susu, sukrosa atau gula pasir dan maltosa' serta polisakarida %glikogen, amilum, tepung'. etelah masuk ke dalam usus, disakarida akan diabsorbsi dan masuk ke dalam mikro&ili usus halus dan dipecah menjadi monosakarida oleh enzim disakaridase %laktase, sukrase, dan maltase' yang ada di permukaan mikro&ili tersebut. $efisiensi enzim disakaridase selektif menyebabkan gangguan hidrolisis karbohidrat pada membran enterosit meskipun tidak ada cedera mukosa7'. Pada intoleransi laktosa terjadi defisiensi enzim laktase dalam brush border usus halus, sehingga proses pemecahan laktosa menjadi glukosa terganggu dan akibatnya terjadi gangguan penyerapan makanan atau zat sehingga akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat dan akan mengakibatkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. si rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare 8,?'.
Pemba!ian
ntoleransi laktosa dibedakan menjadi 7, yaitu intoleransi primer yang merupakan kelainan kongenital dan intoleransi sekunder yaitu terjadinya defisiensi enzim laktase akibat kerusakan mukosa usus, mengingat disakarida ditahan di lapisan luar mukosa usus. Hal-hal yang menyebabkan terjadinya defisiensi laktase adalah penggunaan obat-obatan neomycin dan kanamycin, celliac disease, malnutrisi, giardiasis, defisiensi imunoglobulin, dll 8'. &eala
aik pada yang ba"aan maupun pada yang didapat, penderita menunjukkan gejala klinis yang sama, yaitu diare yang sangat sering, cair, asam %ph diba"ah C,?', meteorismus, flatulens dan kolik abdomen. !kibat gejala tersebut, pertumbuhan anak akan terlambat bahkan tidak jarang terjadi malnutrisi dengan rasio tinggi dan berat badan kurang dari persentil ke-?. Dia!nosis
$ibuat berdasarkan gejala klinis dan laboratorium seperti di atas. Pen!obatan
$iberikan susu rendah laktosa %++M, !lmiron, ei!it mel+) atau ,ree lactose mil+ formula %sobee, !l 88>' selama 7-G bulan kemudian diganti kembali ke susu formula yang biasa. %kadar laktosa !lmiron 8,>@, ei!it mel+ 8,C@, ++M >,B@, obee >@ dan !l 88> %>@' Pada intoleransi laktosa sementara, sebaiknya diberikan susu rendah laktosa selama 8 bulan sedangkan pada penderita dengan intoleransi laktose primer %jarang di ndonesia' diberikan susu bebas laktosa ?'. espon klinis terhadap pemberian diet bebas laktosa merupakan suatu alternatif untuk pemeriksaan tinja atau uji diagnostik spesifik. Pembatasan laktosa seharusnya menghasilkan penyembuhan cepat diarenya dalam 7-G hari, jika ada defisiensi laktase. Harus bisa membedakan intoleransi laktosa dengan keadaan sensitif terhadap protein, gastroenteritis akut tidak memicu sensiti&itas susu. (ukup beralasan bila susu sapi diganti dengan susu formula susu kedelai jika dicurigai intoleransi laktosa karena formula susu kedelai mengandung tepung rantai pendek atau sukrosa sebagai sumber gulanya. Orang tua harus dibimbing agar tidak memberikan tambahan cairan bening atau larutan elektrolit encer berlebihan untuk menghindari hiponatremia atau pengurasan kalori pasca infeksi, yang bisa menyebabkan diarenya berkepanjangan. $iare yang menetap "alaupun laktosa dalam diet sudah dikurangi memberi kesan diagnosis bukan defisiensi laktosa 7
Intoleransi Laktosa
eberapa istilah yang hampir sama tapi berbeda artinya 3
Apa itu Laktosa Laktosa merupakan karbohidrat primer susu, dibuat hanya oleh kelenjar buah dada mamalia. *onsentrasinya ber&ariasi tergantung dari jenis mamalianya. *adar laktosa tertinggi terdapat pada !, yakni ;@ sedangkan pada susu sapi hanya C,G@. Laktosa merupakan disakarida, suatu karbohidrat, terdiri dari monosakarida glukosa dan galaktosa. Pada keadaan normal manusia tidak dapat mengabsorbsi disakarida secara langsung, disakarida tadi harus dipecah dulu menjadi glukosa dan galaktosa baru usus halus dapat menyerapnya. 4ntuk memecah laktosa dibutuhkan enzim yang bernama lactase. Laktase terdapat pada permukaan dinding usus halus.
ila akti&itas lactase berkurang karena suatu sebab, infeksi usus,ba"aan dll maka laktosa tadi tidak akan tercerna dan menimbulkan keluhan keluhan seperti mules, diare, muntah itulah yang disebut intoleransi laktosa. Apa itu Laktase Laktase adalah suatu enzim yang terdapat pada permukaan usus halus yang berfungsi memecah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa agar dapat diserap oleh tubuh. ila laktosa ini tidak dipecah oleh enzim la$tase maka laktosa ini tidak dapat diserap oleh usus halus dan menimbulkan gangguan pencernaaan seperti diare, mules dan muntah. !kti&itas enzim lactase tinggi setelah anak dilahirkan dan akan mulai menurun pada umur kira kira G ? tahun. !nggapan sekarang adalah menurunnya akti&itas enzim la$tase itu merupakan hal yang normal dan sudah diprogramkan secara genetic.
Pada sebagian besar penduduk dunia pada golongan umur sekolah dan de"asa menunjukkan akti&itas laktase yang rendah karena menderita kekurangan laktase. Pada sebagian manusia tidak terdapat penurunan akti&itas laktase, seperti orang eropa utara, penduduk !merika erikat keturunan, /ropa, suku suku tertentu di !frika dan ndia, yakni manusia yang sejak ribuan tahun hidup sebagai peternaksedangkan susu merupakan minuman sehari harinya. Mutasi gen telah terjadi untuk mempertahankan hidupnya.
6erapi 3 Pemberian makanan yang mengandung laktosa sedikit maupun banyak akan menimbulkan gejala seperti diuraikan diatas karena tidak terdapat akti&itas laktase sama sekali % $allK&ist, 8AB8 '. ! tidak boleh diberikan berhubung adanya kadar laktosa yang tinggi, begitu pula formula formula bayi biasa. 4ntuk penderita tersebut harus disediakan formula khusus yang tidak mengandung laktase sama sekali seperti ebelac #+, atau formula kacang kedelai % Prosobee, 0ursoy, 0utrisoya '.
% umber 3 lmu gizi klinis pada anak,#*4, Prof.$.dr.olihin Pudjiadi, $!* ' )ejala 3 - Muntah, asidosis, dehidrasi. - Pertumbuhan terganggu. - +aktosuria - !minoasiduria - 6idak terdapat kekurangan laktase - Pemberian laktosa melalui sonde duodenum akan dihidrolisa dan diserap biasa tanpa menimbulkan laktosuria. Royan said 3 ingung dengan istilah-istilahnya, mudah-mudahan ada "aktu untuk dijelaskan di postingan berikutnya.
6erapi 3 5angan kha"atir penyakit ini sangat jarang, terapinya juga cuma satu, yaitu 3 eperti pada kekurangan laktase ba"aan, penderita tidak boleh diberi makanan dan minuman yang mengandung laktosa. Intoleransi Laktosa ( didapat)
5udul di atas maksudnya intoleransi laktosa yang bukan keturunan atau ba"aan. eperti dijelaskan pada artikel sebelumnya intoleransi laktosa dikelompokkan menjadi dua yaitu yang merupakan ba"aan2keturunan dan bentuk yang didapat. entuk kedua inilah yang sering ditemukan. entuk yang kedua atau yang di dapat dibagi menjadi 3
8. *ekurangan +aktase primer eperti diterangkan dalam artikel sebelumnya, bah"a pada umur G-? tahun dan seterusnya akti&itas laktase akan menurun, hal ini merupakan hal yang normal. 6inggal dilihat sejauh mana penurunan akti&itas laktase tersebut. *ita bisa mencurigai bila anak kita menderita intoleransi laktosa primer bila pada usia G-? tahun timbul gejala gejala kembung, diare, mules pada anak kita setiap habis minum susu, yang sebelumnya tidak masalah. ila dokter memang mencurigai anak anda menderita intoleransi laktosa biasanya akan dilakukan tes toleransi laktosa dengan cara memberikan laktosa sebanyak 7 gr2kgbb. ila pada pemberian laktosa sebanyak itu timbul keluhan, maka hasilnya dianggap positif yang berarti anak anda dinyatakan sebagai penderita intoleransi laktosa.
6api perlu diketahui, hasil tes yang positif bukan berarti anak anda tidak bisa minum susu sapi. *arena pemberian susu sapi 8 gelas % yang berarti kadar laktosa tidak banyak. 8 liter susu sapi mengandung C> gr laktosa' pada umumnya dapat diterima oleh penderita intoreransi laktosa primer. *arena timbulnya gejala seperti diare, mules, mual dan sebagainya tergantung jumlah dan kecepatan laktosa dalam usus halus.
*esimpulannya, bila anak anda dinyatakan menderita intoleransi laktosa primer maka dapat dicoba pemberian susu sapi dalam jumlah tidak melebihi 7>> ml tiap kalinya. !kan tetapi bila dengan jumlah tersebut masih menebabkan gejala, seperti mual, mules, kembung dan diare maka dapat diberikan susu rendah laktosa 2bebas laktosa atau susu yang dibuat dari kacang kedelai.
7. *ekurangan +aktase ekunder
Pada penderita kekurangan laktase sekunder ditemukan gejala gejala kekurangan laktase seperti mual, mules, kembung dan diare setelah pemberian susu sapi sebagai akibat keadaan2penyakit. iasanya seabagai akibat penyakit infeksi usus %muntaber', penyakit kekurangan gizi, dan pemberian obat-obatan tertentu seperti neomycin, kanamycin.
*enapa hal ini bisa terjadiI *arena akti&itas laktase di dinding usus halus sangat sensitif % laktase di produksi di permukaan usus halus ' terhadap kerusakan di permukaan usus halus. 5adi keadaan atau penyakit yang disebutkan diatas merusak permukaan usus halus yang berakibat turunnya produksi laktase. Maka timbullah kekurangan laktase sekunder.
6erapi 3 % umber 3 lmu gizi klinis pada anak,#*4, Prof.$.dr.olihin Pudjiadi, $!* '
$iare dan intoleransi laktosa merupakan dua keadaan yang hampir selalu terjadi bersamaan pada anak. Pemahaman kedua hal tersebut penting untuk mendapatkan tata laksana yang optimal.
Diare
ecara umum seorang anak %kecuali bayi di ba"ah usia 7 bulan' dikatakan menderita diare bila frekuensi ! bertambah dari biasanya %LG kali2hari' dengan konsistensi tinja cair. Penyebab diare $ata epidemiologi memperlihatkan bah"a rota&irus %:>@' dan bakteri %7>@' merupakan penyebab tersering diare akut pada anak usia di ba"ah G tahun. Pencernaan dan penyerapan laktosa +aktosa adalah karbohidrat terpenting dalam ! dan susu formula. Hampir semua laktosa yang masuk usus halus dihidrolisis menjadi glukosa dan galaktosa oleh enzim laktase yang terdapat pada mikro&ili sel epitel usus halus. Hasil hidrolisis akan diabsorpsi dan masuk ke dalam aliran darah sebagai nutrisi. Pada diare %terutama akibat rota&irus' terjadi kerusakan mikrofili sehingga terjadi defisiensi laktase sekunder. Tata laksana diare
ebagian besar diare pada anak self limited diseases, sehingga jangan terburu-buru memberikan antibiotik dan mengubah diet. 6atalaksana utama adalah mencegah dehidrasi dan gangguan nutrisi. +angkah optimal tata laksana diare 8. 7. G. C. ?. :. ;.
Pemberian cairan rehidrasi oral %(O' hipotonik ehidrasi cepat %G jam' ealimentasi segera dengan makanan sehari-hari usu formula diencerkan tidak dianjurkan usu formula khusus diberikan sesuai indikasi ! harus tetap diberikan 5angan terburu-buru memberikan antibiotik.
*airan rehidrasi oral
$efisit cairan pada dehidrasi ringan-sedang diperkirakan sama dengan penurunan berat badan %' ?-8>@ dan pada dehidrasi berat L 8>@. Pada diare tanpa dehidrasi diberikan (O %oralit' ?-8>cc2kg setiap ! cair, dehidrasi ringan-sedang ;?cc2kg dalam G-C jam, dan dehidrasi berat harus mendapat cairan rehidrasi parenteral %infus'. Diare yan! perlu mendapat perhatian khusus • • • • •
6idak terlihat perbaikan klinis dalam G hari ! sangat sering dengan tinja sangat cair Muntah berulang-ulang angat haus sekali Makan dan minum sedikit
• •
$emam 6inja bercampur darah
lasi+ikasi Dehidrasi
erdasarkan klasifikasi dehidrasi WHO, maka dehidrasi dibagi tiga menjadi dehidrasi ringan, sedang, atau berat. 8. $ehidrasi ingan 6idak ada keluhan atau gejala yang mencolok. 6andanya anak terlihat agak lesu, haus, dan agak re"el. 7. $ehidrasi edang 6andanya ditemukan 7 gejala atau lebih gejala berikut3 • • • •
)elisah, cengeng *ehausan Mata cekung *ulit keriput, misalnya kita cubit kulit dinding perut, kulit tidak segera kembali ke posisi semula.
G. $ehidrasi berat 6andanya ditemukan 7 atau lebih gejala berikut3 • • • • • • •
•
erak cair terus-menerus Muntah terus-menerus *esadaran menurun, lemas luar biasa dan terus mengantuk 6idak bisa minum, tidak mau makan Mata cekung, bibir kering dan biru (ubitan kulit baru kembali setelah lebih dari 7 detik 6idak kencing : jam atau lebih2frekuensi buang air kecil berkurang2kurang dari : popok2hari. *adang-kadang dengan kejang dan panas tinggi
$iare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang. *emudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada pertengahan tahun 8AB>-an. Organisasi *esehatan $unia mengakui bah"a usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. eberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.8 ekitar 8> 8? @ episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk dan meningkatkan kematian. $iare persisten menyebabkan G> ?> @ dari semua kematian karena diare di negara berkembang.7G
Makalah ini membahas 3 definisi, angka kejadian, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan diare persisten De+inisi $iare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 8C hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah %disentri' C. *ejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal. ? $iare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensiti&e enteropathi dan penyakit lind loop C. Walker-mith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih dari 7 minggu setelah onset akut: An!ka eadian $ari B studi komunitas di !sia dan !merika +atin didapati persentase diare persisten antara G sampai 7G@ dari seluruh kasus diare. Pada ; studi lainnya insiden diare persisten sangat ber&ariasi. $i ndia insiden diare persisten per tahun sekitar ; kasus tiap 8>> anak yang berumur C tahun atau kurang dan 8?> kasus di razil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak diba"ah 7 tahun.8 WHO dan 40(/# memperkirakan pada tahun 8AA8 diare persisten terjadi 8>@ dari episode diare dengan kematian sebanyak G?@ pada anak di ba"ah ? tahun 8,:. tudi di anglades, ndia, Peru dan razil mendapatkan kematian sekitar C?@ atau G>-?>@ kematian dari diare persisten.8 Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di ba"ah 7 tahun, namun kematian sering terjadi pada anak 8 C tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.8,B 6abel 8. +amanya episode diare.8 Persentase lamanya episode diare %@' 0egara 8-; hari B-8C hari L8C hari ndonesia BG 8C C )uatemala ?G 7; 8A Peru ;A 8C ; Peru BB A G angladesh :: 78 8C angladesh ;8 77 ; angladesh ?> 7; 7G ndia G? ?? 8> 6abel 7 nsiden diare persisten % 8>> anak2tahun' berdasarkan kelompok umur.8 *elompok 4mur 0egara 98 thn. 8 tahun 7 tahun G tahun C tahun >-C thn. ndia G8 A : 7 8 ; 0epal 8? 8; 87 8> 8> 8C Peru G8 77 8: 7: angladesh ;? 7? 7A 7B : GC angladesh ?B ?; ?? GA GG CB angladesh :C ;C :; CG CG ?A razil 8;8 78: 8:> A> :> 8?> Etiolo!i ejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. nformasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan
membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik. 8,G /mpat studi di ndia, angladesh dan Peru menemukan bah"a ota&irus, !eromonas, (ampylobacter, higella dan )iardia +amblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. (ryptosporidium lebih sering pada diare persisten dibanding diare akut di angladesh. ukti dari beberapa studi menyatakan bah"a /ntero-adherent / (oli terutama dihubungkan dengan diare persisten8,B. tudi !shraf, dkk di angladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa $iaregenic / coli sebesar ::@ %/6/(,/!/( dan /P/(' diikuti ( jejuni G7@. A 6erdapat banyak bakteri, &irus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan. 6abel G. Penyejuk infeksi diare $iare /nteropathogen $iare !kut $isentry persisten ,irus ota&irus < < < /nteric adeno&irus %types C>.C8' < < < (alici&irus < < < !stro&irus < < < (ytomegalo&irus < < < Bakteri 1ibrio cholera and other &ibrios < < /nterotoigenik / coli %/6/(' < < /nteropathogenic / coli %/P/(' < < /nteroaggregati&e / coli %/!gg/(' < < /nteroina&si&e / coli %//(' < < /nterohaemorraghic / coli %/H/(' < < < higella spp < < < almonella spp < < < (ampylobacter spp < < < Nersinia spp < < < (lostridium defficile < < < Mycobacterium tuberculosis < < Proto-oa )iardia intestinalis < < (ryptosporidium par&um < < Microsporidia < < sospora belli < < (yclospora cayetanensis < < /ntamoeba histolytica < < < alantidium coli < < < elminths trongyloides stercoralis < chistosoma spp < < 8> umber Pato+isiolo!i dan Pato!enesis $iare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air.C,88 Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi P! %non human milk' secara terpisah atau bersamaan.
Pato+isiolo!i Diare Persisten nfeksi usus sebelumnya *urang /nergi Protein %*/P' ntoleransi non Human Milk %P! ntoleransi +akosa ntoleransi protein susu sapi umber 87 nfeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotairus yang diikuti enteropathi hilang protein, *urang /nergi Protein %*/P' dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.G,C,8G */P menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. 8C Pasien */P secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikro&ili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan. $iare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui.C ntoleransi laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. *edua keadaan ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, */P atau reaksi alergi protein susu sapi atau protein lain. 87 eberapa penelitian berbasis rumah sakit di ndia dan razil mendapatkan 7B :C @ bayi */P dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan ; G? @ dengan intoleransi protein susu sapi. 8?,8:,8; 6itik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap a"al disebabkan oleh etiologi diare akut. erbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.8G #aktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. erlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi -iardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya (. &efficile akibat terapi antibiotika. nfeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. )angguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. )angguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi 1itamin ! dan inc. #aktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ! sebelum dan selama diare akut dan pemberian P! selama diare akut.C,87,8G Dia!nosis Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. 6iga sampel feses harus dilihat diba"ah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. erum antibodi spesifik terdapat pada B> A> @ penderita amobiasis infasif,
antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun memerlukan "aktu 8> 8C hari guna mendapat hasilnya. *it /+! untuk strongiloides dan Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi pelancong baru kembali dari daerah indemik. /ndoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau nflammatory o"el $isease %$'. 4lserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dan tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit (rohn. Psudomembran pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi (. &ificille tetapi dapat juga ditemukan pada kolitis iskemik. iopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegaloirus, dan telur Schistosoma spp. 5ika biopsi mukosa colon dibaca dalam "aktu 7C - ;7 jam pertama, secara histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan infiltrat inflasi akut. 6etapi jika melebihi "aktu diatas akan sangat susah untuk membedakan kolitis infeksi dengan $ non spesifik. iopsi dapat mengungkapkan (. $efficile pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa. 8> Tatalaksana Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi dipertahankan dengan pemberian tambahan cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan. *adang diperlukan pemberian cairan intra&ena bila gagal pemberian oral.C $iare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan, gangguan penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran cerna dan meningkatnya kebutuhan energi oleh karena demam dan untuk perbaikan saluran cerna. Pemberian !ir usu bu %!' harus dilanjutkan selama diare berlangsung.8,C !da dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten. 8 8.encana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet. !nak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidak mampuan memecah laktosa, kemudian laktosa akan mele"ati usus halus dan menarik cairan kelumen usus sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa sekitar 7-G gr2kg2hari %G>-?> ml2kg2hari susu sapi murni' dan mencampurkan dengan sereal. (ara lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba.8,C !shraf dkk dalam penelitiannya melaporkan 8>; anak umur C 7G bulan dengan diare persisten ?;@ membaik setelah diberikan diet rendah laktosa, G:@ Membaik dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, C@ dengan diet berisikan ayam, minyak kedele dan glukosa dan 7@ membaik dengan progestimil. A
7.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup.
ekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal, mudah didapat, diterima secara kultural dan mudah disajikan di rumah. 8 4ntuk bayi diatas : bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara kultural dapat diterima. $iet pilihan lainnya berupa bubur ayam
dapat dicoba. 1itamin seperti asam folat dan 87 serta mineral seperti zinc mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan sistim imun. 8,C anyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan dapat diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau secara parenteral. 0utrisi enteral harus merupakan prioritas "alaupun terjadi peningkatan &olume dan frekuensi depekasi. 8G tudi e&aluasi efikasi makanan lokal dalam penatalaksanaan diare persisten yang dilakukan oleh !pplied $iarrhoeal $isease esearch Project dan WHO telah dilakukan di enam negara. tudi ini didasarkan pada prinsip, mengurangi proporsi laktosa di dalam diet untuk diare persisten. !nak-anak di Pakistan diberi suatu diet khitchri %eras dan tanaman kacang-kacangan lentil yang dimasak dengan minyak.' dengan yoghurt, anak-anak di Peru, ndia, 1ietnam dan angladesh diberi susu beras, dan anak-anak di Meico diberi susu jagung. !nak anak yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan makanan diatas diganti dengan pilihan kedua berupa makanan tanpa susu berupa beras yang dicampur dengan protein berupa ayam atau putih telur. ;,8B (omposition of tudy $iets /nergy Protein +aktosa (ountry ngredients $ensity %@' %gr28?>kcal' %kcal28>>gr' Diet A angladesh ice milk sucrose oil B; A.B G.;> ndia ice milk sucrose oil B;.A: 8>.> G.>C Meico Maize milk sucrose oil ;; A.> 7.:? Pakistan ice yogurt lentils %dhal' oil 8>> 8G.8 98.B> Peru ice milk sucrose oil ;? A.: G.:; 1ietnam ice milk sucrose oil B? 88.; 7.?C Diet B angladesh ice egg "hite glucosa oil A7 A.; > ndia ice chicken glucosa oil ;B 88.; > Meico ice chicken glucosa oil ;> 8G.> > Pakistan ice chicken glucosa oil 87> 8C.? > Peru ice egg "hite glucosa oil ;? 87.; > 1ietnam ice chicken glucosa oil :? 8C.8 > /nergy $ensity 1aried by age group umber B ecommended Mikronutrien ntakes for Persisten $iarrhea and se&ere malnutrition ntake for Micronutrient
1itamin ! 1itamin $ 1itamin / 1itamin * 1itamin ( 6hiamin %8' ibofla&in %7'
ntake for se&ere Malnutrition %mg28>>kcal' 8?> G 7.7 7C 8> ;> 7>>
Persisten diarhea %mg2per day' C>> 8:>> 8> C> ? 7> 8? 7> C> 8:> >.; 7.B >.B G.7
0iacin 8 A G: 1itamin : ;> 8C #olic acid 8>> ?> 7>> 1itamin 87 8>> >.; 7.B iotin 8> 7> B> Pantothenic !cid G>> G 87 Potassium 8:> (alsium B> B>> G7>> Phosphorus :> B>> G7>> Magnesium 8> B> G7> ron inc 7 8> - C> (oper G 8C odine 87 ;> 7B> elenium C.; 7> B> Manganise G>> 8.7? :.> umber B uplemen mikronutrient diberikan minimal dua kali kebutuhan sehari-hari &itamin dan mineral yang dicampur dengan makanan. Paling sedikit diberikan : kali perhari. 4ntuk mendapatkan 8?> kcal 2kg2hari dan tidak ada pembatasan makanan. !ir sesuai dengan yang diinginkan dan ! bebas diberikan kepada anak yang menyusui. ;,8G Penelitian !bbas dkk mendapatkan bah"a absorbsi asam lemak rantai sedang tidak berpengaruh pada anak dengan diare persisten dan penambahan diet lemak pada tatalaksana diare persisten bermanfaat terhadap peningkatan masukan kalori dan kesembuhan.8A !ntibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu. Patogen spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare. A Obat antimotilitas tidak direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek te rhadap susunan saraf pusat dan dapat mendepresi pernapasan. 8> $isamping antibiQtik sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana diare persisten. (holestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.8 !ntimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea !ntimicrobial /nteropathogen !lternati&e %s' 6heraphy Proto-oa )iardia intestinalis Metronidazole 6inidazole (ryptosporidium par&um IParomomycin I0itazoanide (yclospora cayetanensis 6MP-MR sospora belli 6MP-MR Mi$rosporodial /ncephalitozoon intestinalis I!lbendazole Ifurazolidone /nterocytozoon bieneusi I!to&aKuone /ntamoeba histolytica Metronidazol Paromomicyn $ilaanide furoate alantidium coly Mimetonidazole 6etracyclin elminthes trongyloides stercoralis !lbendazol 6hiabendazole
chistosoma spp mansoni, haematobium japonicum ,irus (ytomegalo&irus
PraziKuantel PraziKuantel PraziKuantel )anciclo&ir
#oscarnet Maintenance therapy reKuired
umber 8> esimpulan $iare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 8C hari. $iare persisten sering mengenai anak diba"ah 7 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 8 C tahun yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare akut. eberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut berlanjut menjadi daiare persisten. 6atalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut yaitu mempertahankan hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat proses penyembuhan.
