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Guía de intervención logopédica l ogopédica

en las funciones ejecutivas

P E TRASTORNOS DEL LENGUAJE Serie

G  I I  Director: Carlos Gallego Miguel Lázaro

José Antonio Periáñez Marcos Ríos-Lago

Guía de intervención logopédica l ogopédica

en las funciones ejecutivas

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© José Antonio Pe Periáñez riáñez Marcos Ríos-Lago © EDITORIAL SÍNTESIS, S. A. Vallehermoso, 34. 28015 2 8015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 www.sintesis.com

Impreso en España. Printed in Spain Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

Índice

Prólogo .............................................................................................................................................................................

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Introducción ...............................................................................................................................................................

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PARTE I

Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas Capítulo 1. Las funciones ejecutivas .....................................................................................

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1.1. Concepto de función ejecutiva .................................................................................. 1.2. Limitaciones metodológicas y conceptuales ........................................... 1.3. Clasificación de las funciones ejecutivas y modelos de procesamiento ...................................................................................

27 31

1.3.1. Hacia una clasificación de las funciones ejecutivas ...... 1.3.2. El SAS de Norman y Shallice ................................................................. 1.3.3. Modelos de procesamiento cognitivo que incorporan mecanismos de control ...................................... 1.4. Las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico ........

1.4.1. 1.4.2. 1.4.3. 1.4.4.

Comprensión ............................................................................................................ Acceso léxico ............................................................................................................ Comprensión del texto o discurso .................................................... Producción ...................................................................................................................

1.5. Epidemiología ................................................................................................................................ Cuadro resumen ........................................................................................................................................

33 33 38 40 43 44 45 46 47 48 51

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Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas

Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

Capítulo 2. Alteraciones de las funciones ejecutivas

......................................

2.1. Sustrato neuroanatómico: de los síndromes frontales a los modelos de control jerárquico ................................................................

2.1.1. Modelo de los tres síndromes frontales ...................................... 2.1.2. Modelo de componentes discretos .................................................. 2.1.3. Modelos de organización jerárquica ............................................... 2.2. La disfunción ejecutiva, alteraciones cognitivas, lingüísticas, conductuales, emocionales y sociales ..............................................................

2.2.1. Déficit de iniciativa ............................................................................................ 2.2.2. Problemas en la inhibición de respuestas o impulsividad ......................................................................................................... 2.2.3. Conducta perseverativa ................................................................................ 2.2.4. Dificultades para la generación de alternativas de respuesta .................................................................. 2.2.5. Déficit de mantenimiento de la conducta ............................... 2.2.6. Desorganización ................................................................................................... 2.2.7. Déficit de supervisión ..................................................................................... 2.2.8. Conciencia del déficit ...................................................................................... 2.2.9. Cognición social y teoría de la mente ........................................... 2.2.10. Alteraciones de juicio y toma de decisiones ........................... 2.2.11. Lentitud en el procesamiento de información .....................

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2.3. Aspectos evolutivos .............................................................................................................. Cuadro resumen ........................................................................................................................................ Exposición de un caso clínico .................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

69 70 71 72 73 74 76 77 78 79 80 81

Capítulo 3. La evaluación de las funciones ejecutivas ...................................

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3.1. Proceso de evaluación y diagnóstico: modelos de procesamiento como herramienta diagnóstica ...... 3.2. Historia clínica .............................................................................................................................. 3.3. La entrevista ................................................................................................................................... 3.4. Instrumentos de evaluación ........................................................................................

3.4.1. Test neuropsicológicos estandarizados ........................................ 3.4.2. Cuestionarios ........................................................................................................... 3.4.3. Índices de procesamiento ejecutivo en tareas de tiempos de reacción ....................................................

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Índice

3.5. Técnicas de neuroimagen y examen neurofisiológico ................

3.5.1. Técnicas de neuroimagen ........................................................................... 3.5.2. Examen neurofisiológico ............................................................................. 3.6. Evaluación complementaria ......................................................................................... 3.7. Diagnóstico y formulación del problema .................................................... Cuadro resumen ........................................................................................................................................ Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

7 103 103 106 108 108 109 110 115

PARTE II

Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta Capítulo 4. Objetivos y estrategias de intervención

......................................

119

4.1. Objetivos del tratamiento ............................................................................................. 4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención .............

Cuadro resumen ........................................................................................................................................ Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

121 126 126 129 135 137 139 141 142 143

Capítulo 5. Técnicas específicas de intervención .................................................

145

5.1. La intervención logopédica en las funciones ejecutivas ............ 5.2. Entrenamiento directo y su uso con objetivos más amplios

145 147 158

4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5.

Marco general: reentrenamiento y compensación .......... Factores implicados: internos y externos ................................... Recurso asistencial y tipos de intervención ............................. Principios de rehabilitación de Prigatano .................................. Desarrollo de la relación terapéutica ............................................

5.2.1. Entrenamiento de la anticipación .................................................... 5.2.2. Entrenamiento en supervisión y detección de los errores .......................................................................... 5.2.3. Tareas de planificación ................................................................................. 5.2.4. Tareas de recados .............................................................................................. 5.2.5. Tareas de manejo de tiempo ................................................................. 5.3. Modificación del entorno ............................................................................................... 5.4. Entrenamiento en conductas específicas ....................................................

5.4.1. Entrenamiento en lectura (Wilson y Robertson, 1992)

159 159 160 161 165 171 175

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5.4.2. Entrenamiento en hacer punto para pacientes con alzhéimer (Adam et al., 2000) ................................................ 5.4.3. Entrenamiento en conducción de vehículos (Kewman et al., 1985) ................................................................................. 5.4.4. Entrenamiento en solución de problemas basado en la memoria .................................................................................. 5.4.5. Entrenamiento en habilidades sociales ....................................... 5.5. Entrenamiento en estrategias metacognitivas y autoinstrucciones ................................................................................................................

5.5.1. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y Goodman .............................................................. 5.5.2. Programa de resolución de problemas de Von Cramon y Von Cramon .............................................................. 5.5.3. Entrenamiento en consecución de objetivos ( goal management training, Levine et al., 2000) .......... 5.5.4. Manejo de la presión del tiempo time pressure management, Fassotti et al., 2000) ...... ( 5.6. Autorregulación conductual y conciencia ..................................................

5.6.1. 5.6.2. 5.6.3. 5.6.4. 5.6.5. 5.6.6.

Terapia de autorregulación de Cicerone .................................... Entrenamiento en autosupervisión de Alderman ............ Aprender a marcarse el ritmo (self-pacing) ......................... Mejora de la conciencia del paso del tiempo ...................... Estrategias para mejorar la activación ........................................ Tratamiento de la conciencia de las dificultades ..............

5.7. Ayudas externas ........................................................................................................................ 5.7.1. Uso de listados (checklists) ....................................................................

5.7.2. Neuropage® .............................................................................................................. 5.7.3. Uso de la agenda ............................................................................................... 5.8. Modificación de conducta en rehabilitación ........................................... 5.9. Otros procedimientos de intervención y áreas de interés ....................................................................................................................

5.9.1. Psicoterapia en pacientes neurológicos ....................................... 5.9.2. Intervención en formato grupal ........................................................... 5.9.3. Intervención farmacológica ....................................................................... 5.9.4. Entrenamiento mindfulness .................................................................... 5.10. Generalización de los aprendizajes .................................................................... Cuadro resumen ........................................................................................................................................ Exposición de un caso clínico .................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

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Índice

Capítulo 6. Otros aspectos relacionados con la intervención

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..........

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6.1. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas .........................

233 236 236 238 242 243 244

6.1.1. Seguimiento durante el proceso rehabilitador ...................... 6.1.2. Recaídas ....................................................................................................................... 6.2. Implicación de la familia .................................................................................................... Cuadro resumen ........................................................................................................................................ Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

PARTE III

Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente (o familiares) Capítulo 7. Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares) .................................................................................... 7.1. Explicación resumida y clara del problema (para el paciente o familiares) ..................................................................................

7.1.1. 7.1.2. 7.1.3. 7.1.4. 7.1.5.

Definición ..................................................................................................................... Neuroanatomía ..................................................................................................... Impacto de una lesión sobre estas estructuras .................. Alteraciones más frecuentes en la vida cotidiana ........... Cómo se detectan las alteraciones (evaluación neuropsicológica) ................................................................

249 249 249 251 251 253

7.4. Material de autoayuda ....................................................................................................... Cuadro resumen ........................................................................................................................................ Exposición de un caso clínico ..................................................................................................... Preguntas de autoevaluación .......................................................................................................

256 257 258 260 273 273 274 276

Bibliografía ....................................................................................................................................................................

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Claves de respuesta ..........................................................................................................................................

281

7.2. Objetivos ........................................................................................................................................... 7.3. Técnicas ................................................................................................................................................

7.3.1. Pautas para la familia ....................................................................................

Prólogo

En una de las historias de su libro Obabakoak, Bernardo Atxaga relata: Efectivamente, el ingeniero Werfell estaba cansado, arrepentido de haber dejado su ciudad natal, Hamburgo, para trasladarse a un lugar donde sus ideas resultaban ridículas. Al principio, soñaba con volver. “Volveremos, Esteban, y tú estudiarás en la misma universidad que estudié yo.” Era la frase que más veces le había oído de niño […]. De haber sido más humilde, el ingeniero Werfell hubiera aceptado mejor la vida de Obaba. Y de haber sido más inteligente también. En definitiva, eso era la inteligencia, la capacidad de adaptarse a cualquier situación. El que aprendía a adaptarse jamás bajaba a los infiernos. Por el contrario, alcanzaba la felicidad. ¿De qué habían servido a su padre los libros, las lecturas, las ideas? Solo para acabar derrotado. Solo los mezquinos se adaptan a la vida, solía decir su padre. Pero ya no estaba de acuerdo con él. Y tampoco estaba de acuerdo con la vieja máxima que unía saber y sufrimiento, con aquello de que, cuanto más sabe el hombre, más sufre. Tal como se lo decía a sus alumnos, esa mala consecuencia solo puede darse en el primer peldaño del saber. En los siguientes, era obligado triunfar sobre el sufrimiento.

En 1986, en un libro sobre inteligencia práctica, Ceci y Liker llevaron a cabo un estudio en el que trataban de analizar por qué a algunos apostantes en carreras de caballos les iba mejor que a otros.

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Pues es un hecho ampliamente constatado que, entre los apostantes, hay individuos que logran unas ganancias pequeñas, pero bastante regulares a base de apostar. Se encontró que estos apostantes poseen una larga experiencia en esto de las apuestas hípicas, por lo que podía concluirse que los resultados son parejos a la experiencia acumulada. Sin embargo, observaron que unos apostantes experimentados obtenían ganancias, mientras que a otros no les iba tan bien. Asimismo valoraron la inteligencia de ambos grupos con los test clásicos de inteligencia y obtuvieron datos parejos en ambos grupos. A partir de estos datos, se observó que los apostantes expertos que ganan dinero poseen una inteligencia práctica que se expresa en la capacidad de evaluar la interacción entre muchas variables que concurren en una carrera como los caballos, qué jinete monta a cada equino, el estado del césped, etc. Es decir, su cerebro tenía la capacidad de manejar muchas variables, por lo que la probabilidad de llevar a cabo predicciones más certeras aumentaba. De todos modos, tampoco puede afirmarse que un apostante con una inteligencia práctica brillante para realizar apuestas sea inteligente también para la vida. La conducta inteligente es el resultado de los ensayos mentales que se llevan a cabo dentro del cerebro. Es la consecuencia de la capacidad para pensar con rapidez, registrar y manipular información, inhibir interferencias que aparten del objetivo, acceder a la memoria para encontrar situaciones que se hayan vivido y que guarden alguna similitud con la que desea resolverse, ser flexible cognitivamente para poder elaborar diversas hipótesis posibles con el objetivo de solucionar el problema, llevar a cabo ensayos mentales con cada una de las hipótesis para anticipar sus consecuencias antes de ponerlas en práctica, tomar la decisión sobre cuál es la decisión correcta y, una vez puesta en marcha la conducta, monitorizar constantemente el desempaño realizado para valorar si está acercándose o alejándose del objetivo fijado y verificar así la conducta desarrollada. Una conducta inteligente no es, pues, una conducta automática y refleja, sino una elaboración que obtiene un producto que sirve para resolver una situación. Los lóbulos frontales, como estructura, y las funciones ejecutivas, como procesos asentados en dichas estructuras, generan acciones potenciales; de este modo, el sistema puede simular

Prólogo

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situaciones y verificar si la solución elegida es apropiada para la exigencia del problema. Los seres humanos son unas criaturas con un gran potencial para imaginar el futuro y las consecuencias de su conducta sobre este. Las funciones ejecutivas emergen del encuentro entre el mundo externo, que propone situaciones que deben resolverse, y el mundo interno, que imagina soluciones y resultados de esas posibles soluciones. “Los organismos complejos han desarrollado cerebros que construyen modelos internos del mundo para interaccionar de manera flexible con un entorno cambiante” (Adolphs). Las funciones ejecutivas son consideradas como un conjunto de habilidades que se hallan implicadas en la generación, la supervisión, la regulación, la ejecución y el reajuste de conductas adecuadas para alcanzar ob jetivos complejos, especialmente aquellos que son considerados por el individuo como novedosos y precisan una solución creativa. Sí, en la vida cotidiana, se afronta una gran cantidad de situaciones para las que no se cuenta con un plan de acción predeterminado y, a lo largo del desarrollo ontogénico, van a ir siendo más complejas y va a contarse con menos ayuda externa para solucionarlas, por lo que no es exagerada la afirmación de Lezak cuando sostiene que las funciones ejecutivas son el eje central que guía las conductas adaptativas y socialmente aceptadas y aceptables (aunque, tal vez, se olvide de otro aspecto tan importante como la cognición social). De hecho, tal vez, puede encontrarse con un nuevo concepto para “una realidad observada muchos años atrás”, Rylander, en 1939, ya afirmó que “las personas con daño cerebral frontal se distraen fácilmente, no son capaces de captar la globalidad de una realidad compleja… los sujetos son capaces de resolver situaciones rutinarias, pero incapaces de resolver tareas novedosas”. En el devenir cotidiano, puede observarse que las situaciones a las que hay que enfrentarse pueden dividirse en dos grandes grupos: las que resultan conocidas y rutinarias y aquellas que son novedosas y, por tanto, debe crearse un plan de acción para resolverlas. Dentro de estas últimas, existen algunas que son de naturaleza más puramente cognitiva, como, por ejemplo, seguir una serie de pasos lógicos para detectar dónde se encuentra la avería si se llega a casa y, al darle al interruptor, la luz no se enciende, y otras en las que se introducen aspectos emocionales y sociales, como

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puede ser tener una reunión de trabajo con el equipo para diseñar un nuevo modelo de intervención para conseguir la rehabilitación de las funciones ejecutivas. De todos modos, resulta complicado establecer una división clara entre aquello que resulta puramente cognitivo y aquello en lo que participan aspectos emocionales. Sirva como ejemplo el que acaba de ponerse: cuando se diseña el programa de rehabilitación en equipo, se accede a la memoria semántica para echar mano de los conocimientos teóricos sobre las funciones ejecutivas; se consultan artículos que parecen interesantes o se pide opinión a otros profesionales que se consideren expertos en el tema; se diseñan algunas ideas que parecen razonables, pero algo indica que no van a funcionar, y se pregunta qué pensaran los demás sobre una idea que se le acaba de ocurrir: en este último planteamiento, ¿no existe un componente emocional? Como muy bien señalan Verdejo-García y Bechara, “una de las principales características de las funciones ejecutivas es su independencia del input, es decir, los mecanismos ejecutivos coordinan información procedente de distintos sistemas de entrada (percepciones de distintas modalidades sensoriales), procesamiento (atención, memoria o emociones) y salida (programas motores). En este sentido, las funciones ejecutivas son responsables tanto de la regulación de la conducta manifiesta como de la regulación de los pensamientos, recuerdos y afectos que promueven un funcionamiento adaptativo. Por otro lado, con el propósito de alcanzar los objetivos planteados, los mecanismos ejecutivos se coordinan tanto para recuperar información almacenada en el pasado (mecanismos de acceso y recuperación de información) como para estimar y anticipar los posibles resultados de distintas opciones de respuesta en el futuro (mecanismos de planificación, intención demorada y toma de decisiones)”. Elkhonon Goldberg es catedrático de neurología en la Escuela de Medicina de la Universidad de la Ciudad de Nueva York. En el año 2001, publicó un magnífico libro titulado El cerebro ejecutivo: lóbulos frontales y mente civilizada. En esta obra, Goldberg sostiene que suele definirse a las personas por sus defectos y sus virtudes (los psicólogos más por sus defectos). Así, alguien está dotado para el idioma, pero es torpe en música, o alguien es bueno en matemáti-

Prólogo

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cas, pero malo en dibujo. Tales descripciones captan una característica particular de la persona, pero no su esencia. Decir que alguien es listo para las matemáticas no parece lo mismo que afirmar que ese alguien es una persona inteligente. Realmente, las personas inteligentes tienen una inteligencia más natural, más sencilla, más práctica y más cotidiana. Esta inteligencia se halla estrechamente ligada al concepto de funciones ejecutivas. Pero ¿qué se entiende por inteligencia ejecutiva o por capacidad resolutiva? Esta pregunta está estrechamente relacionada con la búsqueda de la inteligencia general o factor G, que despertó la curiosidad de Terman o de Binet. Mozart o Einstein poseían un desarrollo particular de algunas propiedades específicas de la mente (la musical en el caso de Mozart o la lógico-matemática en el de Einstein), pero seguro que nadie se atreve a vaticinar su éxito personal en la vida o su inteligencia intuitiva o su adaptación adecuada basándose en que eran buenos para la música o para las matemáticas. Goldberg se pregunta por el factor I, de inteligente, y cree que sí existe, ya que parece que los seres humanos están dotados para captar a las personas inteligentes. Para Goldberg, el rasgo fundamental que se relacionaría con el factor I se refiere a la capacidad del ser humano de formarse una idea de sí mismo y de otras personas y de anticipar sus comportamientos, motivaciones e intenciones. Una persona inteligente no solo debe ser capaz de prever las consecuencias de su propia conducta, sino que también debe prever las consecuencias de los comportamientos de los demás (lo que se denomina teoría de la mente). Para Goldberg, esta inteligencia sería la inteligencia ejecutiva (funciones ejecutivas), que se reconoce intuitivamente como “ser inteligente”, el factor I. La eclosión de las ciencias del cerebro ha generado un creciente interés por comprender los procesos mentales más complejos, así como los sustratos cerebrales de dichos procesos. Cuando Goldberg se refiere al factor I, lo relaciona con el concepto de inteligencia ejecutiva, por lo que puede aventurarse que una persona inteligente será aquella que posea buenas funciones ejecutivas. El éxito de las funciones ejecutivas radica, pues, en la exactitud y el grado de precisión con las que una persona pueda realizar predicciones sobre sus posibilidades y las de los demás, sobre sus limitaciones y las de los otros. Esto hace que la inteligencia sea

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un proceso ejecutivo requerido para operar en un entorno en el que haya un alto grado de incertidumbre –como dice Wasberger, “los especialistas tienen éxito solo en ambientes altamente regulares”–. La inteligencia ejecutiva es armonía, equilibrio entre el funcionamiento cerebral. La inteligencia ejecutiva es el director de orquesta, pero de poco sirve si, en el escenario, solo hay un músico tocando reiteradamente el mismo instrumento. La inteligencia ejecutiva, además, es la integración precisa de procesos cognitivos fríos con procesos emocionales cálidos que guían la conducta de las personas en la resolución de situaciones novedosas y cuya base fundamental es la predicción en aras de reducir la incertidumbre en un entorno cambiante para garantizar la propia adaptación, la supervivencia y la calidad de dicha supervivencia. Este planteamiento lleva a una nueva cuestión. Cuando se habla de inteligencia, no deberían centrarse dichas reflexiones en el plano de la definición del término. Si intenta describirse cómo opera el cerebro para llevar a cabo un acto mental inteligente o una conducta inteligente, podrá acercarse más a la comprensión de este concepto. Una pregunta como qué es la inteligencia puede ser sustituida por cómo operan las funciones ejecutivas. En el contexto de los procesos implicados en un adecuado funcionamiento ejecutivo, se enmarca uno de los debates cruciales sobre la naturaleza de las funciones ejecutivas: el de si constituyen un constructo unitario o un sistema multimodal de procesamiento múltiple con distintos componentes independientes, pero interrelacionados. Los modelos actualmente vigentes tienden a inclinarse hacia la segunda hipótesis, si bien aún existe controversia sobre si las funciones ejecutivas son mecanismos unitarios funcionalmente inespecíficos, pero altamente adaptables (algo así como una navaja suiza multiusos), o procesos relativamente modulares jerarquizados y especializados. La visión de las funciones ejecutivas como un sistema inespecífico y adaptable asume que no existen, a priori, regiones especializadas en el desempeño de funciones particulares, sino, más bien, distintas áreas del córtex prefrontal que responden de manera coordinada cuando el sistema debe resolver nuevos retos. En este sentido, las funciones ejecutivas se solapan con el concepto de inteligencia fluida en terminología de Catell o con la capacidad para adaptar de manera

Prólogo

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óptima los recursos cognitivos en función de las demandas cambiantes del entorno. En cuanto al sustrato neuroanátomico de esta inteligencia ejecutiva, se ha planteado que, en el córtex prefrontal, se hallan las funciones del ser humano que más lo diferencian de otros seres vivos y que mejor reflejan su especificidad. La inteligencia, la creatividad, la ejecución de actividades complejas, la toma de decisiones o el juicio ético y moral se relacionan con el córtex prefrontal. Uno de los procesos cognitivos que se ha relacionado con la corteza frontal son, evidentemente, las denominadas funciones ejecutivas. La conducta inteligente es el resultado de los ensayos mentales que se llevan a cabo dentro de la cabeza. Es la consecuencia de la capacidad para programar, regular, controlar y verificar la conducta. Una conducta inteligente no es una conducta refleja, sino una elaboración que obtiene un producto que sirve para resolver una situación. Como se ha explicado antes, la inteligencia es el encuentro entre el mundo externo, que propone situaciones que deben resolverse, y el mundo interno, que imagina soluciones y resultados de esas posibles soluciones, y el encuentro de ambos mundos se produce en la corteza prefrontal. Un acto inteligente es un resultado, un producto que surge de la frenética actividad neuronal en el cerebro. Si es un producto, tal vez, pueda comprenderse mejor si se sigue la pista al proceso de fabricación. Otro aspecto relevante es la participación de otros procesos cognitivos en el funcionamiento ejecutivo y, a su vez, cómo el funcionamiento y el control ejecutivo afecta a otros procesos cognitivos. Sin un sistema atencional o la memoria operativa, no hay perspectiva de una actividad mental coherente y las funciones ejecutivas no podrían operar porque no existiría un campo de actuación estable para que realizaran su función. Funciones, pues, como la atención o la memoria de trabajo son necesarias para el proceso de razonamiento, durante el cual se comparan posibles resultados, se establecen ordenaciones de dichos resultados y se elaboran inferencias. En este planteamiento, se propone que la actividad de las funciones ejecutivas, causada por una determinada representación, opera no solo como un solucionador de problemas, sino también como un amplificador para la atención y la memoria funcional continuadas. Los acontecimientos se energizan por se-

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ñales indicativas de que el proceso ya se evalúa y se encuentra en vías de solución en función de las preferencias del individuo. La atribución y el mantenimiento de la atención y de la memoria se motivan, en primer lugar, por preferencias inherentes al organismo y, después, por preferencias y objetivos adquiridos sobre la base de las inherentes. El matemático Henri Poincaré afirmaba que “inventar es elegir”, aunque la palabra no sea exacta, ya que quien elige examina cada elemento de la elección uno a uno. Sin embargo, las posibilidades estériles no aparecen en la mente del inventor. Nunca aparecen en su consciencia combinaciones estériles, salvo algunas que rechaza, pero que, hasta cierto punto, poseen características de combinaciones útiles. Todo sucede como si el inventor fuera un examinador para el segundo grado que solo tuviera que preguntar a los candidatos que hubieran superado un examen previo. Charles Darwin afirmó que “no es la especie más fuerte la que sobrevive, ni siquiera la más inteligente, sino aquella que mejor se adapta a los cambios”. El concepto de funciones ejecutivas abarca varios procesos interrelacionados que los autores de esta obra han sabido diseccionar con precisión y claridad. Pero una de las claves fundamentales para comprender el objetivo fundamental de las funciones ejecutivas es, precisamente, el entenderlas como procesos que permiten adaptarse a los cambios, sobre todo, en situaciones de alta incertidumbre para poder llevar a cabo predicciones que conduzcan a la adaptación en un mundo cambiante. Además, tal y como los autores han organizado el contenido de esta obra, se ha añadido un valor fundamental a ese impreciso concepto y este valor no es otro que anclar el funcionamiento ejecutivo en los modelos provenientes de la biología evolucionista, lo que es de admirar. Todos estos aspectos de un concepto tan poliédrico como es el de las funciones ejecutivas han sabido recoger y desarrollar con precisión y de forma sencilla y comprensible los autores de esta obra, y sin perder, para lograrlo, el rigor científico que siempre se exige al conocimiento en neuropsicología. Como señala Atkins, “no debemos temer a la ciencia, la ciencia solo precisa un nivel de explicación que la haga entendible”, y este libro lo ha logrado de forma precisa y brillante, ya que sus autores han logrado desa-

Prólogo

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rrollar uno de los libros sobre funciones ejecutivas más rigurosos y, a la vez, comprensible y sencillo sobre las funciones ejecutivas; equilibrio difícil de lograr, pero que ellos han conseguido. Solo me queda dirigirme a los lectores para decirles “que lo disfruten” como yo he disfrutado con su lectura y mostrar mi gratitud para con los autores por haberme ofrecido el regalo de invitarme a escribir este prólogo. Javier Tirapu Ustarroz

Introducción

Pese a que el fallecimiento de dos individuos en los suburbios de San Francisco y París en el año 1861 pueda parecer completamente ajeno al objetivo de la introducción de una Guía de intervención logopédica en las funciones ejecutivas, el hecho es que fue ese el año en el que fallecieron dos de los pacientes cuyos informes clínicos han suscitado mayor discusión a lo largo de la histori a moderna en referencia al estudio del las funciones ejecutivas y el lenguaje respectivamente: los casos de Phineas Gage y Louis Victor Leborgne. Por un lado, la descripción del Dr. Harlow sobre los síntomas del trabajador del ferrocarril Phineas Gage tras sufrir el impacto accidental de una barra en la región inferior medial de su lóbulo frontal constituye la primera descripción detallada de lo que, muchos años después, se conocería con el nombre de síndrome del lóbulo frontal y el origen del estudio anatómico y funcional de las funciones ejecutivas. Por otro lado, la descripción del Dr. Broca sobre la lesión cerebral frontal inferior de un artesano que, a los 21 años, perdió el habla tras sufrir uno de los ataques epilépticos que lo aquejaban desde la infancia constituye el primer pilar sobre el que se cimentarían tanto las clasificaciones clínicas de la afasia como los actuales modelos neurocognitivos del procesamiento lingüístico. Mas allá de lo puramente anecdótico, la confluencia temporal de estos dos hechos cobra relevancia en el momento actual, a la luz de la proliferación de estudios recientes que demuestran

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el papel regulador de las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico. Por definición, las funciones ejecutivas se sitúan en la parte más alta de la jerarquía de los procesos cognitivos y, como tales, poseen la capacidad de regular las operaciones que tienen lugar en dichos procesos, como en el caso del lenguaje. Desde los ámbitos de investigación básica, cada vez hay más modelos teóricos que incorporan nociones de control ejecutivo en sus propuestas; incluso, algunos llegan a concebir procesos como la producción del lenguaje como un conjunto de operaciones ejecutivas que se aplican de manera sucesiva sobre un sustrato de representaciones lingüísticas específicas. Así mismo, desde los ámbitos de investigación clínica, cada vez son más las evidencias que demuestran el papel causal de las dificultades ejecutivas en algunas de las alteraciones del lenguaje presentes en diferentes enfermedades neurológicas y trastornos psiquiátricos, como, por ejemplo, el papel de la memoria operativa en las alteraciones sintácticas en psicosis. Siendo esta una realidad asumida a nivel teórico y experimental, no es menos cierto que, actualmente, existen muy pocos manuales y tratados que sinteticen los datos existentes sobre el papel de las funciones ejecutivas en la regulación del lenguaje, y menos aún los que abordan esta cuestión desde una perspectiva aplicada a las demandas clínicas de los profesionales. La necesidad de recopilar la información existente al respecto en guías prácticas como la que aquí se presenta se torna especialmente acuciante al resaltar que la mayor parte de procedimientos de intervención en rehabilitación y terapia logopédica subyacen a programas de reentrenamiento en los que el restablecimiento de las operaciones lingüísticas, que los pacientes realizaban con anterioridad de manera automática, depende, en buena medida, de la práctica y de la repetición de dichas operaciones de manera controlada e intencional. Por todo ello, se considera que la profundización en el conocimiento de las funciones ejecutivas constituye un objetivo formativo indispensable para la labor del logopeda, que, hoy por hoy, sigue estando ausente tanto en los manuales propios de la disciplina como en las aulas de las universidades que imparten dichos estudios. Con esta guía, pretende ayudarse a subsanar el vacío existente y animar a los logopedas y a otros profesionales de campos afines a

Introducción

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profundizar en un ámbito que enriquecerá sus conocimientos sobre el funcionamiento de los procesos lingüísticos y sus habilidades de evaluación e intervención en los pacientes que posean alteraciones del lenguaje. Para terminar, queremos dedicar este trabajo a Olimpia, Samuel, Patricia y Juan Manuel.

PARTE I

Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas

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1.1. Concepto de función ejecutiva El concepto funciones ejecutivas es relativamente nuevo en psicología y neurociencia y remite a un conjunto de procesos complejos situados en la parte más alta de la jerarquía de operaciones cognitivas responsables del control de la conducta de los individuos. Pese a que el término no fuera acuñado por Brenda Milner hasta principios de los años ochenta, el interés por los mecanismos que se conceptualizan bajo este apartado podrían remontarse muy lejos en la historia del conocimiento. Así, el estudio científico de las funciones ejecutivas es heredero, en parte, del prolijo interés tanto filosófico como teológico sobre conceptos como el de libre albedrío, intencionalidad o voluntad como capacidades distintivas de la especie humana. Desde ciertos postulados dualistas, las digresiones sobre estos conceptos fueron dirigidas por muchos a la confirmación de la influencia de la mente inmaterial sobre el sistema nervioso. Sin embargo, ya a mediados del siglo ��, se demostró que pacientes con lesiones frontales, como en el conocido caso de Phineas Gage, podían perder su capacidad de hacer planes y tomar decisiones adaptativas socialmente o realizar juicios morales vinculando, por tanto, la integridad de dichas habilidades a la del sistema nervioso. Junto a estos hallazgos, la descripción de actividad cerebral frontal previa a la ejecución de un movimiento (en torno a 800 ms antes) contri-

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Parte I. Definición, alteraciones y evaluación de las funciones ejecutivas

buyó a consolidar la idea de que la intencionalidad es un proceso cognitivo con sustrato neurofisiológico. Sin embargo, lejos de cerrar el debate, estos estudios motivaron el inicio del estudio científico de las funciones ejecutivas. A este respecto, filósofos de la ciencia, como Mario Bunge, establecen como definición de intencionalidad o libre albedrío aquellos procesos conductuales o cognitivos que, lejos de ser independientes de las condiciones antecedentes o plenamente controlados por la estimulación sensorial, están dirigidos internamente y bajo el control de procesos conceptuales. Sin embargo, siendo este sin duda uno de los temas centrales que ha dirigido la investigación en este ámbito, la psicología cognitiva moderna definió el objeto de estudio en funciones ejecutivas de forma más amplia. En particular, serían aquellos mecanismos implicados en la regulación, la supervisión y el control del resto de operaciones cognitivas y conceptuales llevadas a cabo por el sistema de procesamiento de los seres humanos. Al menos, pueden identificarse dos importantes campos de aportaciones tempranas al concepto actual de funciones ejecutivas, que pasarán a revisarse a continuación: la psicología cognitiva y la neuropsicología. Ya a finales del siglo ��, uno de los considerados padres de la psicología cognitiva, el norteamericano William James, introdu jo el concepto de procesamiento controlado. En particular y en el contexto del estudio de la clasificación de los procesos atencionales, formuló una de las primeras distinciones entre procesos automáticos, al hablar de atención involuntaria o exógena o controlada por las características de la estimulación externa, y procesos controlados o de atención voluntaria, regulados de manera endógena. Pero no sería hasta casi los años setena cuando se caracterizarían de manera más detallada tales operaciones controladas al describir la estructura de la memoria humana por Atkinson y Shiffrin. En su trabajo, estos autores plantean la distinción entre estructuras o almacenes de memoria (la memoria a corto plazo), por un lado, y los procesos de control de la información almacenada, por el otro. En términos actuales, esta distinción entre estructuras y procesos equivaldría a la distinción entre la información contenida en la memoria del ordenador y los programas que operarían sobre dicha información. A lo largo de los años setenta, el concepto de procesos de control fue desarrollado de manera explícita o


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implícita en dos direcciones: la idea de la existencia de sistemas independientes responsables de los procesos de control y el desarrollo de la diferenciación entre procesos controlados y automáticos. El trabajo de los investigadores en los años posteriores impulsó la consecución de definiciones cada vez más operativas del concepto. Entre las características de dichos procesos, se destacaron las de requerir atención, ser operaciones simples, unitarias y controladas, limitadas por la capacidad de almacenamiento a corto plazo, fáciles de adoptar y modificar, responsables de controlar el flujo de información entre el almacenamiento a corto y largo plazo y capaces de mejorar la ejecución conductual de manera rápida. Desde otra perspectiva de investigación, la consolidación de la neuropsicología como disciplina vino profundamente impulsada por la aparición de nuevos trabajos de investigación que ponían en relación los déficits conductuales de pacientes en distintos test de evaluación psicológica con distintos patrones de lesión cerebral. Entre los factores históricos que contribuyeron a tal consolidación, cabría destacar: las secuelas en los pacientes supervivientes de las guerras mundiales; los avances en neurocirugía –la resección quirúrgica de porciones de cerebro permite observar la conducta resultante ante lesiones bien definidas–, y los avances en psicometría y estadística –que permiten el desarrollo de los primeros test psicológicos que comienzan a ser aplicados a pacientes con lesión cerebral–. Uno de los primeros autores en establecer la relación entre lóbulos frontales y lo que hoy se llaman funciones ejecutivas fue Alexánder R. Luria. El autor señaló que los lóbulos frontales serían la estructura esencial para la organización de la actividad intelectual, que incluiría la programación de dichos actos intelectuales y la supervisión de su ejecución. Mediante la observación de pacientes con lesiones en los lóbulos frontales, Luria describiría una serie de “trastornos en la iniciativa, motivación, formulación de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales”. En los años posteriores, comenzarían a proliferar los datos de investigación sobre las consecuencias de las lesiones frontales. Así, por ejemplo, la asociación entre los errores perseverativos en el test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST, que será descrito en los siguientes apartados) y las lesiones en los lóbulos frontales fue originalmente establecida por Brenda

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Milner en 1963. En su trabajo, la autora encontró que pacientes con focos epilépticos en el córtex prefrontal dorsolateral cometían más errores perseverativos (incapacidad para cambiar una regla de clasificación simple cuando les era requerido) que los pacientes con focos orbitofrontales, temporales o parietales. Pese a que estudios de revisión posteriores han cuestionado ampliamente la especificidad del WCST en relación con la evaluación de las lesiones frontales, sin duda, trabajos como este resultaron altamente inspiradores para psicólogos cognitivos y neuropsicólogos en las décadas posteriores, lo que ha motivado un incremento exponencial del volumen de investigaciones al respecto. De este modo, la investigación neuropsicológica ha contribuido con un amplio número de tareas al estudio de las funciones frontales en el contexto del daño cerebral como, por ejemplo, los test de fluidez verbal (FAS), los de planificación (la torre de Londres o la torre de Hanói), los de memoria operativa (tareas n-back), los de tareas de cambio atencional ( trail making test o TMT), los de inhibición (go/no go) y los de atención sostenida o selectiva (tareas CPT o continuous performance tasks), tal y como se describirá en detalle en el capítulo 3, sobre evaluación de las funciones ejecutivas. Durante los años ochenta, la acumulación de datos experimentales y neuropsicológicos precedió a la aparición de los primeros modelos de control ejecutivo e intentos de definiciones operativas sobre este concepto. Así, en el año 1982, Muriel Lezak utiliza por vez primera el término funciones ejecutivas tal como se conoce hoy en día. En su trabajo titulado El problema de la evaluación de las funciones ejecutivas, la autora define dichas funciones como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y adaptada socialmente (Lezak, 1995). En su formulación, la autora, basándose en los postulados de Luria, agrupa los componentes o conjuntos de operaciones que, bajo una perspectiva jerárquica, permitirían explicar cómo los seres humanos desarrollan conductas intencionales. De este modo, el primer componente de las funciones ejecutivas sería la formulación de metas, definida como la capacidad de generar y seleccionar objetivos o estados deseables en el futuro. El segundo componente, una vez formulado el objetivo conductual o meta del individuo, implicaría la planificación o selección de las acciones necesarias para alcanzar el objetivo y su


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correcta secuenciación temporal. En tercer lugar, el componente denominado desarrollo implicaría capacidades más básicas como las de iniciar, detener, mantener y cambiar entre acciones planificadas. El cuarto y último componente de la función ejecutiva, denominado ejecución, guardaría relación con la capacidad de supervisar, ajustar o corregir las acciones puestas en marcha en pro de la consecución del logro. Entre las principales aportaciones de este modelo, está el proporcionar un punto de partida para el desarrollo de la investigación científica de las funciones ejecutivas. En este sentido, el modelo proporciona un inventario concreto de las habilidades que deben ser objeto de análisis científico respecto a las funciones ejecutivas. Es importante señalar que, hasta el momento del surgimiento del modelo de Muriel Lezak, las funciones ejecutivas representaban una suerte de paraguas conceptual o cajón de sastre que aglutinaba todas aquellas conductas, habilidades y procesos cognitivos que excedían los límites de procesos básicos como la percepción, la atención, la memoria, etc. Además, el modelo describe el conjunto de relaciones que se establecen entre los componentes descritos, donde existirían procesos de alto nivel y alta abstracción (al hablar del establecimiento de metas) y procesos de bajo nivel o baja abstracción (detección de errores), cuya relación jerárquica permitiría explicar cómo se articulan las operaciones conducentes a la generación de la conducta intencional. En los siguientes apartados, se describirán los principales escollos con los que se ha encontrado la investigación en las dos décadas posteriores a la formulación del modelo, así como las vías de solución propuestas por diferentes autores, que constituyen la base de los modelos teóricos actuales sobre las funciones ejecutivas.

1.2. Limitaciones metodológicas y conceptuales La investigación durante los años ochenta y noventa comenzó a poner de manifiesto una serie de problemas respecto al estudio de las funciones ejecutivas. Así, en su trabajo monográfico Metodolo gía de la función frontal y ejecutiva, Patrick Rabbitt (1997) señala la ausencia de definición operativa de muchas de las supuestas

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funciones ejecutivas. Profundizando en dicha crítica, Rabbitt señala la falta de delimitación entre procesos ejecutivos, conductas que requieren procesos ejecutivos y tareas que presentan demandas ejecutivas. A modo de ejemplo, podría categorizarse una conducta verbal soez e inapropiada de un paciente con daño cerebral como conducta desinhibida, pero resultaría mucho menos claro que dicha conducta estuviese motivada por el fracaso de un supuesto proceso cognitivo inhibitorio o que dicha conducta guarde relación con la ejecución de un test psicológico de inhibición como en el caso de una tarea go/no go. Añadiendo aún más confusión, Rabbitt destaca el frecuente uso inconsistente e intercambiable de las definiciones, tanto psicológicas como anatómicas, de las funciones ejecutivas y frontales, donde cada vez es más clara la evidencia de que el procesamiento ejecutivo subyace a la activación de redes cerebrales ampliamente distribuidas dentro y fuera de los lóbulos frontales. A estos problemas conceptuales habría que añadirles, al menos, dos importantes problemas metodológicos. El primero guarda relación con el hecho de que los test y pruebas empleadas para medir el rendimiento ejecutivo son a menudo, por definición, pruebas multifactoriales o para cuya ejecución son necesarias múltiples operaciones mentales ejecutivas y no ejecutivas. Sin duda, se trata de un problema de difícil abordaje, ya que la puesta en marcha de procesos de control implica necesariamente la presencia de otros procesos que deben ser controlados. En el contexto de la evaluación, este problema hace difícil distinguir cuál de dichos procesos es el responsable último de la alteración de la conducta. El segundo problema metodológico concierne a la aparente ineficacia del método clásico de la neuropsicología de las disociaciones funcionales para identificar procesos ejecutivos. El método de las disociaciones permite identificar procesos cognitivos independientes entre sí. Para ello, se requieren dos sujetos con lesiones cerebrales diferentes (1 y 2) y dos tareas experimentales (A y B). El requisito para describir una disociación es que cada uno de los sujetos muestre dificultades en una de las tareas y muestren preservada la ejecución en la otra tarea (por ejemplo, el sujeto 1 solo hace mal la tarea A; el sujeto 2 solo hace mal la tarea B), lo que demuestra independencia anatómica-funcional entre los procesos. A este respecto, como señala Joaquín Fuster (2008), los estudios lesionales han resultado insu-


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ficientes a la hora de identificar las partes de la corteza prefrontal que desempeñan subprocesos ejecutivos, dado que ni la corteza prefrontal ni ninguna de sus porciones parece cumplir un papel único y específico respecto a los procesos ejecutivos.

1.3. Clasificación de las funciones ejecutivas y modelos de procesamiento

1.3.1. Hacia una clasificación de las funciones ejecutivas Ante la situación descrita en el apartado anterior, diferentes autores han señalado una vía para erradicar estas dificultades y lograr una clasificación operativa de las funciones ejecutivas organizada en seis pasos (véase cuadro 1.1; Rabbitt, 1997). El proceso comenzaría, en primer lugar (1.º), por intentar distinguir conductualmente entre las situaciones que requerirían un procesamiento ejecutivo de aquellas que no lo necesitarían; todo ello teniendo como objetivo el desarrollo de una taxonomía funcional que permita distinguir entre ejecución, habilidades o conductas que son características de la función ejecutiva de aquellas que no lo son. El siguiente paso (2.º) implicaría postular los procesos subyacentes a tales conductas seleccionando aquellos que realmente tengan la posibilidad de operar en un número amplio de situaciones y tareas para, así, demostrar su capacidad de ser generalizados. A partir de este punto, las posibles líneas de trabajo para demostrar la validez de los procesos propuestos son varias. Una de ellas implicaría, por un lado, (3.º) la búsqueda de correlaciones significativas o asociaciones entre las tareas que, presumiblemente, miden el mismo proceso y, por el otro, (4.º) la separación clara de otros grupos de procesos ejecutivos o búsqueda de disociaciones. Otra fuente potencial de validación procede del (5.º) estudio de diferentes grupos clínicos de los que podrían esperarse distintos grados de disfunción ejecutiva. Por último, (6.º) la ayuda de un modelo teórico claramente definido y configurado proporcionará una estructura profunda sobre la que cimentar el estudio de las bases anatómicas de los procesos ejecutivos tratados.

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Cuadro 1.1. Propuesta de fases para lograr la generación de una clasificación operativa de las funciones ejecutivas Fases

Objetivos

1. Identificación de situaciones y tareas con demandas ejecutivas.

Establecer un conjunto de situaciones que requieran un procesamiento controlado y no puedan resolverse de manera automática. Identificar un conjunto de tareas complejas sobre las que estudiar el tipo de procesos cognitivos que se ponen en marcha.

2. Proposición de procesos ejecutivos subyacentes.

Evitar el uso reiterado de nomenclaturas ambiguas precedentes para tratar de adoptar una clasificación basada en la evidencia y cuyos conceptos sean suficientemente amplios.

3. Búsqueda de asociaciones. Verificar experimentalmente que la ejecución en si tuaciones con demandas ejecutivas supuestamente comunes se alteran a la vez (análisis de correlaciones, técnicas factoriales, etc). 4. Búsqueda de disociaciones. Verificar experimentalmente que la ejecución en si tuaciones con demandas ejecutivas supuestamente diferentes muestran disociaciones funcionales (se alteran independientemente unas de otras). 5. Comparación de grupos clínicos con diferentes grados de alteración.

Identificar la presencia de alteraciones ejecutivas específicas en grupos clínicos para verificar la robustez de los procesos ejecutivos propuestos.

6. Empleo de modelos teóricos y neuroanatómicos.

Considerar los hallazgos de los modelos experimen tales y las evidencias neuroanatómicas que orienten y faciliten el establecimiento de consenso con la investigación de otras disciplinas.

Cuadro 1.2. Resumen de tres taxonomías de situaciones que requerirían del control ejecutivo Autores Norman y Shallice, 1986.

Situaciones 1. Cuando la complejidad o peligrosidad de una tarea supera el nivel rutinario y deben seleccionarse y ordenarse secuencias de respuestas apropiadas. 2. Situaciones en las que las respuestas requeridas no están bien aprendidas o contienen secuencias de acción novedosas. 3. Aquellas que implican planificación y toma de decisiones. 4. Las que conllevan corrección de errores. 5. Situaciones en las que debe frenarse una tendencia habitual o una tentación.


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Rabbitt, 1997.

1. Tareas novedosas que precisan la formulación de metas, la planificación y la elección entre distintas secuencias alternativas de conducta en función de sus distintas probabilidades de éxito. 2. Situaciones en las que se requiera una búsqueda activa, estratégica o planificada de información en la memoria promovida por el control voluntario. 3. Aquellas donde es necesario iniciar nuevas secuencias de acción e interrumpir otras o, lo que es lo mismo, la habilidad de cambio entre secuencias de respuestas o entre aspectos del medio distintos. 4. Para la prevención de respuestas sociales inadecuadas en función del contexto. 5. Para la ejecución de tareas duales que deben ser alternadas de forma rápida. 6. Para monitorizar la ejecución con el fin de detectar y corregir los errores. 7. Aquellas que sean accesibles a la conciencia.

Stuss y Alexander, 2000.

1. Cuando la información para ser procesada es nueva. 2. Cuando una información antigua o ya conocida debe ser considerada de forma novedosa. 3. Cuando el nivel de complejidad de la tarea impide que pueda resolverse mediante procedimientos rutinarios.

Siguiendo la propuesta anterior, diferentes autores han señalado, en primer lugar, situaciones que requerirían la entrada en funcionamiento del control ejecutivo (cuadro 1.2) y en las que el procesamiento automático resultaría insuficiente para satisfacer las demandas de la tarea, como en el caso de situaciones nuevas, peligrosas o altamente complejas. Existen asimismo soluciones en relación con el segundo propósito para la operativización de las funciones ejecutivas. Por ejemplo, Shallice propone un conjunto de funciones no rutinarias que resultarían afectadas tras la lesión de los lóbulos frontales y el conjunto de tareas capaces de medirlas. Las hipotéticas funciones ejecutivas son: detección de las dimensiones relevantes en tareas de clasificación (tareas de cambio de set atencional), detección de anomalías (tareas oddball de novedad), inducción de planes relevantes (tarea Brixton de anticipación espacial), preparación a corto y largo plazo de acciones o eventos específicos (tareas de respuesta demorada y tareas de decisión múltiple), planificación de contingencias y resultados esperables (torre de Londres), inhibición

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de respuestas prepotentes (test de Stroop) y verificación de los contenidos de la memoria episódica (tareas de recuerdo; véase una descripción detallada de las tareas mencionadas en el capítulo 3). Respecto al tercer propósito en relación con la búsqueda de asociaciones entre las tareas que, presumiblemente, miden el mismo proceso, las metodologías factoriales como el análisis de componentes principales proporcionan información estadística sobre el grado de relación matemática entre las puntuaciones de distintas tareas o test en un conjunto de sujetos. Estas han sido empleadas para examinar la estructura interna de las baterías de evaluación de las funciones ejecutivas, y se ha postulado que cada factor matemático resultante, o conjunto de puntuaciones agrupadas por su grado de relación entre sí, podría representar un proceso ejecutivo relativamente independiente. A modo ilustrativo y pese a que los procesos mencionados no serán desarrollados en mayor profundidad hasta el siguiente capítulo, el cuadro 1.3 resume los resultados de seis estudios en los que la aplicación de dicha metodología a los resultados de diversas pruebas de evaluación de los procesos ejecutivos y del control atencional permitió a los autores proponer los constructos cognitivos subyacentes. Respecto a la cuarta propuesta sobre la separación de procesos ejecutivos o búsqueda de disociaciones y a la quinta sobre el estudio de diferentes grupos clínicos de los que cabría esperar distintos grados de disfunción ejecutiva y distintos componentes de procesamiento alterados, existen, por ejemplo, evidencias de disociaciones entre grupos clínicos sobre procesos como el cambio atencional y el control de la interferencia. Así, las alteraciones en el cambio atencional (dificultades para reorientar la atención entre diferentes atributos perceptivos) caracterizan de forma predominante a pacientes con traumatismo craneoencefálico, en los que están relativamente preservadas otras capacidades atencionales como el control de la interferencia (dificultades para ignorar la presencia de estímulos distractores durante la realización de una tarea dada). Por otro lado, se ha demostrado que las alteraciones del control de la interferencia parecen prototípicas de los pacientes con esquizofrenia (medidas en tareas clásicas como el test de Stroop), pero estos muestran relativamente preservadas como grupo sus habilidades de cambio atencional (medidas mediante el test TMT; véase una descripción detallada de estos dos test en el capítulo 3).


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Cuadro 1.3. Estudios factoriales de asociaciones entre tareas de función ejecutiva Autores

Muestra

Test

Constructos factoriales

Mirsky, Anthony y Duncan, 1991.

n = 203 sujetos WAIS, tarea de con alteraciones cancelación, WCST, Stroop, TMT y CPT. psiquiátricas y neurológicas y controles sanos. n = 435 niños sanos.

Atención focalizada o ejecutiva, cambio, mantenimiento y codificación.

Boone, Ponton, Gorsuch, González y Miller, 1998.

n = 250 sujetos con alteraciones psiquiátricas y neurológicas y controles sanos.

WAIS, figura de Rey, FAS, WMS, WCST, Stroop y ACT.

Flexibilidad cognitiva, velocidad de procesamiento y atención básica o dividida y memoria a corto plazo.

Pineda, Merchan, Rosselli y Ardila, 2000.

n = 100 controles sanos.

FAS, WCST, Stroop, TMT.

Organización y flexibilidad, velocidad de procesamiento, control inhibitorio y fluidez verbal.

Spikman, Kiers, Deelman y Van Zomeren, 2001.

n = 60 controles sanos. n = 60 pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Stroop, tarea de distracción con tiempo de reacción, PASAT, tarea dual con tiempo de reacción, TMT, puntuación LOC, PERSREL.

Control y velocidad de reacción.

Bate, Mathias y Crawford, 2001.

n = 35 pacientes con traumatismo craneoencefálico. n = 35 controles sanos.

TEA, Stroop, SDMT, WMS-R Digit Span, test de Ruff de atención selectiva y PASAT.

Selección, cambio, mantenimiento y atención dividida.

n = 29 pacientes Ríos, Periáñez y Muñozcon traumatismo Céspedes, 2004. craneoencefálico. n = 28 controles sanos.

WCST, Stroop y TMT. Flexibilidad cognitiva, control de la interferencia, memoria operativa y velocidad de procesamiento.

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Respecto a la sexta propuesta sobre la utilización de modelos teóricos claramente definidos y estructurados para proporcionar una estructura profunda sobre la que cimentar el estudio de las bases anatómicas de los procesos ejecutivos, cabría señalar que quizá uno de los modelos de control ejecutivo más influyentes en la historia de la psicología y la neurociencia cognitivas sea el modelo de atención para la acción de Norman y Shallice (1986), en el que se definen los mecanismos de procesamiento cognitivo para el control de la conducta automática e intencional. En los siguientes apartados, se describe dicho modelo, así como otros de especial relevancia para los objetivos del presente libro, por cuanto representan la base teórica para la comprensión de muchas de las alteraciones lingüísticas asociadas a disfunciones ejecutivas.

1.3.2. El SAS de Norman y Shallice El modelo consta de tres subcomponentes encargados de la regulación de la acción: los esquemas de acción, el planificador de competición y el sistema atencional supervisor o SAS (del inglés, action schemas, contention scheduling y supervisory attentional system). En el corazón del modelo, reside la noción de unidad de control de esquema o de representaciones del repertorio de respuestas de un individuo. Estos esquemas designan unidades que controlan acciones sobreaprendidas específicas y que pueden corresponder tanto a movimientos explícitos simples o complejos (mover un brazo) y a secuencias de movimientos (peinarse) como a la activación de esquemas complejos o guiones (ir a hacer la compra). Las unidades de control de esquema reciben entradas (inputs) procedentes de fuentes tanto internas como externas al organismo. En algunas ocasiones de novedad o peligro, diversas unidades de esquema pueden ser activadas simultáneamente. En dichas situaciones, resulta necesario un proceso de control que asegure la selección del esquema adecuado a las demandas de la situación. Norman y Shallice (1986) postularon dos tipos de procesos de selección o de control. En primer lugar, definen un tipo de proceso de selección ( contention scheduling o mecanismo de inhibición lateral) que actuaría de modo pasivo en tareas familiares o sencillas, por el cual los esquemas activados


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competirían por manifestarse conductualmente mediante mecanismos de inhibición mutua determinada por la cantidad de activación alcanzada por cada esquema (intensidad de la señal de entrada, frecuencia de uso, recencia, etc.). Cuando la competición entre esquemas no resuelva el conflicto por sí misma, se requerirá la puesta en marcha de un segundo mecanismo de selección denominado sistema atencional supervisor (SAS).

FIGURA 1.1.

Modelo del sistema atencional supervisor (SAS) de Norman y Shallice.

Según estos autores, el SAS es esencial para asegurar la flexibilidad de la conducta, pues su función consiste en responder ante situaciones novedosas o altamente complejas. Sería un mecanismo atencional que, mediante el control intencional del individuo, enviaría señales de activación o inhibición a los esquemas con el fin de resolver el conflicto. Pese a que las versiones iniciales del modelo planteaban el SAS como una entidad única, los autores, en trabajos recientes, indican que dicho sistema supervisor participaría en, al menos, ocho subprocesos diferentes, entre los que estarían incluidos la memoria operativa, la monitorización, el rechazo de esquemas, la generación espontánea de esquemas, la adopción de distintas estrategias de procesamiento, el establecimiento de metas, la recuperación

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de información de la memoria episódica y el marcador de la realización de intenciones demoradas. Es importante señalar que el modelo incorpora un tercer mecanismo de acción lenta situado al mismo nivel del SAS responsable de la selección y el mantenimiento de la activación de esquemas a largo plazo denominado vía motivacional. Dicha vía constituye un puente de comunicación entre los determinantes motivacionales y cognitivos de la conducta intencional, que, a menudo, son tratados de manera independiente en el ámbito de la investigación básica.

1.3.3. Modelos de procesamiento cognitivo que incorporan mecanismos de control La influencia de mecanismos de supervisión y regulación de la conducta como el SAS descrito en el modelo de Norman y Shallice ha trascendido tanto a los modelos de procesamiento de la memoria operativa o la producción lingüística como a los recientes modelos anatómico-funcionales sobre el control de la conducta intencional. A continuación, se describen a modo de ejemplo dos modelos cognitivos y un modelo anatómico-funcional que implementan de forma explícita o implícita las nociones del SAS. La elección de dichos modelos cumple el doble objetivo de ejemplificar la forma en la que estos han incorporado nociones de control y de introducir algunos conceptos claves para el desarrollo de los apartados subsiguientes de esta obra. En primer lugar, los procesos de control se han vinculado al funcionamiento de la memoria operativa mediante el concepto de ejecutivo central definido por Alan Baddeley. El concepto de memoria operativa deriva del concepto de memoria a corto plazo y proporciona un marco teórico para comprender la función del almacenamiento temporal y la manipulación de información durante la ejecución de tareas cognitivas complejas. En su formulación inicial, el modelo de la memoria operativa propone la existencia de dos tipos de componentes: los de almacenamiento y el ejecutivo central. Los dos componentes de almacenamiento (agenda visoespacial y bucle fonológico) serían sistemas subsidiarios relativamente pasivos y responderían, principalmente, a estimulación visoespacial y verbal-acústica, mientras que el ejecutivo central sería un componente


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de control. Entre las funciones más destacadas del ejecutivo central, destaca la de coordinar información de los diferentes subsistemas. Se propone como el responsable de los procesos de selección, iniciación y finalización de tareas. Baddeley equipara el ejecutivo central con el SAS de Norman y Shallice. Los lóbulos frontales serían la estructura cerebral más importante en este componente. Por su parte, el bucle fonológico-articulatorio sería responsable del almacenaje de información verbal y acústica. Se compone, a su vez, de dos subsistemas: el almacén fonológico de memoria (capaz de crear huellas de memoria de material acústico o verbal durante unos segundos) y otro subsistema que, mediante ensayos articulatorios subvocales o repaso verbal, mantendría la información en el almacén fonológico durante más tiempo. Se ha señalado que este componente podría residir en las áreas 40 y 44 de Brodmann. La agenda visoespacial sería el segundo componente pasivo del modelo responsable de la manipulación y el almacenamiento temporal de información visual y espacial, más representado en el hemisferio derecho del cerebro (áreas 6, 19, 40 y 47 de Brodmann). Recientemente, Baddeley ha propuesto la existencia de un cuarto sistema denominado buffer episódico (véase figura 1.2). Se trataría de un componente con capacidad de almacenamiento temporal limitada y que es el responsable de la integración de información de diversas fuentes (mediante el uso de un código multidimensional). Proporciona un puente entre el bucle fonológico y la agenda visoespacial y se asume bajo el control del ejecutivo central, por lo que queda neuroanatómicamente vinculado a las regiones prefrontales derechas del cerebro humano. Como irá viéndose a lo largo de los distintos apartados de este y otros capítulos, la memoria operativa constituye un proceso central en muchas de las operaciones lingüísticas que tienen lugar durante la comprensión y la producción del lenguaje en los distintos niveles de análisis del lenguaje desde el procesamiento de fonemas al de palabras, oraciones o textos. Otro de los ejemplos más notables para la logopedia en relación con los procesos ejecutivos implicados en la regulación de la conducta lingüística es el modelo de la producción del lenguaje de Levelt (1989). El modelo explica los mecanismos de supervisión verbal durante la producción mediante tres mecanismos de bucle conceptual, interno y perceptivo. De acuerdo con esta

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teoría existiría un monitor o supervisor central único localizado en el sistema de conceptualización responsable de mantener la información abstracta sobre el mensaje que desea ser transmitido (figura 1.3).

Ejecutivo central

Agenda visuoespacial

Memoria semántica visual

FIGURA 1.2.

Bucle fonológico

Buffer

episódico

Memoria episódica a largo plazo

Memoria verbal

Modelo de la memoria de trabajo de Baddeley.

Conceptualización

MONITOR Mensaje preverbal

Bucle conceptual

Codificación gramatical Selección de lemas Marco sintáctico

Comprensión del habla

Codificación fonológica Representación fonémica Plan fonético

Bucle interno

Bucle auditivo

Articulación

Habla audible

FIGURA 1.3.

Modelo de producción de Levelt.


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Este sistema de monitorización recibe información del bucle conceptual, el bucle interno y el bucle auditivo. La misión de los respectivos bucles consistiría en supervisar o confirmar la adecuación de las sucesivas representaciones del mensaje preverbal en relación con la intención del hablante e implementar cambios que disminuyan la probabilidad de producir errores del habla. En primer lugar e inmediatamente después de la conceptualización del mensaje, el bucle conceptual sería el responsable de confirmar que la representación del mensaje preverbal generado corresponde a los conceptos que han sido activados en el sistema conceptual. En segundo lugar, el bucle interno sería responsable de comprobar que el plan de habla codificado mediante la activación de las representaciones morfológicas prearticulatorias corresponden a los conceptos inicialmente activados. Este bucle interno tiene acceso a códigos abstractos, esto es, a los niveles de planificación gramatical y fonológico. Finalmente, el bucle auditivo sería el responsable de la detección de errores articulados por medio del sistema de comprensión una vez que el habla ha sido emitida.

1.4. Las funciones ejecutivas en el procesamiento lingüístico La incidencia del procesamiento ejecutivo en las distintas fases y niveles del procesamiento lingüístico puede considerarse transversal tanto en condiciones normales como patológicas. A continuación, se revisan algunos de los diferentes niveles de análisis en los que el procesamiento lingüístico podría venir dirigido por procesos de control ejecutivo. En particular, van a examinarse las aportaciones realizadas en el ámbito de la comprensión, el acceso léxico, el procesamiento de textos, la producción y el procesamiento del discurso. Lejos de pretender llevar a cabo una revisión sistemática, el siguiente apartado trata de proporcionar al lector algunos ejemplos de la literatura reciente sobre situaciones normales y patológicas en las que el procesamiento lingüístico estaría mediado por distintas operaciones de carácter ejecutivo.

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1.4.1. Comprensión La influencia de las funciones ejecutivas en el proceso de comprensión oral del lenguaje ha sido puesta de manifiesto con relación al concepto de memoria operativa. Así, por ejemplo, parece existir un estrecho vínculo entre el mecanismo de repaso verbal descrito en el modelo de Baddeley y la velocidad de codificación perceptiva del lenguaje. En este sentido, comienzan a existir evidencias que ponen de manifiesto que algunas de las dificultades de lentitud en la codificación oral de ciertos pacientes con lesión cerebral e, incluso, de ciertos usuarios de implantes cocleares podrían estar relacionados con una baja capacidad de la memoria operativa. Por su parte, en el ámbito de la comprensión del lenguaje escrito, recientes trabajos longitudinales sobre dislexia han revelado que, además de las dificultades en el procesamiento a nivel fonológico característicos de este trastorno, en torno a un 60% de dichos individuos manifiestan problemas en la orientación de la atención visoespacial en fases tempranas de su escolarización que pronosticaron dificultades futuras en la lectura. Pese a que sería incorrecto conceptualizar la complejidad de la dislexia en términos de dificultades visuales, los resultados de estos trabajos podrían ofrecer al terapeuta una herramienta adicional por la cual el entrenamiento de habilidades específicas de control de los mecanismos de orientación espacial de la atención visual podrían resultar de utilidad en la práctica clínica para mejorar la efectividad de la intervención logopédica en dislexia. Las dificultades en memoria operativa también han puesto de manifiesto su influencia durante la comprensión del lenguaje a nivel oracional. Así, por ejemplo, los pacientes con daño cerebral con dificultades de memoria operativa tienden a mostrar mayor lentitud y esfuerzo que sujetos sanos en tareas de repetición de frases en condiciones análogas a las de las conversaciones naturales (interferencia, habla simultánea o ruido ambiental). Aun en personas mayores sanas, una buena capacidad en memoria operativa se ha relacionado con un buen rendimiento en la comprensión semántica de oraciones, datos que, tomados en conjunto, apuntarían la relativa dependencia de ciertos mecanismos del procesamiento de oraciones del funcionamiento de la memoria ejecutiva. También en el diagnóstico


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del trastorno específico del lenguaje (TEL), se ha empleado como marcador la presencia de alteraciones en la memoria operativa en tareas de repetición de oraciones. Sin embargo, la memoria operativa no parece ser el único mecanismo de carácter ejecutivo que podría estar en la base de ciertas capacidades lingüísticas para la comprensión de oraciones. Trabajos recientes han propuesto que la capacidad de comprensión de ciertas oraciones complejas, ambiguas o poco plausibles (El hombre mordió al perro) podría depender de mecanismos de control ejecutivo extralingüísticos capaces de detectar y resolver el conflicto en la selección de uno de los posibles significados alcanzados a través de diferentes estrategias de análisis que tendrían lugar en paralelo, por ejemplo, estrategias de adjunción mínima o cierre tardío propias del funcionamiento del analizador sintáctico, empleo de heurísticos o estrategias de extracción de significado en función de la frecuencia de ciertas estructuras, etc., que podrían generar interpretaciones contradictorias entre sí. Los datos correlacionales han apuntado la idea de que los individuos con gran capacidad para gestionar el conflicto a nivel perceptivo o motor en tareas de tipo Stroop o en tareas de flancos son también mejores en la gestión del conflicto a nivel lingüístico (véase una descripción detallada de estas y otras tareas ejecutivas en el capítulo 3). Estos datos han recibido reciente apoyo desde el campo de la neuroimagen al describirse no solo fenómenos conductuales en tareas lingüísticas análogos a los de las tareas de conflicto clásicas, sino también solapamiento entre las áreas cerebrales prefrontales implicadas en la detección y gestión de uno y otro tipo de conflicto.

1.4.2. Acceso léxico Las funciones ejecutivas también parecen jugar un papel en relación con el acceso léxico tanto en tareas de denominación como en tareas de fluidez verbal. Así, diferentes estudios señalan la relación existente entre tareas que miden la velocidad a la que el individuo es capaz de denominar el color de la tinta con el que están escritas una lista de nombres de colores incongruentes (tarea de denominación de colores del test de Stroop) y la capacidad de la memoria operativa de dichos individuos, lo que podría estar poniendo

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de manifiesto la necesidad de mantener activos en la memoria los criterios que guían el acceso léxico para la correcta identificación de los ítems léxicos que deben ser activados en respuesta a cada estímulo. Del mismo modo, los estudios de validación de tareas de fluidez verbal como el FAS, en el que los individuos son instruidos para evocar el mayor número posible de palabras que comiencen por una letra dada (véase capítulo 3), han mostrado la implicación de procesos ejecutivos como la actualización y monitorización de los contenidos de la memoria operativa que, junto a variables como el tamaño del vocabulario, darían cuenta de los procesos que sustentan la ejecución en dichas pruebas. También en el contexto de la rehabilitación de pacientes con afasia anómica, la integridad de las funciones ejecutivas ha resultado un marcador pronóstico de la eficacia de la terapia. De esta manera, se ha demostrado que el funcionamiento de procesos ejecutivos como la solución de problemas o la capacidad de supervisión constituyen buenos predictores a corto y largo plazo de la recuperación de pacientes con anomia en programas basados en el aprendizaje con o sin errores. Sin duda, estos resultados podrían estar poniendo de manifiesto la importancia de los procesos de carácter intencional y controlado en la recuperación de habilidades previamente automáticas, como el acceso léxico, que, a consecuencia de una lesión cerebral, deben ponerse en marcha mediante procesos ejecutivos.

1.4.3. Comprensión del texto o discurso En la propia literatura psicolingüística y en un nivel de análisis superior al oracional, diversos autores han acudido a explicaciones basadas en mecanismos con marcado carácter controlado para la explicación de actividades como la comprensión de textos o la realización de inferencias. Así, modelos de procesamiento textual y discursivo, como la teoría macroestructural de Kintsch y Van Dijk, reconocen de manera implícita la necesidad de mecanismos de mantenimiento y de manipulación de contenidos en memoria operativa en los niveles de representación superficial, microestructural y macroestructural del texto. Dichos mecanismos serían necesarios tanto para el establecimiento efectivo de relaciones entre las por-


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ciones del texto como para realizar las operaciones que los individuos ponen en marcha (denominadas en el modelo, operadores de supresión, de generalización y de construcción) para reducir de forma progresiva las proposiciones del mismo a una macroproposición única que resuma los aspectos principales del texto y la relación de los diferentes elementos del texto entre sí. Recientes trabajos han reconocido la relación entre la capacidad de comprensión del discurso de individuos con lesión cerebral y el funcionamiento de la memoria operativa asociando ambas capacidades al correcto funcionamiento de redes cerebrales frontoparietales.

1.4.4. Producción Con relación a los mecanismos de producción léxica, recientes trabajos de metaanálisis han propuesto la existencia de, al menos, cuatro niveles de control jerárquicamente organizados implicados en la producción del lenguaje, cuyo sustrato neuroanatómico estaría relacionado con una red ejecutiva prefrontal rostro-caudal (Bourguignon, 2014). En la parte más alta de esta jerarquía de operaciones ejecutivas para el control de la producción del habla, el autor describe los procesos de control del nivel de discurso responsable de sopesar la selección de uno entre varios modelos de discurso extraídos de la memoria a largo plazo a partir de la información presente en el entorno. Este nivel se asociaría a la actividad cerebral de las regiones frontopolares 10 y 46 de Brodmann. El segundo nivel, denominado nivel predicativo, sería responsable de la selección de lemas, o representaciones mentales que contienen las características sintácticas de las palabras, a partir de las claves contextuales y la información seleccionada en el nivel del discurso. Dichos procesos de selección guardarían relación con la actividad de las áreas cerebrales 45, 46 y 47 de Brodmann. El tercer nivel, denominado nivel fonológico, sería responsable de la selección de los programas fonológicos abstractos de las palabras y estaría asociado con la actividad de las áreas de Brodmann 13, 44 y 6. En cuarto y último lugar, el nivel fonético (áreas de Brodmann 4 y 6) sería responsable de la selección de los códigos fonéticos y la puesta en marcha de los programas motores específicos para la articulación. Por último,

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cabe señalar que el modelo reconoce la existencia de una segunda red, denominada red motivacional, relacionada con la actividad de regiones frontomediales superiores y que interactuaría con los diferentes niveles del control verbal implementados en la red ejecutiva, que proporcionaría el nivel de activación adecuado para la realización de las operaciones anteriormente citadas. Las funciones ejecutivas como el establecimiento de metas, la planificación o la flexibilidad cognitiva parecen estar tan íntimamente ligadas a la elaboración de la estructura narrativa del discurso que dicho análisis del discurso constituye para algunos autores una medida ecológica relevante del funcionamiento de los procesos ejecutivos en sujetos adultos. La relación entre estas dos actividades ha sido puesta de manifiesto tanto en muestras de personas sanas como en pacientes neurológicos y psiquiátricos. Así, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, la complejidad de la estructura de la historia ha mostrado estar relacionada con la flexibilidad cognitiva de los pacientes medida empleando test que requieren alternar entre diferentes reglas de clasificación de estímulos que responden a las demandas del evaluador (véase una descripción en el capítulo 3). También en pacientes con esquizofrenia, las alteraciones en los niveles de análisis macrolingüísticos (discurso y pragmática), caracterizado en esta población por un discurso errático, desordenado, completado con piezas irrelevantes de información y frecuentes descarrilamientos, se han asociado a déficits cognitivos en el control atencional, la planificación de la acción y la ordenación y secuenciación de la información. En particular, tanto los errores pragmáticos como los errores de coherencia global medidos durante la narración de una historia resultan predichos por las pruebas neuropsicológicas de función ejecutiva empleadas (WCST y TMT respectivamente; véase una descripción detallada de las pruebas en el capítulo 3).

1.5. Epidemiología La complejidad de las funciones ejecutivas descritas, junto a las dificultades epistemológicas a las que este constructo ha venido enfrentándose, ha hecho difícil la recopilación de datos sobre la inci-


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dencia y la prevalencia de la alteraciones ejecutivas en la población. Además, no existe un punto de corte a partir del cual las funciones ejecutivas se consideren afectadas. En este sentido, cabe señalar que, más que de puntos de corte, debería hablarse de un continuo de ejecución entre el rendimiento altamente eficiente y el deterioro, aplicable a todos los componentes de la función ejecutiva señalados. Más aún, las funciones ejecutivas pueden quedar afectadas en algunos de sus componentes y conservarse en otros. Así, es posible observar pacientes con problemas de iniciación de conductas (apáticos), sin la presencia de desinhibición y con un rendimiento en la solución de problemas adecuado. Además, las funciones descritas se ven frecuentemente alteradas con casi cualquier alteración que afecte a la integridad del sistema nervioso central (SNC), por lo que, independientemente de la enfermedad que afecte al paciente, la prevalencia de estas dificultades es elevada. Sin entrar en una descripción exhaustiva sobre las características de las dificultades ejecutivas en diferentes enfermedades, sí pueden, al menos, enumerarse algunas de las que cursan con este tipo de alteraciones. En diversas enfermedades de carácter degenerativo como las demencias, e incluso en el deterioro cognitivo leve, o en otras enfermedades como el párkinson, se observan alteraciones ejecutivas de carácter moderado o grave. Todas ellas suelen mostrar dificultad para formular planes dirigidos a alcanzar metas, para generar alternativas de respuesta, para controlar las interferencias del entorno (distracciones) o para mantener o cambiar una conducta cuando las necesidades del entorno así lo exigen. Las alteraciones ejecutivas resultan prototípicas en el daño cerebral adquirido. Por ejemplo, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, es frecuente observar una alteración de la capacidad para manejar conceptos abstractos, para iniciar acciones, para anticipar las consecuencias de la conducta, para supervisar los planes de acción y para utilizar el feedback del entorno. También suelen observarse alteraciones en tareas de juicio social, de teoría de la mente y de cognición social. Muchas de estas dificultades tienen un claro impacto sobre el uso del lenguaje, de modo que los pacientes muestran un lenguaje prolijo, inadecuado socialmente, con dificultad para detectar e interpretar adecuadamente claves verbales e, incluso, para interpretar el lenguaje abstracto, las dobles intenciones

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o la ironía. También, en los accidentes cerebrovasculares (ACV), las alteraciones son dependientes de la localización de la lesión. Así, es muy frecuente que las funciones ejecutivas queden afectadas, bien directamente como en los aneurismas de la comunicante anterior, bien indirectamente por afectación de aquellas áreas muy conectadas con la corteza prefrontal. Existen, además, otras situaciones que pueden cursar con alteraciones ejecutivas. Por ejemplo, el perfil de alteraciones propias de un paciente consumidor de sustancias de abuso también se caracteriza por alteraciones en las funciones ejecutivas. Por orden de frecuencia, destacan los problemas de memoria operativa, fluidez, cambio atencional, planificación, atención dividida y control de la interferencia. Asimismo la regulación de las emociones puede quedar gravemente afectada, lo que interferiría gravemente en el proceso de toma de decisiones. El perfil de alteración conductual de estas personas puede ser explicado a partir de dificultades en diferentes componentes ejecutivos. Por ejemplo, el enganche atencional que muestran al no poder dejar de pensar en el consumo de la sustancia podría relacionarse con las dificultades de inhibición de respuestas y planes de acción desadaptativos e, incluso, para cambiar patrones de conducta que ya no son útiles. Las dificultades en la toma de decisiones es característica, igualmente, de estos pacientes. Lo cierto es que, en la actualidad, es raro encontrar una enfermedad del SNC o alguna condición patológica, incluidos los trastornos psiquiátricos, que no curse con alguna alteración ejecutiva como parte de la clínica de la enfermedad. Así, podrían añadirse a las ya señaladas otras como el autismo, el síndrome de Asperger, el TDAH, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), el dolor crónico, la esquizofrenia y algunos trastornos de personalidad. La complejidad de las funciones ejecutivas, así como la posibilidad de que alguno de sus componentes quede dañado en cualquiera de las situaciones de alteración señaladas, pone de manifiesto la relevancia del problema. Además, cabe señalar que estas dificultades afectarán no solo al paciente, sino también a su capacidad de relación con los cuidadores y con la red social más cercana. Estas alteraciones afectan con más frecuencia a los pacientes más graves, pero también son observables en pacientes leves o en fases iniciales de la evolución de una enfermedad. En algunas, como, por ejemplo, el párkinson, muestran disfunciones ejecutivas desde fases muy


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tempranas de la enfermedad. Así, las dificultades que se observan tras una alteración en las funciones ejecutivas pueden afectar gravemente al beneficio que el paciente pueda obtener de la terapia, por lo que deben ser el objetivo del tratamiento en la mayoría de los casos.

Cuadro resumen

A lo largo del capítulo, se ha definido el concepto de función ejecutiva y se han puesto de manifiesto algunas de sus dificultades teóricas y la existencia de un cierto desacuerdo entre diferentes autores para definirla. Durante las últimas décadas, han sido muchos los intentos por dar una estructura a un grupo de funciones cognitivas superiores encargadas de “llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y adaptada socialmente”. Pese a ello, algunos modelos teóricos han tratado de estructurar sus componentes, lo que ha dado lugar a una de las principales herramientas del clínico: los modelos teóricos. Se han revisado algunas de las aportaciones más importantes en el campo de las funciones ejecutivas, pero, sobre todo, se han establecido algunas relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y el procesamiento lingüístico. En concreto, existe una influencia de las funciones ejecutivas sobre el ámbito de la comprensión, del acceso léxico, en la comprensión de textos y en la producción de lenguaje. Por último y con el objetivo de ir señalando algunos aspectos relacionados con la patología del rendimiento ejecutivo, se han introducido algunas de las alteraciones principales y su presencia en diferentes enfermedades que afectan al sistema nervioso central.

Exposición de un caso clínico D. V. es un paciente de 19 años de edad que sufre una lesión cerebral como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico que ocurrió tras un accidente en motocicleta, al ser expulsado de la calzada por

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un coche. El paciente fue trasladado al hospital de referencia con una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 5 puntos. Permaneció en coma durante dos semanas y la amnesia postraumática se alargó durante cuatro semanas. La neuroimagen inicial puso de manifiesto la presencia de lesiones en la cor teza prefrontal bilateral que afectaban a la corteza dorsolateral, las regiones mediales y la cor teza orbitofrontal, pequeñas lesiones en cerebelo y una lesión axonal difusa. Hasta el momento de la lesión, su vida se centraba principalmente en el desarrollo de su actividad académica, así como en la participación en diferentes actividades en el ámbito familiar y social. Vive con sus padres y un hermano menor (14 años). Se trata de una familia muy abier ta en cuanto a sus costumbres, relaciones sociales y muy bien considerada en el barrio en el que viven. D. V. siempre se mostró diligente en la realización de las tareas que le eran encomendadas. Gestionaba adecuadamente sus tiempos de estudio, controlaba bien los gastos del dinero que recibía mensualmente por parte de sus padres, participaba regularmente en las tareas de casa (con una cierta apatía o resistencia en ocasiones, propia de la edad). Por otra parte, la relación con su hermano nunca fue buena. Siempre existió una cier ta rivalidad que, tras la lesión, se ha agudizado. Desde un punto de vista social, tenía un reducido grupo de amigos. Siempre fue algo tímido, aunque eso no le impidió tener una red social estable. Tras el periodo de hospitalización, que duró dos meses, fue remitido a su domicilio con recomendación de acudir a un cen tro especializado en rehabilitación del daño cerebral. De este modo, acude a consulta para valorar la situación neuropsicológica actual y las posibilidades rehabilitadoras.

Preguntas de autoevaluación

1. El autor que estableció las bases para comprender lo que hoy llamamos funciones ejecutivas y señaló la existencia de “trastornos en la iniciativa, motivación, formulación de metas y planes de acción y autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales” fue: a) A. R. Luria. b) M. Lezak.

 


c) B. Milner. d) D. T. Stuss. e) T. Shallice.

53   

2. La persona que acuñó el término funciones ejecutivas fue: a) b) c) d) e)

A. R. Luria. M. Lezak. B. Milner. D. T. Stuss. T. Shallice.

    

3. ¿Cuál de los siguientes componentes del modelo de Norman y Shallice (1986) está más relacionado con las funciones ejecutivas? a) b) c) d) e)

Esquemas. Contention scheduling. Sistema atencional supervisor (SAS). Mecanismo motivacional. Memoria operativa.

    

4. ¿Cuál de los siguientes componentes ha mostrado más relación con la comprensión del lenguaje? a) b) c) d) e)

Esquemas. Contention scheduling. Sistema atencional supervisor (SAS). Mecanismo motivacional. Memoria operativa.

    

5. Las alteraciones en las funciones ejecutivas: a) Caracterizan a un tipo específico de enfermedad del sistema nervioso. b) No afectan en modo alguno a los familiares y al entorno inmediato del paciente. c) No guardan relación aparente con el procesamiento del lenguaje. d) Son fácilmente detectables por test muy específicos. e) Suelen relacionarse con el funcionamiento de las cortezas prefrontales.

    

Alteraciones de las funciones ejecutivas

2

Una mañana cualquiera suena el despertador, se apaga (no sin esfuerzo) y comienza una rutina de acciones más o menos comple jas: preparar un café y unas tostadas, ducharse y vestirse, desear buenos días a la familia y compartir los primeros momentos del día con ella. Luego, coger el abrigo, la mochila, etc., y salir de casa con un destino previamente fijado (el lugar de trabajo). De camino, puede encontrarse con algún vecino y saludarlo cordialmente (como marcan las normas sociales propias de la cultura en la que se viva), comprar el periódico, coger el coche y conducir por una ruta bien conocida hasta que se encuentra con una calle cortada y debe pensar una ruta alternativa. Mientras tanto, va escuchándose la radio y, de vez en cuando, se cambia la emisora. Además, deben controlarse las propias emociones si las noticias que se escuchan no son agradables (o incluso molestan). Cuando, finalmente, se llega al trabajo, una cierta cantidad de tareas están esperando. Algunas implicarán respuestas más o menos automáticas, mientras que otras implicarán una gran planificación, delicadas tomas de decisiones e interacciones sociales cargadas de sutilezas. Los modelos teóricos descritos en el capítulo anterior tratan de explicar los procesos básicos de los que depende cada una de estas cuestiones, desde las más básicas y automáticas, hasta las

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más complejas. Pero, tras una lesión cerebral o una enfermedad que afecte al sistema nervioso central, cada uno de esos componentes puede quedar gravemente afectado de forma específica. Estas dificultades podrán manifestarse en forma de impulsividad, dificultades de juicio social, egocentrismo, falta de empatía, perseveración, conducta errática, dificultades para alcanzar las metas establecidas, comportamiento rígido, pensamiento concreto y limitada capacidad para supervisar la propia conducta y utilizar la información del entorno, por señalar algunas de las más frecuentes. Volviendo a leer el párrafo inicial, se observa que, desde la primera de las acciones, por automáticas que parezcan, se exige una cierta implicación de las funciones ejecutivas. La manifestación de las alteraciones ejecutivas es compleja y afecta a aspectos cognitivos, emocionales y conductuales. Estas dificultades no se encuentran encapsuladas o aisladas como otras alteraciones neuropsicológicas, sino que interactúan de forma compleja. Pese a ello, va a tratar de presentarse un esquema sencillo que permita estructurar y organizar estas alteraciones.

2.1. Sustrato neuroanatómico: de los síndromes frontales a los modelos de control jerárquico Lo primero que debería señalarse en relación con el sustrato neuroanatómico de las funciones ejecutivas es que, al igual que se ha descrito en el nivel conceptual, no existe un único modelo neuroanatómico capaz de acomodar la multitud de datos experimentales y clínicos sobre las funciones ejecutivas. Pese a que, en este volumen, se adoptan preferentemente las recientes propuestas de control jerárquico (descritas al final de este apartado), resulta imprescindible hacer referencia, al menos, a otras dos perspectivas que coexisten actualmente tanto en los ámbitos de trabajo clínico como en los de investigación. Es decir, está haciéndose referencia al modelo clásico de los tres síndromes frontales, la visión de componentes ejecutivos discretos procedente de la investigación en neuroimagen y las modernas propuestas de control jerárquico, las cuales van a describirse con detalle a continuación.


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2.1.1. Modelo de los tres síndromes frontales La idea clásica de la neuropsicología sobre qué lesiones específicas de porciones de la corteza prefrontal generan conjuntos de síntomas específicos dio lugar a uno de los primeros modelos neuroanatómicos sobre el sustrato de las funciones ejecutivas denominado modelo de los síndromes frontales. En particular, esta visión establece qué lesiones de distintas porciones de las cortezas prefrontales podrían dar lugar a la manifestación de uno de los tres siguientes síndromes: un síndrome propiamente disejecutivo, en el que la principal característica es el déficit en las funciones ejecutivas (entendidas como algo cercano a la solución de problemas); un síndrome desinhibido o pseudopsicopático, caracterizado por desinhibición conductual, y un síndrome apático, definido por una reducción de las conductas espontáneas, así como indiferencia y pobreza afectiva. Tres circuitos córtico-subcorticales fueron inicialmente asociados a cada síndrome prefrontal (figura 2.1): Córtex dorsolateral 6

Córtex orbitofrontal o ventral 4

8 9 10 9/46d 11 46 10

9/46v 47/12

45a 45b 44

45a

13

47/12

4

14

6 8 9

24 32 33

10

25

Córtex ventromedial o medial 14

11

Organización de la corteza frontal y localización de las regiones típicamente asociadas a cada uno de los tres síndromes prefrontales clásicos. Los números indican las áreas de Brodmann correspondientes a cada región. FIGURA 2.1.

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1. El circuito prefrontal dorsolateral, relacionado con un síndrome disejecutivo y caracterizado por déficit en funciones ejecutivas; anomalías en la programación motora; dificultades para fijar objetivos, planificar el modo de alcanzarlos y resolver problemas sin solución conocida; rigidez cognitiva; incapacidad de generar hipótesis; reducción de la fluidez verbal y no verbal, y déficit en formación de estrategias de aprendizaje y de construcción o copia de diseños complejos. 2. El circuito lateral orbitofrontal, relacionado con un síndrome desinhibido y caracterizado por la desinhibición conductual, franqueza excesiva, despreocupación, irritabilidad, euforia, falta de tacto, labilidad emocional y conducta dependiente de claves externas (se caracteriza por una conducta guiada por la estimulación externa). 3. El circuito del cíngulo anterior, relacionado con un síndrome apático, caracterizado por las dificultades para iniciar conductas, indiferencia, ausencia de reacción ante estímulos dolorosos y mutismo acinético en los casos más graves. Pese a que, como muchos autores han indicado, estos tres síndromes deben considerarse con cautela dada la existencia de pocos casos puros en los que se observe una adscripción a un único síndrome (pues lo habitual es que los pacientes manifiesten características de varios simultáneamente), se trata de una clasificación que, hoy por hoy, sigue guiando abundantes trabajos de investigación y ciertos aspectos de la práctica clínica cotidiana. Así, manuales recientes publicados sobre la materia, como el volumen titulado El córtex prefrontal de Joaquín Fuster (2008), asumen que, pese a la dificultad de estudiar las funciones de las cortezas frontales a partir de lesiones heterogéneas y, a menudo, difíciles de delimitar, sí existen ciertos grupos de síntomas que tienden a ocurrir de manera conjunta tras las lesiones prefrontales y que varían en función de la localización de la lesión.

2.1.2. Modelo de componentes discretos A lo largo de los años noventa, el empleo de las modernas técnicas de neuroimagen permitió profundizar en el conocimiento sobre


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qué regiones prefrontales se mostraban activas durante el desempeño de tareas con demandas ejecutivas específicas. Al menos, tres regiones prefrontales han sido investigadas sistemáticamente con relación a tres conjuntos de procesos bien definidos desde el ámbito de la neuroimagen funcional. Por un lado, el córtex prefrontal dorsolateral (áreas de Brodmann 46 y 9/46) ha sido relacionado con la memoria operativa, de modo que la intensidad de la activación de las cortezas prefrontales dorsolaterales guarda relación directa con la carga de memoria exigida en la tarea. Así, cuanto mayor es la carga de la memoria operativa, mayor es la activación en esta región (figura 2.2). 1-back

2-back

Activación asociada a diferentes cargas de la memoria operativa. Las tareas n-back serán descritas con detalle en el capítulo 3.

FIGURA 2.2.

Fuente: Hospital Ruber Internacional.

Pese a que, actualmente, existe debate científico sobre si el papel de las cortezas dorsolaterales guardan relación con el mero mantenimiento de la información o la selección y manipulación de la misma, parece claro el papel de dichas cortezas en la memoria operativa. En segundo lugar, la porción anterior del giro frontal inferior (área de Brodmann 47/12) ha sido relacionada con la red ejecutiva en virtud de sus extensas conexiones con regiones cerebrales temporales y parietales. Esta región prefrontal ventral parece activarse cuando estímulos de baja frecuencia, inesperados o previamente aprendidos como señales relevantes aparecen interrumpiendo el procesamiento de la información en curso. Esta visión es consistente con el rol atribuido a esta región en la interrupción o el cortocircui-

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to de la atención en presencia de eventos sensoriales novedosos o

potencialmente relevantes conductualmente. El establecimiento de divisiones funcionales dentro del giro frontal inferior constituye un campo de investigación en desarrollo en la neuroimagen funcional actual. Algunas de las tareas experimentales que, frecuentemente, han capturado la activación de esta región prefrontal son las tareas de inhibición (go/no go) en las que los sujetos deben responder a un conjunto de estímulos frecuentes (números presentados en una pantalla) e inhibir sus respuestas a otros presentados de manera intercalada y de baja frecuencia (letras). También las tareas denominadas de cambio de regla (del inglés, task switching), relacionadas con la flexibilidad cognitiva, han mostrado activación del giro frontal inferior cuando una señal informa a los sujetos de la necesidad de cambio de criterio de clasificación en tareas tipo WCST (dejar de clasificar un conjunto de estímulos visuales por su color para pasar a clasificarlos por su forma). En tercer lugar, el córtex cingulado anterior (áreas de Brodmann 24 y 32) ha sido señalado como uno de los nodos más importantes de la red ejecutiva, en parte motivado por su extensa conectividad con distintas regiones corticales frontales y no frontales. Diferentes porciones de esta estructura cerebral han mostrado de forma consistente activación en situaciones de detección de errores, atención dividida, monitorización del conflicto, dolor, administración de refuerzos, generación de palabras y cambio de tarea. Parece existir relativo acuerdo en que uno de los procesos más importantes desempeñados por el cíngulo anterior es manejar el conflicto cognitivo o la monitorización y la detección del conflicto entre vías de procesamiento o esquemas de acción activados de forma simultánea (en el sentido descrito por el modelo de Norman y Shallice). Este sería el tipo de proceso que se pondría en marcha ante estímulos de tipo Stroop, donde una tarea automática como la lectura de palabras que denominan colores competiría con la tarea encomendada a los sujetos de denominar el color de la tinta con la que dichas palabras están escritas. De acuerdo con esta visión, las señales emitidas por el cíngulo alcanzarían otras regiones prefrontales cuya función sería la de resolver tal conflicto sesgando el procesamiento de la información mediante la activación de unos circuitos cerebrales en detrimento de otros (nombrar el color en vez de leer la palabra).


61

2.1.3. Modelos de organización jerárquica En los últimos años, diversos autores han empleado la idea de jerarquía en sus modelos anatómico funcionales de las funciones ejecutivas para acomodar los datos proporcionados por las modernas técnicas de neuroimagen funcional. En particular, algunos autores han sugerido que las áreas frontales interactúan unas con otras de manera jerárquica siguiendo un eje rostral-caudal para el control cognitivo y conductual. Estas propuestas implican la asunción de la existencia de una relación de dominancia donde regiones más anteriores de alto nivel modularían el procesamiento de regiones de bajo nivel más posteriores en mayor medida que a la inversa. Un ejemplo paradigmático al respecto viene representado por el modelo de Koechlin y Sumerfield (2007). Selección de respuesta Ejecución de reglas E-R



  

  

Categorización de secuencias Selección de secuencias de respuesta Aprendizaje de reglas E-R



Premotor

Control motor corporal Motor

CPFL post.

Categorización de secuencias Selección de suprasecuencias Mantenimiento de metas

6

CPFL ant.

4

8   

Establecimiento de metas Supervisión de metas episódicas Integración relacional CPFL polar

Inhibición cognitiva (emocional, atencional y mnésica) Cambio de tarea (Re)Aprendizaje de relaciones estímulo-refuerzo Representaciones semánticas 

9/46

45 44,6 4

10 47/12

 



  

Silabificación (HI) Inhibición motora Representación decisiones premotoras 

Eje rostral-caudal dorsal



Control motor facial

Codificación fonética y articulación (HI) Representación de decisiones motoras

Eje rostral-caudal ventral

Divisiones (y áreas de Brodmann) de la corteza prefrontal establecidas por el modelo de Koechlin y Sumerfield.

FIGURA 2.3.

La visión de los autores ofrece una explicación sobre cómo estaría fraccionado funcionalmente el córtex prefrontal y sobre cómo tendría lugar la integración de la información que es procesada en

62


el sistema (véase figura 2.3). A partir de los datos de neuroimagen funcional obtenidos en un complejo diseño experimental en el que las demandas de control cognitivo eran manipuladas de forma creciente, los autores proponen que el córtex prefrontal estaría subdividido en cuatro regiones principales, responsables de la puesta en marcha de cuatro tipos de mecanismos de control ejecutivo en función de las distintas capacidades de representación de información de dichas cortezas. Las cortezas premotoras (área de Brodmann 6) serían responsables de implementar el nivel más básico de control o control sensorial, que implicaría el control necesario para seleccionar una acción simple. Las cortezas prefrontales laterales posteriores (áreas de Brodmann 9, 44 y 45) serían responsables del control contextual o la capacidad de seleccionar representaciones premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno que acompañan a los estímulos (responder al estímulo rojo que aparece en una pantalla con la mano izquierda o al estímulo azul con la derecha siguiendo las instrucciones del experimentador en una tarea de selección de respuesta). Las cortezas prefrontales laterales anteriores (área de Brodmann 46) implementarían el control episódico, entendido como la capacidad de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones entre estímulos y respuestas de acuerdo con metas internas (decidir si se clasifican las cartas del test WCST por el set o categoría color o por la categoría forma). Por último, las áreas frontopolares (área de Brodmann 10) serían el sustrato neuroanatómico de lo que, en el modelo, se denomina control de branching, entendido como los procesos de control que permiten interrumpir temporalmente una tarea o episodio conductual (leer el correo electrónico) mientras otro se ejecuta (contestar al teléfono) para, posteriormente, recuperar el primero. Pese a que, a simple vista, los niveles de control puedan parecer más cercanos a la realidad de la investigación de laboratorio, conviene reconocer que todas las actividades de la rutina diaria implican la activación de representaciones en los distintos niveles. Por tanto, si mientras se trabaja se recuerda que debe hacerse la compra, estarán implementándose procesos de control de branching que, a su vez, implicarán la activación de niveles de control inferiores hasta alcanzar el nivel de los movimientos simples definidos como procesos de control sensorial. Recientemente


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y como fue mencionado en el capítulo anterior, diferentes modelos dentro de esta concepción jerárquica de la organización anatómico-funcional de los procesos de control ejecutivo han incorporado un quinto componente, denominado red motivacional, asociado a la actividad de las cortezas prefrontales mediales y al córtex cingulado anterior que interactuaría con los cuatro niveles de control descritos (Bourguignon, 2014). Actualmente, la confluencia de las propuestas tempranas sobre la clasificación de las operaciones ejecutivas y las evidencias procedentes tanto de la acumulación de datos clínicos como de los modernos estudios con técnicas de neuroimagen están comenzando a ofrecer importantes marcos de convergencia conceptual sin precedentes. En esta línea, el cuadro 2.1 establece una correspondencia entre la clasificación de las funciones ejecutivas establecida por Lezak (véase capítulo 1) y las recientes propuestas neuroanatómicas de organización jerárquica de las funciones ejecutivas y de la producción del lenguaje. La utilización de este tipo de esquemas conceptuales con fuerte base empírica proporcionará al clínico un instrumento de utilidad tanto en las fases de evaluación como en las de intervención sobre las alteraciones disejecutivas en la base de ciertas alteraciones del lenguaje.

Cuadro 2.1. Correspondencia entre las funciones ejecutivas según Lezak, niveles de control jerárquico y operaciones cognitivas en los modelos anatómico-funcionales actuales

Funciones ejecutivas (Lezak)

Niveles de control jerárquico prefrontal

Operaciones ejecutivas

Operaciones en la producción del lenguaje

Áreas de Brodmann

Formulación Control de branching. de metas.

Selección de objetivos y metas.

Generación del discurso.

10 y 46.

Planificación Control y selección. episódico.

Selección y secuenciación de acciones para alcanzar los objetivos.

Generación y secuenciación de palabras y generación de oraciones.

44, 45 y 47.

Codificación fonológica y silabificación.

45.

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Desarrollo.

Ejecución.

Control contextual.

Selección Denominación, de representaciones codificación fonética premotoras E-R y articulatoria. y detención y cambio de acciones planificadas.

6, 9, 44 y 45.

Control sensorial.

Iniciación y mantenimiento de acciones.

Articulación, repe tición y lectura de palabras y oraciones.

4 y 6.

Control mo tivacional.

Capacidad de supervisión y ajuste o corrección de las acciones ejecutadas.

Supervisión de la producción y corrección de errores.

24 y 32.

2.2. La disfunción ejecutiva, alteraciones cognitivas, lingüísticas, conductuales, emocionales y sociales Mientras los apartados precedentes han tratado de profundizar en la delimitación conceptual y teórica de las funciones ejecutivas entendidas como procesos neurocognitivos, este tiene por objeto describir el conjunto de conductas observables que se han relacionado con la disfunción ejecutiva. Resulta clave en este punto clarificar la distinción entre conductas observables y procesos. Con ello, intentará minimizarse la confusión conceptual que se puso de manifiesto en apartados precedentes y clarificar el modo de evaluar e intervenir en estas alteraciones. A este respecto, la labor del clínico consistirá con frecuencia en tratar de identificar, en primer lugar, dichas conductas disejecutivas presentes en el paciente. En segundo lugar, deberán establecerse hipótesis diagnósticas sobre cuáles de los procesos ejecutivos subyacen a las conductas disejecutivas observadas. Sin duda, este proceso de formulación de hipótesis a partir de los modelos de procesamiento y la refutación de las mismas en función de las evidencias recopiladas durante la evaluación recursiva constituyen propiamente el modo de trabajo de la perspectiva de intervención cognitiva. A continuación, se describen dichas alteraciones conductuales disejecutivas.


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2.2.1. Déficit de iniciativa La característica principal de este déficit es la disminución de la conducta espontánea, impersistencia y escaso esfuerzo. Los pacientes muestran dificultades para iniciar conductas de diferente índole, tales como el inicio de un plan de acción simple (levantarse a por un vaso de agua) o complejos (preparar una comida) y suelen mostrar un afecto aplanado. Esta dificultad no solo afecta a tareas comple jas, sino que incluye también las que implican una respuesta casi automática a estímulos del entorno, como coger un teléfono cuando suena o apagar el despertador, que pueden dejar sonando hasta que se apague solo. Puede afectar tanto a las conductas observables como a la cognición y a las emociones. La apatía, en su vertiente cognitiva, afecta a la falta de interés general y a la despreocupación por uno mismo. Los aspectos emocionales guardan relación con la ausencia de reactividad emocional ante sucesos positivos o negativos en forma de aplanamiento afectivo y ausencia de intensidad emocional, lo que incluye una falta de respuesta a estímulos o actividades que, antes de la lesión, resultaban reforzantes. El componente conductual es, quizá, el más llamativo y se caracteriza por una falta de productividad, esfuerzo, dependencia para la iniciación de las acciones y disminución de la actividad en general. Cuando estos pacientes son ayudados o empujados a actuar mediante control externo de su actividad por un terapeuta o familiar, suelen realizar las tareas normalmente. Una vez que la estimulación externa que mantiene la actividad desaparece, suelen volver a la situación de apatía. La apatía está asociada a problemas de impulso para actuar (drive) y no a una baja motivación. No se trata de que no quieran actuar, alcanzar metas, etc. De hecho, al ser preguntados, muchos de ellos señalan cosas que les gustan, intereses, deseos y necesidades, pero son incapaces de arrancar e iniciar las conductas para alcanzarlos. Algunos pacientes se encuentran felices realizando actividades una vez que han sido empujados por otros a ello, pero se muestran incapaces de hacerlo de un modo espontáneo. Estos pacientes tienden a funcionar mejor en entornos bien estructurados tales como centros de rehabilitación, centros de día, etc. En los casos más graves (síndrome apático), el paciente permanece pasivo, no expresa deseos, intenciones, no solicita nada y no busca reforzadores, incluso

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aquellos más básicos para la propia supervivencia como la comida o la bebida. No debe confundirse este estado de desinterés debido a la apatía con un bajo nivel de activación. Tampoco debe confundirse con un problema depresivo, ya que la principal característica es la ausencia de emociones negativas en el paciente apático (que sí están presentes en el paciente con depresión). Deben distinguirse estas dificultades de carácter orgánico de otras propiamente psicológicas, como reacción a circunstancias personales y sociales, tales como conductas fóbicas, miedo a las consecuencias de una conducta, etc. En cuanto a la conducta lingüística y la comunicación, estos pacientes apáticos suelen mostrar dificultades para iniciar conversaciones, su expresión es muy limitada y, en ocasiones, se reduce a responder a las preguntas que se les hacen. La emisión de respuestas verbales preguntas abiertas suele ser muy difícil para ellos y, habitualmente, contestan diciendo “No sé”. Pero sí suelen responder bien a preguntas que se responden con sí o no. Además, suelen mostrar un afecto y contacto planos durante las interacciones sociales.

2.2.2. Problemas en la inhibición de respuestas o impulsividad Para mostrar una conducta flexible dirigida a alcanzar metas, es necesario tener capacidad para frenar conductas y tendencias de respuesta más o menos automáticas. Se trata de una capacidad compleja de adquisición tardía. Los pacientes con dificultades de inhibición, que, en los casos más graves, se denomina síndrome desinhibido, se caracterizan por ser incansables, estar en estado de euforia, tener un pensamiento grandilocuente y, en no pocas ocasiones, presentan una pérdida de criterios morales y éticos. Algunos presentan reacciones desproporcionadas, irritabilidad, hipersexualidad e hiperactividad, incluso pueden presentar conductas antisociales y un cierto nivel de paranoidismo. Generalmente, el umbral de tolerancia es bajo, con alta reactividad emocional y pérdidas de control. Así, el problema principal consistiría en la dificultad para controlar las conductas guiadas por impulsos internos o por la estimulación inmediata externa (cualquier estímulo atractivo del entorno


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puede desencadenar una conducta asociada y abandonar, así, el plan de acción en curso). Estas alejarían a los individuos de aquellas conductas dirigidas por una meta previamente establecida. Se muestran incapaces de posponer una respuesta, aunque exista una instrucción explícita para no responder, por una hiperreactividad a los estímulos del entorno (casi como reflejos automáticos), con lo que llegan a mostrar un comportamiento claramente desinhibido en los casos más graves. El cuadro 2.2 resume los cinco tipos de manifestaciones, por su frecuencia, intensidad e influencia sobre el adecuado funcionamiento en la vida cotidiana.

Cuadro 2.2. Manifestaciones clínicas con influencia sobre el adecuado funcionamiento en la vida cotidiana ordenadas por su frecuencia, intensidad e influencia

Manifestación Síndrome de dependencia ambiental y de conductas de utilización.

Descripción Estímulos concretos activan conductas asociadas de forma automática. Por ejemplo: una botella-beber, un cepillo de dientes-lavarse los dientes, etc. Estas conductas, aun siendo correctas en cuanto a su ejecución, están fuera de contexto y se consideran socialmente inapropiadas en ese momento. En términos del modelo de Norman y Shallice, implicaría la activación automática de esquema de acción, que ganaría muy rápidamente toda la activación para desencadenar la conducta asociada.

Distractibilidad. Dificultad para frenar la influencia de los estímulos distractores, ya sean estos externos o internos (los propios pensamientos o las sensaciones corporales). Por ejemplo: la conducta de un paciente puede mostrar se errática porque sus pensamientos (y las acciones asociadas) van cambiando constantemente, en ocasiones, centrándose en elementos circuns tanciales y poco relevantes para alcanzar las metas.También es posible que los pacientes se queden como parados y sin apenas actuar, simplemente centrados en sus propias ideas, que capturan toda su atención y frenan cualquier otra conducta observable desde el exterior. Para Norman y Shallice, podría estar asociada a la existencia de esquemas que se activan y desactivan de un modo aleatorio, lo que muestra un fallo en el funcionamiento del dirimidor de conflictos.

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Impulsividad.

Los pacientes afectados tienden a actuar de modo impulsivo, sin valorar las posibilidades reales para ejecutar la conducta y sin valorar las consecuencias de la misma, simplemente dejándose llevar por los propios deseos e impulsos e, incluso, abandonando la conducta en curso. Por ejemplo: puede manifestarse como una dificultad para frenar respuestas habituales a favor de otras menos frecuentes, para cambiar rutinas diarias o controlar el consumo de comidas y bebidas.

Desinhibición social.

Despreocupación por normas sociales y consecuencias de los ac tos. Implica actuar o hablar de un modo contrario a las normas socialmente aceptadas. Por ejemplo: exceso de familiaridad en el trato o realización de conductas sexuales en contextos inadecuados. Estas conductas ocurren incluso en pacientes que conocen con claridad las normas y convenciones sociales para la interacción. En el ámbito del lengua je y la comunicación, se observan dificultades para respetar los turnos de palabra (con una tendencia a interrumpir y a monopolizar la conversación), un lenguaje precipitado, la presencia de comentarios pueriles y un lenguaje obsceno. Algunos de estos pacientes tienen lesiones en el hemisferio derecho y muestran un discurso prolijo, una tendencia a emitir respuestas tangenciales y un habla con un contenido socialmente inapropiado.

Agresividad.

La agresividad verbal o física hacia objetos o personas (incluida la agresividad hacia sí mismo). El objetivo suele ir dirigido a la intimidación más que a producir un daño. La dificultad para alcanzar las metas, resolver problemas o comunicarse puede llevar a situaciones de frustración que pueden derivar en agresividad. La ausencia de mecanismos de control interno puede hacer que estas respues tas, una vez iniciadas, no sean controlables. De igual forma, si no se controlan por par te del entorno, pueden llegar a ser una respuesta habitual y generalizada.

2.2.3. Conducta perseverativa En las conductas perseverativas, los pacientes permanecen enganchados a un tipo de esquema de acción y son incapaces de frenarlos para cambiar a un esquema o modo de respuesta alternativa. Las perseveraciones son un patrón de acción que ya no es apropiado para la situación, incluso aunque la acción sea realizada correctamente, bien sea por el cambio en las circunstancias, bien porque el objetivo ya ha sido alcanzado. La incapacidad para cambiar el


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esquema de acción lleva a que la conducta sea ineficiente e inapropiada. De acuerdo con Norman y Shallice, una respuesta perseverativa podría ser considerada un exceso de activación de un patrón de conducta (un esquema). Podrían, por tanto, ser entendidas como un problema de inhibición de un esquema que ya no es apropiado. Luria definió dos tipos de perseveraciones: las compulsivas y repetitivas, en las que existe una tendencia a repetir una tarea anteriormente realizada en el contexto de una nueva tarea, y la inercia comportamental, que implica la dificultad para detener una acción, a pesar de tener la orden de hacerlo. Existen numerosas situaciones en el ámbito del lenguaje y la comunicación donde pueden observarse. Por ejemplo, pacientes que preguntan una y otra vez las mismas cosas, utilizando para ello las mismas palabras, o pacientes que repiten una y otra vez las mismas frases. En este sentido, hay que señalar un tipo de respuesta particular, como son las respuestas sí y no. En este caso, es fácil encontrar pacientes que muestran dificultades para organizar respuestas a preguntas abiertas, por lo que los profesionales facilitan el diálogo haciendo preguntas que puedan ser respondidas de forma afirmativa o negativa. Es muy frecuente que la primera respuesta emitida ante la primera pregunta adquiera un carácter perseverativo y sea emitida con mayor probabilidad que la respuesta alternativa. Por ello, es importante que el terapeuta varíe el tipo de pregunta para provocar que las respuestas sean sí y no también de forma alterna.

2.2.4. Dificultades para la generación de alternativas de respuesta Implica la dificultad para responder de forma espontánea, creativa, fluida y flexible. Los pacientes son incapaces de generar soluciones alternativas a un problema (qué hacer si se dejan las llaves dentro de casa), de evocar elementos de una categoría (decir animales, o muebles) o de generar ideas y planes de acción novedosos. Los pacientes pueden emitir una respuesta, pero quedarse bloqueados si esta no funciona, pues son incapaces de generar nuevas posibilidades; está asociado a la capacidad para pensar de un modo flexible. Las alteraciones de este componente implican una conducta rígida y

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pueden ir asociadas a un pensamiento concreto. Es un componente controvertido porque, posiblemente, está solapado con elementos ya descritos, especialmente con lo que algunos autores han llamado flexibilidad reactiva, que se encuentra más relacionada con las respuestas perseverativas y la dificultad para cambiar de estrategias de respuesta con los cambios en el entorno. Pero, en este caso, se hace referencia a lo que otros han denominado flexibilidad espontánea, algo que se encuentra muy afectado en pacientes apáticos y que está relacionada con la falta de fluidez de ideas. En relación con el lenguaje y la comunicación, un paciente con esta dificultad sería incapaz de proponer temas de conversación y sus respuestas serían muy similares o repetitivas. Además, tendería a mostrar una comportamiento más reservado, que estaría asociado a la dificultad para generar ideas y para responder a las demandas del interlocutor.

2.2.5. Déficit de mantenimiento de la conducta Guarda relación con la capacidad para mantener la atención en la tarea y persistir en ella hasta que ha sido completada. Requiere un adecuado funcionamiento de la memoria operativa, ya que es ahí donde debe mantenerse activo el objetivo a alcanzar. También se sustenta en la capacidad para frenar respuestas alternativas. Los problemas en este nivel implicarían que los pacientes abandonan las tareas antes de finalizarlas, si bien la causa de ese abandono debe ser analizada con más detalle por parte del profesional. En este sentido, es posible analizar las causas del abandono de la conducta por alteraciones que afectan al paciente, bien por exceso, bien por defecto. De este modo, los pacientes afectados por una desinhibición (exceso) abandonarán la conducta porque ha surgido otra más interesante, mientras que los apáticos (defecto) perderán el interés progresivamente y llegarán a abandonar la conducta. Pero es necesario valorar el adecuado funcionamiento de la memoria operativa y de la atención sostenida (la capacidad de mantener la atención en una tarea largos periodos de tiempo), ya que es muy característico de los pacientes que presenten fatiga, algo que también irá haciendo disminuir el rendimiento hasta que la tarea sea abandonada.


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En el ámbito del lenguaje y la comunicación, estas dificultades de mantenimiento de la conducta pueden adoptar la forma de pérdida de interés por la conversación o falta de mantenimiento del tema de la misma, así como un discurso ralentizado que puede quedar interrumpido a mitad de frase o pérdida del hilo argumental por distractibilidad.

2.2.6. Desorganización Se trata de la dificultad para la organización y secuenciación de actos, pensamientos y el mismo discurso de un modo adecuado para alcanzar una meta. Implica la identificación de metas, la planificación del modo de alcanzarlas, la anticipación de lo que puede ocurrir y el sentido del tiempo, necesario para la adecuada organización de la conducta. Se encuentra especialmente afectado en los pacientes con síndrome disejecutivo. Así, un paciente mostraría una conducta desorganizada y sin una secuencia clara de acciones. Por ejemplo, podría observarse que, para freír un huevo, primero, echaría el huevo en la sartén; a continuación, la sal; luego, pondría la sartén en el fuego, y, por último, echaría el aceite. Cada una de estas cuestiones puede estar afectada de modo específico. Es decir, puede haber pacientes que no sean capaces de establecer objetivos y metas, pero que sí sean capaces de organizar los pasos adecuados para alcanzarlos si alguien externo establece esos objetivos. También puede darse el efecto contrario, de modo que hay pacientes que sí fijan bien las metas, pero son incapaces de planificar el modo de alcanzarlas. Hay que señalar que el nivel de inteligencia es independiente de las capacidades para desarrollar estos planes de acción. Algunos pacientes se caracterizan por disponer del conocimiento necesario para desarrollar esos planes de acción, pero son incapaces de realizarlo. La aplicación de ese conocimiento estaría alterada. Para Norman y Shallice, la mayoría de estas dificultades para planificar, anticiparse, etc., estarían relacionadas con el funcionamiento del componente superior del modelo (el sistema atencional supervisor, SAS). Pero, en los casos más graves, puede observarse incluso la dificultad para realizar tareas y actividades bien conocidas, como si fuese una pérdida de conocimiento procedimental o apraxia. En estos casos y de

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acuerdo con los términos propuestos por estos autores, se trataría de una secuenciación alterada de esquemas. En el ámbito del lenguaje y la comunicación, se observaría en pacientes con dificultades para estructurar el discurso y para mantener el tema de conversación o con limitaciones para expresarse de un modo conciso. También se manifiesta en un discurso tangencial, que genera dificultades para realizar una entrevista y una limitación en la capacidad para dar respuestas directas a preguntas sencillas, respuestas circunstanciales, a veces, sobre temas vagamente relacionados con el asunto de interés, y en conversaciones que saltan de un tema a otro de forma errática. En pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo, puede detectarse un discurso desorganizado.

2.2.7. Déficit de supervisión Este componente comprende tanto las dificultades para evaluar la propia conducta como los problemas para modificarla durante la ejecución de las tareas. Algunos pacientes muestran marcados problemas para observarse a sí mismos, algo que afecta tanto a las conductas explícitas como a la capacidad para detectar y observar los propios pensamientos y las emociones o capacidad de introspección. En el ámbito de este libro, destaca, por tanto, la incapacidad de los pacientes para detectar los propios errores y utilizarlos para me jorar su rendimiento, además de ser poco críticos con su conducta. Sin embargo, mantienen conservada la capacidad para detectar los errores que cometen otras personas. Estas capacidades se consideran necesarias para que los pacientes se impliquen en el proceso rehabilitador, acojan el uso de estrategias compensatorias y aprendan nuevas habilidades para compensar las dificultades. Puede añadirse aquí la escasa utilización de la información aportada por el entorno en diferentes situaciones que debería ayudar a modificar la conducta. Las que van desde las ayudas y pautas para guiar una conducta hasta las claves sociales en situaciones de interacción con los iguales. Sería el caso, por ejemplo, de pacientes impulsivos y desinhibidos que no reaccionan ante caras de disgusto o desaprobación por lo que acaban de decir o hacer.


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2.2.8. Conciencia del déficit También denominada anosognosia, describe la situación en la que el individuo niega o parece no conocer la existencia de sus dificultades. Podría entenderse como un estado agravado de la dificultad para supervisar la propia conducta. Generalmente, se considera que la autoconciencia es la capacidad para percibirse a uno mismo en términos relativamente objetivos mientras se mantiene un sentido de subjetividad. Implica la interacción entre el conocimiento que se tiene de una situación y los sentimientos que generan una interpretación subjetiva de esa situación. La alteración en alguno de estos componentes lleva a la ausencia de conciencia sobre la situación en la que se vive. La falta de conciencia de las dificultades puede ser un potencial obstáculo para el éxito de la rehabilitación por una minimización por parte del paciente del impacto de sus problemas en la vida diaria. Este hecho puede provocar también una baja motivación por el tratamiento e, incluso, a una resistencia al mismo. Lo que ocurre en estos casos se refleja de forma muy clara en la afirmación de Prigatano cuando señala que “Cuando la espalda está mal, esta avisa al cerebro, pero, cuando el cerebro está mal, ¿a quién avisa?”. Pero tener o no conciencia del propio rendimiento no es una cuestión de todo o nada. La conciencia de las propias dificultades no se aplica por igual a todos los ámbitos de la vida y la toma de conciencia puede implicar varias fases. Las alteraciones de la conciencia del déficit se han categorizado en tres niveles: conocimiento de los déficits, que implica entender las dificultades, pero no tanto porque el paciente las identifique como propias, sino porque el entorno más cercano informa permanentemente sobre la existencia de esos problemas; conciencia de las consecuencias o conocimiento sobre el impacto funcional inmediato para realizar el trabajo, para conducir o para desempeñar otras actividades de la vida diaria, y, por último, el conocimiento de las implicaciones para el futuro o capacidad de establecer metas realistas acordes con la situación y predecir cuál es el pronóstico a largo plazo de esas dificultades para incorporar esa información en el proceso de toma de decisiones sobre la propia vida. Además, cabe señalar que esta dificultad no afecta por igual a todas las áreas, sino que suele adquirirse una mayor conciencia del rendimiento sobre las capacidades físicas en primer lugar; posteriormente,

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sobre el rendimiento en actividades de la vida cotidiana; a continuación, sobre las capacidades cognitivas, y, por último, sobre la propias emociones. Este funcionamiento no es específico del daño cerebral y se aplica también a consumidores de tóxicos, trastornos de la alimentación e, incluso, a los individuos sanos. En el ámbito del lenguaje, la falta de conciencia de enfermedad se ha asociado a ciertos tipos de afasia de comprensión o afasias tipo Wernicke, así como en pacientes jergafásicos en los que, pese a la completa ininteligibilidad del discurso para el oyente, los pacientes gesticulan, entonan y enfatizan la producción como si, internamente, el discurso fuera completamente correcto. La falta de conciencia de los déficits suele estar asociada a graves lesiones y a un peor pronóstico en la evolución de los pacientes.

2.2.9. Cognición social y teoría de la mente La teoría de la mente hace referencia a la capacidad para percibir cómo piensan y sienten otras personas y cómo esos pensamientos y sentimientos se relacionan con nosotros. De acuerdo con Javier Tirapu, dentro del concepto de cognición social, se aglutinan diferentes componentes o constructos psicológicos. Así, las perspectivas más actuales consideran dentro de esta los siguientes subprocesos: la teoría de la mente, la percepción emocional, la percepción y el conocimiento social, el estilo o sesgo atribucional, el procesamiento emocional y la empatía. La empatía se define como la capacidad de comprender y compartir los pensamientos, deseos y sentimientos de otra persona. Mediante pruebas de neuroimagen y estudios de comportamiento realizados en humanos y otros animales, se han descrito sus bases neurobiológicas, que constan de dos grandes sistemas: el sistema emocional y el sistema cognitivo. Son entidades independientes que se desarrollan en edades diferentes y utilizan neurotransmisores y redes neuroanatómicas diferenciadas. La empatía cognitiva se describe como la habilidad para crear una teoría sobre el estado mental y cognitivo de otra persona teniendo en cuenta su perspectiva. Este proceso de comprensión desde la perspectiva de otra persona parece que desarrolla la teoría de la mente, que puede ser definida como


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la habilidad para ponerse en el lugar de otra persona e imaginar sus pensamientos y sentimientos. En la empatía cognitiva, se detallan dos vertientes de la teoría de la mente: la cognitiva y la emocional. Pueden parecer muy similares, pero la teoría de la mente cognitiva se refiere a la habilidad para hacer inferencias de las creencias de otras personas, mientras que la teoría de la mente emocional hace referencia a la habilidad para hacer inferencias de las emociones de los demás (saber cómo se siente). Sin embargo, la empatía emocional se define como la capacidad para experimentar una respuesta empática únicamente observando y percibiendo una emoción experimentada por otra persona, la cual engloba una gran variedad de procesos subyacentes como el reconocimiento y el contagio de emociones y la capacidad para compartir el dolor (sentir cómo se siente) (figura 2.4).

Cognición social y teoría de la mente (también ToM, del inglés theory of mind ).

FIGURA 2.4.

Fuente: cortesía de Javier Tirapu.

Por todo ello, las alteraciones de esta capacidad podrían entenderse como la dificultad para identificar y comprender los pensamientos, sentimientos e intenciones de otros. Estos pacientes serían ciegos a la mente de sus interlocutores. Algunos pacientes pueden mostrar dificultades para interpretar claves sociales, así como un comportamiento egocéntrico y poco empático. Estos problemas afectan también al adecuado funcionamiento del sentido del humor, sobre todo aquellos aspectos más sutiles como la comprensión

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de la ironía y las dobles intenciones. Todo ello dificulta la relación con personas persona s del entorno. De un modo resumido, las alteraciones en la teoría de la mente implicarían dificultades para explicar la propia conducta y la de otros, comprender emociones, predecir el comportamiento y las emociones futuras de otros, entender puntos de vista distintos distin tos al propio, inferir las intenciones intencion es de otros, comprender cómo las propias conductas pueden afectar al pensamiento y a las emociones de otras personas o entender normas de interacción social. Pese a que el conjunto de síntomas que se conceptualizan bajo el apartado son disociables y, a menudo, pueden darse de manera independiente en diferentes trastornos trastornos y patologías como en el caso del daño cerebral, se han considerado definitorias de alteraciones psiquiátricas como la esquizofre esquizofrenia. nia.

2.2.10. Alteraci Alteraciones ones de juicio y toma de decisio decisiones nes Las alteraciones en la toma de decisiones y la respuesta ante tareas que implican realizar juicios sociales o morales suelen estar gravemente afectadas. Algunos pacientes muestran dificultades para el razonamiento abstracto y una menor capacidad de conceptualización. Sin embargo, algunos pacientes –con un cociente intelectual en el rango de la normalidad, que no muestran defectos en el razonamiento, que pueden responder de forma adecuada en el contexto del laboratorio y sin otros problemas cognitivos cognitivo s (atención, memoria operativa, etc.)– fallan en la toma de decisiones en el ámbito social en contextos reales. Para Damasio, las emociones juegan un papel crucial en estos casos. La toma de decisiones exige conocimiento sobre la situación, conocimiento de las distintas opciones y conocimiento de las consecuencias inmediatas y futuras de la elección. Cuando se toma una decisión, es necesario que el individuo valore el incentivo de cada una de las opciones disponibles. Para ello, pueden ponerse en marcha procesos cognitivos o emocionales. En situaciones complejas, el componente racional no es suficiente, por lo que entran en juego los componentes emocionales o lo que Damasio denomina marcadores somáticos, que son señales emocionales asociadas a cambios somáticos, por ejemplo, viscerales, musculares, posturales, etc., y pueden funcionar bien como señales de alarma

Alteraciones de las funciones ejecutivas ejecutivas

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ante lo inadecuado, rechazando la acción y guiando la conducta hacia otras alternativas, o como señales de incentivo, impulsando la realización de la conducta. Dichos marcadores han ido formándose a lo largo de toda la historia de aprendizajes de un individuo mediante la asociación de determinados estados emocionales y somáticos a diferentes dife rentes eventos. De este modo, ante la presencia de d e dichos eventos, el organismo recuperaría la información almacenada sesgando la toma de decisiones. Así, algunos pacientes, con sus capacidades de razonamiento razonamien to aparentemente preservadas preservada s, tienden a fallar en tareas de toma de decisiones por su incapacidad para generar o recuperar estos marcadores y, por extensión, por su dificultad para acceder a la información emocional aprendida sobre las consecuencias futuras de su conducta, lo que los lleva hacia la elección de alternativas de conducta inadecuadas.

2.2.11. Lentitud en el procesamien procesamiento to de información Se trata de una de las alteraciones principales en pacientes que han sufrido una lesión cerebral. Implica la ralentización de la velocidad a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas, por lo que la cantidad de información que puede ser procesada por unidad de tiempo se verá reducida. De este modo, el comportamiento de los afectados no solo será lento, sino que, en muchas ocasiones, será ineficiente. Para que muchas de las respuestas que se dan diariamente sean eficaces (alcancen el objetivo), han de realizarse de un modo rápido. Por ejemplo, tomar una decisión sobre si coger un desvío de la autopista o no hacerlo, sobre si da tiempo o no a cruzar una calle ante un coche que se acerca o, simplemente, si se descuelga el teléfono o no ante una llamada entrante. Si estas decisiones no se toman con rapidez, no cumplirán su objetivo. Por tanto, la evaluación de la velocidad de procesamiento es relevante, ya que tiene un impacto importante sobre el funcionamiento de otros procesos cognitivos y sobre la vida cotidiana de los pacientes. La velocidad de respuesta es necesaria en un contexto comunicativo. Por ejemplo, en una conversación entre varias personas que van alternando el turno de palabra y se interrumpen en ocasiones, un paciente lento perderá gran parte de la información que se exponga

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y tendrá dificultades para expresar sus ideas, pues la rapidez de estas interacciones impedirá que se le dé el tiempo necesario para ello.

2.3. Aspe Aspectos ctos evolutivo evolutivoss Actualmente, se desconoce si el desarrollo ontogenético de las funciones ejecutivas sigue una maduración en fases o estadios u obedece a un proceso gradual de d e maduración continuo. Pese Pese a ello, la creciente información neuroanatómica sobre fases en la maduración de las estructuras del lóbulo frontal que tendría lugar hasta la edad adulta (proliferación, sinaptogénesis, mielinización o poda neural) ha sugerido a muchos la posibilidad de desarrollo en estadios que seguirían trayectorias diferentes en, al menos, cuatro dominios cognitivos: control atencional, procesamiento de la información, flexibilidad cognitiva y establecimiento de metas. Para muchos de estos autores el desarrollo en cada uno de estos dominios sería diferente, no necesariamente lineal y altamente dependiente de las adquisiciones en otros niveles de ejecución.

Memoria operativa Control inhibitorio Atención sostenida Flexibilidad cognitiva Planificación Formulación de metas Solución de problemas Control atencional Velocidad de procesamien procesamiento to

12 s

7m

2a

3a

4a

5a

8a

9a

12 a 15 a 16 16-19 a

20-29 a

Trayectorias de desarrollo ontogené ontogenético tico de las funcion funciones es ejecutivas (los puntos sobre las líneas indican periodos de cambio significativo). FIGURA 2.5.

Estos modelos de desarrollo reconocen asimismo la importancia de la estimulación ambiental en la aceleración de ciertos pro-


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cesos de maduración cerebral y ciertos ritmos de adquisición de habilidades ejecutivas específicas. Bajo este enfoque, autores como De Luca y Leventer (2010) han revisado recientemente la cuestión ofreciendo un mapa de trayectorias de desarrollo en diferentes operaciones ejecutivas. La figura 2.5 representa de forma gráfica y a modo de resumen los datos reportados por los autores. En dicha figura, pueden observarse, mediante un diagrama, los momentos en los que se producen cambios significativos en diferentes operaciones ejecutivas, en una escala temporal desde las 12 semanas hasta los 29 años.

Cuadro resumen

A través de los diferentes apartados del presente capítulo, se ha revisado, en primer lugar, el sustrato neuroanatómico de las funciones ejecutivas partiendo de la visión clásica de la neuropsicología acerca de la existencia de tres regiones anatómicas principales cuya lesión originaría uno de los tres síndromes frontales y llegando a los actuales modelos sobre la organización jerárquica de las cortezas frontales, responsables de la implementación de procesos de control de complejidad creciente. cre ciente. En el segundo apartado, se han descrito en profundidad las principales alteraciones conductuales resultado de la alteración de las funciones ejecutivas. Entre las alteraciones conductuales descritas, destacan las dificultades para iniciar conductas, para frenarlas, frenar las, para cambiarlas cambiar las en respuesta ante las necesidades del entorno, para generar alternativas de respuesta, para establecer objetivos y planificar el modo de alcanzarlos, para mantener la conducta hasta que se consiguen y para supervisar la propia conducta adaptándola en función de la información que se recibe rec ibe del entorno. entor no. Por último, último, se han revisado cuestiones estrechamente relacionadas con las funciones ejecutivas, como son la teoría de la mente, la capacidad para tomar decisiones y su relación con las emociones y la velocidad de procesamiento. Como se ha puesto de manifiesto, en muchos casos, casos , las conductas disejecutivas no pueden ser

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conceptualizadas en términos de todo o nada, sino como parte de un continuo. En el último apartado del capítulo, se ha resumido la información reciente respecto al desarrollo ontogenético de las funciones ejecu tivas. Como cabe extraer de los resultados presentados, dicho desarrollo constituye un proceso lento y gradual que, de acuerdo con las investigaciones más actuales, podría prolongarse hasta la edad adulta.

Exposición de un caso clínico Dur ante las fases inicial Durante iniciales es de evolución e volución de la lesión, le sión, la conducta de D.V. fue evolucionando. Presentó características propias de los tres síndromes prefrontales. Por Por un lado, su conducta era desinhibida en entornos entor nos sociales, mientras que, que , en entornos más familiares, su compor tamiento tendía a ser apático. De igual forma, presentaba una conducta errática y desorganizada, desor ganizada, propia de un síndrome disejecutivo. La situación evolucionó favorablemente hasta que los procesos más básicos, como la atención, el lenguaje y la memoria, mostraron un rendimiento casi normalizado. No mostraba problemas de cálculo, apraxia o agnosias. Y su rendimiento intelectual se situaba en el rango superior de la población. Pese a ello, mostraba una marcada incapacidad para realizar tareas complejas que impliquen el adecuado manejo de los tiempos y la secuenciación de acciones de un modo ordenado. La impulsividad que lo caracteriza hace que cometa numerosos errores, que, de poder mejorar su capacidad para frenar los compor tamientos y valorar las consecuencias de su conducta, disminuirían de forma muy significativa. Cuando Cuando se controla c ontrola externamente la cadencia del proceso de toma de decisiones, los errores desaparecen casi por completo. Por supuesto, la capacidad para realizar varios planes de acción de forma coordinada y simultánea (multitasking) era inexistente. Aunque era conocedor de esta limita, se embarcaba con frecuencia en proyectos que exigían estas capacidades, lo que demuestra una falta de conciencia del impacto de sus dificultades sobre su vida cotidiana. Desde un punto de vista social, muestra algunas alteraciones que pueden ser interpretadas en el contexto de la teoría de la mente. Muestra dificultades para comprender los dobles sentidos, la ironía y


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algunas bromas sutiles. Le cuesta mucho ver y comprender puntos de vista diferentes al suyo y se hace necesario explicarle todo con detalle hasta que, en ocasiones, lo da por válido. Este hecho conlleva que sea algo suspicaz en ocasiones, incluso con su propia familia y amigos, lo que agrava su dificultad para mantener relaciones sociales duraderas. Estas impresiones iniciales sobre su situación cognitiva exigen una evaluación exhaustiva que permita una adecuada descripción de los problemas, la delimitación de su alcance y una detección de los mecanismos cognitivos conservados, que serán la base para la selección de los procedimientos de intervención.


1. El síndrome caracterizado por una desinhibición conductual se relaciona con lesiones le siones en:

a) b) c) d) e)

La cor corteza teza dorso dorsolateral lateral prefrontal. Las áreas mediales de lóbulos frontales. frontales. Las áreas orbitofrontales. Los núcleos de la base. El cereb cerebelo. elo.

    

2. El síndrome apático se caracter caracteriza iza por por::

a) b) c) d) e)

La presencia de compor comportamientos tamientos impulsivos. La dificultad para el establecimiento de de objetivos. La presencia de emociones negativas negativas y de depresión. Las dificultades para iniciar conductas. Una excesiva flexibilidad flexibilidad en la conducta. conducta.

    

3. Una conducta persever perseverativa ativa implica:

a) b) c) d) e)

Que el paciente repite una y otra vez una conducta. Que un un esquema está hipoactivado. hipoactivado. Un exceso de inhibición en el sistema. Que el paciente se distrae con facilidad. Un comportamiento flexible que se adapta sin problemas problemas al entorno.

    

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4. La lentitud lentitud en el procesamiento de la información: frecuente en lesiones del sistema a) Es una alteración poco frecuente

b) c) d) e)

nervioso.  No afecta a otros procesos cognitivos cognitivos y a la comunicación.  Guarda relación con la eficacia y eficiencia de las conductas.  No es necesario que sea valorado en el contexto de las funciones ejecutivas.  Es un ejemplo de conducta desorganizada. 

5. El síndrome de dependencia ambiental guarda relación con: perseverativas. verativas. a) Las respuestas perse automáticas y las dificultades dificultades b) La aparición de respuestas automáticas

c) d) e)

de inhibición. La lentitud en el procesamiento de de información. información. Las alteraciones en el juicio y toma de decisiones. La teoría de la mente.

    

La evaluación de las funciones ejecutivas

3

3.1. Proceso de evaluación y diagnóstico: modelos de procesamiento como herramienta diagnóstica El lector interesado en aspectos clínicos y aplicados acerca de las funciones ejecutivas podría pensar que los aspectos teóricos resultan innecesarios en una obra eminentemente práctica como la presente o que, en el mejor de los casos, resultan interesantes, pero no demasiado útiles para el ámbito clínico. Muy al contrario, conocer los aspectos teóricos acerca de las funciones ejecutivas resulta una condición necesaria para la adecuada detección e interpretación de las dificultades en los pacientes, pues estas no son siempre evidentes a lo largo de un proceso de evaluación. Solo la adecuada interpretación de los test neuropsicológicos a la luz de los modelos de procesamiento permitirá una descripción completa de las dificultades que presenta el paciente e, igualmente importante, aquellos componentes conservados que serán la base para el diseño de un programa de intervención. Con un cierto entrenamiento, cualquier persona puede administrar test clásicos como el trail making test (TMT) o el test de Stroop –incluso será posible corregir otros más complejos como el WCST–, si bien quien desconoce los modelos teóricos no podrá interpretar adecuadamente los resultados mostrados por un paciente. En no pocos casos, la administración de pruebas estandarizadas no será

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posible por las dificultades que presente el paciente; por ejemplo, en pacientes con grave espasticidad que no puedan realizar pruebas manipulativas o en pacientes con alteraciones visuales que impidan la adecuada realización de los test. En estos casos, el conocimiento de los modelos teóricos y la interacción de sus componentes se convierte en la principal herramienta del evaluador, pues permite estructurar las observaciones y darles coherencia, tratando de integrar las dificultades del paciente en un diagnóstico funcional coherente. Por último, como parte del proceso de rehabilitación, quizá sea posible emplear un abordaje restaurador (dirigido a reducir el déficit mediante el entrenamiento de la función alterada). Para la adecuada selección de las tareas rehabilitadoras, será igualmente necesario conocer los mecanismos ejecutivos que resultan necesarios para su realización. Así, ante un juego de cartas, búsqueda de diferencias, solución de un problema o cualquier otra tarea empleada en el ámbito de la rehabilitación, el terapeuta seleccionará los ejercicios que pongan en marcha el componente que desea entrenar en el paciente. El terapeuta experto y conocedor de los modelos teóricos dispone de una herramienta adecuada que lo capacita para elegir los ejercicios más apropiados en cada caso, aquellos que permitan trabajar al paciente en la zona de desarrollo próximo, centrar la intervención sobre aquellos componentes alterados y aportar claves y guías adecuadas al paciente.

3.2. Historia clínica Es importante que, antes de iniciar cualquier proceso de evaluación, se disponga de la información suficiente del paciente para poder interpretar con corrección los resultados que se deriven de la administración de las pruebas y de todo el proceso de evaluación. La historia clínica constituye un documento médico-legal que recoge toda la información clínica acerca del paciente, tanto previa a que acuda a la consulta como la que forma parte del proceso de evaluación y tratamiento actuales. El registro de información se inicia en el primer contacto con el paciente e implica una anamnesis, momento en el que se recogen de la narración del paciente o de un familiar todos aquellos datos relevantes para interpretar la situación clínica


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actual. Además, irán incorporándose todos los hallazgos obtenidos a lo largo del proceso de evaluación, las interpretaciones de los resultados, los juicios clínicos, el diagnóstico y los diferentes objetivos de tratamiento, así como las estrategias de intervención implementadas para alcanzarlos. Con el transcurso del tiempo, deben ir registrándose los cambios ocurridos, de modo que vaya teniéndose una información completa del curso y evolución de las alteraciones. El registro de toda la información es siempre relevante, pero, en el ámbito de las lesiones cerebrales, es relativamente frecuente que toda esta información sea requerida en algún momento del proceso por un juez cuando haya cuestiones legales por resolver, por ejemplo, en casos de pacientes con lesión cerebral por un accidente de tráfico, en situaciones de imputabilidad cuando algunos de los pacientes (con frecuencia del subtipo desinhibido) cometen algún delito, cuando se producen cambios de testamentos (en casos de demencia), etc.

3.3. La entrevista En la entrevista inicial con el paciente (y, en muchos casos, con sus familias) y a lo largo de los primeros días de contacto, es necesario recabar información sobre aspectos demográficos y clínicos. En cuanto a las variables demográficas, debe registrarse la edad, dominancia manual, lengua materna y presencia de un segundo idioma, formación y nivel de estudios, profesión y trabajos desempeñados, aficiones y personalidad previa, entre otros. Respecto a la lesión o a la presencia de síntomas: descripción subjetiva de lo ocurrido, que jas subjetivas, etiología de la lesión (en caso de ser una lesión conocida y diagnosticada), fecha de la lesión, gravedad y localización. Conviene igualmente registrar el nivel de alerta del paciente, su capacidad para realizar la entrevista y el nivel de colaboración, el contacto que es capaz de establecer con el evaluador, la presencia de dificultades sensoriales, motoras o del lenguaje (al margen de que sea necesaria una evaluación más completa, es necesario, inicialmente, hacerse una idea superficial del estado de las habilidades básicas de comunicación) y la presencia de cualquier alteración que pueda afectar a los resultados de la evaluación.

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Aunque, al principio, no será fácil detectar todos los síntomas y alteraciones, quizá, sea posible observar la presencia de conductas que hagan pensar en la presencia de irritabilidad, impulsividad, agresividad, egocentrismo, infantilismo, desinhibición, rigidez de conducta, oposicionismo, apatía, labilidad emocional y otras alteraciones del estado de ánimo. Todo ello puede ser evaluado posteriormente, pero a lo mejor es posible, desde el inicio, ir elaborando hipótesis sobre la presencia o ausencia de estos componentes. También habrá que estar atento ante la presencia de intentos de falseamiento de respuesta, presentes ocasionalmente cuando existan posibles ganancias secundarias, algo relativamente frecuente en entornos médico-legales.

3.4. Instrumentos de evaluación Los instrumentos de evaluación conductual de las funciones ejecutivas pueden ser clasificados en tres grandes grupos: los test neuropsicológicos estandarizados, los cuestionarios y las pruebas de laboratorio o paradigmas experimentales. Aunque, en última instancia, la mayoría de los test derivan de la sistematización de tareas que, en origen, se emplearon para la investigación, hay varias características que diferencian estos dos procedimientos. Entre las particularidades y principales ventajas de los test neuropsicológicos clásicos, destaca la existencia de materiales y normas de aplicación estandarizados bien definidos. Los test han generado abundantes datos normativos y estudios de validación que avalan su empleo en diferentes culturas y distintas poblaciones clínicas. Además, el volumen de datos de investigación que se acumulan respecto al funcionamiento de estas pruebas en poblaciones sanas y clínicas hace a menudo difícil prescindir de ellas. Sin embargo, pese a la gran sensibilidad que estas pruebas han venido demostrando en la detección de las alteraciones disejecutivas, es cierto que, en su mayoría, fueron diseñadas hace décadas con fines diferentes para los que hoy se emplean y en ausencia de marcos teóricos adecuados. Los test neuropsicológicos carecen en general de especificidad respecto a los procesos ejecutivos que miden. En este sentido, resulta difícil esclarecer qué operación cognitiva clave es responsable de la pobre


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ejecución de un paciente en dichos test. En la práctica clínica, este es un problema que se solventa empleando una variedad de pruebas que comparten ciertas operaciones ejecutivas para determinar el grado de consistencia entre los resultados de la ejecución. En contraposición a las tareas neuropsicológicas clásicas, el desarrollo de nuevos paradigmas experimentales a la luz de nuevos modelos neurocognitivos de procesamiento ha favorecido la aparición de procesos más específicos para la evaluación de las funciones ejecutivas. Frente a los test neuropsicológicos, los paradigmas experimentales gozan de mayor especificidad y su uso viene avalado por prolijas líneas de investigación donde se aglutinan datos de rendimiento normal, rendimiento patológico y estudios de fisiología y neuroimagen. En el lado negativo de la balanza, el evaluador se enfrenta a la ausencia de criterios sistemáticos o instrucciones para la aplicación de estas tareas y de baremos normativos que establezcan qué rendimiento puede ser considerado normal o patológico y multitud de variantes respecto al tipo de estímulos, intervalos o respuestas a emplear. Por último, van a revisarse algunos de los cuestionarios que completan el elenco de herramientas para la evaluación de las funciones ejecutivas desde una perspectiva más ecológica. Estos plantean preguntas respecto a la conducta de los pacientes en contextos más complejos y realistas de la vida cotidiana, lo que ayuda a establecer la relación entre los déficits cognitivos de los pacientes y sus dificultades funcionales en la vida diaria. En definitiva, hoy por hoy, resulta difícil prescindir de unas y otras pruebas de evaluación dado que solo combinándolas pueden alcanzarse de forma satisfactoria los objetivos de la evaluación. En los siguientes apartados, se describen los procedimientos más empleados para la valoración del estado de las funciones ejecutivas.

3.4.1. Test neuropsicológicos estandarizados A) Trail making test (TMT)

Esta prueba se compone de dos partes, A y B. En la parte A, el examinado debe unir con una línea continua 25 números consecutivos (1-2-3-4, etc.), que aparecen dentro de un círculo distribuidos de

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forma aleatoria en un folio. La parte B consiste igualmente en una lámina en la que se encuentran distribuidos 25 números y letras y el examinado debe unir con una línea continua unos y otras de forma alternativa (1-A-2-B-3-C, etc.). Las dos partes deben realizarse en el menor tiempo posible sin cometer errores. Se registra el tiempo empleado en completar cada una de las partes incluido el que se haya utilizado en realizar correcciones sobre errores indicados por el examinador. Los estudios de validación han señalado que la parte A del test podría considerarse un buen indicador de la velocidad de los procesos de búsqueda visual, mientras que la puntuación B-A obtenida de restar el tiempo entre ambas partes proporciona un marcador de flexibilidad cognitiva y cambio de tarea. B) Test de colores y palabras (Stroop)

Las tareas de tipo Stroop se han aplicado al estudio de una amplia variedad de funciones psicológicas desde que fueron introducidas por vez primera a finales del siglo �� y, hoy por hoy, han llegado a ser uno de los métodos de valoración neuropsicológica más comunes. Las tareas de tipo Stroop se basan en el hecho de que consume más tiempo nombrar los colores de manchas de color que leer palabras y todavía consume mucho más tiempo nombrar los colores de la tinta con la que están impresos los nombres de diferentes colores, sobre todo cuando la palabra está impresa en una tinta distinta al color que denota esa palabra (cuando el individuo debe nombrar el color rojo con el que está impresa la palabra verde). Entre las explicaciones del fenómeno, se ha señalado que la ralentización de las respuestas se debe a un conflicto de respuesta, a un fallo en la inhibición de respuestas o a una incapacidad para filtrar las características irrelevantes para la tarea solicitada, por ejemplo, controlar la interferencia de tarea de la lectura. Los pacientes que tienen problemas en este tipo de tareas también suelen mostrar dificultades para concentrarse y para evitar las distracciones. El conflicto de respuesta se plantea entre la forma de la palabra, que actúa como un estímulo dominante, y la tinta con la que está impresa la palabra, que es un estímulo menos destacado para el lector experto. Aunque existen varios formatos de esta tarea, la versión comercializada en castellano incluye tres ensayos: lectura de nombres de colores impresos en


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tinta negra, lectura de cruces impresas en tres tintas (verde, rojo y azul) y lectura de nombres de colores impresos en tres tintas (verde, rojo y azul). Cada ensayo consta de 100 ítems presentados en páginas separadas y se puntúa el número de ítems leídos correctamente en 45 s, así como los errores cometidos en ese tiempo que deben ser corregidos sobre la marcha por el examinador. C) Dígitos directos e inversos (WAIS)

En esta prueba, el examinador lee en voz alta una serie de dígitos a razón de un dígito por segundo y el examinado debe tratar de repetir la serie a continuación. En la tarea de dígitos directos, el examinado repite la serie en el mismo orden en el que se ha presentado (serie: 5-8-2; respuesta: 5-8-2). Por el contrario, en la tarea de dígitos inversos, debe repetir la secuencia en orden inverso a como se la han presentado (serie: 5-8-2; respuesta: 2-8-5). La prueba comienza con una serie de dos dígitos y va aumentándose el tamaño de las series progresivamente. En cada ensayo, se leen dos series de la misma longitud y, si el examinado repite correctamente, al menos, una de las dos, se pasa al siguiente ensayo, en el que la serie tiene un dígito más que las anteriores. La prueba finaliza cuando el examinado falla dos series de la misma longitud. La tarea en orden directo permite medir tanto el número de series completadas como su longitud, lo que proporciona un índice de la capacidad de la memoria operativa. Por su parte, los estudios de validación relacionan la ejecución en la tarea en orden inverso con el componente ejecutivo de manipulación de información en la memoria operativa o ejecutivo central del modelo de Baddeley (véase capítulo 1). D) Fluidez verbal (FAS)

El FAS, también conocido como test de asociación verbal controlada (del inglés, COWAT), consiste en tres ensayos de producción verbal de palabras. Las letras f, a y s han sido el grupo de palabras más empleado desde su introducción por Benton y su equipo y, por este motivo, también se conoce como FAS por referencia a estas tres letras. En la administración de esta prueba, se pide a los sujetos que nombren, en un minuto, tantas palabras como sean capaces que

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empiecen por la letra dada, evitando dar nombres propios, repeticiones de palabras o palabras derivadas de las ya mencionadas. La fluidez verbal medida con esta prueba ha demostrado ser un indicador sensible del daño cerebral. Las lesiones frontales, izquierdas y derechas tienden a reducir la fluidez verbal, aunque las lesiones izquierdas afectan de modo más severo a las puntuaciones en esta prueba. En su versión semántica, el examinador pide a los evaluados que indiquen palabras pertenecientes a una categoría semántica dada (animales, frutas, etc.). Los estudios de validación relacionan en partes iguales la ejecución del test con los procesos de control ejecutivo y fluidez verbal. E) Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST)

El material consiste en 4 tarjetas de referencia y 128 tarjetas de respuesta, estas últimas divididas en 2 mazos de 64 cartas cada uno. Las tarjetas contienen figuras geométricas que varían en la forma, el color y el número de sus elementos. Al comenzar la tarea, el evaluador ofrece al sujeto una tarjeta de respuesta y le pide que la empareje con una de las cuatro tarjetas de referencia. Sin embargo, no se indica al evaluado el criterio que debe seguir para emparejar las cartas. Tras la respuesta del sujeto, el evaluador indica si la tarjeta está bien o mal emparejada, pero sigue sin desvelar al individuo de forma explícita el principio de clasificación correcto. Ello obliga al sujeto a tantear por ensayo y error hasta descubrir la regla de clasificación establecida por el test. Una vez que el sujeto ha clasificado correctamente diez tarjetas consecutivas, el principio de clasificación cambia sin previo aviso, por lo que el sujeto debe cambiar su respuesta para encontrar el nuevo. La tarea se da por finalizada cuando el sujeto logra alcanzar 10 ensayos correctos durante 6 cambios de regla sucesivos o cuando se agotan las 128 tarjetas de clasificación. Entre las puntuaciones más interesantes del test en función de los estudios de validación existentes, destacan el número de errores perseverativos o fallos de clasificación por empleo de una regla ya descartada como incorrecta, que se emplean como marcador de flexibilidad cognitiva, y los errores no perseverativos o pérdidas ocasionales de la regla de clasificación correcta, que se


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han relacionado con la capacidad de la memoria operativa y de la atención sostenida. F) Test del mapa del zoo

La prueba forma parte de la batería BADS (behavioural assessment of the dysexecutive syndrome) y, en ella, se pide a los sujetos que describan, sobre el supuesto plano de un zoo, los pasos que seguirían para visitar una serie de lugares indicados por el examinador. Para alcanzar el objetivo, el evaluado debe seguir una serie de reglas preespecificadas por el evaluador: comenzar en la entrada, salir por el área de descanso y pasar por los senderos del zoo una sola vez. El mapa y las reglas han sido construidos de modo que solo son posibles cuatro alternativas para no infringir alguna de las reglas indicadas. El test consta de dos versiones: el objetivo de la tarea es idéntico en ambas, pero las instrucciones varían modulando el grado de estructuración de la tarea a realizar. En ambas versiones, el sujeto debe visitar seis de los doce lugares que aparecen en el mapa (la cafetería, el recinto de los osos y el de los elefantes) con diferentes demandas de planificación. Se contabilizan errores si los sujetos incumplen las restricciones y se valora la habilidad del sujeto para minimizar errores modificando su actuación sobre la base de un feedback, una vez que la regla haya sido infringida. La ejecución en ambos ensayos permite evaluar de forma cuantitativa la habilidad espontánea de planificación del sujeto cuando la estructura de la tarea es mínima (primer ensayo) en comparación con la habilidad para seguir una estrategia impuesta cuando la estructura de la tarea es alta (segundo ensayo). Entre los aspectos más importantes de la evaluación mediante esta prueba, destaca la posibilidad de valorar en qué medida el empleo de estrategias de compensación como el empleo de listas organizadas podrían resultar de utilidad para compensar las dificultades disejecutivas de planificación de los pacientes. G) Figura compleja de rey

La ejecución de este test consiste en solicitar al sujeto examinado que copie una figura compleja a mano y sin límite de tiempo, donde se valora la capacidad de organización y planificación de

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estrategias para la resolución de problemas, así como su capacidad visoconstructiva. Después, sin previo aviso y sin la ayuda del modelo, el examinado debe reproducir, inmediatamente y a los 3 min de nuevo, la misma figura con el fin de evaluar su capacidad de memoria no verbal. Cada uno de estos intentos se puntúa sobre una escala que oscila desde un mínimo de 0 a un máximo de 36 puntos. La puntuación media de un adulto sano es de 32 puntos. Una comparación de las puntuaciones correspondientes a cada sesión ayuda al clínico a determinar la presencia de déficits visográficos o visomemorísticos, al igual que su relativa gravedad. Desde la evaluación de las funciones ejecutivas, uno de los aspectos más relevantes del test lo ofrece la forma en la que el paciente planifica y ejecuta la copia de la figura compleja, ya que permite identificar patrones típicos y atípicos de copia. H) Torre de Hanói y torre de Londres

La torre de Hanói es un rompecabezas que surge en el siglo �� en el ámbito de las matemáticas, si bien ha sido utilizada en el ámbito de la psicología del pensamiento como herramienta para el estudio del razonamiento y la resolución de problemas. Fue importada al terreno de la neuropsicología y se usa con frecuencia para la evaluación de la planificación en la resolución de problemas, pero es una prueba que implica múltiples componentes como la memoria operativa, el control de impulsos y la generación de alternativas de respuesta. Los materiales consisten en tres discos en su versión más sencilla, de tamaños crecientes y que están apilados en uno de los tres postes disponibles, por ejemplo, en el derecho. El objetivo del evaluado es desplazarlos al poste de la izquierda y que queden en la misma posición. El evaluado es instruido para realizar la tarea en el menor número de movimientos posible y respetando dos reglas: los discos solo pueden moverse de uno en uno y los discos más grandes no pueden colocarse encima de los más pequeños. La valoración de la prueba se realiza en función del número de movimientos que han sido necesarios para lograr el objetivo y la observación de las reglas de la tarea. La adaptación estandarizada de la prueba toma el nombre de torre de Londres. En este caso, se emplean bolas de colores en lugar de los discos de diferente tamaño y los tres postes


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disponibles también tienen diferente tamaño. Esta prueba consta de un cuadernillo con diez problemas para resolver, en los que se muestra una posición inicial y una posición final que debe conseguir el sujeto en un número de movimientos preestablecido. I) Letras y números (WAIS)

En la tarea de letras y números, se presenta verbalmente al sujeto una serie que contiene letras y números que deben ser recordados para, posteriormente, repetirlos, pero nombrando en primer lugar los números en orden ascendente y, después, las letras en orden alfabético. Se trata de una tarea que, además de implicar el componente de mantenimiento de la información en la memoria operativa, exige su manipulación. De este modo, es una tarea que implica al ejecutivo central para su correcto desempeño. J) Fluidez de dibujos

Esta prueba fue diseñada para ser análoga a las tareas de fluidez verbal ya descritas, pero basándose en un componente no verbal. La tarea consta de dos partes. En la primera, el participante debe realizar en un folio tantos dibujos abstractos como pueda (condición libre) durante 5 min. En la segunda parte, se impone una limitación que consiste en que debe emplear para cada dibujo 4 líneas o componentes con un tiempo límite de 4 min. La prueba permite observar el número total de dibujos realizados y puede matizarse con el número de dibujos que pueden ser interpretados como respuestas perseverativas, dibujos que son objetos reales identificables, dibu jos realizados sin cumplir la condición de las cuatro líneas u otros errores (dibujos en espejo, pequeñas modificaciones sobre dibujos ya realizados, etc.). Algunos autores han sugerido que la primera parte de dibujo libre es la más sensible a las alteraciones asociadas al córtex prefrontal, ya que no deja de ser una prueba que obliga al participante a generar alternativas de respuesta. Existe una versión alternativa a esta prueba que goza de gran difusión, denominado test de los 5 puntos, que requiere igualmente la generación de dibu jos bajo la presión del tiempo. En este caso, se presenta al paciente un folio dividido en 40 matrices de 5 puntos (5 puntos formando

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un rectángulo con un punto en el centro), presentados en 8 filas y 5 columnas. Los participantes deben, en 5 min, realizar tantos dibujos como puedan conectando los 5 puntos y utilizando exclusivamente líneas rectas. Antes de iniciar la prueba, el evaluador realiza dos ejemplos, el primero uniendo los 5 puntos y el segundo utilizando solo 2 de ellos para mostrar al examinado que ese tipo de respuestas también son admitidas. Una vez iniciada la tarea, solo puede indicarse al paciente que ha cometido algún error la primera vez que lo haga. Además, podrá utilizar tantas hojas como necesite dentro del tiempo límite marcado. K) Tarea de estimación cognitiva ( cognitive estimation test, CET)

Se trata de una tarea dirigida a evaluar la capacidad para generar estrategias efectivas para la solución de problemas. En concreto, los pacientes deben producir estimaciones correctas para responder a una serie de preguntas que se les realiza. Estas preguntas no tienen una respuesta aceptada, correcta y conocida, sino que pueden ser respondidas solamente tras haber realizado un mínimo razonamiento con ellas. Por ejemplo, ¿cuánto pesa un caballo?, ¿cuántos elefantes hay en España? o ¿cuánto se tarda en recorrer un kilómetro a pie? En todos los casos, resulta necesario elaborar y valorar diferentes alternativas, estimar rangos razonables o, incluso, realizar pequeños cálculos. Existen diferentes versiones de este test, pero hay cierto acuerdo en señalar que los pacientes con lesiones prefrontales realizan peor la tarea, ya que dan respuestas bizarras con mayor frecuencia que controles sanos o que pacientes con lesiones en regiones posteriores. Entre los problemas para realizar la tarea, se han mencionado la dificultad en la selección y la regulación del componente de planificación. Pese a que es posible obtener una puntuación cuantitativa, resulta de utilidad valorar la presencia de aciertos y errores en dominios específicos, como la estimación del tiempo, la cantidad, el tamaño o el peso, que puedan quedar afectados de forma selectiva. Otros componentes que pueden modular la ejecución en la tarea son el conocimiento general del mundo, las capacidades intelectuales generales e, incluso, el razonamiento numérico y la capacidad para la visualización mental de imágenes.


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L) Test de Brixton

El material consiste en un cuaderno con 56 páginas en las que se muestran 10 círculos, 5 en la fila de arriba y 5 en la fila de abajo. En cada una de las páginas, uno de los círculos está coloreado de azul. La posición del círculo coloreado va cambiando de página en página, y esos cambios vienen regidos por una regla sencilla que el paciente debe averiguar y estimar cuál será la posición que ocupará el círculo coloreado en la siguiente página. La regla cambia sin previo aviso en algunos momentos, lo que obliga al paciente a averiguar la nueva regla. Debe registrarse el número de errores que se cometen. Frente a otras tareas de razonamiento y extracción de reglas, esta presenta la ventaja de no exigir respuestas verbales, sino, simplemente, que el paciente señale el lugar de aparición estimado para cada círculo. La duración total de la tarea es de unos 5 min. Algunos de los errores disejecutivos observados consisten en respuestas extrañas, en cuanto a que no resulta posible establecer la regla que está siendo empleada. M) Test de Hayling

La tarea consta de 15 frases a las que le falta la última palabra. En la primera parte de la prueba, el evaluador va leyendo cada una de esas frases en voz alta y el paciente debe completarla con una palabra lo más rápidamente posible. Por ejemplo, “Para enviar una carta por correo, primero, debo pegarle un…”, y el paciente debe decir sello. Si bien, en la segunda parte, el paciente debe afrontar una tarea algo más compleja, ya que debe completar las oraciones con una palabra completamente desconectada del significado de la frase. Por ejemplo, “El cielo es de color…”, y una buena respuesta para completar la frase con éxito podría ser zapato. De este modo, el paciente debe frenar la tendencia a dar una respuesta automática (como sería azul en este ejemplo) a favor de una menos automática. La duración de la tarea es de unos 5 min y es frecuente observar pacientes con lesiones prefrontales con una auténtica imposibilidad de responder a las preguntas con palabras de otro campo semántico. Muchos de ellos son incapaces de inhibir la respuesta automática y, aunque se den cuenta de su error, no pueden dar respuestas alternativas a la prueba.

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N) Tarea del juego de azar de Iowa ( Iowa gambling task )

El juego de azar de Iowa fue desarrollado en el ámbito de la investigación para evaluar el proceso de toma de decisiones en la vida real. La tarea se presenta en la pantalla de un ordenador, donde aparecen cuatro montones de cartas. Se indica al sujeto que debe ir levantando cartas de cada uno de esos cuatro montones y que siempre ganarán una cierta cantidad de dinero. Sin embargo, además de dar dinero, algunas cartas llevan asociada una penalización, por la que también se retira algo del dinero ganado. El objetivo del juego es ganar el máximo dinero posible, para lo cual el sujeto debe detectar los montones buenos y los malos e ir sesgando su tendencia de respuestas hacia los montones que permiten un saldo positivo. La investigación ha puesto de manifiesto que los pacientes con lesiones en la corteza orbitofrontal suelen perseverar en la elección de los malos montones, por lo que pierden progresivamente dinero y son relativamente insensibles a las contingencias de pérdida. Los pacientes conocen la pérdida, pero no reaccionan a ella como si de un castigo se tratara, ya que no muestran reacciones fisiológicas asociadas al castigo.

3.4.2. Cuestionarios Más allá de las tareas prototípicas empleadas en los procesos de evaluación neuropsicológica, existen algunos cuestionarios diseñados para capturar algunas cuestiones relacionadas con el rendimiento ejecutivo en la vida cotidiana y que son de difícil captura mediante las pruebas clásicas de papel y lápiz. A) Cuestionario DEX (disexecutive syndrome questionnaire)

El cuestionario DEX acompaña a la batería BADS (behavioural assessment of the dysexecutive syndrome) y se trata de una de las pocas escalas que permite cuantificar las percepción subjetiva del paciente sobre la presencia de conductas alteradas. Se presenta en dos versiones: una para el paciente, redactada en primera persona, y otra para un familiar cercano o cuidador, redactada en tercera per-


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sona. Consta de 20 preguntas que tratan de recoger aspectos relacionados con las emociones, el cambio de personalidad, los cambios de motivación, problemas de conducta y otros cambios cognitivos. En cada ítem, se presenta una situación y el participante debe responder en una escala Likert de cinco puntos la frecuencia de aparición de esas conductas. La existencia de dos versiones permite comparar la conciencia que el paciente tiene de su propia situación con la que aporta un familiar o persona cercana al paciente, aunque no debe olvidarse que la falta de conciencia del déficit no afecta exclusivamente al paciente. De un modo más específico, los ítems tratan de recoger conductas tales como respuestas perseverativas, problemas de planificación, impulsividad, dificultades de razonamiento, fabulaciones, euforia, apatía, desinhibición y respeto de normas sociales, entre otras. Algunos autores han sugerido una estructura factorial que incluye tres factores principales (inhibición, intencionalidad y memoria ejecutiva), que correlacionan bien con el rendimiento en diferentes tareas de tipo ejecutivo, y dos factores secundarios (afecto positivo y afecto negativo). También existe una versión para niños. B) Escala de comportamiento del sistema frontal ( frontal systems behavior scale, FrSBe)

Es una escala breve que presenta una estructura de tres factores, asociados a algunos de los modelos neuroanatómicos ya mencionados, como son apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva. Se trata de un cuestionario de 46 ítems de tipo Likert, que incluyen una medida global de deterioro ejecutivo, además de cuestiones para cada uno de los componentes ya señalados. Consta de dos formas, para el paciente y para el familiar o cuidador. Además, permite hacer una estimación del rendimiento previo a la lesión, lo que puede ser de utilidad en algunas ocasiones. De igual forma, está disponible una versión para niños, también en formato de dos observadores. Pese a que algunos pacientes pueden mostrar un rendimiento normal en tareas neuropsicológicas clásicas, es frecuente observar que estos fracasan en diferentes situaciones sociales de la vida cotidiana. Es en este ámbito donde una escala como la FrSBe puede ayudar a recoger esta sintomatología de un modo estructurado.

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C) Evaluación conductual de la función ejecutiva ( behavior rating inventory of executve function, BRIEF)

Se trata de un cuestionario específico para la población infantil que permite la recogida de información sobre el rendimiento ejecutivo en la vida diaria de un niño por parte de padres y profesores, de modo que se presenta en dos formas de 86 ítems. Proporciona diferentes índices: global de función ejecutiva, de regulación conductual, de inhibición, de flexibilidad, de control emocional, de iniciativa, de memoria de operativa, de planificación y de supervisión. Su interpretación debe hacerse en el contexto de una evaluación completa de las funciones ejecutivas. El cuestionario permite obtener un perfil de resultados y se ha empleado en diferentes grupos de pacientes (daño cerebral, TDAH y TEA, entre otros).

3.4.3. Índices de procesamiento ejecutivo en tareas de tiempos de reacción A) Tiempo de reacción simple

En estas tareas sencillas, los participantes son instruidos a realizar un acto motor simple (presionar un botón) ante la aparición de un estímulo diana determinado en la pantalla del ordenador (un círculo). En términos de las modernas concepciones jerárquicas de los procesos de control, las demandas de la tarea requerirían control sensorial o la selección de acciones motoras en respuesta a estímulos (áreas motoras BA 4). Se mide el tiempo de reacción y el número de omisiones y falsas alarmas ante una secuencia de estímulos diana, que aparecen durante un breve periodo de tiempo (200 ms), con intervalos interestímulo de 1 y 5 s y en series de 30 o más estímulos. La tarea puede presentarse en otras modalidades sensoriales (auditiva, táctil, etc.). B) Tareas de tiempos de reacción complejas

En estas tareas, los participantes son instruidos a emitir una respuesta ante la aparición de un estímulo A y una respuesta dife-


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rente ante un estímulo B, que son intercalados aleatoriamente en una serie. La tarea ha sido empleada como medida de la toma de decisiones y los procesos de selección de respuesta. En el sentido de los modelos jerárquicos de control, la tarea requiere control contextual o la capacidad de selección de representaciones premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno que acompañan a los estímulos (áreas premotoras BA 9, 44 y 45). Se miden el tiempo de reacción y los errores de comisión (pulsar el botón incorrecto ante un estímulo), aunque también pueden medirse falsas alarmas y omisiones. Los estímulos son presentados con una duración breve (200 ms); con intervalos interestímulo cortos, en torno a 1 s, y en series de 30 o más estímulos. C) Paradigmas de orientación espacial de tipo Posner

En las tareas típicas de orientación espacial de la atención, el experimentador proporciona señales al sujeto al comienzo de cada ensayo relativas a la localización más probable de aparición (izquierda o derecha) de un estímulo objetivo que aparecerá a continuación. Las señales que preceden a los estímulos diana suelen ser flechas en el centro de la pantalla que señalizan el lugar al que debe atenderse. Al igual que en el caso anterior, esta tarea requiere un control contextual o la capacidad de selección de representaciones premotoras o mapas estímulo-respuesta de acuerdo con las señales del entorno que acompañan a los estímulos. La principal ventaja que aporta respecto a las tareas de tiempos de reacción complejas es la de permitir la separación de forma temporal de los procesos de toma de decisiones (durante la aparición de la señal espacial) y los procesos de selección de respuesta (durante la presentación de la diana). Esta posibilidad resulta de interés bajo el prisma de la evaluación, dado que permite manipular de manera independiente los tiempos e intervalos disponibles para cada tipo de operación y variar, de esta forma, el nivel de dificultad de la tarea. Normalmente, suelen medirse el tiempo de reacción y los errores de comisión (que suponen responder de forma errónea a un estímulo), aunque también pueden valorarse las falsas alarmas y las omisiones.

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D) Paradigmas de cambio de tarea y el coste del cambio

Los paradigmas de cambio de tarea han sido adoptados en los últimos veinte años para el estudio de los mecanismos de control dirigidos por las metas internas de los sujetos. El denominador común entre las diferentes versiones de este paradigma reside en que los sujetos son instruidos para cambiar de forma repetida entre dos o más tareas simples a partir de las instrucciones del experimentador. Por ejemplo, un procedimiento común consiste en alternar en ensayos consecutivos entre dos tareas simples como responder si un número es par o impar (tarea 1) o indicar si dicho número es superior o inferior a 5 (tarea 2). En cada ensayo, la instrucción de cambiar (o repetir) de tarea puede ser indicada mediante señales o pistas que preceden cada ensayo diana (task-cueing) o a través del establecimiento a priori de una secuencia fija del tipo CRCRCR, donde C indica un ensayo de cambio y R, un ensayo de repetición. El resultado habitual en este tipo de procedimiento experimental es que las respuestas de los participantes tienden a ser más lentas y los errores más frecuentes en los ensayos de cambio frente a los de repetición, fenómeno denominado coste del cambio. Existe cierto consenso en atribuir parte de dicho coste al tiempo consumido por un mecanismo de control ejecutivo implicado en la reconfiguración de los recursos de procesamiento para la ejecución de la nueva tarea. Dicho mecanismo de reconfiguración puede implicar un cambio de la atención entre los distintos elementos o atributos perceptivos, entre categorías abstractas de clasificación, la recuperación de metas de la memoria episódica, activación (o inhibición) de reglas condición-acción en la memoria operativa o el ajuste de los parámetros de respuesta. En el esquema del control jerárquico, estas tareas implicarían el control episódico o la capacidad de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones estímulo-respuesta de acuerdo con metas internas (áreas dorsolaterales BA 46). E) Tareas go/no go y el número de falsas alarmas

La tarea go/no go permite explorar la capacidad de inhibición ante respuestas competitivas. Consiste en responder presionando un botón a los estímulos definidos como go por el experimentador


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y no pulsar ante la aparición de un estímulo no go, generalmente infrecuente. La capacidad inhibitoria se mide normalmente mediante el número de falsas alarmas o respuestas a estímulos no go. La velocidad de aparición de los estímulos resulta clave a la hora de modular la dificultad de la tarea. En el esquema del control jerárquico, estas tareas también implicarían el control episódico o la capacidad de selección de sets de tarea o conjuntos estables de asociaciones estímulo-respuesta de acuerdo con metas internas, donde dichos sets estables variarían entre responder o no responder. F) Tareas de tipo Stroop y las medidas de interferencia

La atención ejecutiva entendida como control de la interferencia es medida habitualmente mediante tareas en las que existe una incompatibilidad entre las dimensiones del estímulo o la respuesta. Esto ocurre, por ejemplo, en los paradigmas de tipo Stroop, en los que se pone de manifiesto uno de los aspectos fundamentales del control cognitivo y el comportamiento dirigido a metas, esto es, la habilidad para seleccionar una respuesta débil, pero relevante para la tarea, frente a una que está más fuertemente establecida, pero que debe ser inhibida. En concreto, los participantes tienen que nombrar el color de la tinta en la que está escrita una palabra cuyo significado es incongruente con dicho color. Por ejemplo, al presentar la palabra rojo escrita en tinta verde, el participante tendrá que inhibir la respuesta automática, que sería leer la palabra rojo, a favor de verde, que es el color de la tinta; esta última respuesta no es automática, sino que requiere un procesamiento controlado. A diferencia de la versión estandarizada del test de Stroop, en estas tareas, suele emplearse como marcador de la capacidad de control de la interferencia la diferencia en tiempo de reacción entre los ensayos incongruentes y los ensayos congruentes. Mayores puntuaciones de diferencia indicarían un peor control atencional. G) Tareas de flancos y la ralentización poserror

En las tareas de flancos de tipo Eriksen, los participantes tienen que responder de forma tan rápida y precisa como les sea posible indicando la dirección de una flecha presentada brevemente en el

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centro de la pantalla. La flecha central estaría rodeada o flanqueada por otras flechas que pueden señalar en la misma dirección (en la condición congruente, “> > > > >”) o también en dirección opuesta (en la condición incongruente, “< < > < <”). Las respuestas son más lentas en las condiciones con mayor incongruencia (en las que se actúa bajo condiciones conflictivas) que en aquellas con una incongruencia menor o sin ella, en las que no intervendrían mecanismos de atención ejecutiva y control de la interferencia de respuesta. En estas tareas, podría medirse la capacidad ejecutiva de control de la interferencia tanto a través del conteo del número de errores como de la comparación del tiempo de reacción en las condiciones incongruentes con las congruentes. En este caso, cuanto mayor fuera la diferencia entre el tiempo de reacción de ensayos incongruentes y los congruentes, peor índice de control de la interferencia obtendría el participante. Estas tareas también permiten calcular un índice de monitorización o capacidad de supervisión de la conducta mediante el cómputo de la ralentización poserror o el tiempo de reacción de los ensayos correctos tras la comisión de un error. Así, la ralentización indicaría el tiempo que el individuo necesita para corregir su patrón de conducta tras la comisión de un error, lo que proporciona un marcador del control motivacional y monitorización que se ha descrito en los modelos de control jerárquico. H) Tareas n-back y tiempo de respuesta

En las tareas n-back, los estímulos (letras o números normalmente) son presentados de forma secuencial y los sujetos son entrenados para responder a cualquier elemento que sea idéntico a la presentada en uno, dos o tres ensayos previos. Así, mientras que, en una tarea 1-back, los sujetos deben responder si el ítem que aparece en la pantalla corresponde al presentado en el ensayo previo, en las tareas 2- back, la respuesta debería ser emitida cuando el ítem actual empareja el presentado en dos ensayos previos. Entre las medidas empleadas para valorar la eficacia de la memoria operativa en esta tarea, destacarían, por un lado, el número de errores cometidos (errores por omisión de respuesta o por comisión) y, por otro, el tiempo de reacción empleado en responder. La manipulación del intervalo entre la aparición de los ítems puede determinar de forma


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importante la dificultad de la tarea y, por tanto, su sensibilidad al deterioro, por lo que es más difícil responder si la tasa de presentación de ítems es rápida (menos de 2 s entre ítems). En su versión espacial, los ítems consisten en elementos que aparecen en una posición dada de la pantalla (en una de las nueve posiciones que resultarían de dividir la pantalla mediante dos líneas horizontales y dos verticales) y que los sujetos deben comparar con las posiciones de los ítems presentados con anterioridad.

3.5. Técnicas de neuroimagen y examen neurofisiológico

3.5.1. Técnicas de neuroimagen Las técnicas de neuroimagen tienen como objetivo principal contribuir en el diagnóstico de enfermedades y, a partir de los hallazgos establecidos, pronosticar la futura evolución de la enfermedad en el paciente evaluado. Además, el uso de la neuroimagen permite el establecimiento de relaciones cerebro-conducta. En este sentido, cobra relevancia el estudio de las alteraciones presentes en los pacientes con lesión cerebral y su impacto sobre el rendimiento cognitivo. Además, es posible estudiar su evolución a lo largo del tiempo, lo que permite supervisar los procesos de evolución y reorganización del sistema nervioso asociados a los tratamientos. La técnica de imagen cerebral que ofrece una mayor resolución espacial es, sin duda, la resonancia magnética (RM). Esto permite obtener imágenes de gran calidad que delimitan con precisión la morfología y anatomía del sistema nervioso. De un modo más específico y en relación con el estudio de las cortezas prefrontales y la anatomía asociada a las funciones ejecutivas, hay que describir algunos hallazgos obtenidos mediante técnicas anatómicas y otros obtenidos mediante técnicas funcionales, todas ellas disponibles en resonancia magnética. En cuanto a la imagen anatómica, las imágenes en T1 y T2 permiten distinguir las diferencias entre sustancia gris, sustancia blanca y líquido cefalorraquídeo. Particularmente, las imágenes en T1 informan sobre la anatomía y permiten la detección de cambios morfológicos,

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mientras que las imágenes en T2 muestran información sobre la fisiopatología, lo que permite la identificación de lesiones en el sistema nervioso (figura 3.1).

Resonancias magnéticas de pacientes con lesiones cerebrales por tumor cerebral (A), ictus (B) y traumatismo craneoencefálico (C).

FIGURA 3.1.

De igual modo, ambas permiten la medición del tamaño de algunas estructuras relacionadas con el rendimiento ejecutivo. Sin duda, mediante estas técnicas de morfometría (entre las que destaca la voxel based morphometry o morfometría basada en vóxeles) y la realización de diversos estudios lesionales, la investigación actual ha proporcionado información que resulta tremendamente importante para lograr la validación de los modelos neuroanatómicos de las funciones ejecutivas. Es preciso destacar el papel que, en los últimos años, ha cobrado una técnica específica denominada tensor de difusión por RM. Esta permite el estudio de la sustancia blanca cerebral con gran precisión e informa sobre la integridad de los axones y otras propiedades asociadas a la conectividad entre las neuronas. Los hallazgos recientes han mostrado la anatomía que conecta las cortezas prefrontales con regiones parietales, occipitales y temporales (fascículo longitudinal superior y fascículo cingulado), con la corteza occipital (fascículo frontooccipital superior e inferior), temporal inferior (fascículo uncinado), temporal superior (fascículo arqueado) y con otras regiones límbicas. La lesión de alguna de estas estructuras se manifiesta


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como un síndrome de desconexión, lo que ocasiona un déficit similar al que se produce por lesiones corticales. Por último, las imágenes funcionales más características son las que emplean el contraste BOLD (del inglés, blood oxigen level de pendent ), que se basa en las propiedades magnéticas de la sangre con y sin oxígeno. Gracias a esta técnica de registro de la actividad cerebral, más propia del campo de la investigación, actualmente de dispone de datos sobre la asociación entre la activación de diferentes porciones de la corteza cerebral y algunos de los procesos puestos en marcha en diversas tareas de control ejecutivo mencionadas en este capítulo (cuadro 3.1).

Cuadro 3.1. Asociación entre la activación de diferentes porciones de la corteza cerebral y algunos de los procesos puestos en marcha en diferentes tareas de control ejecutivo Mecanismo evaluado

Tarea

Resultados globales de la neuroimagen

Ejecución simultánea.

Duales.

Prefrontal dorsolateral y cíngulo anterior.

Control de la interferencia o inhibición.

Stroop y go/no go.

Cíngulo anterior, parietal y regiones subcorticales.

Manipulación, actualización y supervisión.

Dígitos directos, dígitos inversos y n-back.

Prefrontal dorsolateral.

Alternancia cognitiva y flexibilidad.

Wisconsin card sorting test.

Planificación.

Torre de Londres.

Cortezas frontal inferior y dorsolateral y cíngulo anterior y parietal. Prefrontal dorsolateral y orbital.

Toma de decisiones.

Torre de Hanói.

Parietal izquierdo, ganglios basales y cerebelo.

Juego de cartas.

Frontal ventral medial, frontal ventral lateral, cíngulo anterior, núcleo accumbens e ínsula.

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3.5.2. Examen neurofisiológico El estudio de los correlatos neurofisiológicos de los procesos de control ejecutivo supone una vía complementaria para la evaluación de estos procesos. En particular, técnicas como los potenciales evocados cerebrales (PP. EE.) han demostrado recientemente su sensibilidad a la hora de detectar cambios eléctricos en la actividad cerebral asociados a la puesta en marcha de diferentes operaciones de control ejecutivo. La lógica subyacente a este procedimiento es la de que, independientemente de la localización específica de dichas fuentes de actividad eléctrica cerebral (en muchas ocasiones, multideterminadas por la actividad de diferentes regiones corticales y subcorticales), dichos componentes o picos de actividad pueden asociarse funcionalmente a operaciones de control cognitivo específicas. En este apartado, se revisan dos ejemplos de marcadores neurofisiológicos estables de operaciones ejecutivas específicas medibles a través de los PP. EE. A) Procesos de detección de errores y monitorización de conflicto

La investigación electrofisiológica ha descrito la existencia de dos componentes de los potenciales evocados relacionados con la comisión de errores en tareas de elección múltiple con tiempos de reacción como la tarea de flancos de Eriksen, tareas de tipo Stroop o las tareas go/no go. Por un lado, se ha descrito un componente negativo ( error related negativity, ERN) de amplitud máxima en el electrodo frontal-central Cz, cuya latencia es de entre 70 y 100 ms posterior a la comisión de un error. Una de las primeras pruebas a favor de la interpretación de la ERN como concomitante fisiológico de un mecanismo de detección de errores procede de experimentos con tareas de flancos. De forma consistente, los sujetos tienden a responder más lentamente a los ensayos denominados incompatibles, en los que las letras flanco son distintas a la letra diana (HHSHH, SSHSS), que a los llamados compatibles, en los que dichas letras distractoras corresponden con la letra central (SSSSS, HHHHH). Los primeros estudios en relación con la ERN demostraron que este componente presentaba una mayor amplitud durante los ensayos erróneos de la tarea de flancos cuando se


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premiaba la eficacia (forzando un mayor nivel de monitorización) frente a los ensayos erróneos de la condición en los que se premiaba la velocidad de la respuesta (menor nivel de monitorización). Para muchos autores, la ERN sería una señal de alarma del sistema cognitivo que detectaría la comisión de los errores en virtud de un proceso de comparación entre la representación de la respuesta correcta y la de la respuesta ejecutada. Los errores, en comparación con las respuestas correctas, también generan un segundo componente que sigue temporalmente a la ERN y que se ha denominado error positivity o Pe. En comparación con la ERN, el componente Pe muestra una distribución más central y posterior (con su amplitud máxima en torno a Cz). En contraposición a la ERN, el componente Pe reflejaría el mecanismo ejecutivo activado para ajustar las decisiones posteriores a los errores que permitieran la corrección del mismo. B) Procesos de control preparatorio

Un creciente corpus de evidencias electrofisiológicas ha comenzado a proporcionar apoyo convergente a la existencia de una relación entre un pico de los potenciales evocados cerebrales denominado P3a (de polaridad positiva, de distribución frontoparietal y de latencia entre 300 o 500 ms) y los mecanismos de reconfiguración preparatoria durante el cambio de tarea. En un trabajo pionero sobre los correlatos electrofisiológicos del cambio de tarea, las señales auditivas, en un paradigma similar al WCST, generaron una actividad P3a que consistía en dos componentes principales: un componente frontocentral denominado P3 temprano y un segundo pico de distribución central parietal denominado P3 tardío. En particular, el componente P3 temprano reflejaría el mecanismo de inhibición de la regla en curso, mientras que el componente P3 tardío respondería a las necesidades de actualización de los mapas estímulo-respuesta específicos de la tarea que debía implementarse. Así, parece que los componentes P3a temprano y tardío registrados en paradigmas de cambio de tarea constituirían marcadores neurofisiológicos específicos de la capacidad de control preparatorio para la reconfiguración de los recursos de la memoria operativa, o mecanismos de control episódico descritos en los modelos de control jerárquico.

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3.6. Evaluación complementaria En el ámbito de la evaluación (y posterior rehabilitación) de las funciones ejecutivas, es necesario tener en cuenta, al menos, dos aspectos asociados. Por un lado, se requiere una evaluación global del rendimiento cognitivo del paciente, al menos, en forma de rastreo que recoja atención, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, cálculo y otras cuestiones relacionadas con la presencia de problemas de conducta y alteraciones en el estado de ánimo. Hay que destacar la evaluación de la conciencia del déficit (frecuentemente alterado tras una lesión cerebral) y las expectativas que el paciente tiene sobre el proceso de evaluación y la posible rehabilitación posterior. Solo así podrá hacerse una idea global de las posibilidades rehabilitadoras y realizar una elección de las estrategias de intervención más adecuadas. Una evaluación dirigida a la rehabilitación debe considerar los aspectos conservados y no solo la presencia de alteraciones (algo más propio de un contexto médico-legal). Por otra parte, es necesaria una evaluación del contexto social del paciente, los apoyos familiares y sociales de los que dispone, etc., ya que ellos serán parte importante a lo largo del proceso de tratamiento.

3.7. Diagnóstico y formulación del problema A todos los resultados obtenidos, hay que darles una estructura coherente. Es necesario aunar los datos obtenidos de la entrevista con el paciente y con su familia, de las pruebas administradas y de los autoinformes para que pueda darse una explicación coherente a toda la información obtenida. En este punto, es donde los modelos teóricos descritos en los capítulos 1 y 2 se convierten en una herramienta imprescindible para el clínico. Se observará la presencia de asociaciones y disociaciones en los resultados de los test y en la conducta mostrada por el paciente. El objetivo de este análisis es detectar las dificultades del paciente, ya que, una vez detectadas, ayudarán a tomar decisiones sobre los objetivos del tratamiento; labor que no debe hacer el clínico exclusivamente, sino que tendrá que consensuar con el paciente y su entorno más cercano. También las dificultades que presenta el


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paciente ayudan a descartar procedimientos de intervención que requieran el adecuado funcionamiento de un proceso alterado. Por ejemplo, si es necesario el buen funcionamiento de la atención dividida y el paciente presenta dificultades en este aspecto, no será posible emplear mecanismos compensatorios que exijan dividir la atención. De igual forma, habrá que detectar los procesos cognitivos conservados porque, en ellos, se sustentará gran parte de las intervenciones posteriores. Por último, se hará una evaluación del entorno más cercano del paciente para detectar apoyos y posibles coterapeutas que ayuden a extender, a lo largo del día, las intervenciones y pautas establecidas por el terapeuta. Como se verá más adelante, será necesaria su participación para poner en marcha algunos de los métodos de intervención en los contextos habituales del paciente, como son el domicilio, en situaciones familiares, con amistades en entornos sociales y, si es posible, en entornos educativos y laborales.

Cuadro resumen

El propósito de este capítulo ha sido revisar algunos de los aspectos más importantes a tener en cuenta en el momento de evaluar un paciente con posibles dificultades de tipo ejecutivo. En la primera parte del mismo, se hace énfasis en lo que puede ser la principal herramienta de evaluación: los modelos teóricos de funciones ejecutivas. La aplicación de los test neuropsicológicos de evaluación requiere un cierto entrenamiento, pero es fácilmente alcanzable por un individuo que lo practique. Incluso la corrección de los test puede ser una rutina más o menos automática. Sin embargo, la interpretación de los resultados (tanto el dato objetivo aportado por el test como para la ineludible observación de la conducta durante la realización de la tarea) solo es posible si el clínico dispone del conocimiento teórico para ello. Este aspecto no solo es relevante para la evaluación, sino también para la adecuada planificación de los objetivos de tratamiento.

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En el momento de realizar la historia clínica del paciente, deben recogerse todos aquellos aspectos que, posteriormente, vayan a permi tir la adecuada interpretación de los resultados de la evaluación y una planificación correcta de los objetivos de la intervención. Algo similar se aplica a la entrevista con el paciente y su familia, donde es posible observar directamente algunas de las dificultades que presenta el paciente. El grueso del capítulo se centra en la descripción de algunos de los test neuropsicológicos, cuestionarios y pruebas de laboratorio más habituales para la evaluación y comprensión de las funciones ejecutivas. Pese a que puede destacarse la sensibilidad para detectar dificultades, la mayoría no permite una detección directa del componente cognitivo responsable del mal rendimiento. Por esta razón, será necesario pasar amplias baterías de pruebas para garantizar que la existencia de una dificultad va a ser detectada y para la búsqueda de asociaciones y disociaciones que permitan al clínico descubrir el componente cognitivo alterado. Hay que destacar la facilidad de implementación de la mayoría de estas pruebas, que, en pocos minutos, aportan una información insusti tuible para el clínico. Ahora bien, los avances en la tecnología y la presencia generalizada de ordenadores en el ámbito clínico animan al uso de tareas más experimentales, propias de entornos de investigación. Su validación y uso en el ámbito clínico, posiblemente, ayudarán a la mejor detección de los procesos alterados y conservados en los pacientes que han sufrido una lesión cerebral. Algo similar ocurre con las técnicas de neuroimagen y de regis tro de la actividad cerebral. Hoy por hoy, su uso en el ámbito clínico para detectar alteraciones de tipo ejecutivo es muy limitado o, incluso, inexistente. Sin embargo, los avances en la investigación permitirán, previsiblemente, un uso más frecuente para la detección de alteraciones ejecutivas y para ayudar en la toma de decisiones sobre el pronós tico y los posibles tratamientos que deben aplicarse en cada paciente. Exposición de un caso clínico

Una vez que D.V. fue dado de alta en el hospital donde fue tratado inicialmente, regresó a su domicilio. En ese momento, algunas dificultades empiezan a manifestarse de forma evidente, por lo que se solicita la


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realización de una valoración neuropsicológica centrada fundamentalmente en el rendimiento ejecutivo. Cuando D. V. acude a la consulta, lo hace con un cierto oposicionismo y suspicacia. Dice no entender las razones para ir a una evaluación porque él considera que su rendimiento es normal. Lo que desea es reincorporarse lo antes posible a sus estudios de Ciencias Económicas, retomar sus entrenamientos de atletismo y volver a montar en moto. También se mostró algo egocén trico al narrar la situación en la que se encuentra. Él no muestra quejas subjetivas más allá del excesivo control que su entorno ejerce y las limitaciones de libertad a las que se encuentra sometido. Esta situación pone de manifiesto una limitada conciencia de sus dificultades y, sobre todo, del impacto que estas tienen en su vida cotidiana. En algunos momentos, decía que quería terminar la evaluación, que estaba cansado y que no entendía muy bien por qué tenía que responder todas esas preguntas, todo ello sin llegar a ser agresivo y tratando de mantener un tono educado. Quizá, podría decirse que su sinceridad excedía lo acep tado socialmente. Pese a ello, terminó todas las pruebas que formaban parte del protocolo de evaluación. En ocasiones, realizó comentarios jocosos que interrumpían el desarrollo de las tareas y era necesario redirigirlo hacia ellas. También pudo observarse un cier to infantilismo. El rendimiento de los mecanismos básicos de la atención se consideró adecuado. Mostró una cierta sensibilidad ante los distractores internos (los propios pensamientos e ideas obsesivas) y los externos (objetos encima de la mesa que cogía y manipulaba). Cualquier idea o pensamien to capturaba su atención guiando la conversación y sacándolo de la tarea que estaba realizando. No se aprecia una disminución del rendimiento a medida que avanza la sesión; muestra una buena atención sostenida y buena resistencia a la fatiga. Así, se detectaron problemas en tareas de atención selectiva (control de la interferencia), atención alternante, y se mostró incapaz de realizar varias tareas de forma simultánea. Además, todas las tareas las realizó con una leve lentitud. Su rendimiento en tareas de lenguaje puso de manifiesto un habla fluida, pero con interrupciones ocasionales dadas las dificultades de acceso léxico que presenta (anomia). Su discurso es moderadamente desorganizado, lo que parece ligado a la afectación de la capacidad ejecutiva de planificación que presenta. Se observan parafasias semánticas de forma ocasional. En cuanto a la comprensión, no existen dificultades en la respuesta a órdenes sencillas. Si bien los problemas emergen en el mo-

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mento de incorporar órdenes e instrucciones complejas. Posiblemente, en algunos casos, no sea verdaderamente un problema de comprensión, sino de cambio e integración a las normas de la nueva tarea que debe realizar, algo más propio de las dificultades ejecutivas que presenta. Por otra parte, no se observan otras alteraciones de comunicación. El rendimiento en tareas de memoria se situó por debajo de lo esperado para su grupo de referencia. Destacó un bajo rendimiento de la memoria operativa, tanto en la capacidad para mantener como en la capacidad para manipular información a corto plazo. Por otra parte no mostró una dificultad para almacenar información a largo plazo siempre que estuviera atento durante la fase de aprendizaje de textos y listados de palabras. Sin embargo, sí se observaron mayores problemas en el momento de recuperar esa información a largo plazo y se hizo necesaria la administración de algunas claves que facilitaron el recuerdo. De este modo, el rendimiento fue claramente mejor en tareas de reconocimien to que en tareas de evocación espontánea. No se observaron otros problemas de memoria semántica y parece estar al tanto de la actualidad, si bien el procesamiento que hace de la información es superficial y muy ligado a respuestas estereotipadas (al preguntar por la actualidad en España, respondía “Los políticos, como siempre, dando problemas”, “La economía va fatal” o “Los deportistas españoles están teniendo éxito”, pero mostraba dificultades para concretar sus respuestas). El rendimiento ejecutivo del paciente se encuentra afectado. Se de tectaron dificultades de mayor o menor gravedad, pero que comprometían a casi todas las áreas ejecutivas. Además, mostró una muy escasa conciencia del déficit. Él no refiere cambios en la capacidad para tomar decisiones, si bien, a lo largo de la evaluación, se pone de manifiesto una importante dificultad para fijar metas, planificar el modo de alcanzarlas, secuenciar adecuadamente cada uno de los pasos para alcanzar un objetivo y supervisar la actividad hasta el final. Se observaron conductas impulsivas que lo llevaban a cometer numerosos errores. Estas parecen aumentar su frecuencia e intensidad en contextos sociales o a dar respuestas tangenciales y poco precisas e, incluso, marcadamente desinhibidas, siempre de acuerdo con la información aportada por la familia.También se detectó una marcada rigidez en la conducta y mostró dificultades para adaptarse de manera adecuada a los cambios de tarea. Ambas dificultades se observaron con claridad al analizar su discurso. Este era, en ocasiones, desorganizado y guiado por un cierto enganche


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atencional. Se fija a un tema y no lo deja, pese a los intentos del en torno por cambiar la conversación. En otros momentos, su discurso se muestra errático y cambia de tema sin una lógica aparente. Durante la sesión de evaluación, no se observaron síntomas de apatía, pero la familia refiere que, en algunas ocasiones, se sienta en el sofá, delante de la televisión y no muestra interés específico por realizar ninguna actividad. Sin embargo, no muestra sentimientos de tristeza o desánimo, sino una cierta desafección por actividades que antes sí le resultaban de interés. Tampoco muestra una buena supervisión de su propio rendimiento, no corrige espontáneamente los errores que comete durante la realización de las tareas y, en ocasiones, lo hace cuando se le señala el error explícitamente. Tampoco emplea adecuadamente el feedback que se le da sobre su rendimiento. Por último y en contraste con lo que solía observarse de acuerdo con la información recogida de la familia, puede señalarse la presencia de un pensamiento algo concreto en ocasiones. No presentó otras alteraciones en procesos como el cálculo. Tampoco se observaron dificultades en praxias o en el reconocimiento de figuras geométricas y objetos de la vida cotidiana representados en imágenes. No hubo dificultades en el reconocimiento de caras famosas, pero sí alguna dificultad en el reconocimiento de expresiones emocionales. El siguiente cuadro resume las puntuaciones obtenidas en algunas de las pruebas de evaluación empleadas.

Cuadro 3.2. Puntuaciones obtenidas en algunas de las pruebas de evaluación empleadas en el paciente D. V. Test

WAIS-III.

Resultados

Clave de números: 42 (punt. escalar: 4). Búsqueda de símbolos: 22 (punt. escalar: 5). Índice de velocidad de procesamiento: 70 (centil: 2). Letras y números: 9 (punt. escalar: 7). Dígitos directos: 9 ( span: 6). Dígitos inversos: 5 ( span: 4). Total de dígitos: 14 (punt. escalar: 8). Información: 20 (punt. escalar: 12).

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Escala de memoria Orientación e información: 14. de Weschler. Control mental: 6. Memoria lógica I: unidades: 16/25; 7/25; total: 23 (centil: 25). Memoria lógica II: unidades: 16/25; 5/25; total: 21 (centil: 33). Torre de Hanói (3 piezas).

Número de movimientos: 24. Tiempo de ejecución: 1 min y 29 s. Errores tamaño: 3. Errores 1 en 1: 3.

Test de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST).

N.º de intentos aplicados: 116. R. correctas: 83. Errores: 33 (28,4%). R. perseverativas: 24 (20,7%). Err. perseverativos: 18 (15,5%). Err. no perseverativos: 15 (12,9%). R. nivel conceptual: 75 (64,7%). Categorías: 6. Ensayos 1.ª categoría: 11. Pérdida de la actitud: 2.

Fluidez verbal (FAS).

Letra F: 5 + 3 + 1 + 3 = 12. Letra A: 5 + 2 + 1 + 2 = 10. Letra S: 4 + 2 + 2 + 2 = 10. Total: 32. (centil: 20) Animales: 7 + 7 + 3 + 3 = 20 (centil: 50). Frutas: 7 + 1 + 1 + 0 = 9. Nombres propios: 7 + 1 + 6 + 7 = 21. Total: 50.

Test de Stroop.

P = 87 C = 52 PC = 15 INTERF = -17,55

(punt. típica: 39). (punt. típica: 31). (punt. típica: 15). (punt. típica: 33).

Trail making test.

Forma A: 42 s Forma A: 0 errores. Forma B: 174 s Forma B: 4 errores. TMT-B/A: 4,1 TMT B-A: 132

(centil: 5).

Escala DEX (BADS).

Puntuación total: 39.

(centil: 5). (centil: 5). (centil: 5).


ICP-PCRS.

CFVD.

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Actividades vida diaria: 22/40. Habilidades sociales: 17/35. Cognición: 25/45. Emoción: 12/30. Total: 76/150. Memoria: 9/22. Emociones: 6/16. Organización: 7/14. Concentración: 9/10. Comunicación: 6/10. Insight: 6/10. Otros: 0/2. Total: 43/84.


1. Para la correcta evaluación de las funciones ejecutivas (señale la respuesta falsa): a) No son necesarios los modelos teóricos de rendimiento ejecutivo.  b) Se emplearán pruebas estandarizadas.  c) Se tendrá en cuenta la información de la familia y el entorno.  d) Es necesario escuchar al paciente y su vivencia en primera  persona. e) Puede ser apropiado el uso de tareas de tiempos  de reacción. 2. Una prueba apropiada para la evaluación de la atención alterante y un componente de flexibilidad cognitiva puede ser: a) El test de Stroop.  b) El trail making test .  c) Los dígitos directos e inversos (WAIS).  d) La torre de Hanói.  e) La tarea de letras y números (WAIS). 

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3. ¿Cuál de las siguientes pruebas de evaluación ejecutiva tiene un componente lingüístico más marcado? a) Test de Hayling.  b) WCST.  c) Tarea del juego de azar de Iowa.  d) Torre de Hanói.  e) Paradigma de tipo Posner.  4. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más apropiada para la evaluación de la planificación? a) FAS.  b) Dígitos directos e inversos.  c) Mapa del zoo.  d) Tarea del juego de azar de Iowa.  e) Test de Stroop.  5. La técnica de neuroimagen que ofrece una mayor resolución espacial para la identificación de una lesión es: a) La electroencefalografía y los potenciales evocados.  b) La magnetoencefalografía.  c) La resonancia magnética.  d) La tomografía computerizada.  e) La tomografía por emisión de positrones. 

PARTE II

Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Objetivos y estrategias de intervención

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La rehabilitación de las funciones ejecutivas es compleja y no existe una herramienta única para el trabajo con el paciente. Una de las posibles causas de esta dificultad es, como ya se revisó en el capítulo 1 de esta obra, la falta de acuerdo sobre los componentes que las conforman. Asumiendo que se trata de un conjunto de mecanismos, es difícil establecer un único procedimiento de intervención para este complejo sistema de operaciones. A lo largo de los años, se han diseñado distintos procedimientos de intervención que forman parte del arsenal terapéutico de los profesionales con el objetivo de que, en función de las dificultades y el entorno inmediato del paciente (familia, red social, etc.), se seleccionen aquellos que son más adecuados a cada caso. Por lo tanto, no existe un procedimiento estandarizado general que pueda ser aplicado ciegamente a pacientes con alteraciones de tipo ejecutivo. Tiende a utilizarse un enfoque más ecléctico y pragmático, dirigido a la solución de las dificultades que el paciente presenta en su vida cotidiana. Eso no es óbice para que, una vez seleccionada la estrategia o herramienta de intervención, haya que seguir los pasos estructurados para implementarla (este hecho será tratado con mayor profundidad al detallar algunos de los programas específicos que serán revisados en el capítulo 5).

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Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta

Pese a que el intento por optimizar el rendimiento de las funciones ejecutivas tras una lesión cerebral es un enfoque deseado por la mayoría de pacientes y terapeutas, no siempre es posible su implementación y éxito. En algunas ocasiones, las intervenciones pueden ir dirigidas a la compensación de dificultades específicas en contextos concretos, y la selección de estos entornos y modos de intervención han de ser consensuados entre el paciente y el terapeuta. Para decidir qué enfoque es el más adecuado en cada caso, es necesario el conocimiento de los modelos teóricos que permitan detallar la naturaleza de las alteraciones del paciente, así como recabar información sobre el posible pronóstico del paciente y las probabilidades de cambio dada la situación de enfermedad de cada caso. Además, habrá que delimitar las dificultades específicas de cada paciente y sus puntos fuertes (aspecto que, en numerosas ocasiones, se olvida), así como establecer unos objetivos organizados jerárquicamente. En función de la conceptualización de las dificultades del paciente, la estrategia a utilizar será distinta. Así, un paciente que, en el proceso de evaluación, se caracterice por la comisión de numerosas parafasias por una escasa supervisión de la propia conducta y una cierta impulsividad será tratado de forma distinta que un paciente que cometa muchos errores porque repite sistemáticamente la misma respuesta verbal errónea u otro que ignora aspectos relevantes del entorno para emitir su discurso. Dicho de otro modo, los objetivos de la rehabilitación deben considerar los hallazgos obtenidos en el proceso de evaluación interpretados de forma correcta a partir de los modelos teóricos existentes. Y todo ello sin olvidar el consenso con el paciente y la relevancia cotidiana de las habilidades tratadas. Por último, antes de iniciar el repaso de estas posibles herramientas de tratamiento, es necesario indicar que algunas de ellas han sido puestas a prueba en estudios de grupo, mientras que otras se han probado en estudios de caso único. Los diferentes estudios tienen distinta capacidad de extrapolación de los resultados obtenidos. La revisión aquí presentada no pretende indicar grados de efectividad de cada tipo de intervención, sino describir las herramientas disponibles en la literatura para que el clínico bien formado elija la más adecuada para cada paciente. Dicho esto, hay que añadir que todos


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los procedimientos de intervención empleados por los clínicos han de estar basados en evidencias publicadas y obtenidas mediante investigación de calidad. En este sentido, puede señalarse que, en el ámbito de la neuropsicología, no existen protocolos de tratamiento claramente establecidos y aceptados que indiquen, paso a paso, el tipo de intervención a realizar y las decisiones a tomar una vez que esos tratamientos se muestren o no efectivos; aunque ya empiezan a existir guías clínicas que recomiendan el uso de determinadas herramientas y la meta a alcanzar. Este es un claro punto de mejora en el ámbito del tratamiento de las funciones ejecutivas. Sin embargo, en otras disciplinas como la medicina, esos protocolos están más difundidos.

4.1. Objetivos del tratamiento En el momento de fijar los objetivos del tratamiento, es necesario considerar varios aspectos: el impacto que las dificultades tienen sobre la vida cotidiana, las reglas de priorización (Red Menni de Daño Cerebral), el consenso de los objetivos con el paciente y su entorno y los modelos de procesamiento como herramienta de tratamiento. A continuación, se desarrolla con detalle cada uno de estos puntos. En primer lugar, debe ser considerado el impacto de las dificultades en la vida cotidiana. De hecho, esa es la razón principal para iniciar un programa de rehabilitación: que mejore el funcionamiento en la vida diaria. Ahora bien, ¿es posible tener un esquema para describir adecuadamente el impacto de la lesión sobre el rendimiento del paciente? Posiblemente, el mejor esquema es el propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001). Para la OMS, el término discapacidad hace referencia a “los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con una condición de salud determinada y los factores contextuales (físicos, ambientales, personales y sociales)”. El término genérico puede ser dividido en tres componentes: deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación (que pasan a describirse a continuación). Las deficiencias hacen referencia al nivel orgánico e implican dificultades en las funciones fisiológicas o en las estructuras corporales de una persona

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(pérdidas, defectos o alteraciones de la función) o que supongan una desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida. En el caso de una lesión cerebral, hace referencia a la lesión o alteración del tejido cerebral o a la afectación de los procesos cognitivos que sustentan las estructuras dañadas. Las limitaciones en la actividad hacen referencia al nivel personal y tendrían como consecuencia las limitaciones en la actividad. Esta engloba las dificultades que un individuo puede tener para ejecutar acciones o tareas. Estas dificultades pueden aparecer como una alteración cualitativa o cuantitativa en la manera en la que las personas desempeñan las actividades en comparación con otras que no tienen un problema de salud similar. Mientras que el concepto de déficit o deficiencia responde a aspectos muy biológicos, la discapacidad refleja las perturbaciones en el rendimiento funcional del individuo. En tercer lugar, las restricciones en la participación hablan de una afectación en el nivel social, en el nivel de la participación, es decir, en el acto de involucrarse en una situación vital. El término recoge los problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales, tales como relaciones interpersonales o laborales en el contexto real en el que vive. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de la persona con discapacidad con la participación de una persona sin discapacidad en una situación análoga o que sea comparable. La consideración de estos tres niveles tiene importantes implicaciones en el momento de establecer los objetivos del tratamiento de una persona con lesión cerebral. Por una parte, pone en evidencia que las diferentes secuelas del daño cerebral (físicas, cognitivas, emocionales y sociales) no pueden ser estudiadas como problemas aislados, sino que exigen una actividad coordinada de los diferentes profesionales de la rehabilitación. Por otra parte, resalta la necesidad de acercarse a modelos basados en una perspectiva integral, que tenga en consideración no solo las deficiencias, sino también el carácter psicosocial de la discapacidad y las consecuencias a largo plazo de este tipo de lesiones. De este modo, como norma general, será necesario centrarse en el nivel de la actividad y de la participación. En ocasiones, quizá sea necesario centrarse en el nivel de la deficiencia (sobre todo en


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los pacientes más graves y en fases iniciales del proceso de rehabilitación) y elegir objetivos terapéuticos muy específicos centrados en una alteración de un componente ejecutivo, pero, en contra de lo que suele creerse, esto debería ser la excepción y no la norma. El objetivo último de la rehabilitación debe ser que la persona sea capaz de seguir un proceso adecuado de inserción en la vida autónoma e independiente y la integración social. Cuando esto no sea posible, los objetivos irán dirigidos a ayudar al paciente y a su familia a garantizar la mayor calidad de vida posible y, quizá, buscar recursos asistenciales adecuados para ello (centros de día, centros ocupacionales, hogares tutelados o talleres protegidos). Esto significa tener en consideración no solo los problemas cognitivos y conductuales de los pacientes, sino también, y sobre todo, su repercusión en la vida cotidiana desde un punto de vista funcional y social. Bajo ningún concepto el esfuerzo rehabilitador debe limitarse a la mejoría de las puntuaciones de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicológicas. Es necesario señalar que, en todos los casos, el objetivo de la rehabilitación debe ser asegurar la autonomía y máxima independencia del paciente, así como su bienestar y calidad de vida. Para ello, tratará de optimizarse su rendimiento cognitivo, pero será igualmente necesario acompañar al paciente en la toma de conciencia de la nueva situación que le ha tocado vivir y ayudarlo en el proceso de elaborar un nuevo proyecto de vida, tanto a él como a su familia y entorno más inmediato. Para Barbara Wilson, los objetivos básicos de la intervención pueden resumirse en reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria y disminuir el nivel en el que estas deficiencias impiden el funcionamiento. De igual modo, estos pueden ser desglosados en cuatro objetivos específicos: asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización, favorecer la estimulación de las funciones cognitivas superiores, acompañar a la persona en la toma de conciencia de sus dificultades y acompañar a la persona y a sus allegados en el trabajo de elaborar un nuevo proyecto de vida. En segundo lugar, es necesario disponer de unas reglas de priorización sobre el tipo de déficit (Red Menni de Daño Cerebral) que ayuden a tomar decisiones en el establecimiento de objetivos terapéuticos, como indica el cuadro 4.1.

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Cuadro 4.1.

Reglas de priorización de la intervención sobre el tipo de déficit

La alteración conductual grave

Esta es una prioridad en todos los casos. Cuando existen riesgos para el propio paciente o para su entorno, debe ser el primer obje tivo de la intervención. Estas alteraciones deben abordarse a través del tratamiento específico del paciente, pero también mediante el entrenamiento adecuado para el manejo de estas situaciones a la familia. Siempre deben evitarse situaciones de peligro, lo que implica una adecuada formación de los miembros del entorno (familia y cuidadores).

Déficits funcionales

La selección de objetivos funcionales comenzará a tener impacto de forma casi inmediata, algo que el paciente y su entorno valorarán positivamente. Se seleccionarán objetivos relevantes para la independencia personal.

Déficits cognitivos

Es muy importante detectar las dificultades en los componentes de los procesos cognitivos y detectar los aspectos conservados que van a ser la base de la rehabilitación. En algunos casos, podrán ser entrenados los componentes alterados. La selección del componente a reentrenar implica que se considere cuál de los componentes alterados tendrá una mayor impacto sobre el programa global de tratamiento En otros, será necesario emplear mecanismos compensatorios basados en los procesos conservados para minimizar o paliar el impacto de las dificultades.

Conciencia de dificultad

Las alteraciones de la conciencia de las dificultades pueden condicionar el éxito del programa de rehabilitación, al menos, de dos formas. Por un lado, el paciente podría no implicarse adecuadamente en la rehabilitación por no reconocer la necesidad de la misma. Por otra parte, puede ser que el paciente no detecte las situaciones de la vida diaria en las que tiene problemas. Tampoco iniciará el uso de las herramientas y estrategias compensatorias entrenadas. Además, el paciente, al no considerar el posible impacto de un error, podría ponerse en situaciones de riesgo. Cuando existan posibilidades de mejora y la mejora de conciencia tenga un impacto positivo en el funcionamiento del paciente, debe trabajarse la conciencia del déficit. La mejora de la conciencia no debe ser un objetivo en sí misma, sino solo un vehículo para alcanzar la mayor autonomía del paciente.

Entorno familiar

En la mayoría de las ocasiones, el éxito global del tratamiento dependerá de la implicación de la familia. Por esta razón, resulta imprescindible incorporar en el tratamiento aquellas cuestiones que generen un mayor malestar y sobrecarga tanto en la familia como en los cuidadores. Sus necesidades deben ser detectadas mediante una comunicación fluida y constante, por lo que también será preciso es tablecer con todos los implicados una adecuada relación terapéutica.


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En tercer lugar, es necesario consensuar los objetivos con el paciente y su entorno. Pese a que este aspecto puede parecer obvio, se olvida en numerosas ocasiones. En algunos momentos, el clínico puede centrarse excesivamente en sus conocimientos y dejar de lado las verdaderas necesidades del paciente. Por ejemplo, quizá pueda pensarse que tratar de mejorar la capacidad de la memoria operativa es un objetivo muy importante para la vida del paciente, pero puede que él considere que es más importante aún aprender a mantener una adecuada velocidad en el lenguaje porque se da cuenta de que suele hablar muy rápido y la gente no le entiende. En este caso, por muy importante que se considere el trabajo con la memoria operativa, hay que consensuar el objetivo y hacer compatible el punto de vista del clínico con las necesidades del paciente y la familia en el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, si un paciente presenta irritabilidad y problemas de conducta, es posible que él mismo no informe de ello o, incluso, que esa dificultad no se detecte fácilmente en situaciones de evaluación y tratamiento en un despacho. Por esta razón, es preciso recabar información de la familia. Si los familiares reportan esta agresividad del paciente y, sobre todo, si se estima un cierto riesgo para el paciente o alguna persona del entorno, eso debe ser prioritario y consensuarlo con el paciente y su familia. En cuarto lugar, es muy importante considerar los modelos de procesamiento como una herramienta más en el tratamiento. Los modelos teóricos de referencia (en este caso, de las funciones ejecutivas) posibilitan la detección de los componentes alterados que afectarán al funcionamiento cotidiano y deben ser tratados. La idea general que caracteriza la relación entre la neuropsicología cognitiva y la rehabilitación es que no es posible intervenir sobre un proceso alterado sin poseer un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo. Bajo la perspectiva de la neuropsicología cognitiva, las conductas del paciente se asientan en el buen o mal funcionamiento de sus procesos cognitivos. En este sentido, comprender un proceso implica poder describir cuáles son los componentes del sistema cognitivo en cuestión que han quedado inalterados y cuáles han quedado dañados. Este tipo de exploración no puede ser conducida en ausencia de un modelo teórico que especifique los componentes relevantes del proceso. Si el objetivo del proceso de rehabilitación

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es la restauración de las funciones alteradas, el empleo de los modelos teóricos sobre el procesamiento normal se hace esencial. Así, los modelos teóricos permiten identificar con detalle cuáles son los componentes dañados y qué tratamiento puede ser seleccionado para intervenir en esos componentes específicos. La ausencia de un modelo teórico de referencia dificulta o impide la programación de tratamientos de restauración, ya que lo que necesita ser restaurado no ha sido ni siquiera identificado. Por último, y casi a modo de repaso, es importante que el clínico, en el momento de fijar los objetivos de tratamiento y organizar el plan de intervención, trate de contestar a las siguientes preguntas (adaptado de Halligan y Wade, 2006): ¿cuáles son los déficits cognitivos?, ¿cómo causan los problemas del paciente?, ¿qué factores influyen en dichos problemas? y ¿qué puede hacerse para mejorar el problema? Nunca hay que olvidar que el objetivo último de la rehabilitación es facilitar la ejecución de diferentes actividades de la vida cotidiana en áreas como la académica, la vocacional, la social o la recreativa.

4.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención 4.2.1. Marco general: reentrenamiento y compensación Una vez establecidas algunas de las ideas que deben estar presentes a lo largo de todo el proceso de rehabilitación, conviene entrar en el detalle de qué estrategias existen para el abordaje de la rehabilitación. Una de las cuestiones principales que deben decidirse en el proceso de rehabilitación es si hay que intentar restaurar el proceso cognitivo alterado (recuperar la función perdida) o enseñar al paciente diferentes estrategias que le permitan compensar las dificultades. Lamentablemente, las evidencias de que las funciones ejecutivas perdidas pueden ser completamente restauradas no son muy numerosas. Por el contrario, cada vez hay más evidencias de que el aprendizaje y uso de estrategias mentales alternativas, el aprendizaje de procedimientos y rutinas concretos que puedan ser aplicados a distintas situaciones o, incluso, el uso de ayudas exter-


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nas pueden hacer mejorar el rendimiento del paciente en diferentes situaciones del día a día. A) Reentrenamiento de la función

El reentrenamiento de la función puede tener un papel real, aunque limitado, en la recuperación del paciente. El propio Oliver L. Zangwill ya señaló en 1947 que algunos componentes ejecutivos mejoraban gracias al entrenamiento directo (al igual que algunos aspectos del lenguaje y la comunicación). En algunas ocasiones, este enfoque se denomina restauración de la función. La restauración implicaría conseguir que el proceso volviera a funcionar tal y como lo hacía antes de la lesión, algo que, salvo en el caso de los pacientes más leves, quizá no sea posible. Por esta razón, es más apropiado el término reentrenamiento de la función. De esta forma, el reentrenamiento de la función implica que, al intervenir directamente sobre el componente alterado, se alcance un rendimiento lo más normalizado posible en ese componente específico. Ahora bien, es muy posible que el modo en el que el cerebro se reorganice para realizar esa función cognitiva no tenga tantas similitudes con el modo en el que lo hacía antes de haber sufrido la lesión. De esta idea, se deduce la siguiente: que, quizá, pueda no lograrse la verdadera restauración y tan solo se consiga que, mediante el entrenamiento, el cerebro genere nuevas estrategias de procesamiento incorporando nuevas operaciones cognitivas, nuevas estrategias de afrontamiento y de solución de los problemas, etc. Muchos cambios no van a ser detectables para un observador externo. De ser así, el reentrenamiento implicaría que la realización de ejercicios y tareas ayudaría al paciente para que sortee su dificultad por medio de procesos alternativos, algo que puede ocurrir sin la participación consciente e intencionada del paciente. Este abordaje, en definitiva, trataría de mejorar el rendimiento de la función o componente alterado a través de la utilización y optimización de los sistemas cognitivos conservados. La mejoría puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevados dentro del mismo sistema funcional) o intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales, algo ya a medio camino entre el reentrenamiento y la compensación).

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B) Compensación de la función

Históricamente, la rehabilitación neuropsicológica fue considerada como la restauración de las funciones cognitivas alteradas tras un daño cerebral y se puso el énfasis en reparar el déficit causado por el daño en las estructuras cerebrales. Sin embargo, las perspectivas actuales atribuyen importancia no solo al reentrenamiento del déficit cognitivo, sino también a la disminución de los problemas particulares causados por el mismo y al impacto que tales alteraciones tienen en la participación social y en la calidad de vida del paciente. Cuando el reentrenamiento de la función no es posible (o no consigue los resultados esperados), es necesario poner en marcha estrategias de carácter compensatorio. Estas van dirigidas a facilitar la rehabilitación de actividades funcionales mediante estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan la necesidad de requisitos cognitivos. Las estrategias compensatorias incluyen la modificación del entorno, el ajuste de expectativas y el aprendizaje de nuevas habilidades, entre otras. Por lo tanto, se emplean métodos que tienen como objetivo cambiar el rendimiento funcional, sin intentar modificar directamente las alteraciones cognitivas subyacentes. En este caso, se trata de la construcción de un nuevo abordaje de las tareas que reemplace al dañado de forma irremediable por la lesión. Esta situación tiene la particularidad de que el método elegido debe ser entrenado de forma sistemática para que sea bien utilizado; no como en el reentrenamiento, en el que la propia iniciativa del paciente puede no ser tan necesaria. Bajo este apartado, se incluirían también los procedimientos de reeducación, que permitirán que se realice la actividad, pero de un modo distinto a como lo haría un individuo sano (el ejemplo que el propio Zangwill sugiere es el uso del método braille, por el cual las personas invidentes sustituyen la visión por el tacto). Así, la pregunta que tiene que plantearse ante un paciente es ¿hay que ayudar al paciente a recuperar la capacidad perdida, tal y como lo hacía antes, o ayudarlo a compensar el déficit en esa capacidad mediante el uso de otros procesos o estrategias? La solución a esta pregunta es de una gran importancia clínica, ya que el tratamiento que se realice será claramente diferente. La distinción entre reentrenamiento de la función y compensación de la función es im-


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portante en varios aspectos. Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para reentrenar la función suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances conseguidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de la vida diaria. Por otro lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensación eliminan este paso previo y van directamente a entrenar diferentes habilidades que son importantes para el paciente en el contexto de su vida cotidiana. En algún momento, puede no verse muy clara la distinción entre un abordaje restaurador (o basado en el reentrenamiento de la función) y un enfoque más compensador. De hecho, es posible que no sean dos niveles dicotómicos, sino que sean parte de un continuo en el que se pasa de una verdadera restauración de la función (en los pacientes más leves) a una compensación completa mediante la reorganización del entorno del paciente o el uso de ortopedia para los procesos cognitivos (agendas, grabadoras, etc.) en los pacientes más graves. Sea como fuere, sí parece claro que, de un modo u otro, hay que intentar restablecer o reforzar los patrones de conducta previamente aprendidos, establecer nuevos patrones de actividad cognitiva por medio de estrategias alternativas de abordaje y afrontamiento de la actividad, introducir nuevos patrones de actividad gracias a mecanismos compensatorios externos y, en todos los casos, ayudar al paciente y a su familia a adaptarse a la nueva condición de discapacidad y mejorar el funcionamiento global.

4.2.2. Factores implicados: internos y externos Existen múltiples factores que pueden influir en la toma de decisiones desde el inicio del proceso rehabilitador. Como norma general, se acude a factores relacionados con la propia lesión o enfermedad del paciente (factores internos), tales como la gravedad, localización de la lesión, tiempo de evolución, etc. Sin embargo, estos son solo algunos de los elementos que deben considerarse en el ámbito de la rehabilitación. Hay otros aspectos prácticos, como la simple distancia del domicilio al centro de rehabilitación o la existencia de recursos económicos, que pueden condicionar de forma muy marcada el éxito global del programa de rehabilitación y, por ello, han

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de tenerse en cuenta en el momento de tomar decisiones. A continuación, se comienza analizando los factores internos, ligados a las características del individuo y de su lesión. A) Factores internos

Las características de la lesión suponen uno de los primeros factores que pueden influir en la toma de decisiones. De partida, su localización influirá sobre los procesos cognitivos alterados. Ya se ha señalado, en la parte de revisión anatómica, la existencia de diferentes patrones de lesión con consecuencias diferenciadas en las funciones ejecutivas. Por lo tanto, una lesión prefrontal medial implicará, seguramente, un cierto nivel de apatía, lo que debe ser tenido en cuenta en el momento de diseñar las intervenciones, ya que es muy posible que el peso de la sesión y la iniciativa dependan en todo momento del terapeuta. Por otra parte, es posible que un paciente con una lesión orbital muestre una conducta más impulsiva, lo que obligará al terapeuta a diseñar unas intervenciones en las que el paciente tenga un cierto nivel de independencia, pero que harán que el terapeuta también ponga en marcha un programa de modificación de conducta para ir guiando adecuadamente el comportamiento del paciente. Por último, una localización más dorsolateral de la lesión implicará que el terapeuta tenga que supervisar de forma muy exhaustiva las estrategias de resolución de problemas aportando feedback inmediato, así como estrategias de resolución de problemas alternativas en caso de que las del paciente no funcionen correctamente. En definitiva, la localización de la lesión tendrá como consecuencia un patrón de alteraciones diferente, lo que obligará al clínico al diseño de un plan de intervención ajustado a esas necesidades. De igual forma, la localización de la lesión puede influir en el pronóstico del paciente, ya que hay regiones cuyas lesiones no tienen un buen pronóstico desde el punto de vista de la restauración de la función; en este sentido, destacan las lesiones mediales y los síndromes apáticos. En algunos casos, este hecho está relacionado con la etiología de la lesión. El tipo de lesión o enfermedad puede influir en el proceso de evolución y tendrá influencia en el alcance de la lesión: si es global o específica (y está bien localizada), así como del


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grado de plasticidad que puedan mostrar las regiones afectadas. Por ejemplo, la presencia de una lesión prefrontal por un traumatismo craneoencefálico abierto (una herida por un proyectil) será más localizada y encapsulada que una lesión por un traumatismo cerrado ocasionado por un accidente de tráfico a gran velocidad que, además de presentar contusiones prefrontales, puede tener afectadas la conectividad del lóbulo frontal con otras estructuras del cerebro de forma generalizada. Las lesiones más localizadas podrían beneficiarse más de un enfoque ligado al reentrenamiento de la función, mientras que las lesiones más generalizadas tendrán más indicado un abordaje compensatorio. Ambos comparten en todo caso que la lesión no tiene por qué empeorar a lo largo del tiempo. Este hecho es diferente cuando se trata de una enfermedad degenerativa o en el caso de un tumor cerebral, con pronósticos distintos y tiempos de evolución también diferentes. Esta evolución y la duración de las mismas obligarán a que el terapeuta establezca diferentes tipos de tratamiento, la urgencia de algunas intervenciones y la pertinencia de las mismas. La gravedad de la lesión es un factor determinante. Como norma general, las lesiones más leves permitirán un abordaje más dirigido al reentrenamiento de la función, mientras que las lesiones más graves llevarán hacia el uso de un enfoque más compensatorio. En muchas patologías, la gravedad viene determinada por el tiempo de evolución tal y como ocurre en las enfermedades degenerativas y las demencias. Así, la fase del proceso de evolución en la que se encuentra el sujeto es otro factor que puede inclinar hacia uno u otro tipo de intervención. De este modo, la implementación de estrategias de reentrenamiento tendrá más sentido al principio de la evolución, cuando todavía se conservan los procesos de plasticidad neuronal de un modo más íntegro, mientras que, en fases más avanzadas, la compensación de la función alterada y el manejo de las variables ambientales tendrán mayor probabilidad de éxito. Hay que destacar también el rendimiento cognitivo general del paciente, su capacidad para automatizar conductas (paso de controlado a automático) y la propia presencia de alteraciones ejecutivas, que condicionarán los métodos de intervención que pueden ser utilizados en cada caso. Antes de todo proceso rehabilitador, es preciso realizar una evaluación exhaustiva del estado cognitivo del paciente

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en la que se estudien todas las alteraciones que sufre. Estas dificultades indicarán qué tipo de intervenciones no podrán emplear en la rehabilitación. Por ejemplo, en pacientes que tengan dificultades para dividir la atención entre dos tareas, no tendrán muchas posibilidades de éxito las estrategias dirigidas a la supervisión de la propia conducta y al entrenamiento en autoinstrucciones. Por el contrario, este paciente se beneficiará más de otras intervenciones como el modelado. Es necesario detectar también qué mecanismos están conservados, ya que, sobre ellos, se sustentarán las intervenciones y permitirán seleccionar el procedimiento adecuado. En relación con esta capacidad cognitiva, existen algunas alteraciones que dificultan en gran medida el tratamiento del paciente. Por ejemplo, las alteraciones en la capacidad para mantener la atención largos periodos de tiempo (atención sostenida) dificultan el buen aprovechamiento de las sesiones de rehabilitación. Otras alteraciones, como las que afectan a la memoria, van a condicionar el tipo de herramientas compensatorias que pueden ser empleadas. Es de particular importancia la falta de conciencia de las dificultades que pueda mostrar el paciente, puesto que la presencia de ese déficit hará que el paciente no vea la importancia del tratamiento rehabilitador y muestre un gran desinterés por la rehabilitación, sin implicarse en las sesiones y con escaso uso de las herramientas y estrategias compensatorias. A modo de resumen, puede señalarse que, como norma general, los enfoques restauradores están más indicados para pacientes leves, con lesiones más o menos localizadas, con menor tiempo de evolución y con una mayor conciencia de enfermedad. Por el contrario, un paciente grave y con muchos años de evolución, con poca iniciativa y escasa conciencia de la enfermedad o con muy alto grado de dependencia se beneficiará más de un tratamiento de carácter compensatorio, que está basado en la manipulación del ambiente y la implementación de rutinas y, en general, de abordajes que exijan menos control voluntario por parte del paciente. B) Factores externos

Existen otros factores que, aunque no están directamente relacionados con las características de la lesión, pueden influir de forma muy determinante en el proceso de evolución. El clínico debe consi-


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derarlos en el proceso de toma de decisiones sobre los tratamientos, ya que, en función de ellos, han de organizarse procedimientos de intervención diferentes. Su relevancia radica en la influencia que tienen sobre la duración y calidad del proceso de rehabilitación. Otro de los factores más relevantes, en este caso, de tipo psicosocial, es la situación familiar del paciente afectado. Algunos autores han señalado que uno de los principales marcadores de pronóstico de un tratamiento es la situación familiar previa a la lesión. Por esta razón, es necesaria la implicación de la familia en el proceso de establecimiento de objetivos, toma de decisiones y, en definitiva, todo el proceso de rehabilitación. Nunca debe olvidarse el consenso con la familia en cada aspecto de la rehabilitación: no siempre las prioridades del paciente, de su familia y del clínico van a coincidir. Seguramente, lo hagan en la cuestión principal (alcanzar el máximo nivel de independencia y de autonomía del que el paciente sea capaz), pero no en el orden de los objetivos o de los procedimientos rehabilitadores implementados. Es importante que las familias participen en la rehabilitación como coterapeutas, ya que son ellas quienes pasan más horas con el paciente y su implicación permite extender las pautas de intervención al domicilio del paciente. De igual forma, la familia también sufre las consecuencias del accidente en primera persona y se hace necesario su propio tratamiento. Como parte de este proceso, es muy frecuente la necesidad de información sobre el cerebro, cómo funciona y qué implica su lesión (véase la guía para el paciente y los familiares en el capítulo 7). El desconocimiento de las consecuencias de la lesión y de la evolución de los pacientes genera situaciones de incertidumbre, desesperanza o ansiedad, lo que condiciona la participación de los familiares. Sin embargo, la implicación de los familiares en la rehabilitación, proporcionándoles información y ayudando a resolver los problemas que irán surgiendo, sí facilitará su bienestar. Este bienestar es imprescindible para que ellos puedan dar al familiar afectado el trato y atención que requiere, aunque también aquí las situaciones son múltiples. Desde familias numerosas muy bien cohesionadas con una adecuada reestructuración de los roles familiares hasta familias desestructuradas con graves limitaciones para el ajuste a la nueva situación que toca vivir. Por ello, el apoyo familiar esperado al alta también debe ser considerado en cada momento de la toma de decisiones. La interacción de la situación con otros factores

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(económicos, acceso físico a los recursos, etc.) no es bien conocida, pero se estima relevante. Por ejemplo, uno de los factores determinantes es la disponibilidad de recursos económicos para sufragar los gastos derivados de la lesión. Pese a que la falta de estos recursos sea un factor claramente indeseado, en la actualidad, puede determinar la duración de los tiempos de rehabilitación y la cantidad de materiales y complejidad de las ayudas técnicas y externas que se utilicen en la rehabilitación. Estos tratamientos suelen ser largos y costosos. Ante la ausencia de un financiador externo (público o privado), los pacientes y las familias deben considerar las posibilidades económicas, y el clínico debe asesorar honestamente sobre el mejor modo de invertir esos recursos: tratamientos cortos de alta intensidad, tratamientos más prolongados con menor frecuencia de sesiones, reuniones con el paciente para reentrenar la función frente a sesiones con la familia para alargar los tiempos de terapia, etc. Estas son algunas de las posibilidades, pero cada situación es única y debe ser cuidadosamente evaluada. Otro de estos factores es el acceso físico a los recursos. Considerando el entorno más inmediato y el momento actual, no todas las ciudades están dotadas de centros de rehabilitación especializados o ni siquiera disponen de profesionales con formación en el área de la rehabilitación de las lesiones del sistema nervioso. Esta situación obliga a que muchos pacientes y sus familias tengan que recorrer demasiados kilómetros al día para llegar a un centro de rehabilitación o, incluso, que esas familias deban abandonar su domicilio habitual para desplazarse a vivir temporalmente a otra ciudad. Estas cuestiones deben ser tenidas en cuenta en varios aspectos. Por un lado, el clínico debe considerar que el paciente no estará desarrollando la rehabilitación en su entorno habitual, por lo que los aprendizajes establecidos deberán, posteriormente, ser generalizados a su ambiente original. En esa situación, será la familia quien deba implementar muchos cambios y ayudar en esa generalización (en ausencia de un terapeuta cercano), lo que hará necesaria una formación de los familiares y cuidadores en estas habilidades. Por otra parte, la situación de desplazamiento no es deseable, así que el clínico deberá tomar decisiones sobre qué procedimientos de intervención poner en marcha para minimizar el tiempo de alejamiento


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del domicilio habitual. En este caso, el clínico ha de decidir si vale la pena dedicar más tiempo a la formación de los familiares y cuidadores para que ellos puedan extender, con una cierta supervisión, la rehabilitación más allá del momento del alta. Estos aspectos pueden no parecer relevantes desde el punto de vista teórico en la rehabilitación. Sin embargo, son muy reales y afectan diariamente al proceso rehabilitador. Por último, pueden considerarse otros factores de tipo legal, como la resolución de juicios asociados al accidente o lesión sufrida, la existencia de ganancias secundarias asociadas a la lesión (posibles indemnizaciones, etc.), la posible decisión de una incapacitación civil del paciente y el establecimiento legal de condiciones de dependencia, así como otros avatares propios del día a día que pueden afectar igualmente a estas personas.

4.2.3. Recurso asistencial y tipos de intervención El entorno en el que se realiza la rehabilitación puede imponer una serie de restricciones, pero también puede tener una serie de ventajas. Algunos centros disponen de espacios bien equipados para la rehabilitación, espacios normalizados para el entrenamiento (cafetería, máquinas expendedoras, espacios de uso común, etc.). La posibilidad de trabajar en un despacho equipado con un ordenador (y software apropiado), micrófonos y otros materiales de estimulación y reentrenamiento siempre es deseable. Este entorno de trabajo puede ser bien utilizado en sesiones individuales y grupales (con cuidado de mantener un tamaño del grupo adecuado para los objetivos que pretenden alcanzarse). Además, el uso de salas para sesiones grupales donde aplicar entrenamiento con varias personas simultáneamente también es de gran utilidad. En el ámbito de las funciones ejecutivas, disponer de entornos normalizados y cambiantes supone una gran ventaja para poner a prueba los aprendizajes que van realizándose a lo largo del tratamiento. Este hecho facilitaría el trabajo de la generalización de las estrategias. Por ejemplo, un paciente con el que está trabajándose el volumen de su voz, algo que puede afectar a la interacción con los iguales (habilidades sociales). El trabajo en el despacho puede ser interesante,

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pero lo es más poder ir a la cafetería del hospital y trabajarlo en ese entorno (para que el paciente busque un equilibrio entre el tono elevado para que lo escuche su interlocutor, pero no tan elevado como para que otras personas en otras mesas puedan escucharlo). Es cierto que cada fase del proceso de intervención tendrá sus objetivos y, posiblemente, los entornos de trabajo vayan cambiando a lo largo del proceso. Así, en la fase más aguda, problemas como la irritabilidad, la desinhibición u otros deberán ser entrenados y controlados por un neuropsicólogo, pero todo el equipo terapéutico deberá seguir las pautas establecidas para controlar ese comportamiento tan frecuente. En la fase posaguda, irá cobrando más importancia el reentrenamiento de la función (algo no muy útil durante la fase aguda), por lo que el uso de un despacho para el trabajo individual y de espacios comunes para el trabajo grupal será de gran utilidad. Un entorno hospitalario impone una serie de restricciones y ventajas, como la necesidad de cumplir horarios de desayuno, sesiones, comida, descanso, salida e interacción con la familia y otros pacientes, etc. La existencia de un entorno muy controlado con normas claras de funcionamiento permitirá el mejor ajuste del paciente a esas rutinas (algo casi imprescindible en pacientes con alteraciones de tipo ejecutivo). Por el contrario, el uso de un recurso abierto, como una unidad ambulatoria, facilitaría las salidas a la calle y el trabajo en entornos reales (supermercados, cafeterías, uso de transporte público, etc.). El trabajo y la atención domiciliaria tienen la principal ventaja del trabajo en el entorno más inmediato del paciente, lo que facilita en gran medida la generalización de los aprendizajes y el uso de materiales propios del paciente y de su entorno. Por otra parte, un recurso residencial tendría las ventajas de ser un entorno controlado donde poder aplicar programas que sean supervisados por los profesionales que trabajan allí. Por último, existe una cierta controversia sobre el uso de las sesiones individuales y grupales. La literatura científica señala las bondades tanto de las sesiones individuales como de las sesiones grupales. El trabajo individual (un paciente-un terapeuta) permite una mayor atención a las necesidades de cada individuo, una mejor selección de los objetivos y una mayor capacidad de corrección y feedback sobre la conducta del paciente. En general, se ha considerado que este es el mejor procedimiento de intervención y, por


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tanto, es imprescindible. No obstante, la posibilidad de realizar grupos terapéuticos debe ser considerada siempre que los objetivos establecidos puedan ser alcanzados de modo óptimo en un entorno grupal, ya que existe una serie habilidades que solo pueden ser aprendidas y puestas en marcha en sociedad y en interacción con los iguales. Además, suponen que son un entorno excelente para aplicar los aprendizajes establecidos en las sesiones individuales y recibir refuerzos y castigos sociales (de gran efectividad) y para tomar conciencia de las propias dificultades. Por lo tanto, estos grupos deberían considerarse una modalidad de tratamiento complementaria, cuyo objetivo no sería tanto la recuperación de la función, sino trabajar otros aspectos relacionados. Si bien el uso de estas sesiones grupales no está libre de críticas, al menos, en los casos en los que se emplea como único recurso terapéutico. Esta parece ser una discusión vacía una vez resueltos los aspectos éticos en la intervención. Cada procedimiento tiene su utilidad y este no debe descartarse por el uso inadecuado que, en ocasiones, se haya hecho de él (algo similar a lo que ocurre con la psicocirugía, desdeñada por ciertos ámbitos de la psiquiatría, pero tremendamente útil para el paciente en determinadas circunstancias). Así, puede concluirse que el uso de los diferentes dispositivos y procedimientos ha de hacerse de un modo ético y siempre ligado a los objetivos establecidos para cada paciente. Como no existen tantas herramientas de intervención ni de procedimientos infalibles, no debe descartarse de antemano ninguna que haya recibido evidencias científicas de su utilidad. Se volverá a estas cuestiones del formato grupal más adelante.

4.2.4. Principios de rehabilitación de Prigatano George P. Prigatano es uno de los autores que más ha trabajado para optimizar los procedimientos de intervención, especialmente en aquellos aspectos que tienen que ver con el bienestar del paciente, la toma de conciencia de sus dificultades y el uso de la relación terapéutica. En este contexto, el autor desarrolló trece principios de rehabilitación que deberían ser considerados por todos los clínicos, si bien alguno de ellos es de especial relevancia en el tratamiento de las alteraciones de las funciones ejecutivas (cuadro 4.2).

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Parte II. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el terapeuta Cuadro 4.2.

Principios de rehabilitación según Prigatano

1. El clínico debe comenzar la intervención centrándose en la experiencia subjetiva y fenomenológica del paciente para reducir sus frustraciones y confusión y para implicarlo en el proceso de rehabilitación. 2. La sintomatología del paciente es una mezcla de las características cognitivas y de personalidad premórbidas, junto con los cambios neuropsicológicos producidos por el accidente y la patología cerebral. 3. La rehabilitación neuropsicológica se dirige tanto a las alteraciones cerebrales superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales. 4. La rehabilitación neuropsicológica ayuda al paciente a observar su propia conducta y a aprender sobre los efectos directos e indirectos del daño cerebral. Esto ayuda a manejar mejor las reacciones catastróficas y la elección de objetivos y metas. 5. No se conocen completamente las relaciones entre cognición, personalidad y emoción. Todo ello afecta a la rehabilitación neuropsicológica y son de especial relevancia en el tratamiento de las funciones ejecutivas. 6. Se sabe poco sobre el reentrenamiento de la función cognitiva, ya que la naturaleza de estas funciones no es bien conocida. Sin embargo, pueden establecerse algunas guías de tratamiento. 7. La intervención psicoterapéutica es, a menudo, parte importante de la rehabili tación neuropsicológica. Ayuda al paciente y a la familia a manejar las pérdidas. Es un proceso altamente individualizado. 8. El trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la familia como en los terapeutas. Es impor tante un adecuado manejo de estas emociones, ya que influyen en el tratamiento del paciente. 9. Cada programa de rehabilitación debe ser dinámico, con un cambio y desarrollo permanentes para ajustarse a las necesidades del paciente. Se caracterizará por un inagotable esfuerzo creativo y una revisión constante de la bibliografía científica. 10. Los fallos en la identificación de pacientes susceptibles de ser tratados con éxito crea desconfianza y falta de credibilidad en la profesión. Esto obliga a tratar solo a aquellos pacientes en los que existan objetivos terapéuticos (ya vayan estos dirigidos a la mejoría del paciente o al mantenimiento del rendimiento). Del mismo modo, obligará a estudiar procedimientos de intervención que no se dominen para poder actuar de un modo más completo en todos los pacientes. Por último, es necesario ser honesto en el momento de consensuar el alta del paciente y no alargar los tratamientos más allá de lo necesario ni acortarlos cuando aún son necesarios. 11. Las alteraciones en la conciencia del déficit no se consideran lo suficiente, no se entienden bien y se subestiman. Sin embargo, son muy relevantes y pueden condicionar el éxito global del programa de tratamiento. La falta de conciencia del déficit puede ser un objetivo en sí mismo, ahora bien, no siempre es pertinente su tratamiento. Solo cuando cumpla un objetivo superior y sea necesario,


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será establecido como objetivo, ya que puede ser un trabajo costoso y doloroso para el paciente. En la mayoría de las ocasiones, lo más apropiado es acompañar al paciente en el proceso de toma de conciencia y permanecer cerca de él para, cuando se produzca esa toma de conciencia, poder ayudarlo a construir un nuevo proyecto de vida. 12. Una planificación competente e innovadora se centra en la adecuada comprensión de los mecanismos de recuperación y en los modelos de funcionamiento y patrones de deterioro. Es importante que el clínico conozca muy bien los mecanismos de alteración y los perfiles de recuperación propios de la enfermedad del paciente. 13. La rehabilitación de los pacientes requiere el uso de evidencias científicas y fenomenológicas. Ambas son necesarias para maximizar la recuperación y adaptación del paciente.

4.2.5. Desarrollo de la relación terapéutica El desarrollo de un vínculo o alianza terapéutica es uno de los primeros aspectos en los que vale la pena invertir tiempo. Es posible que vaya a pasarse un largo periodo de tiempo acompañando al paciente en el proceso de evolución de su enfermedad (semanas, meses o incluso años), por lo que se hace necesario establecer una relación que permita un entorno de confianza en el que tratar cualquier tema que pueda surgir, motivar cuando sea necesario, acompañar en los momentos difíciles y favorecer la cooperación. El terapeuta puede elegir temas de conversación que sean del interés del paciente y en los que sea experto, desarrollar un trabajo conjunto en el que destaque la colaboración para fijar metas y alcanzarlas y hacer uso de la empatía (tratando de comprender el punto de vista del paciente, su situación y sensaciones). El clínico debe estar familiarizado con el uso de la comunicación no verbal, por ejemplo, con posturas abiertas y receptivas, respetar y utilizar el espacio personal, mantener el contacto ocular (mostrando respeto y preocupación) y emplear un tono de voz adecuado y sincero, pero no condescendiente. La relación terapéutica basada en el respeto, la confianza y la empatía mejorará tanto las posibilidades de implicación en las sesiones como el aprovechamiento del programa de intervención. El desarrollo de esta relación terapéutica será necesario sea cual sea el procedimiento de intervención elegido

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para las dificultades ejecutivas. Se considera importante en todo el proceso rehabilitador, pero se hace imprescindible para el manejo de las alteraciones ejecutivas; lo que se hace extensivo también a todos los miembros de la familia. Algunos pacientes pueden presentar problemas de apatía, falta de motivación, irritabilidad, suspicacia-paranoidismo, etc., lo que no favorecerá su implicación en el proceso de rehabilitación. El establecimiento de una relación adecuada con el paciente favorecerá la disminución del impacto de algunas de estas características o, al menos, pondrá al paciente en mejor disposición para observar las pautas que el clínico vaya estableciendo. Es posible que, como parte de las consecuencias de la lesión, el paciente se encuentre desmotivado (e incluso apático), deprimido, ansioso, etc., por lo que puede no estar muy animado para iniciar el tratamiento y cumplir con las tareas y pautas que vayan siéndole encomendadas. En ocasiones, los pacientes se mantienen en la realización de conductas disruptivas o comentarios dirigidos a boicotear la sesión. En estos casos, la relación terapéutica permitirá ejercer un cierto nivel de persuasión e, incluso, autoridad para fomentar el cumplimiento de pautas y el uso de herramientas compensatorias, así como para garantizar el adecuado progreso de la rehabilitación. Sea como fuere, el paciente debe percibir al clínico como alguien que ayuda, no como alguien que exige y domina (aunque esto pueda ser útil puntualmente, especialmente en pacientes con lesión en el córtex prefrontal). Es importante también devolver la sensación de control al paciente y fomentar un papel activo y no pasivo en el paciente. Hay que devolver el poder y la capacidad terapéutica al paciente, de modo que sea consciente de que él puede provocar los cambios necesarios para mejorar su rendimiento cotidiano. En este sentido, puede promoverse la atribución interna del cambio. Dicho de otro modo, el paciente debe tener la sensación de que lleva las riendas en diferentes situaciones y no sentirse siempre dependiente de las decisiones de otros. No debe ser difícil seleccionar algunas conductas del día a día que sean responsabilidad exclusiva del paciente. Eligiendo junto a él conductas sencillas al inicio y complicándolas a medida que el paciente va ganando en independencia, será posible que vaya mejorando la confianza en el propio rendimiento, aspecto esencial en el conjunto de la terapia.


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Cuadro resumen

Las alteraciones de las funciones ejecutivas son muy prevalentes e incapacitantes y no parecen mostrar un patrón de recuperación espon tánea que permita un buen pronóstico final. Por ello, estas dificultades ejecutivas deben ser tratadas y la rehabilitación debe estar guiada por modelos teóricos. Estos esquemas permiten tomar decisiones sobre la jerarquía y la relación de los componentes que van a ser entrenados, así como observar la realidad del paciente tratando de detectar esos componentes alterados y cómo pueden afectar a la vida cotidiana. El uso de estos programas de intervención debe ajustarse a las necesidades específicas de cada individuo y ha de centrarse en aquellas dificultades concretas que tengan sentido en la vida diaria del paciente. Sin duda, los objetivos del tratamiento deben ser consensuados con el paciente y, en numerosas ocasiones, con su entorno más inmediato. Los enfoques principales en rehabilitación son dos: reentrenamien to y compensación de la función. Por un lado, las evidencias muestran que el reentrenamiento de las funciones ejecutivas puede producir mejorías leves o moderadas en el ámbito de las alteraciones específicas de componentes ejecutivos. Las actividades que se realicen en el contexto de la terapia deben clasificarse de un modo jerárquico. Así, el clínico podrá ir ajustando la dificultad de las tareas en función de los progresos del paciente a lo largo de las sesiones, pero también dentro de la misma sesión. También será posible trabajar un componente específico aumentando progresivamente la dificultad. Por otra parte, el entrenamiento en estrategias compensatorias ha mostrado un mayor impacto sobre el funcionamiento de los pacien tes en el día a día. Parece claro que el entrenamiento en conductas concretas y la inclusión de habilidades metacognitivas ha mostrado un mejor efecto global en los tratamientos. En algunas situaciones, es necesario el uso de modificaciones del entorno y el empleo de ayudas externas, lo que permite minimizar el impacto de las dificultades, aunque los procesos ejecutivos afectados no mejoren. En el proceso de establecimiento de objetivos, es necesario considerar algunos factores internos (tales como las características de la lesión, gravedad, localización, etc.) y otros externos (tales como facto-

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res de tipo psicosocial, económico, de acceso a los recursos, etc), ya que todos ellos van a influir en las posibilidades de poner en marcha y mantener el tratamiento hasta la consecución de los objetivos. Por último, se revisan algunos de los principios establecidos por G. P. Prigatano que deben ser considerados en todo proceso de intervención. Algunos de ellos guardan una estrecha relación con el establecimiento de una adecuada relación terapéutica, algo que se considera imprescindible y que puede condicionar de manera determinante el éxito global del programa de rehabilitación.

Exposición de un caso clínico Una vez realizada la evaluación y pese a las reticencias iniciales, D. V. comienza un programa de rehabilitación. Pese a que la evaluación había puesto de manifiesto la presencia de algunas conductas que podrían ser objeto de tratamiento, se dedicaron los primeros momentos a es tablecer un vínculo terapéutico con D. V. y, sobre todo, a consensuar con él las prioridades en cuanto a los objetivos que iban a perseguir se. En primer lugar, desea volver a estudiar en la facultad y continuar con sus rutinas habituales. Este aspecto se considera poco realista en el momento de iniciar el tratamiento, pero se evita la confrontación con el paciente y, por el contrario, se le indica que va a recibir ayuda para alcanzar esa meta. En este contexto, es posible establecer unos requerimientos cognitivos que permitan esa reincorporación a los es tudios y, además, garanticen que eso ocurre en las mejores condiciones cognitivas. Así, se establecen unos primeros objetivos de tratamiento consensuados con el paciente:

– Mejorar la capacidad de organización de las tareas y tiempos. – Mejorar el control de los impulsos que le llevan a cometer errores innecesarios. Durante este periodo inicial del tratamiento y a la luz de la buena evolución que había mostrado el paciente en otros procesos cognitivos (como la atención y la memoria), se decidió dedicar parte de las sesiones al reentrenamiento de los procesos marcados. Sin embargo, existían unos objetivos secundarios que consistía en utilizar esas sesio-


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nes para mejorar la conciencia del déficit e ir entrenando al paciente en estrategias compensatorias. En concreto:

– Mejorar la conciencia de las dificultades. – Entrenar en estrategias compensatorias para el control de los impulsos, que, posteriormente, deberá utilizar de forma activa y, finalmente, de un modo automático. – Iniciar la generalización de las habilidades entrenadas al contex to social comenzando por sus padres (objetivo cercano) y con su hermano (objetivo más complejo).

Preguntas de autoevaluación 1. ¿Cuál de los siguientes aspectos no se considera relevante para el establecimiento de objetivos?

a) b) c) d) e)

El impacto de las dificultades en la vida cotidiana. La aplicación de reglas de priorización. El consenso con el paciente y su familia o entorno. Los modelos teóricos de rendimiento ejecutivo. Las puntuaciones en los test neuropsicológicos.

    

2. El término que recoge las dificultades para involucrarse en situaciones vitales como una relación social o laboral se denomina:

a) b) c) d) e)

Deficiencia. Limitación en la actividad. Restricción en la participación. Incapacidad. Minusvalía.

    

3. La estrategia dirigida a la recuperación de la función ejecutiva tal y como funcionaba antes de producirse la lesión se denomina:

a) b) c) d) e)

Reentrenamiento de la función. Compensación de la función. Ayuda externa. Modificación del entorno. Entrenamiento en estrategias metacognitivas.

    

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4. Señala la afirmación incorrecta en relación con los principios de rehabilitación según Prigatano:

a) La intervención psicoterapéutica es, a menudo, parte importante de la rehabilitación neuropsicológica. b) El trabajo con estos pacientes produce reacciones emocionales tanto en la familia como en los terapeutas. c) Cada programa de rehabilitación debe ser dinámico, con un cambio y desarrollo permanentes para ajustarse a las necesidades del paciente. d) A la hora de establecer los objetivos terapéuticos, debe priorizarse la opinión del terapeuta sobre la del paciente o la familia. e) La rehabilitación neuropsicológica se dirige tanto a las alteraciones cerebrales superiores como al manejo de las situaciones sociales interpersonales.

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5. Respecto a los programas de intervención en funciones ejecutivas:

a) Existen numerosos programas y numerosas evidencias respecto a su efectividad. b) Se centran en el principio de restauración. c) Existe un programa específico para cada conducta disejecutiva detectada. d) Debe adecuarse la intervención a las dificultades específicas del paciente. e) Durante la rehabilitación, no es tan importante considerar los modelos teóricos como en las fases de evaluación.

    

Técnicas específicas de intervención

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5.1. La intervención logopédica en las funciones ejecutivas

El trabajo de las funciones ejecutivas en el ámbito de la logopedia cobra sentido, al menos, en tres aspectos. En primer lugar, debe considerarse un trabajo transdisciplinar de intervención. Es frecuente oír que la rehabilitación debe realizarse siguiendo un enfoque multidisciplinar. En este, diferentes profesionales trabajan con un objetivo, pero ninguna de las disciplinas pierde sus códigos y leyes, por lo que se limitan a aportar lo que les es propio. Frente a ello, se propone trabajar con un abordaje transdisciplinar, que va más allá de las disciplinas, no se concentra en ellas y se centra en el problema a resolver que tiene el paciente. En este enfoque, las disciplinas se relacionan y comparten las propias teorías, incorporan ideas de otras, se integran en algunos aspectos e incorporan todo lo novedoso de la mezcla resultante. Lamentablemente, ninguna disciplina se ha mostrado completamente efectiva en el tratamiento de las lesiones en el sistema nervioso, por lo que solo el trabajo conjunto permitirá alcanzar los objetivos significativos y funcionales para el paciente. Ahora bien, esto no significa que cualquier profesional pueda realizar cualquier tarea, sino que la colaboración con otros profesionales y el conocimiento de las herramientas que manejan aumentará las posibilidades de colaboración y entendimiento entre ellos.

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En segundo lugar, hay que considerar los aspectos comunes entre lenguaje y funciones ejecutivas. El tratamiento de la comunicación (en todos sus aspectos) y las funciones ejecutivas poseen indudablemente numerosos aspectos comunes, como se ha revisado en los capítulos 1 y 2. Para aquellos pacientes que presentan una afectación del hemisferio izquierdo, es frecuente encontrar un discurso desorganizado, empobrecido o poco fluido. La relación de estas alteraciones podría, en algunos casos, estar íntimamente relacionada con alteraciones propias del síndrome disejecutivo y el subtipo apático. Por otra parte, las lesiones derechas suelen caracterizarse por presentar un discurso tangencial y socialmente inapropiado, algo muy relacionado también con el síndrome disejecutivo y con el desinhibido respectivamente. Más aún, algunas de las alteraciones más frecuentes del lenguaje pueden ser interpretadas en relación con modelos teóricos de las funciones ejecutivas como, por ejemplo, la disminución de la fluidez, la aparición de respuestas perseverativas y, sobre todo, la aparición de un discurso desinhibido que ignora las normas sociales. Todo ello hace del entorno de trabajo en logopedia un lugar apropiado para la implementación de las herramientas que se describirán en las páginas siguientes. En todo caso, la elección de las herramientas más apropiadas y el modo de ponerlas en marcha debería ser consensuado con un neuropsicólogo en el contexto de trabajo transdisciplinar. En tercer lugar, es importante considerar el abordaje de las habilidades sociales e interpersonales. El impacto de las alteraciones del lenguaje y las alteraciones ejecutivas suele hacerse evidente en el contexto de las relaciones interpersonales y en la aplicación de las habilidades sociales. Por ejemplo, es difícil reconocer qué disciplina es la más adecuada para trabajar problemas comunicativos en los que es necesario cierto nivel de razonamiento y abstracción, como la interpretación de frases ambiguas, captar la ironía, comprender los chistes o bromas, entender las segundas intenciones e, incluso, en el momento de mantener la estructura lógica del discurso. Todo ello requiere un cierto nivel de metacognición y teoría de la mente, algo que está íntimamente relacionado con la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas. Ya se ha hecho referencia a la importancia de los modelos teóricos en el ámbito de la rehabilitación. Quizá sea en el ámbito del


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lenguaje y la logopedia donde esta importancia ha tenido un mayor impacto para el trabajo diario con los pacientes. Por ejemplo, algunos de los modelos teóricos del lenguaje (Levelt, 1989) requieren el uso de procesos controlados (véase una revisión en el apartado 1.4). En estos casos, actividades que antes se hacían de forma automática (el acceso léxico) ahora han de hacerse de forma intencional y poniendo en marcha mecanismos compensatorios de carácter controlado. El logopeda que quiera aprender cómo utilizar las funciones ejecutivas en este contexto debería partir del modelo de intervención del lenguaje elegido, identificar fases y procesos que requieran el control ejecutivo y, a partir de ahí, utilizar las técnicas del modo que corresponda. Por lo tanto, el logopeda podrá beneficiarse de algunos de los procedimientos que se expondrán en las páginas siguientes. De igual forma, muchos de dichos procedimientos están relacionados y se sustentan en un cierto nivel de rendimiento del lenguaje, como el entrenamiento en autoinstrucciones, el control verbal de la conducta, etc. En todos estos casos, será necesario el trabajo coordinado tanto del logopeda como del neuropsicólogo con el objetivo de implementar el plan de autoinstrucciones más adecuado para un paciente, dado su nivel de rendimiento y comprensión del lenguaje. 5.2. Entrenamiento directo y su uso con objetivos más amplios

Tal y como se ha señalado, la idea subyacente al reentrenamiento del proceso o componente alterado es que la práctica de una función cognitiva concreta por medio de ejercicios y tareas pondrá en marcha esa función alterada, lo que, a la larga, hará que ese proceso vuelva a funcionar de un modo parecido a como lo hacía antes de la lesión. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento sería mejorar los déficits a través de la realización de planes de entrenamiento o actividades sistemáticas que deben reforzar las habilidades perdidas o que funcionan por debajo de lo que sería esperable. Las tareas serían ejecutadas de un modo similar a como se hacía antes de la lesión y de un modo también parecido a como lo hacen las personas que no han tenido una lesión.

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El fundamento teórico sobre el que se basa este tipo de intervención reside en la concepción de que la estimulación de los distintos componentes de los procesos cognitivos conducirá progresivamente a un mejor procesamiento y a una automatización de dichos procesos, por lo que mostrará un mejor rendimiento. Se asume que la práctica repetida llevará a una mejora de las funciones ejecutivas que estén implicadas en la realización de esas tareas y en tareas semejantes o del mismo dominio. Algunas propuestas postulaban en el pasado que el entrenamiento inespecífico podría servir como un entrenamiento global que no exigía un diagnóstico claro sobre los componentes a trabajar. Por entrenamiento inespecífico, se entiende la aplicación, generalizada y no guiada por una fase de diagnóstico de componentes alterados, de una serie de ejercicios de contenido cognitivo que no vayan dirigidos a la mejora del componente alterado. Este abordaje se basa en el supuesto de que las funciones ejecutivas son una función más o menos unitaria o más o menos presente en casi cualquier tarea que se realice. Sin embargo, este enfoque se ha mostrado ineficiente, al menos en el caso de lesiones cerebrales. Por el contrario, el enfoque que se ha mostrado más útil (aunque no exento de controversia y resultados contradictorios en múltiples investigaciones) es el del entrenamiento específico de los componentes alterados. Para ello, es necesaria una evaluación completa de las funciones ejecutivas y una selección de aquellos procesos o mecanismos que se detectan alterados: selección y ejecución de planes cognitivos, selección de metas, planificación, secuenciación, iniciación, ejecución y sentido del tiempo. Al igual que estos componentes pueden quedar afectados de forma específica, se considera que también pueden ser entrenados de un modo específico. Se trata de un enfoque claramente basado en el déficit y debe ser orientado mediante modelos teóricos que ofrezcan un esquema de actuación (ya se han revisado estos aspectos teóricos en el capítulo 1). En estos casos, solo mediante un modelo teórico de referencia, se sabrá qué componentes deben tratarse mediante ejercicios específicos. Este tipo de entrenamientos suelen utilizar la dificultad de las tareas como criterio para organizarlas a lo largo de cada sesión y a medida que avanza el tratamiento. El entrenamiento puede seguir un orden secuencial y jerárquico tomando decisiones sobre los


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componentes alterados y seleccionando aquellos que, de un modo más claro, vayan a tener un impacto sobre el rendimiento general del paciente. Así, se comenzará con las tareas sencillas, siempre ajustadas a las posibilidades del paciente (o a su zona de desarrollo próximo), e irán complicándose a medida que el paciente progrese. De igual forma, pueden manejarse otros aspectos como la modalidad sensorial de los estímulos, el tipo de respuesta que se solicita al paciente, el formato de las tareas (lápiz y papel o informatizadas), puede tener un aspecto más lúdico, etc., es decir, las posibilidades son múltiples. Algunos de los materiales disponibles para este reentrenamiento de las funciones ejecutivas se encuentran en formato de papel y lápiz. Durante un tiempo, se emplearon para rehabilitar materiales muy similares a las pruebas de evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas (tareas de tipo TMT, Stroop, etc.). Algunos desarrollos posteriores han ido alejándose de ese enfoque inicial con el objetivo de conservar la integridad de las pruebas de evaluación y su utilidad para el diagnóstico (véanse algunos de los ejemplos que se recogen en el cuadro 5.1). Algunos materiales de este tipo han sido publicados siguiendo una secuencia jerárquica de dificultad creciente. Estos planteamientos son correctos y facilitan el trabajo del clínico. En todo caso, no deben ser aplicados de forma ciega y ha de confirmarse que encajan con las necesidades del paciente y con los resultados de la evaluación neuropsicológica. El uso de estas herramientas y materiales ha de hacerse guiado siempre por los modelos teóricos mencionados. También la elaboración de materiales específicos para pacientes concretos es una práctica habitual. Como se ha señalado en otro lugar, es necesario adaptar los materiales a las necesidades concretas de cada paciente, pero también a sus motivaciones. El trabajo realizado con materiales y estímulos que el paciente considera cercanos mejorará su implicación en la terapia, pues verá su utilidad de un modo más claro y conectará con diferentes actividades que pueden ser relevantes en su vida diaria. La posibilidad de elaborar o adaptar materiales de papel y lápiz es evidente, pero muchos de los programas informáticos disponibles también permiten un cierto nivel de adaptación al paciente ajustando el tipo de estímulo, los tiempos de presentación de los mismo, el tiempo de respuesta, etc.

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Cuadro 5.1.

Memoria operativa

Ejemplos de ejercicios por componentes

Se realizarán ejercicios que pongan en marcha la memoria opera tiva con diferentes niveles de dificultad y tipo de información. Por ejemplo:

– Tareas verbales: Pedro es mayor que Juan, pero menor que Rita, –

¿quién es mayor de los tres? Tareas visuales: ¿Cuántos giros a la derecha hay que dar para ir desde el despacho hasta la cafetería del hospital?

Iniciativa

Puede trabajarse dando al paciente un ejercicio sin explicarle las ins trucciones. Debe averiguarlas por ensayo-error. Se refuerzan todos los intentos para proponer una posibilidad. En general, hace falta reforzar las aproximaciones sucesivas.

Inhibición de respuestas

Con algún ejercicio de, por ejemplo, resolución de problemas, puede establecerse que, una vez enunciado el problema (serán problemas sencillos de fácil respuesta), el paciente deberá esperar 5 s (o 10, 15, etc.) para responder. Puede complementarse con entrenamiento en autoinstrucciones o estimación de tiempos, entre otros.

Perseveraciones

Tarea de dibujos: se indicará al paciente que dibuje, por ejemplo, un coche. A continuación, se le pedirá un dibujo distinto, una casa, y tratará de controlarse que no repita el mismo dibujo del coche con diferentes estrategias (iniciando nosotros el dibujo, haciendo nosotros un dibujo completo para que lo copie, etc.). Irán pidiéndose diferentes dibujos y supervisando su conducta para evitar las perseveraciones. Se trabajará igualmente la conciencia del déficit y la supervisión de la conducta. Ejercicios de resolución de problemas que, progresivamente, van haciéndose más complejos (limitando las posibles respuestas):

Generación – Terapeuta: ¿Qué harías si te dejaras las llaves dentro de casa? de alternativas – Paciente: Llamar a mis padres por teléfono para que me traigan otras. – Terapeuta: Te has quedado sin batería y no puedes llamar. – Paciente: Voy a casa de mi vecino y le pido su teléfono. – Terapeuta: Está de vacaciones y no hay otros vecinos a esa hora, etc. Nombrar tantas palabras como sea posible para cada una de las siguientes categorías en 60 s para cada una:

Generación – Animales. de alternativas – Palabras que empiecen por las letras s, f, m, n, p, etc. – Nombres que empiecen por m. (lenguaje) – Frutas y vegetales que empiecen por las letras b, c, t, etc. – Objetos que tengan surcos. – Cosas que saltan.


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Resolución de problemas

Problemas de diferente tipo adaptados a los intereses y posibilidades del paciente. Por ejemplo: “Tienes nueve bolas de igual aspecto, pero una pesa más y no sabes cuál es. También tienes una balanza de dos platos. Utilizando la balanza en dos ocasiones, debes averiguar cuál es la bola que pesa más. ¿Qué dos intentos harías?

Juicio y toma de decisiones

Pueden plantearse dilemas morales y discutir sobre ellos. Pueden presentarse situaciones más abstractas (¿Está bien robar?) o situaciones más cercanas al paciente (¿Podrías faltar a una sesión de rehabilitación para quedarte en casa echándote la siesta?)

Lentitud

Pueden utilizarse diferentes ejercicios para entrenar al paciente en la búsqueda de un equilibrio entre velocidad de respuesta y precisión de las mismas. Este trabajo se realizaría con un cronómetro. Buscar en internet alguna información:

– Una dirección y un número de teléfono de un lugar donde comBúsqueda prar un toldo en Santiago de Compostela. de información – Una tienda de ropa de segunda mano en Bilbao. (internet) – El teléfono de un restaurante en Sevilla donde pueda irse con niños.

Búsqueda Leer un ar tículo del periódico o un párrafo de un libro y, luego, tratar de información de generar una oración que resuma el tema o idea principal de lo (análisis que se ha leído. de información) Hacer una lista de, al menos, siete pasos que permitan alcanzar cada uno de los siguientes objetivos:

Planificación

– – – –

Poner una repisa en la cocina. Cambiar el neumático de una bicicleta. Trasladarse a otra ciudad. Cocinar una comida para dos personas.

Los avances tecnológicos están permitiendo una gran versatilidad en la creación de tareas y materiales dirigidos a la estimulación de los procesos cognitivos y al reentrenamiento de las funciones ejecutivas. Además, el uso generalizado de ordenadores y tabletas está facilitando su incorporación al contexto clínico de un modo muy claro (véanse las figuras de la 5.1 a la 5.9). Estos materiales tienen importantes ventajas, que se describen a continuación. Al ser materiales creados para la rehabilitación, suelen ser de fácil y rápido acceso, por lo que el clínico no necesita invertir tiempo en el diseño de los ejercicios y tareas y puede ocuparse de la toma

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de decisiones sobre el tratamiento del paciente y de la aplicación del mismo. En este sentido, sería interesante que las tareas estuvieran agrupadas en torno a los componentes ejecutivos que pueden ser objeto de tratamiento y que se derivan de un modelo teórico de referencia. La evaluación realizada por el profesional permitiría una fácil selección de las tareas que pueden trabajarse con el paciente. Es importante señalar que, en el contexto de la rehabilitación, no es posible encontrar tareas que rehabiliten de un modo específico, sino que podrán seleccionarse ejercicios que pongan en marcha ese componente en el que se tiene interés.

Entre sus principales ventajas, destacan las siguientes. Primero, permiten flexibilidad y gran capacidad de adaptación de los programas a los pacientes. La posibilidad de ajustar las modalidades sensoriales, el tamaño de los estímulos, la disposición espacial, la dificultad de las tareas, el tipo de estímulos (infantiles, adultos, temáticas específicas, etc.), la presencia de un reloj y el control de tiempo en la pantalla, y manipular la presencia de distractores visuales o auditivos durante la tarea, entre otros, aumenta la versatilidad de estas herramientas de intervención. Posibilitan la repetición de las tareas. Esto permite la administración de un feedback tras cada intento, aportar estrategias al paciente, la práctica repetida, el uso de las aproximaciones sucesivas, la posibilidad de trabajar el manejo de las frustraciones ante la comisión de errores, la aplicación en la estrategia de afrontamiento, etc. La duración de los ejercicios cobra especial relevancia, ya que podría alargarse mezclando el componente ejecutivo seleccionado con el componente de atención sostenida propio de muchas situaciones de la vida cotidiana. Por otra parte, acortar el ejercicio hasta unos pocos segundos permitiría repetir un ejercicio en numerosas ocasiones, teniendo así, por ejemplo, la posibilidad de mostrar al paciente su capacidad de mejoría gracias a la práctica sucesiva. Algunos ejercicios de muy corta duración tienen un componente pseudoadictivo que motiva a algunos pacientes a repetir las tareas hasta alcanzar un rendimiento deseado. En segundo lugar, ofrecen la posibilidad de registrar los resultados y los avances que pueden mostrarse de un modo gráfico fácilmente visible para el paciente y su entorno. Se trata de presentar resultados objetivos de cambio en aquellas tareas que son entrenadas. Es cierto que esta mejoría no tiene por qué ser extrapolable a otras actividades de la vida diaria, pero sí puede


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emplearse como una información de carácter motivador. Asimismo resulta posible ajustar diferentes modos de respuesta e interacción con el ordenador para personas con necesidades de adaptación (micrófonos de respuesta, pulsadores, control con movimiento ocular y otros periféricos). Por último, existe la alternativa del trabajo on-line en tiempo real, que minimiza la necesidad de un terapeuta presente físicamente y reduce los desplazamientos del paciente al centro de rehabilitación.

FIGURA 5.1.

Bichos: juego de ordenador. Los bichos están en movimiento

(cada nivel, aumenta el número de bichos y la velocidad a la que se mueven) y hay que separar los escarabajos de las mariquitas. Para ello, ha de controlarse la barra central con el ratón para dejar pasar a los bichos que corresponda. Fuente: NeuronUp.

FIGURA 5.2.

Pare la bola: juego de ordenador. Hay que pulsar justo cuando

se calcula que la bola estará dentro de los límites del círculo. En cada nivel, cambia la velocidad a la que va la bola y se reduce el tamaño del círculo. Fuente: NeuronUp.

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Letras desordenadas: puede realizarse on-line o puede hacerse

FIGURA 5.3.

en lápiz y papel. Se ordenan las letras mentalmente para formar una palabra con sentido. Se requiere buena capacidad de memoria operativa y cierta flexibilidad cognitiva. Fuente: NeuronUp.

FIGURA 5.4.

Movimiento de cubos mentalmente: hay que calcular cómo

quedarían los cubos colocados tras realizar una serie de movimientos en un orden determinado. Fuente: NeuronUp.

FIGURA 5.5.

Ordenar pasos: planificar el orden los diferentes pasos que deben

seguirse para realizar una actividad. Puede ser desde el ordenador o con lápiz y papel. El nivel aumenta según aumenta el números de pasos en los que se divide la actividad. Fuente: NeuronUp.


FIGURA 5.6.

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Pirámides de cartas: colocar las cartas que se presentan sobre

la que está sacada en el mazo siguiendo el orden adecuado. Si no, puede cambiarse de carta en el mazo. En los niveles superiores, hay dos barajas. Supervisión e impulsividad. Fuente: NeuronUp.

FIGURA 5.7.

Suma de figuras: imaginar la figura que se formaría al juntar

las que aparecen en pantalla. Rellenar los huecos que aparecen coloreados. Planificación y supervisión. Fuente: NeuronUp.

FIGURA 5.8.

Robot: copiar el modelo del robot, pero invertido (en espejo). Control inhibitorio. Fuente: NeuronUp.

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FIGURA 5.9.

Última ventana iluminada: cada vez, van iluminándose más ventanas

más rápidamente y hay que seguir la secuencia. En el momento en el que dejan de iluminarse, debe indicarse cuál ha sido la última. Fuente: NeuronUp.

Uno de los aspectos más relevantes que han de tenerse en cuenta cuando se empleen ejercicios para el reentrenamiento de algún componente ejecutivo son las instrucciones que se dan al paciente para la realización de la tarea. Las tareas no rehabilitan en sí mismas, sino el uso que se hace de ellas, que, en el mejor de los casos, permite la mejoría de los pacientes. Un mismo ejercicio puede ser empleado de múltiples formas y pondrá en marcha mecanismos cognitivos diferentes en función de las instrucciones, pautas, ayudas y claves que se den al paciente. Incluso que sea el paciente el que use el ordenador o que sea el propio terapeuta el que lo haga marcará algunas diferencias. Por ejemplo, imagínese que está utilizándose el Buscaminas (un juego bien conocido por muchos lectores y con versiones disponibles en numerosas páginas de internet), el uso que se le dé puede ser: 1. Sin darle instrucciones, tal y como haría cualquiera persona. ¿Alguien ha leído las instrucciones del juego? Posiblemente, muy poca gente lo hace y la mayoría va infiriendo las normas de la tarea por ensayo-error. De este modo, el paciente se verá obligado a averiguar el funcionamiento de la tarea, las normas, a generar alternativas de respuesta intentando diferentes cosas, a detectar sus errores y a aprender de ellos, etc. Esto podría ser de utilidad, por ejemplo, en pacientes con


2.

3.

4.

5.

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un leve o moderado nivel de apatía, de modo que, al realizar cualquier intento, este sea reforzado. Dándole las instrucciones, pero solo parcialmente. De este modo, el paciente ya dispone de unas pautas para iniciar la tarea, pero debe terminar de probar cosas para, mediante ensayo-error, terminar de descubrir las normas que rigen en el ejercicio. Por ejemplo, puede indicársele que debe descubrir unas bombas distribuidas por el tablero y que, pulsando sobre las casillas, aparecerán unos números que lo ayudarán a descubrirlas. Sin embargo, no se le da el significado de los números y debe ser su labor buscarlo. Mediante esta estrategia, se facilita el inicio del ejercicio en pacientes más apáticos, pero se ponen en marcha componentes ejecutivos más complejos, junto con la necesidad de emplear estrategias de razonamiento y solución de problemas. Otra posibilidad es dar al paciente el ratón para que él maneje el juego, pero, en pacientes muy impulsivos, debe ser el clínico quien lo controle. De este modo, puede proponerse al paciente que dé instrucciones verbales sobre la casilla en la que debe pulsar. Así, el paciente tendrá menos posibilidades de que sus conductas impulsivas (levantar muchas casillas sin control) frustren el objetivo final de la tarea. A medida que el paciente vaya controlando esos impulsos, se le permitirá que sea él quien levante las casillas. Esto también puede hacerse progresivamente, por ejemplo, el paciente debe decir el movimiento que va a realizar a continuación, se le da el ratón, realiza el movimiento, devuelve el ratón al terapeuta y, así, sucesivamente. Si lo que desea trabajarse es la capacidad de la memoria operativa o la capacidad para resolver problemas mentalmente, no ha de permitirse que el paciente vaya levantando casillas una a una, sino que se le solicitará que diga cuáles son las próximas dos, tres o cuatro casillas que va a levantar y que explique las razones por las cuales está seguro de que puede levantar esas casillas sin peligro de encontrar una bomba debajo. El establecimiento de turnos para realizar el ejercicio también puede ser utilizado. Por ejemplo, la primera casilla la

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levanta el paciente; la segunda, el terapeuta; la tercera, el paciente, y, así, sucesivamente. En este contexto, es posible trabajar el modelado, el afrontamiento de los errores (provocándolos intencionadamente y mostrando al paciente cómo afrontarlos), el respeto de normas sociales, el manejo de la frustración, etc. Todo ello puede facilitarse o complicarse modificando la presión del tiempo (con la presencia y uso de un reloj), aumentando el número de bombas escondidas (o disminuyéndolo para facilitar la tarea) o empleando diferentes tamaños de tablero. También es posible utilizar distractores auditivos (poniendo la radio en el propio ordenador), distractores visuales (proyectando una película o un vídeo en la misma pantalla), etc. A continuación, se detallan algunos ejemplos de reentrenamiento de funciones específicas. 5.2.1. Entrenamiento de la anticipación

En cuanto a la capacidad de planificación, las funciones ejecutivas tienen mucho que ver con la anticipación de lo que va a ocurrir. Esto afecta tanto al propio comportamiento como al de las personas de alrededor. Por esto, tiene sentido entrenar al paciente para predecir su propia conducta y sus consecuencias con el objetivo, si es que es posible, de restablecer esta capacidad y vincularla con un mecanismo de feedback que permita supervisar la propia conducta y ajustarla a las necesidades del entorno. El simple hecho de que los pacientes anticipen su rendimiento ante la tarea que van a realizar los obliga a una mínima reflexión sobre el problema y permite al terapeuta volver sobre la respuesta del paciente para aportar feedback, analizar lo sucedido, reforzar las conductas apropiadas y aportar pautas para corregir la conducta si es necesario. Una vez realizado el entrenamiento con tareas sencillas de papel y lápiz o tareas informatizadas, se solicitará al paciente que aporte diferentes situaciones de su vida cotidiana en las que pueda aplicar esa capacidad para predecir su rendimiento. Como en otras situaciones, sería deseable ir automatizando este mecanismo de modo que se pase


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de algo completamente controlado a una conducta de anticipación más automática. Destacaría, en este caso, la capacidad para anticipar las consecuencias de las verbalizaciones en un contexto social y de comunicación, lo que supone una de las principales dificultades para estos pacientes. 5.2.2. Entrenamiento en supervisión y detección de los errores

El paciente puede no ser consciente de los errores que comete durante la realización de una tarea. En este sentido, los pacientes deben saber que el funcionamiento automático que los caracterizaba y del que disfrutaban antes de la lesión puede no ser suficiente y que han de ser muy conscientes de sus dificultades y de la necesidad de estar atentos a esas claves para, a partir de ahí, controlar su conducta del modo entrenado. En estos casos, conviene parar al paciente de forma inmediata, dirigir su atención hacia el error cometido y pedirle que vaya registrando esos errores de forma sistemática en un papel. A medida que la tarea avanza, va pidiéndose al paciente que revise los errores que tiene registrados, que observe si algunos van desapareciendo y van apareciendo otros nuevos, si van disminuyendo su frecuencia o su intensidad, etc. Es muy importante acompañar al paciente en este proceso para ir aportando feedback y pautas para el cambio y ayudarlo a interpretar los errores cometidos, siempre reforzando el esfuerzo y haciéndole ver las posibilidades de mejora al implementar las estrategias que están enseñándosele. Como siempre, la capacidad para generalizar los aprendizajes es muy limitada, por lo que habrá que buscar situaciones específicas de la vida cotidiana del paciente donde poner en marcha esta estrategia y que sea entrenado en situaciones relevantes para su día a día. 5.2.3. Tareas de planificación

El contexto de la terapia permite que se exponga al paciente a múltiples situaciones en las que debe planificar actividades y resolver ejercicios. En general, se emplean desde situaciones teóricas que exigen planificar algo hasta la planificación de actividades reales

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para que sean ejecutadas en contextos reales. Por ejemplo, el terapeuta señala una situación y el paciente debe resolverla, indicando los pasos para alcanzar la meta de forma oral o por escrito. Este tipo de intervenciones exige la creación de múltiples situaciones que irán presentándose al paciente con una dificultad creciente. Por ejemplo, primero, describir los pasos necesarios para realizar una tarea sencilla (cocinar una cena); segundo, secuenciar adecuadamente las fases para organizar un problema más complejo (organizar un viaje de un fin de semana), y, tercero, mejorar la eficiencia en la planificación, buscando la solución más económica (mejorando los procedimientos de búsqueda en internet). Esto puede aplicarse a situaciones como planificar una excursión, una comida con amigos, una salida a un museo o cualquier otra situación relevante para el paciente, incluso en la propia organización de las actividades para realizar en cada una de las sesiones de tratamiento o cómo resolver las tareas que le sean encomendadas hasta la próxima sesión. Además, estas situaciones pueden ser adaptadas para incorporar otras funciones ejecutivas, como la capacidad para generar alternativas. De este modo, si el paciente sugiere una respuesta, se le ponen pegas para que tenga que generar nuevas alternativas ajustándose a las nuevas exigencias de la situación. Por ejemplo, si se le pide que resuelva qué hacer si se ha dejado las llaves dentro de casa y el paciente dice que llamaría al cerrajero, decirle que se ha quedado sin batería en el móvil; si dice que le pide el teléfono a un vecino, contestarle que no hay ningún vecino de confianza en ese momento, y, así, sucesivamente. 5.2.4. Tareas de recados

En esta tarea, el terapeuta propone una serie de recados que debe terminar el paciente, en general, tareas sencillas para desarrollarlas en entornos cercanos como ir a una cafetería cercana y averiguar el horario o buscar un supermercado y averiguar el precio de una caja de galletas. Estas tareas pueden ir aumentando en complejidad, por ejemplo, iniciándose en el contexto de la consulta, saliendo al resto del hospital, en el entorno del centro de rehabilitación, y, finalmente, en el contexto real del paciente. En algún momento, puede su-


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marse la necesidad de planificación para completar adecuadamente el recado encomendado. Mediante estas tareas, el clínico puede hacer ajustes para que se entrene de un modo más o menos específico la planificación, la iniciativa, la secuenciación, la generación de alternativas e, incluso, la ejecución de las tareas y la supervisión de la propia conducta. Por ejemplo, si quiere trabajarse el uso de estrategias compensatorias, puede permitirse al paciente que tenga una hoja en blanco y un lápiz con el que tomar notas sobre las tareas encomendadas. Si desea trabajarse la planificación, puede pedírsele un recado que requiera pasos previos hasta alcanzar el objetivo y, si desea traba jarse la capacidad de la memoria operativa, se le pide que todas las operaciones mentales las haga sin ayuda de un papel y un lápiz. En este tipo de intervenciones, se hace muy evidente la necesidad de que el clínico maneje bien los modelos teóricos ya descritos. También pueden ponerse tareas más o menos sencillas con poca carga de planificación, pero que exijan su realización en un tiempo limitado, lo que permitirá incorporar la velocidad de procesamiento y la estimación de tiempos en el proceso de rehabilitación. Por último, este tipo de intervenciones son especialmente útiles con pacientes de alto rendimiento, ya que puede ponerse énfasis en aquellos componentes que requieren más estimulación; además, es uno de los grupos en los que la restauración de los procesos cognitivos parece funcionar mejor. En estos, el nivel de exigencia puede ser muy alto y pueden combinarse varios componentes ejecutivos en la misma tarea, junto con la presión del tiempo y la necesidad de supervisar permanentemente la propia conducta. 5.2.5. Tareas de manejo de tiempo

Algunos pacientes deben reaprender a ajustar su comportamiento en función de las limitaciones temporales. Esto implica la capacidad para percibir adecuadamente el paso del tiempo y para realizar estimaciones correctas de cuánto se tardará en realizar una determinada conducta y sus subcomponentes (lo que incluye también posibles imprevistos, etc.). Cada una de estas variables puede ser entrenada también de modo específico.

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Por ejemplo, puede pedirse al paciente que estime el paso del tiempo. Puede iniciarse con periodos cortos, en los que el paciente deba avisar cuando crea que han transcurrido, 10 s, 20 s, 45 s, 1 min y 30 s, etc., sin distractores y alargando progresivamente el tiempo a estimar. Posteriormente, pueden pedírsele duraciones más largas en las que medie la realización de otros ejercicios (también de tipo ejecutivo). Este tipo de ejercicios pueden ser realizados de forma individual o combinados, creando situaciones de atención dividida y complicando así la correcta realización de las tareas. De este modo, se incorpora un componente de memoria prospectiva muy ligado al rendimiento ejecutivo y a otros componentes atencionales y de memoria operativa. Para casi cualquier ejercicio que se realice durante las sesiones, puede pedirse al paciente que estime el tiempo que va a llevarle y, posteriormente, se supervise si su estimación ha sido real o no. Mediante las ayudas y pautas del clínico, el paciente irá aprendiendo a ajustar mejor sus estimaciones. También es posible utilizar ayudas externas, como alarmas, que vayan avisando del paso del tiempo, por ejemplo, cada 5 o 10 min (o lo que sea apropiado para cada paciente). También puede incorporarse esta capacidad en el momento de aprender a utilizar una agenda o al planificar el horario semanal, momento en el que el paciente debe estimar lo que le llevará cada actividad y organizar así el horario de un modo correcto. Todo ello puede realizarse también mentalmente, complicando así la tarea, pero poniendo énfasis en el uso de la memoria operativa. Por último, también es posible que sea el propio paciente el que señale los momentos de cambiar de tarea o actividad a lo largo de la sesión e ir generalizando progresivamente esa habilidad a otras situaciones de la vida cotidiana en su propio contexto. La idea es que la responsabilidad de la gestión del tiempo vaya recayendo progresivamente sobre el paciente y que esta capacidad se generalice. Existen ciertos planes estructurados que recogen algunos de estos componentes de un modo más o menos ordenado. Destaca, por ejemplo, el entrenamiento en la selección y ejecución de planes cognitivos ( profile of the executive control system, PRO-EX; Braswell, 1993). También el cognitive remediation threapy (CRT, de Delahunty y Morice, 1993; Wykes et al., 1998-1999), que consiste en un tipo de reentrenamiento de la función que se diseñó para mejorar


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el rendimiento cognitivo y el funcionamiento social de los pacientes que han pasado por él, especialmente en algunas tareas ejecutivas (test de clasificación de cartas de Wisconsin y test de los 6 elementos, entre otros). También pretende mejorarse la autoestima de los participantes. Pese a que algunos estudios mostraron su efectividad con relación a los procesos cognitivos, sin embargo, no se encontraron resultados concluyentes sobre la capacidad para mejorar las interacciones sociales de los pacientes. El programa incluye ejercicios de flexibilidad cognitiva (cambio atencional), memoria operativa y planificación y consta de 40 sesiones individuales de una hora (3 y 5 veces por semana). Ahora bien, estos materiales y modo de intervención no están exentos de críticas. La principal ya ha sido señalada y supone su cuestionada efectividad. Todo este tipo de intervenciones no ha sido investigado de un modo apropiado. Pese a ello, lo cierto es que se trata de uno de los enfoques más extendidos a la hora de elaborar las sesiones de rehabilitación. Es un enfoque que, intuitivamente, parece correcto y existe cierta lógica en él a la luz de los modelos teóricos que se han revisado. Sin embargo, las evidencias de la restauración de las funciones ejecutivas alteradas son realmente pocas. Existen hallazgos a favor y en contra, por lo que el clínico debe buscar siempre la información científica más actualizada para contrastar la efectividad de estas intervenciones y la posible aparición de evidencias que terminen por avalar o descartar el reentrenamiento de la función mediante estos procedimientos. Es importante señalar que estas intervenciones, en todo caso, se han mostrado más efectivas en fases posagudas tras haber sufrido una lesión y en pacientes más leves y han perdido su capacidad para tener un impacto en el día a día del paciente a medida que se avanza en el tiempo de evolución (fase crónica) y en los pacientes más graves. Solo la investigación clínica (siguiendo el método científico) permitirá conocer el auténtico impacto de estas intervenciones, que también será recogido en guías clínicas, metaanálisis, revisiones, etc. En el caso de que estas intervenciones sean útiles, lo serán en la medida en que, como recogen Sohlberg y Mateer, los objetivos estén claramente definidos, los pacientes y su familia los entiendan y los compartan y se tomen medidas pre y postratamiento para valorar la efectividad de estas intervenciones de un modo continuado y, si no resultan

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de utilidad, redirigir rápidamente el tratamiento hacia otro tipo de intervenciones y promover y supervisar la generalización de las capacidades adquiridas. Tanto los pacientes como su entorno deben ser conscientes del impacto (limitado) de estas intervenciones en la mayoría de los casos, si bien las personas no expertas tienden a pensar que este es el tipo de intervenciones más eficaces, siempre con la sensación de que lo mejor que puede ocurrir al paciente es que sus funciones vuelva a ser restituidas (algo difícil de conseguir en un gran número de pacientes). En todo caso, no debe perderse de vista que el objetivo del reentrenamiento de la función no es mejorar el rendimiento en la tarea entrenada, sino mejorar los procesos cognitivos que subyacen a ella. Debido a que esto no siempre es posible, lo que se pretenderá igualmente es que el paciente vaya entrenando e interiorizando la capacidad para regular su conducta. De este modo, la utilización del reentrenamiento de la función y estas tareas y ejercicios puede ser la excusa para trabajar otros aspectos. En particular, suponen una buena oportunidad para poner en marcha otras herramientas y estrategias de intervención, tales como: el uso de estrategias metacognitivas, aprender a distribuir los recursos atencionales, emplear el control verbal de la conducta, utilizar el repaso subvocal, entrenarse en la anticipación de las demandas de la tarea y en la organización de la misma antes de enfrentarse a ella, aprender a ajustar la velocidad a la que puede rendirse sin cometer errores (self-pacing), controlar y supervisar la propia conducta o mejorar la conciencia de su propio rendimiento y, sobre todo, de las dificultades. Las tareas de papel y lápiz, así como las de ordenador, permiten crear una situación óptima de entrenamiento, donde el paciente pueda probar sin riesgo algunas de las estrategias aprendidas, con la adecuada supervisión del terapeuta y tratando de establecer cómo ponerlas en marcha en situaciones reales del día a día del paciente. A continuación, sería deseable que se repasaran con el paciente algunas situaciones de la vida cotidiana donde quizá comete los mismos errores o donde esas dificultades le impiden completar la tarea. En ese momento, quizá sea posible animarlo a utilizar en su vida real las mismas estrategias que ha aprendido en la consulta y que ha utilizado con éxito para resolver un ejercicio de ordenador. Es más, es posible encomendarle tareas muy concretas de su vida cotidiana


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en las que deba poner en marcha lo aprendido en la sesión. Solo la supervisión cercana y permanente, la aplicación de refuerzos y castigos contingentes y la guía del clínico permiten que este tipo de intervenciones sean efectivas. Existen otros problemas en su aplicación, como es, por ejemplo, el uso del ordenador por personas mayores (desconocimiento de estas tecnologías), la poca familiaridad con este tipo de ejercicios cognitivos, una predisposición negativa, la propia presencia de otras alteraciones cognitivas (especialmente el aprendizaje y la memoria) y variables emocionales (sentimientos de minusvalía, baja autoestima, etc.), entre otras. 5.3. Modificación del entorno

Uno de los enfoques que se ha mostrado útil no va dirigido a me jorar el rendimiento ejecutivo del paciente, sino a evitar que lo necesite. De este modo, las modificaciones del entorno del paciente pueden ayudar a que apenas existan las demandas de tipo ejecutivo y que el paciente pueda ir respondiendo de forma más o menos automatizada a su entorno más inmediato. Por lo tanto, aquí pueden englobarse todas las adaptaciones y cambios del entorno que pueden mitigar las dificultades del paciente. El objetivo es organizar el contexto más inmediato de modo que puedan evitarse las situaciones en las que son necesarias las funciones ejecutivas o, al menos, prevenir las dificultades de inicio, mantenimiento, control, etc., de la conducta. Por supuesto, este tipo de intervenciones no son excluyentes y pueden darse de forma combinada con otros aborda jes. Una modificación efectiva del entorno será ajustada para cada paciente específico y requiere una evaluación continuada para detectar las necesidades de modificación de estas ayudas. En este sentido, tanto el paciente como sus cuidadores más cercanos aportarán información muy valiosa en ese proceso de ajuste y utilización de estas ayudas. Sohlberg y Mateer sugieren dos categorías distintas en este manejo del entorno: organización del espacio físico y manipulación de aspectos fisiológicos. En cuanto al primero de los puntos, la organización del espacio físico permitiría reducir la necesidad de las funciones ejecutivas o, al

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menos, reducir su implicación en algunos aspectos. Estas modificaciones pueden dividirse en dos grupos: las dirigidas a eliminar conductas (sobre todo, distractores que puedan capturar la atención del paciente y llevarlo a cometer errores o a distraerse) y las dirigidas a iniciar conductas (de modo que algunos estímulos disparen automáticamente conductas concretas o que la aparición de un determinado objeto o señal indique al paciente de modo inequívoco qué es lo que debe hacer). En todos los casos, se requiere la evaluación del entorno concreto del paciente y es necesario un diálogo con él y su familia para detectar las áreas en las que es necesario un cambio y organizar el entrenamiento necesario para su uso adecuado. Por una parte, será necesario detectar los lugares que deben ser modificados, como sitios ruidosos (música de fondo, televisión, etc.) o con múltiples distractores (personas entrando y saliendo, niños jugando cerca, múltiples objetos encima de la mesa, etc.), o tomar decisiones sobre los elementos que disparen conductas (a veces, para eliminarlos o, en otras ocasiones, para potenciarlos, como un ordenador con internet que distraiga o indique al paciente el objetivo a realizar) y, por otra parte, detectar lugares más propicios para desarrollar actividades, como un restaurante más silencioso, un despacho con menos elementos distractores, una cocina sin muchos objetos a la vista, etc. (cuadro 5.2). Cuadro 5.2.

– – – – – – – – – –

Ejemplos de modificaciones en el entorno

Cerrar las puertas de la habitación para minimizar las distracciones. Apagar la radio o la televisión o usar tapones en los oídos. Apagar el sonido del móvil. Usar señales de no molestar durante la realización de alguna actividad. Etiquetar los tarros de la cocina. Usar una pizarra o un tablero de mensajes con separaciones para distintos contenidos. Organizar la nevera por tipos de comida o, incluso, por menús diarios. Organizar un área de trabajo específica para las diferentes tareas cotidianas, con los elementos necesarios para cada tarea de forma exclusiva. Preparar un sistema de alarmas de pago de recibos, revisión de facturas, etc., para lo que pueden servir de gran ayuda los programas informáticos y aplicaciones disponibles en la actualidad. Usar calendarios para planificar las actividades diarias.


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– Organizar los cajones con los elementos necesarios para cada tarea. – Uso de listados y recordatorios visibles en lugares concretos del domicilio con los – – –

–

materiales que es necesario llevar al colegio, oficina, gimnasio, parque, compra, etc. (cartera, teléfono, llaves, dinero, carné y documentos, bolsa de deporte, etc.). Listados de pasos para asearse o maquillarse, pegados en el espejo del cuarto de baño. Menús específicos para cada día de la semana, pegados en la nevera o escritos en una pizarra en la cocina. Recordatorios de la rutina antes de irse a la cama o para levantarse, junto a la cama (poner el desper tador a las ocho de la mañana, tomar la medicación, cerrar con llave la puerta de casa, revisar que está apagada la televisión y preparar la ropa para el día siguiente). Horarios y listados de tareas pendientes, localizados en los lugares donde esas tareas deben realizarse (en el salón, el dormitorio o el despacho de trabajo, entre otros.).

Una mención especial puede tener el caso de los niños en edad escolar, con los que los profesores pueden establecer, entre otros, descansos especiales para mantener la atención de estos niños en un nivel óptimo, permitir el uso de tapones para evitar distracciones, eliminar papeles y distractores de la mesa (control de estímulos), sentarlos lejos de posibles distractores (como ventanas, puertas o relojes) o anotar pautas en pequeñas tarjetas para facilitar la tarea. En cuanto a la manipulación de los factores fisiológicos, es frecuente que, tras una lesión cerebral, existan alteraciones en algunos de los factores que midan la regulación de los estados internos y afecten al desempeño de diferentes actividades cotidianas. Esto se ve agravado en aquellos casos en los que los pacientes no regulan adecuadamente su comportamiento, los tiempos dedicados a cada actividad, la supervisión de su conducta y, sobre todo, que no pueden improvisar soluciones concretas para las diferentes situaciones que puedan surgir. Todo ello caracteriza a los pacientes con alteraciones de tipo ejecutivo. De este modo, sería deseable una adecuada organización y estructuración de algunos aspectos, tales como: – Nutrición: suele ser importante regular tanto los horarios como las cantidades ingeridas y los alimentos y sustancias que se toman. Por ejemplo, las bebidas con cafeína y otros excitantes pueden no estar indicadas en algunos casos (y deben evitarse), pero, en otras ocasiones, pueden ser un elemento adecuado

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para aumentar los niveles de activación y servir como señal de aviso de que va a iniciarse una conducta determinada (antes de entrar en clase, a media mañana, al iniciar una actividad deportiva, etc.). En otros casos, es necesario pautar la ingesta de bebidas (incluso de agua) para evitar la deshidratación o, por el contrario, controlarla mediante programas de modificación de conducta. También es importante tener claramente establecidos los momentos en los que se realizará cada una de las comidas del día, algo que facilitará la organización del tiempo dividiendo la jornada y pautando qué comer en cada uno de esos momentos. – Higiene del sueño: los patrones de sueño y descanso también pueden verse alterados, por lo que puede ser necesario hacer un entrenamiento en estrategias y técnicas de relajación. Además, la privación de sueño afecta negativamente al rendimiento ejecutivo. En algunas ocasiones, puede ser suficiente la organización de unos horarios de sueño y descanso, por ejemplo, estableciendo la hora de despertarse, pautando una siesta diaria de una duración bien elegida y una hora fija para volver a la cama por la noche. En otras ocasiones, esto puede vincularse con las tomas de medicación, por ejemplo, y organizar conjuntamente la medicación y el descanso. Las siestas cortas o los descansos largos durante el día podrían mejorar la tolerancia a la frustración, ayudar a evitar la conducta impulsiva y aumentar la seguridad en el lugar de trabajo. Los resultados sugieren que dormir la siesta podría ser una intervención beneficiosa para los individuos que tengan que mantenerse despiertos durante periodos largos y que se mejora la capacidad de perseverar en las tareas difíciles o frustrantes. – Nivel de actividad: los niveles de activación y arousal del paciente pueden cambiar a lo largo del día. Por esta razón, puede ser apropiado ajustar las actividades y horarios de las diferentes tareas en función de esas fluctuaciones para buscar un rendimiento óptimo. En algunos casos, es posible detectar estímulos o actividades que activan o relajan al paciente, por lo que este aspecto también puede ser utilizado de acuerdo con las necesidades. También es importante buscar periodos de descanso a lo largo de la jornada.


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– Supervisión de la administración de medicación: se trata de una actividad relevante en pacientes que pueden tener unos patrones de medicación complejos y su adecuada evolución y bienestar dependen de ello. La medicación debe ser administrada de acuerdo con la prescripción, por lo que puede ser necesario un entrenamiento en ayudas externas para asegurar la administración de todas las tomas, de modo que los pacientes sean independientes en este aspecto. Pueden utilizarse alarmas, avisadores, avisos desde una agenda electrónica o un teléfono móvil, etc. También, como se ha señalado, puede vincularse la realización de determinadas conductas o diferentes momentos o acciones del día con la toma de la medicación pautada. Por ejemplo, en el desayuno, la comida y la cena o al levantarse, en la siesta y al acostarse. El establecimiento de un nexo fuerte entre estas conductas facilitará los automatismos y la creación de rutinas saludables difíciles de modificar y muy resistentes al cambio. – Otras necesidades fisiológicas: además de las dificultades ejecutivas, algunos pacientes pueden tener dificultades para ir al servicio y necesitar ayuda de terceras personas. En algunos casos, los pacientes pueden no ser capaces de seguir las pautas o planes para hacer transferencias entre la silla y el aseo y pueden requerir ayuda. Organizar tiempos fijos para ello, a la misma hora todos los días, facilita la organización del entorno y también de la vida cotidiana. Por ejemplo, siempre antes de las comidas (donde quizá haya siempre un miembro de la familia o un cuidador disponible) o a media mañana y a media tarde (que también puede servir como periodo de descanso de la actividad que esté realizándose), etc. – Actividades centradas en los otros: se trata de situaciones especiales porque el destinatario de las acciones no es el propio paciente, sino alguien de su entorno. Por ejemplo, una madre o un padre con dificultades de organización de los horarios, dificultades para identificar el paso del tiempo, y que tienen problemas de memoria (todo ello muy común con pacientes con lesión en el córtex prefrontal). Supóngase que este padre tiene un hijo pequeño a su cargo durante unos ratos a lo largo del día y olvida que debe cambiarle los pañales. En estos casos, resulta de gran utilidad vincular alguna conducta frecuente

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que se sepa que va a ocurrir con total seguridad con aquella que desea establecerse, como podría ser revisar y cambiar los pañales de su hijo. Así, cada vez que el paciente vaya al servicio, podría pedírsele que también revise los pañales de su hijo o que, cada vez que beba agua, revise a su hijo; etc. De este modo, pueden establecerse cadenas de conductas adaptativas que podrían facilitar la vida del paciente y de su entorno. Es necesario señalar que el trabajo con la familia, amigos y compañeros en el entorno laboral es imprescindible. Es importante que comprendan la necesidad de realizar esas modificaciones del entorno, que entiendan la naturaleza de las dificultades ejecutivas y que se impliquen en la realización de las modificaciones que sean aceptables para su entorno. Unas modificaciones impuestas externamente generarán problemas. De nuevo, es necesario consensuar los objetivos con el paciente y con el resto de implicados. Es importante conocer bien las conductas automáticas y sobreaprendidas que resultan útiles en la vida cotidiana del paciente. Muchas de ellas son disparadas por estímulos concretos que, estando situados de un modo estratégico, pueden facilitar el desempeño de actividades de un modo más independiente. Por ejemplo, en pacientes graves con muchas dificultades para seguir una secuencia de acciones guiada mentalmente, quizá sería deseable que los objetos que deben usar para realizar esa conducta fuesen encontrándolos de un modo ordenado (la ropa para vestirse: primero, encuentra la ropa interior y calcetines; a continuación, la camisa, los pantalones, el cinturón, el jersey, y, por último, los zapatos). De este modo, la propia estimulación va guiando la conducta del paciente. También, algo más cercano al lenguaje, es posible instalar diferentes tableros de comunicación o sistemas análogos con diferentes contenidos en diversos lugares del domicilio para que guíen la iniciación de temas de conversación específicos en cada entorno. Debe tenerse en cuenta que el ambiente social puede ser modificado limitando el número de personas con las que el paciente interactúa, controlando el ruido de fondo, por ejemplo, yendo a locales que no tienen música de fondo o que son menos ruidosos, o limitando el número de estímulos presentes para el paciente, por ejemplo colocándolo de espaldas a la entrada del local para que no se distraiga con cada persona que entra


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o sale del mismo. Otro tipo particular de modificación del entorno es manipular las contingencias de refuerzo aplicadas en grupos sociales. Estas pueden ser aplicadas por el entorno más inmediato y dirigidas a reforzar o a castigar las respuestas perseverativas, la impulsividad, la desinhibición conductual, las conductas inapropiadas, etc., por ejemplo, aplicando refuerzo diferencial de tasas bajas o programas de intervalo, que son menos habituales en estos contextos y no suelen aplicarse de forma espontánea. Incluso ante situaciones novedosas, sería deseable que existieran adaptaciones específicas bien entrenadas para que el paciente inicie una solución compensatoria, algo que podría estar muy ligado a la aplicación de estrategias metacognitivas, que serán descritas más adelante en esta misma obra. Para terminar este apartado, cabe señalar que el trabajo transdisciplinar (terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas, enfermeros y neuropsicólogos, entre otros) puede maximizar la utilidad de este tipo de intervenciones si se consideran las contribuciones específicas que cada uno de estos profesionales puede aportar. 5.4. Entrenamiento en conductas específicas

El entrenamiento en habilidades y conductas específicas se ha mostrado eficaz en pacientes con daño cerebral cuando ha sido necesario instaurar comportamientos concretos relevantes para el paciente. Debe ser aplicado cuando se ha detectado una conducta o habilidad específica relevante, por ejemplo, para volver al trabajo, para ser más independiente en el domicilio o, simplemente, por el interés que el paciente puede tener en realizar esa actividad. También es de aplicación cuando existen déficits lo suficientemente graves como para que no sea posible un entrenamiento más generalizado, por ejemplo, con estrategias metacognitivas. En el entrenamiento de tareas específicas, se busca la automatización de habilidades y actividades concretas sin una expectativa sobre su generalización. Se trata, por tanto, de que los pacientes, mediante la práctica repetida y otras estrategias, terminen por automatizar la tarea entrenada y la realicen con éxito, independientemente de que los procesos cognitivos subyacentes para realizarla mejoren o no. De igual forma, se plantea que los pacientes aprendan a detectar las claves y señales de aviso para el inicio de estas actividades.

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Así, se consigue que los pacientes adquieran de nuevo capacidades perdidas que pueden ser muy reforzantes y motivadoras, con el efecto añadido que esto puede tener sobre el programa de tratamiento en general y sobre el vínculo terapéutico que se establece. Una vez realizado el entrenamiento, se asume que el paciente debe ser capaz de realizar esa actividad de forma independiente incluyendo todas las fases, desde su inicio y mantenimiento hasta la consecución del objetivo, y, de ser posible, que esto sea realizado de un modo automático. El aprendizaje de esas habilidades puede realizarse siguiendo varios procedimientos y herramientas: el modelado, las autoinstrucciones, el moldeamiento, la práctica repetida con ayudas, el encadenamiento hacia atrás, el reforzamiento diferencial, etc. En todo caso, un posible esquema de funcionamiento es el siguiente: 1. Analizar la tarea y describir cada uno de los pasos necesarios para su realización, recogiendo todas las etapas y organizándolas en una secuencia lógica. 2. Elaborar un listado de pasos a seguir adaptado a cada paciente y que haga explícita la rutina a realizar, este listado facilita que el paciente no se pierda en la secuencia de acciones, limita la carga cognitiva y reduce las posibilidades de fatiga. 3. Practicar la tarea y la rutina aportando siempre un feedback permanente y empleando el aprendizaje sin errores. El objetivo es que la tarea se automatice progresivamente. Es deseable que la práctica se realice en el mismo contexto en el que esa conducta va a ser realizada, ya que esto facilita la recuperación posterior de esos elementos aprendidos. El aprendizaje sin errores es un procedimiento de interacción con los pacientes descrito por Barbara Wilson. De acuerdo con alguna de las propiedades de la memoria, los conocimientos y contenidos generados por el individuo se recuerdan con mayor probabilidad que los que han generado otras personas. De este modo, trata de evitarse que el paciente cometa errores durante la adquisición de un nuevo aprendizaje (ya sea este un nombre, un concepto, una habilidad, etc.). Siempre se facilitarán las respuestas del paciente porque, en caso de cometer un error, existen muchas posibilidades de que este vuelva a repetirse.


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4. Aplicar refuerzos y motivar para que el paciente y su entorno empleen esa rutina. Es importante iniciar los tratamientos con actividades que sean en sí mismas reforzantes para los pacientes. Ellos deben participar en el momento de fijar los objetivos. El uso de refuerzos externos aplicados de forma contingente es, desde luego, una herramienta de gran utilidad. Sin embargo, en estos casos, c asos, no hay que olvidar o lvidar el uso us o de la motivación intrínseca y el empoderamiento del paciente. Él debe tener la sensación de que lleva las riendas y tiene capacidad para controlar y cambiar la situación, al menos parcialmente, y su implicación en la l a elección de las metas que q ue deben alcanzarse forma parte de ese proceso. Martelli emplea las 3 P: planificar, practicar y promover actitudes terapéuticas. Este último aspecto es, en ocasiones, olvidado y debe formar parte de un plan global de rehabilitación. Han mostrado su utilidad en pacientes con síndrome de dependencia ambiental, respuestas perseverativas, impulsividad, baja conciencia del déficit y otras alteraciones ejecutivas, incluso de carácter grave. Con pacientes graves, puede no tener mucho sentido hacer un entrenamiento de carácter general general que pueda ser aplicado a diferentes situaciones, sino elegir conductas y actividades muy concretas y entrenarlas de un modo específico. Ahora bien, es un requisito imprescindible que los pacientes tengan capacidad para establecer nuevos aprendizajes, al menos una secuencia de pasos que puedan realizar de modo rutinario.. Algunos ejemplos de conductas que pueden ser entrenadas rutinario de forma específica son aseo personal, vestido, montar en transporte público (metro o autobús) y seguir una ruta concreta, lavar los platos, cocinar platos sencillos o complejos, escribir y contestar correos electrónicos, jugar con el ordenador (tabletas o videoconsolas), poner lavadoras, tender la ropa y planchar, realizar llamadas de teléfono (o aprender a utilizar diferentes aplicaciones del teléfono móvil) o manejar la televisión y otros equipos accesorios (DVD, discos duros, etc). Existen algunos ejemplos más complejos en la literatura como el entrenamiento en la lectura en pacientes con daño cerebral, el entrenamiento en hacer punto en pacientes con alzhéimer, la conducción de vehículos, etc. Como norma general, se seleccionarán

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Parte II. Tratamiento de las disfunciones disfun ciones ejecutivas: ejecut ivas: guía para el terapeuta

situaciones específicas, como salir de compras, salir a comer a un restaurante, ir a una fiesta o acto social, etc. También pueden ser aplicadas para el uso de ayudas externas y herramientas útiles en la comunicación. En En pacientes que están en un proceso de rehabilitación del lenguaje, pueden instaurarse conductas concretas que faciliten la comunicación o, simplemente, que requieran el uso del lenguaje. Por ejemplo, el uso de una grabadora del teléfono móvil puede puede ser muy útil, útil, pero, pero, en estos casos casos, además, además, si se tiene éxito, éxito, puede servir como refuerzo. Imagínese Imagínese un paciente que q ue empieza a poder articular el lenguaje, pero aún tiene dificultades para recordar tareas pendientes o para tomar notas por escrito. En este caso, el uso de la grabadora del teléfono móvil puede ayudar a minimizar el impacto de esa dificultad, pero, además, puede ser una actividad muy motivadora en sí misma y que potencie el uso del lenguaje en distintos momentos del día, por lo que puede fijarse esta habilidad como un hito más o un objetivo específico más que puede ser trabajado y alcanzado. Una de las ventajas principales de estas intervenciones es que puede ser muy efectiva, incluso en la fase crónica y pasado mucho tiempo desde el momento de la lesión. Algunos de los tratamientos pueden alargarse durante varios meses e, incluso, años (siempre que existan objetivos terapéuticos), y el aprendizaje de nuevas habilidades (o el reentrenamiento de habilidades y conductas previas) puede ser de gran utilidad. En este sentido, el tratamiento en fase crónica de algunos pacientes puede no ser muy distinto a un tratamiento psicoterapéutico más convencional, en el que los pacientes aprenden diferentes conductas para que sean aplicadas en la vida cotidiana. Por ejemplo, imagínese un paciente con una lesión cerebral que, años después de la lesión, desea presentarse a unas oposiciones. A lo mejor, hace mucho tiempo tiemp o que dejó de estudiar y carece de rutinas y procedimientos adecuados para ello. En estos casos, es posible hacer un entrenamiento en técnicas de estudio e instaurar un repertorio de conductas apropiado para alcanzar su objetivo. Otro ejemplo podría ser, quizá, un paciente que desea aprender a utilizar internet. En este caso, sería posible dedicar parte de las sesiones a utilizar un navegador y entrenarlo entrenarlo en las distintas habilidades necesarias para manejar adecuadamente esta herramienta. Esto mismo podría ser aplicado en los casos en los que el paciente desee aprender a utilizar una determinada determinada red social social (Facebook, Twitter, LinkedIn, etc.).


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Otra ventaja de estas intervenciones es que, en algunos casos, pueden ser aplicadas en formato grupal, por ejemplo, para tareas de cocina, aseo y otras actividades de la vida diaria que pueden ser realizadas en contextos reales. De este modo, pueden incorporarse todas las posibilidades de un entrenamiento en habilidades sociales, conciencia del déficit, aplicación de refuerzos y castigos de tipo social y otras actividades para las que un grupo es una situación ideal. Cabe señalar que, en algunos casos, pueden ser necesarias las adaptaciones de la tarea siguiendo las pautas descritas en el apartado anterior. Por ejemplo, organizar al paciente todo el material necesario para desarrollar una actividad, cambiar las características de la tarea (al cocinar un plato que requiere seis ingredientes, facilitarlo feedback ack permanente dureduciéndolo a tres) o, quizá, aportar un feedb rante la ejecución en la fase de entrenamiento para ayudándolo a detectar los errores, etc. También es posible incorporar otro tipo de ayudas, como listados, notas tipo pósit, autoinstrucciones o cualquier herramienta herramie nta que facilite y optimice la adquisición de la habilidad. Como con otros procedimientos de intervención, es muy importante evaluar la efectividad de la intervención. En este caso, sería sencillo contabilizar, co ntabilizar, por ejemplo, el número de veces que el pacienp aciente realiza esa actividad a lo largo de la semana seman a tras el entrenamiento o el tiempo que permanece en la tarea. Pese a sus grandes ventajas y a las evidencias a favor de su efectividad, este enfoque no está exento de críticas. La principal es que el coste de efectividad de estas intervenciones no es tan claro. Pese a que se consigue que una actividad concreta sea realizada, el tiempo invertido para instaurar esa capacidad puede ser excesivo, con el agravante de que lo aprendido durante el proceso no va a ser generalizado a otras conductas. Por esta razón, debe ser bien valorado el inicio de estas intervenciones y, sobre todo, consensuado con el paciente y su entorno.

A continuación, se describen describen algunos de los ejemplos más conocidos de este procedimiento de intervención. 5.4.1. Entrenam Entrenamiento iento en lectur lecturaa (Wilso (Wilson n y Rober Robertson, tson, 1992)

Estos autores pusieron en marcha un procedimiento de condicionamiento y de autosugestión para minimizar las dificultades durante la

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lectura de un paciente con una lesión grave. Este fue entrenado en estrategias estrateg ias de relajación y control de la respiración, que tenía que iniciar antes de ponerse a leer. También fue entrenado en la capacidad para definir cuánto tiempo iba a estar leyendo, intentando no cometer errores ni tener lapsus de atención. Esta duración fue aumentando progresivamente a medida que fue mejorando en la lectura. El procedimiento se basó en una técnica de moldeamiento. El paciente fue entrenado para identificar sus errores de atención durante la lectura. Estos errores se concretaban en pérdidas de atención que lo obligaban a releer los párrafos y frases en varias ocasiones o cuando cu ando se daba cuenta de que su mente estaba divagando y estaba pensando en temas alejados de la lectura que tenía en marcha. Una vez establecida la línea base, empezó a practicar con periodos de lectura en los que estaba seguro que no iba a tener ninguna pérdida de atención (de acuerdo con lo establecido en la línea base, se sabía que ese era un periodo seguro, sin errores). Conseguido el periodo establecido, tomaba un breve descanso. Si en una sesión conseguía el objetivo, este aumentaba un 10% en la siguiente siguiente.. Los periodos de lectura se fueron aumentando de un modo constante y progresivo, progresivo, pasando de 1 a 5 min sin errores, pudiendo disfrutar de la lectura por puro placer tras unas 160 sesiones. En una segunda fase del tratamiento, el paciente debía poner en marcha las mismas estrategias, pero en presencia de distractores o en situaciones más parecidas a lo que era su puesto de trabajo habitual, donde no se había obtenido una completa generalización de la habilidad. Estos procedimientos muestran un rendimiento óptimo en los casos en los que el paciente conserva la capacidad para regular y controlar su conducta. Otros autores han realizado procedimientos similares, pero adaptados específicamente a cada paciente, incluso existiendo casos en los que los entrenamientos están basados en la secuencia de aprendizaje y las pautas que se dan a niños en edad de aprender a leer y mejorar así la comprensión lectora de los pacientes.

5.4.2. Entrenamiento Entrenam iento en hacer punto para pacientes con alzhéimer (Adam et al., 2000)

El objetivo del entrenamiento era reducir el nivel de apatía que presentaba una paciente con enfermedad de Alzheimer. Se preten-


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día restaurar una habilidad que antes formaba parte del ocio de la paciente. Una vez que se comprobó que el conocimiento semántico de los componentes implicados en la tarea estaba conservado, se inició el procedimiento. La paciente era capaz de explicar verbalmente diez tipos de puntos distintos y podía realizarlos sin mucha dificultad. Tampoco había dificultades para el manejo de las agujas de tejer. t ejer. De este modo, la dificultad principal se encontraba en el elevado nivel de apatía que presentaba y que dificultaba el inicio de la actividad. Se le sugirió que tejiera un jersey para su nieta de dos años, como aspecto motivador. Para detectar otras dificultades, se realizó una grabación en vídeo que, posteriormente, fue estudiada con detalle y puso de manifiesto graves alteraciones del control de la interferencia y de la inhibición inhibició n de la información irrelevante en la memoria operativa y dificultades para planificar los pasos adecuados y convertir su pensamiento en conducta. Es decir, alteraciones en el funcionamiento del ejecutivo central. Fue necesario ir presentando de forma progresiva los patrones que debía copiar, ya que, de otro modo, no era capaz de comprenderlos y de organizarlos secuencialmente. Tras esta sencilla adaptación, se habían solucionado, al menos parcialmente, algunas de las fases de la planificación de la tarea. Fue también necesario hacer fotocopias de los patrones en mayor tamaño, ya que no podía ver bien cada una de las líneas que debía copiar (de nuevo, otra sencilla adaptación de la tarea). Las dificultades de memoria operativa hacían que se perdiera cuando tenía que contar los puntos que había dado, y esto en condiciones de atención dividida, ya que, mientras tanto, debía realizar los puntos y memorizar la posición por la que iba en el patrón. Se realizó una nueva adaptación de la tarea para reducir las demandas del ejecutivo central: debía ir tachando en el patrón las líneas que ya había realizado y los puntos hechos, de modo que se reducía la necesidad de mantener la información en la memoria operativa. A medida que se fueron realizando las sesiones de entrenamiento, se detectó alguna dificultad más, que también fue solucionada mediante adaptaciones específicas para ella y una mínima supervisión. Así, ninguno de sus procesos cognitivos alterados fue tratado directamente (ni posiblemente mejoró), pero ganó autonomía e

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independencia para realizar una tarea deseada, tejiendo unas dos horas y media al día al terminar el programa y en torno a una hora y media a medida que fue progresando la enfermedad. Los familiares la animaban diariamente a que tejiera, por lo que la implicación de la familia en estos programas se hace también imprescindible. El refuerzo que obtienen es muy importante, ya que, durante los tiempos que la paciente dedicaba a tejer, el entorno disponía de tiempo para realizar también otras actividades. 5.4.3. Entrenamiento en conducción de vehículos (Kewman et al., 1985)

En este estudio, se entrenó a un grupo de pacientes con daño cerebral en diferentes ejercicios cognitivos y conductuales relacionados con la conducción de vehículos. Para ello, se empleó un vehículo eléctrico en el que se impartió una serie sesiones de entrenamiento acompañados por un profesor de conducción con experiencia en pacientes con discapacidad. Estos entrenamientos consistieron en 8 sesiones de 2 h de duración cada una, en las que se entrenaban 7 maniobras distintas necesarias para la conducción de un vehículo convencional. Durante la conducción del vehículo, los pacientes debían realizar una serie de tareas e informar cada vez que pasaban por delante de unas señales determinadas y otras tareas cognitivas de tipo atencional. Además, recibían un feedback sobre su rendimiento (demasiado a la izquierda o derecha, posición satisfactoria, calidad de los giros, etc.). Ahora bien, es importante que el entrenamiento recibido sea estructurado y no un mero contacto circunstancial y espontáneo con el vehículo. 5.4.4. Entrenamiento en solución de problemas basado en la memoria

En algunas ocasiones, para resolver un problema, se utilizan los conocimientos pasados sobre cómo resolver problemas parecidos. Al enfrentarse a un problema novedoso, recuperar de la memoria situaciones similares puede ayudar en la resolución. Parece que los


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pacientes con lesión cerebral no emplean este tipo de estrategias de forma espontánea, por lo que, quizá, podrían ser entrenados en esta habilidad específica. Se trataría, por tanto, de emplear la memoria autobiográfica para resolver problemas novedosos o apoyar la planificación de una respuesta apropiada para la situación. Eso intentaron Hewitt et al. (2006) al entrenar a pacientes para recuperar memorias autobiográficas y resolver problemas actuales. Se ponía énfasis en el valor que tiene toda la historia de aprendizajes mediante el uso de claves específicas para acceder a los recuerdos. Para ello, se pedía a los participantes en el estudio (personas con lesión cerebral) que respondieran cómo resolver una serie de situaciones del día a día que se consideraban muy abiertas (por las posibles soluciones que podrían darse) y poco frecuentes (en cuanto a su frecuencia de aparición). Por ejemplo, se pidió que describieran durante dos minutos cómo organizar una mudanza, cómo buscar y comprar un coche nuevo o como comprar una alfombra nueva. Algunos participantes fueron entrenados siguiendo un protocolo por el cual se los informaba de que las personas mejoran sus capacidades de planificación si son capaces de pensar en situaciones donde hayan tenido un problema similar que hayan solucionado. A continuación, se les daba un ejemplo con la situación de cómo planificar unas vacaciones, recuperando detalles de cuándo tuvieron que hacer esto en el pasado y siguiendo un procedimiento de modelado. Luego, se daba algún ejemplo más hasta que los pacientes mostraban claramente una comprensión de cómo utilizar su memoria autobiográfica para resolver una situación y del valor que esto tiene. Durante un tiempo, se practicaba esta capacidad en el contexto de problemas concretos. Además, delante de los pacientes, había una tarjeta con una frase clave que decía “Intenta pensar en una ocasión y situación concreta en la que has realizado una tarea similar en el pasado”. Tras esta frase de entrenamiento, volvían a presentárseles algunas situaciones del día a día que debían responder. Sin embargo, en esta ocasión, las respuestas, basadas en su memoria autobiográfica, fueron más completas que en la fase de línea base, lo que puso de manifiesto una relevancia clínica de esta intervención. Pese a haber mostrado un impacto moderado, no cabe duda de que puede ser una estrategia útil con algunos pacientes como parte de un programa más amplio en solución de problemas. Por otra parte, hay que tener en cuenta

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que no se conoce la generalización de esta capacidad más allá de las situaciones con las que se ha trabajado. Pero sí se observó un efecto colateral positivo, ya que los participantes entrenados mejoraron su capacidad para recuperar memorias autobiográficas. 5.4.5. Entrenamiento en habilidades sociales

No es el objetivo del presente texto realizar una revisión exhaustiva de los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales. Sin embargo, las alteraciones ejecutivas resultan devastadoras para las habilidades comunicativas y el desempeño en situaciones de carácter social. Es evidente que las personas que presentan alteraciones ejecutivas muestran una red social muy reducida que está formada principalmente por los miembros de su propia familia. Por su impacto en la calidad de vida, se revisarán a continuación algunos aspectos relevantes. Se trata de un abordaje positivo, en el sentido de que pretende dotarse al paciente de nuevas habilidades o recuperar las perdidas. Es necesario que los programas sean individualizados para cada caso, identificando las habilidades que deben ser mejoradas o adquiridas. Se selecciona una serie de habilidades para las que se establece un programa de intervención y, una vez adquirida la habilidad, habrá que practicarla en contextos naturales y niveles de exigencia para facilitar la generalización. Los programas de entrenamiento en habilidades sociales son múltiples y pueden ser adaptados a las necesidades específicas de cada paciente o grupo de trabajo. En todo caso, un programa genérico para pacientes con lesión cerebral podría contener aspectos como los detallados en el cuadro 5.3. Programa de entrenamiento en habilidades sociales para daño cerebral

Cuadro 5.3.

– Identificar las habilidades que deben ser entrenadas (establecimiento de objetivos). –

Deben seleccionarse conductas socialmente eficaces. Estructurarlo en una fase de preparación (se dan instrucciones generales de cómo funcionará el programa de entrenamiento), una fase de adquisición (donde se enseñan y practican las habilidades) y una fase de generalización (donde se enseña el uso del feedback y la autoobservación y la aplicación de refuerzos y autorrefuerzos).


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– Utilizar el modelado para mostrar al paciente el modo de actuación. Cuanto más

– – – – – – – – – –

similar al paciente sea el modelo, mejor (otro paciente más experto). También pueden emplearse modelos óptimos (como el clínico o alguien a quien el paciente admire de algún modo). Emplear el aprendizaje sin errores. Ir aumentando la dificultad de las situaciones progresivamente. Dar instrucciones claras y concisas, señalando la importancia de adquirir la conducta elegida. Repetir periódicamente los conceptos claves. Permitir la práctica repetida de los ejercicios y habilidades. Se necesita mucha práctica para llegar a automatizar algunos comportamientos (objetivo especialmente deseable en pacientes con problemas de tipo ejecutivo). Es deseable que la práctica sea masiva. Dar a los pacientes un papel activo en el proceso, de forma que se sientan parte del diseño y selección de las conductas. Emplear frecuentemente el role-play. Utilizar feedback. Es parte imprescindible en todo programa de habilidades sociales. El feedback debe ser inmediato o, incluso, simultáneo a la práctica de las conductas. Las grabaciones en vídeo son de gran utilidad en este contexto. Usar adecuadamente los refuerzos, que pueden ser de diferente tipo: refuerzos sociales, materiales, etc. Siempre deben ser inmediatos y contingentes, válidos y adecuados (ni escasos ni excesivos, ya que perderían su valor). Generalizar los aprendizajes. Aumentar progresivamente la complejidad de las interacciones (diferentes personas, entornos familiares-no familiares, contextos con distrac tores, situaciones estresantes, etc.).

Algunas de las conductas que pueden ser objetivo de tratamiento podrían ser las siguientes: iniciar conversaciones, disminuir el número de interrupciones en una conversación (aumentar el respeto por los turnos de palabra), comprobar que el interlocutor está comprendiendo el discurso, evitar temas delicados o controvertidos (también evitar temas con alta carga emocional si el paciente no los controla bien), reducir la tendencia a los monólogos (introducir expresiones para dar participación a los interlocutores) o mejorar el manejo de la mirada y el control de los espacios sociales (contacto físico, distancia, etc.), entre otras muchas. En el cuadro 5.4, pueden observarse algunos de los componentes del lenguaje y de la comunicación que podrían ser fácilmente incorporados a un programa de entrenamiento para adquirir habilidades sociales.

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Cuadro 5.4. Aspectos que pueden ser incorporados

al entrenamiento en habilidades sociales – – – Aspectos – verbales – – – – – Componentes – no verbales – – – – – – Otros – componentes – – –

Inteligibilidad. Calidad de la voz. Prosodia. Fluidez. Velocidad del habla. Inicio de verbalizaciones. Otros aspectos formales del lenguaje. Control postural. Movimiento de las manos. Gestos comunicativos. Expresión facial. Control de la mirada. Variación del estilo comunicativo en función del contexto. Selección de temas de conversación. Inicio e introducción de temas. Mantenimiento del tema. Respeto de los turnos. Respeto de normas sociales. Uso del feedback del entorno. Adecuación de los contenidos (ser informativo sin exceso de información).

Existen algunos programas específicos como el proceso para hacer amigos ( Building friendship process, Glang et al., 1997), que fue creado para disminuir la soledad de un grupo de jóvenes con lesión cerebral. Se trataba de un programa implementado en entornos educativos en el que se incorporaban voluntarios e intentaba aumentarse el número de oportunidades para que los pacientes tuvieran la posibilidad de establecer relaciones sociales (incorporarse a asociaciones escolares, designar compañeros acompañantes, organizar un sistema de compañeros para el rato de la comida, etc.). Este tipo de programas tienen éxito mientras haya un grupo de personas implicado en su mantenimiento. Lo que sí es claro es que los programas deben ocurrir en el entorno cotidiano del paciente y deben afectar a las rutinas normalizadas, como el rato de la comida, el recreo, a la salida del colegio quedando para estudiar o para un rato de ocio, etc.


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En cualquier caso, el entrenamiento en habilidades sociales en el ámbito de las lesiones cerebrales y las alteraciones de las funciones ejecutivas debe incluir algunos aspectos relacionados con la cognición social, como la comprensión de situaciones sociales, detección de claves sociales, el estilo de afrontamiento, la teoría de la mente y la detección y comprensión de expresiones emocionales en los interlocutores. Algunos aspectos relacionados con la metacognición y el lenguaje también pueden ser incorporados como parte del entrenamiento en habilidades sociales: comprensión de las dobles intenciones y dobles mensajes, la ironía, el sentido del humor, disminuir la suspicacia, etc. La literatura ha mostrado que la aplicación de programas estructurados basados en la práctica gradual y guiada, mejoró la capacidad de las personas con daño cerebral para comprender los sentimientos de otras personas a partir de sus expresiones faciales y lenguaje corporal. Un entrenamiento breve y estructurado en el reconocimiento de emociones faciales, centrado en rasgos faciales y en la compresión de las propias experiencias emocionales, mejora la capacidad para reconocer la emoción de las caras, la capacidad de inferir acerca de cómo ellos y otros se sentirían en una situación hipotética y su comportamiento socioemocional, lo que disminuye la aparición de conductas agresivas. 5.5. Entrenamiento en estrategias metacognitivas y autoinstrucciones

Las estrategias metacognitivas implican el uso de los propios procesos cognitivos para el control del comportamiento y la resolución de problemas. Se caracterizan por la capacidad que tiene el individuo para observar el propio proceso, modificarlo y utilizarlo para alcanzar el éxito en la tarea. Dicho de otro modo, implican la capacidad para conocer conscientemente el funcionamiento cognitivo propio y regular así el comportamiento. De un modo parecido, las autoinstrucciones permiten el uso del lenguaje para la regulación y el control de la conducta. El entrenamiento en autoinstrucciones tiene su origen en las ideas de Vygotsky y Luria, que indicaron que la conducta voluntaria está mediada por el lenguaje. También este planteamiento fue asumido por los creadores de las técnicas de modificación de

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conducta. Para Luria, la formulación de un plan interno de acción y la autorregulación posterior del comportamiento se conseguían gracias a la mediación de una conducta verbal propositiva. Este lengua je interior adquiere un carácter regulador, pero Luria sugiere que la mera repetición de las instrucciones de la tarea es insuficiente para alcanzar el objetivo. En 1982, él propone que el lenguaje externo de un niño lo ayuda a regular su conducta y que esto se transforma progresivamente en los adultos en el diálogo interior que permite regular el comportamiento. Además, elaboró la hipótesis de que los lóbulos frontales estaban implicados en este lenguaje interior y que los síndromes disejecutivos se caracterizaban por una dificultad en la autorregulación, lo que lleva a problemas de impulsividad, perseveración y dificultades de planificación y solución de problemas. Así, este conjunto de intervenciones incluyen las autoinstrucciones verbales, la autoobservación y el entrenamiento en solución de problemas, entre otros; consideradas todas ellas estrategias metacognitivas. Mediante estas estrategias, pretende enseñarse al paciente a planificar y a realizar una conducta siguiendo unas pautas sencillas paso a paso, centrando su atención en esas pautas correctas y tratando de no dejarse llevar por las distracciones que puedan ocurrir. Además, presentan algunas ventajas tales como que permiten la focalización de la atención en los elementos claves y más relevantes de la tarea y el uso de esquemas mentales (esquemas de acción) que facilitan y organizan el procesamiento de la información y la estructura de las acciones. De este modo, pueden ser aplicables a un gran número de conductas específicas, como el control de los impulsos, el gasto de dinero, el control de las verbalizaciones en una situación social, etc.; lo que incluye también aspectos emocionales del comportamiento, como el control de la labilidad emocional, y algunas técnicas de control del pensamiento. En la actualidad, se considera que el uso de la metacognición y las autoinstrucciones es una de las estrategias de intervención más prometedoras. La investigación indica que son de gran utilidad en pacientes con alteraciones en las funciones ejecutivas, si bien pueden requerir una adaptación específica para cada uno de los pacientes que sean tratados. Para algunos casos, irá dirigido a la iniciación de conductas o la planificación y resolución de un problema muy concreto, mientras que, para otros, puede ir dirigida a regular de


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un modo generalizado su comportamiento y participar en un proceso de reincorporación al puesto de trabajo. En general, suele ser más útil en aquellos pacientes con un cierto nivel de rendimiento cognitivo, pero, sobre todo, con una adecuada conciencia de sus dificultades, y en aquellos con un adecuado nivel de motivación para solucionar los problemas del día a día. Este programa puede ser aplicado, por ejemplo, en casos de pacientes que dan varias respuestas aleatorias e incorrectas antes de emitir la respuesta correcta, de modo que puedan aprender a regular y controlar verbalmente su conducta. Por el contrario, aquellos pacientes con elevados niveles de negativismo y confrontación y la presencia de alteraciones graves de conducta no son claros candidatos para el uso de estas estrategias. Tampoco aquellos con amnesias graves que tengan dificultades para establecer nuevos aprendizajes, quienes se beneficiarán más de técnicas de modelado y aprendizaje procedimental. Por último, aquellos con graves dificultades de lenguaje no podrán emplear estas estrategias para el control y regulación de la conducta. Este último aspecto es de especial importancia, ya que exigirá la colaboración estrecha entre el área de logopedia y la de neuropsicología. Sohlberg y Mateer resumen las características generales de estas intervenciones en 10 puntos: 1. Identificar las tareas o problemas en las que interfieren las dificultades ejecutivas. Deben seleccionarse actividades que vayan a mejorar el funcionamiento cotidiano del paciente, incluso aunque estos sean muy específicos y no vayan a generalizarse a otras actividades cotidianas. 2. Reconocer la naturaleza de la alteración ejecutiva (impulsividad, perseveración, falta de planificación, ausencia de detección de errores, etc.) que vaya a ser tratada o que, sin ser objetivo del tratamiento, pueda interferir con él. 3. Diseñar el procedimiento de autoinstrucciones o la estrategia metacognitiva adecuada a cada caso. 4. Utilizar el modelado siguiendo paso por paso lo que deberá realizar el paciente. El modelado es muy útil en todos los casos, pero puede ser especialmente relevante en pacientes con dificultades cognitivas moderadas y graves (e incluso el único procedimiento válido en ocasiones).

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5. Fundamentar el tiempo para la práctica y repetición de las actividades mientras se siguen las autoinstrucciones verbales, 6. Emplear tarjetas con mensajes claves o pautas que disparen las distintas fases de las autoinstrucciones. 7. Ir reduciendo el uso de ayudas explícitas a favor de otras más discretas. Es muy importante dar al paciente numerosas oportunidades para practicar las pautas aprendidas. 8. Ir desvaneciendo y haciendo invisible la estrategia empleada, generalmente por medio del lenguaje subvocal o habla interna. 9. Decidir si las autoinstrucciones entrenadas pueden ser aplicadas a otras situaciones o problemas para facilitar la generalización. 10. Si la generalización es posible, animar al paciente a realizar un autorregistro acerca del uso de las autoinstrucciones y aquellas situaciones que, potencialmente, podrían beneficiarse del uso de estas estrategias. Con esta información, se plantearán nuevas situaciones para generalizar y servir de feedback y refuerzo al paciente, mejorando la capacidad para supervisar su rendimiento. Los siguientes apartados muestran algunos ejemplos concretos de este tipo de intervenciones. 5.5.1. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y Goodman

El entrenamiento en autoinstrucciones incluye varios métodos que promueven la regulación de la conducta por medio del lenguaje, que se vincula a la acción, disminuyendo la posibilidad de que se emitan respuestas indeseadas, por ejemplo, respuestas impulsivas. Se considera como una herramienta que hace uso de estrategias internas, lo que implica que el individuo emplee algún tipo de rutina mental o autoinstrucción de algún tipo. Estas suelen incluir acciones como preguntarse acerca de las demandas de la tarea que hay que realizar, planificar y repetir mentalmente los pasos para alcanzar el objetivo fijado y el lenguaje interior para repasar esos pasos, seguir una guía mental para completar la tarea y autoadministrarse refuerzos tras finalizarla. Cabe señalar que, bajo este apartado, pue-


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den englobarse tanto el entrenamiento en una actividad mediante el seguimiento de un listado concreto de instrucciones como un entrenamiento metacognitivo más amplio que implique también el control verbal de la conducta. Mediante la práctica repetida de una serie de instrucciones verbales durante la ejecución de la tarea, se pretende que la conducta vaya siendo interiorizada y quede bajo el control del individuo. Estos autores desarrollaron un entrenamiento que facilita la interiorización progresiva del acto verbal, lo que, a la larga, puede ayudar en la autorregulación verbal y, como fin último, a la automatización de la conducta. Por ejemplo, es posible entrenar a un paciente para que diga una serie de frases que van a ponerlo en disposición de afrontar una actividad concreta (realizar un examen: “Ánimo, ya lo has conseguido en más ocasiones”, “Eres un experto haciendo exámenes, hasta hoy, has aprobado todas las asignaturas”, “Hay que centrarse, cuanto más, mejor”, etc.). Otros han puesto a prueba estas instrucciones verbales para la realización de conductas como el aseo personal en la ducha, lo que limita el número de distracciones y el mantenimiento de la atención en la tarea. 5.5.2. Programa de resolución de problemas de Von Cramon y Von Cramon

Este programa está dirigido al tratamiento de las dificultades de solución de problemas enseñando a los pacientes una técnica que les permita reducir la complejidad que implica el abordaje de un problema mediante su separación en partes más sencillas y mane jables. El objetivo de este programa es que los pacientes dividan problemas complejos en otros más sencillos y ralenticen el proceso de toma de decisiones para que este sea, a su vez, más controlado, siguiendo unos pasos bien estructurados, frente a la tendencia que muestran muchos pacientes de contestar de forma impulsiva en estas situaciones. Pero, al contrario que el grupo de Cicerone, estos autores sí postulaban el uso de esta estrategia para el entrenamiento específico de una actividad concreta (el entrenamiento en autorregulación de Cicerone será descrito en el apartado 5.6.1, pero

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ya puede anticiparse que no perseguía ese objetivo, sino el entrenamiento de un procedimiento que pudiera ser aplicado a diferentes situaciones). Basado en el programa de resolución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), estos autores ajustaron cinco etapas para adaptarlo a las necesidades de los pacientes con lesión cerebral. Así, el programa consistía en (1) orientación al problema, (2) definición y formulación del problema, (3) generación de alternativas de respuesta, (4) toma de decisiones y (5) supervisión de la solución. Mediante el entrenamiento en estos pasos, se pretende que los pacientes pasen por la identificación y el análisis del problema, la separación de información relevante e irrelevante para la resolución de ese problema, el reconocimiento de las relaciones entre las variables implicadas y su combinación para solucionar el problema, la producción de nuevas soluciones (flexibilidad cognitiva), el uso de diferentes representaciones mentales (visual, verbal, diagramas mentales, razonamiento abstracto, etc.) y la supervisión de la propia conducta para, finalmente, evaluar la solución alcanzada. Cada una de estas cuestiones, ha de ser trabajada de forma específica. Por ejemplo, la selección de información relevante e irrelevante puede trabajarse con ejercicios como elaborar telegramas, en los que ha de condensarse mucho la información y seleccionar solo aquello relevante. O, por ejemplo, la generación de alternativas de respuesta, en la que pueden señalarse objetos al paciente para que invente usos posibles de ese objeto. Vale la pena hacer explícito que este paso que acaba de describirse guarda mucha relación con el reentrenamiento de una función o actividad específica. De este modo, puede observarse cómo, en ocasiones, los procedimientos de intervención no son excluyentes y deben formar parte de complejos programas de intervención adaptados individualmente a cada tipo de paciente. De igual forma, este trabajo puede ser realizado en grupo y puede promoverse que los propios pacientes supervisen las respuestas dadas por otros, aportando feedback y recibiéndolo de los compañeros, con lo que implica también para cuestiones de carácter social. Los pacientes que han utilizado este procedimiento para resolver problemas adquieren también la capacidad para planificar, supervisar su conducta, detectar e identificar sus propias dificultades,


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generan más respuestas alternativas y mejoran, en definitiva, en la capacidad para solucionar problemas. Algunos autores han sugerido que reduce el pensamiento concreto y mejora la capacidad de razonamiento. Todo ello, quizá, ocurra mediante la adquisición de nuevos esquemas (recuérdese el modelo de Norman y Shallice descrito en el capítulo 1). Pueden ser adaptados a cada caso particular. Por ejemplo, en algunos casos, los pacientes pueden no retener los pasos a seguir, por lo que puede proponerse por escrito al paciente ser grabados en un teléfono móvil, etc., de modo que se facilite al paciente su uso cotidiano e inmediato cuando sea necesario. Se han aplicado de múltiples formas. Por ejemplo, en formatos de 24 sesiones repartidas unas 2 o 4 veces por semana, en formato individual o grupal con sesiones de entre 1 y 2 h. Cada grupo podría contener entre 4 y 6 pacientes, en los que puede trabajarse de múltiples formas, por ejemplo, asignando roles diferentes a cada uno de sus miembros. Otro paciente tratado por estos mismos autores realizó un programa en tres pasos. Este iba dirigido a la realización de actividades en el contexto laboral real del paciente, por lo que los programas también parecen ser útiles en esas situaciones. Consistió, primero, en la identificación del problema: el paciente mostraba una tendencia a enfrentarse a los problemas de forma rígida y fue entrenado para buscar sistemáticamente toda la información disponible para resolver el problema laboral que se le planteaba; segundo, en la generación de hipótesis y toma de decisiones: se entrenó al paciente para separar la información relevante de la irrelevante y evaluar los pros y contras de la solución encontrada, y, tercero, en la evaluación de la solución: se enseñó al paciente a valorar lo seguro que estaba sobre la necesidad de la tarea y lo que se le pedía emitiendo juicios definitivos cuando estaba con altos niveles de seguridad. En los casos en los que no mostraba una alta seguridad en sus respuestas, fue entrenado para discutir la situación con sus superiores. Por supuesto, se utilizó el entrenamiento en autoinstrucciones para resolver las situaciones concretas. En este caso, se alcanzó una clara mejoría en el rendimiento tras doce meses de terapia específica, que le permitió una reincorporación al puesto de trabajo. Además, mejoró también la conciencia de

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sus dificultades, si bien el entrenamiento fue altamente específico y no se encontró ningún tipo de generalización a otras tareas. Solo mejoró en las actividades entrenadas directamente. Es importante señalar que algunos pacientes no se benefician de este tipo de intervenciones, sobre todo aquellos que toman conciencia de la dificultad o complejidad de algunos problemas, ya que hace que se genere una cierta confusión y que abandonen la resolución de las tareas. De este modo, es necesario que el clínico sea consciente de que las intervenciones no son inocuas y ha de valorarse muy bien el posible coste y los beneficios de la intervención. Por el contrario, algunos pacientes propensos a responder de una forma impulsiva o que cometan errores en los procesos de razonamiento pueden beneficiarse claramente de esta intervención. 5.5.3. Entrenamiento en consecución de objetivos ( goal management training, Levine et al., 2000)

Se ha señalado que una de las dificultades principales de los pacientes es la pérdida de control sobre su propia conducta o negligencia del objetivo. Un individuo sano, mediante un procedimiento de análisis de medios-fines, evalúa el resultado de cada acción para detectar diferencias entre el estado actual de la meta y la meta originalmente planteada. Este proceso funciona en forma de bucle hasta que las discrepancias entre el estado actual y la meta establecida son mínimas. Sin embargo, en pacientes con lesión cerebral, este mecanismo de ajuste puede estar afectado y que la conducta pierda su carácter propositivo. Cuando existe una disociación entre lo que el paciente sabe que debe realizar para alcanzar el objetivo y el uso adecuado de esa información para guiar la conducta, es lo que se conoce como negligencia de la meta o negligencia del objetivo. De este modo, los pacientes se muestran incapaces de fijar metas y submetas hasta alcanzar un objetivo final y de supervisar el plan de acción. Y cuando lo hacen, pueden quedarse anclados en una de ellas o pasar de forma aleatoria de una a otra. Levine et al. (2000) desarrollaron y estandarizaron una intervención denominada goal management training (GMT). Se basa en la relación existente entre la red cerebral que da soporte a la


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atención sostenida y las funciones ejecutivas. De este modo, los errores de atención podrían ser eliminados con la presencia de alertas periódicas que pongan en marcha este sistema atencional. El objetivo es que los pacientes puedan mantener su atención en la tarea y codifiquen mejor los objetivos y subobjetivos que deben alcanzar. Pretende que los pacientes sean entrenados en la capacidad para atender de un modo deliberado y controlado a cada una de las fases del programa mientras realizan las tareas. Los elementos principales de este programa GMT son la psicoeducación, la práctica de las tareas, la estructura narrativa y la práctica del mindfulness.

El proceso de intervención, que es una adaptación de las técnicas de solución de problemas, implica cinco pasos, cada uno de los cuales supone una meta en sí mismo:

1. El paciente es entrenado para evaluar la situación actual y las metas establecidas (¿qué estoy haciendo?). 2. Se seleccionan las metas correctas (¿cuál es la meta u objetivo que debo alcanzar?). 3. Se establecen los subpasos y submetas para alcanzar el objetivo (división en pasos). 4. Se ayuda a los pacientes a aprender y a recordar las metas y submetas (¿conozco los pasos que debo seguir?). 5. Los pacientes deben supervisar sus acciones y compararlas con la meta originalmente establecida (¿estoy haciendo lo que he planificado?). En el caso de que exista un desajuste entre la meta establecida y el objetivo alcanzado, debe repetirse el proceso para minimizar esa discrepancia. Algunos autores han utilizado un paso inicial, que denominan STOP (‘para’), que sirve para arrancar con los cinco puntos señalados. De hecho, este paso inicial se considera imprescindible en aquellos pacientes que funcionan “con el piloto automático puesto” y se dejan llevar por las conductas rutinarias. La finalidad de este paso inicial es que el paciente se pregunte a sí mismo si está haciendo lo correcto para conseguir el objetivo establecido y dirija su atención a la tarea de interés (cuadro 5.5).

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Cuadro 5.5. Programa STOP Stop/Para

Define Lista Aprende Hazlo Revisa

– – – – – – – –

¿Qué estoy haciendo? Debo fijarme en la pizarra mental. Definir la tarea principal y la meta que debo alcanzar. Establecer los pasos o fases necesarias para alcanzarla meta. Aprender los pasos necesarios. Seguir los pasos establecidos. Atender a la pizarra mental mientras realizo la tarea. ¿Estoy haciendo lo que he planificado?

Para que el programa pueda ser aplicado, es necesario el buen funcionamiento de la memoria operativa, que cumple el papel de pizarra mental donde los pacientes repasan los pasos a seguir. El clínico y los pacientes deben ser conscientes de las dificultades que pueden tener en el momento de implementar el procedimiento, por lo que, quizá, sea necesario realizar adaptaciones de la tarea y del entorno o implementar otras estrategias para ir resolviendo los obstáculos. De cara a la generalización de los aprendizajes, cada vez que el paciente va aprendiendo uno de los cinco pasos, deben ir buscándose ejemplos relevantes e inmediatos del día a día, así como otros ejemplos más generales para que el paciente sea consciente del uso que puede darse a esa herramienta en diferentes situaciones. El paciente tendrá que realizar tareas en casa diseñadas para generalizar al domicilio lo aprendido en la consulta. Este programa puede ser utilizado para el entrenamiento de múltiples conductas, como preparar una comida, organizar la ropa que nos vamos a poner, etc. Hay que destacar la rapidez de su implementación. Algunos trabajos han enseñado el programa al paciente en una única sesión, aunque otros sugieren su aprendizaje y práctica a lo largo de varias sesiones. Por ejemplo, puede aplicarse en programas de 2 sesiones semanales a lo largo de 8 o 10 semanas, como parte de un programa más amplio de rehabilitación. En todo caso, la inversión de tiempo inicial se compensa con el aprendizaje de una herramienta o estrategia que podrá ser aplicada posteriormente a diferentes situaciones con la ayuda de un terapeuta o un coterapeuta (un miembro de la familia bien entrenado). Al igual


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que ocurre con intervenciones similares, el objetivo último es que los pacientes sean capaces de interiorizar y automatizar, al menos parcialmente, algunas de estos procedimientos. Manly et al. (2002) desarrollaron una idea muy ingeniosa y sencilla para optimizar este procedimiento. Su idea se basa en la aplicación de este sistema que acaba de describirse, pero introduciendo un sistema de alarmas externo que ayuda a los pacientes a focalizar su atención en la tarea en diferentes momentos del día. Estas alarmas sonaban en un dispositivo móvil (habitualmente el teléfono) de forma aleatoria e inesperada en cualquier momento del día. Esas alarmas tenían una baja frecuencia, es decir, se presentaban de forma esporádica, pero, cada vez que sonaban, obligaban al paciente entrenado a repasar los cinco pasos necesarios para completar la tarea, tal y como se entrena en el GMT. De este modo, se aumentaban las probabilidades de que, cada cierto tiempo, los pacientes revisaran si estaban haciendo lo que debían, lo que mejoraba el vínculo entre el objetivo a conseguir y lo que realmente estaban haciendo. Es interesante señalar que las alarmas eran meros pitidos y no contenían información alguna sobre el objetivo de las tareas. Simplemente, hacían que el paciente tomara conciencia de la necesidad de realizar el programa STOP y su aplicación los reorientaba hacia los objetivos de lo que estuvieran haciendo y hacia el seguimiento de los pasos concretos para completar la tarea. Existen programas similares o que siguen principios equivalentes. Algunos autores han utilizado un procedimiento similar, pero aplicado al inicio de conversaciones e interacciones sociales. Mediante una técnica de avisos externos intermitentes, Sohlberg et al. (1988) daban instrucciones al paciente para que iniciara una conversación. De este modo, se dejaba poca responsabilidad sobre el paciente para que recordara que tiene que iniciar conversaciones con el objetivo de que se centrara en la actividad comunicativa propiamente dicha. Otros, como Evans (2001), aplicaron un programa similar al GMT y al entrenamiento en solución de problemas para mejorar las dificultades atencionales, si bien su aplicación era en un formato grupal (aunque constituyendo parte de un programa más amplio de tratamiento). En este caso, las primeras sesiones del grupo se realizaban dos veces por semana y se dedicaban a revisar las dificultades atencionales, mientras que las últimas se dedican a

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entrenar estrategias de solución de problemas. Estas estrategias se presentan como listados de tareas (checklist) con los pasos para solucionar un problema a partir de un esquema básico. También seguía el principio básico por el cual los pacientes deben ir progresivamente interiorizando el uso de ese esquema para que, finalmente, sea aplicado de un modo automático. 5.5.4. Manejo de la presión del tiempo (time pressure management, Fassotti et al., 2000)

Una de las dificultades que se observa con mucha frecuencia tras una lesión en el sistema nervioso es la lentitud en el procesamiento de información. En general, el impacto del reentrenamiento de la función es limitado para acelerar esa velocidad y, en ocasiones, el aumento de la velocidad viene asociado al paso de un procesamiento controlado a uno más automático (y, por tanto, más ágil). Estos autores diseñaron un programa que pretende instaurar una estrategia compensatoria cuyo objetivo es enseñar a los pacientes a compensar la lentitud en el procesamiento de información que los caracteriza. La idea básica es que los pacientes aprendan e interioricen una norma: “Darme más tiempo para realizar las tareas”. De este modo, no es un programa que vaya dirigido a acelerar el procesamiento de la información ni a aumentar la velocidad en la planificación y ejecución de las respuestas. Por el contrario, se pretende que el paciente, tomando conciencia de sus dificultades, aprenda a organizar algunas de las tareas teniendo en cuenta esa limitación. La estrategia consiste en una serie de autoinstrucciones para que los pacientes dispongan de más tiempo para realizar las tareas. Consta de cuatro pasos. En el primero, el paciente debe preguntarse si tiene que realizar dos o más tareas para las que no tiene mucho tiempo y, por ello, debe realizarlas de forma simultánea. Si la respuesta es sí, pasar al paso 2. Si la respuesta es no, realizar las tareas de forma secuencial, una tras otra. En el segundo, debe elaborarse un plan corto sobre qué cosas deben hacerse, cuáles son los pasos a completar (subobjetivos) y preparar todo lo necesario antes de iniciar la tarea principal. En el tercero, también debe prepararse


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un plan de emergencia que describa qué hacer en caso de que sea superado por la presión del tiempo. En el cuarto, el paciente debe aplicar el plan inicial y revisar el plan de emergencia regularmente, supervisando la tarea periódicamente. En resumen, se pretende que los pacientes sean más conscientes de sus capacidades y dificultades en la planificación de su día a día, así como de la necesidad de mantener un entorno bien organizado. 5.6. Autorregulación conductual y conciencia

Las técnicas de autorregulación de la conducta tienen como objetivo principal que el paciente sea capaz de regular y controlar su comportamiento. La supervisión de la propia conducta es un elemento importante para el adecuado rendimiento ejecutivo. Esta intervención se focaliza en dos aspectos principales: por un lado, la mejoría de la conciencia sobre el propio rendimiento (componente metacognitivo) y, por otro, realizar un programa de reforzamiento diferencial de tasas bajas. Algunos autores han desarrollado programas específicos para reentrenar o mejorar la capacidad para supervisar el propio rendimiento. A continuación, se tratan algunos de los ejemplos más significativos. 5.6.1. Terapia de autorregulación de Cicerone

El grupo de Cicerone adaptó el entrenamiento en autoinstrucciones para hacerlo más específico a los pacientes con daño cerebral frontal y estructuró un programa que ponía énfasis en que la meta de la terapia de autorregulación no es entrenar una tarea específica, sino la capacidad de interiorizar un proceso de autorregulación que pudiera ser aplicado a diferentes situaciones. El entrenamiento consiste en que los pacientes verbalicen las acciones antes y durante la ejecución de unas tareas que sirven de práctica, e implica tres etapas. En la primera (verbalización explícita), el paciente debe verbalizar en voz alta los pasos que tiene que realizar para alcanzar el objetivo; en una segunda fase, su verbalización debe ser solo susurrada en voz baja, y, en la última fase, el lenguaje debe

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ser encubierto (habla interna), pensándolo para sí mismo. Conlleva entre 10 y 20 h de entrenamiento durante unas 5 o 10 semanas. Los resultados que obtuvieron en sus investigaciones mostraron que la mayoría de los pacientes redujeron significativamente el número de errores que cometían en la realización de las tareas. Además, algunos pacientes tuvieron un entrenamiento extra para la generalización de lo aprendido y mostraron, posteriormente, un uso espontáneo de estas estrategias en tareas de la vida cotidiana similares a la entrenada. También se ha observado cierta efectividad si se hace un entrenamiento específico para fomentar la generalización y mejoría en conductas sociales. Ahora bien, pese a que este tipo de estrategia goza de un gran apoyo en la literatura científica, hay que ser conscientes de que su aplicación depende, en gran medida, de un rendimiento cognitivo general mínimo. De este modo, aquellos pacientes con dificultades para dividir o alternar su atención entre la tarea de interés y la verbalización de las instrucciones no se beneficiarán tanto de su uso, por lo que deberían emplearse procedimientos alternativos como, por ejemplo, el modelado. 5.6.2. Entrenamiento en autosupervisión de Alderman

Con estos mismos objetivos, Alderman establece un procedimiento en cinco pasos. Fase 1: deben tomarse medidas objetivas de rendimiento y, más concretamente, de las conductas inapropiadas del paciente. Con ello, se establece una línea base. Fase 2: autorregistro por parte del paciente de la conducta a observar o eliminar (se le da un contador y debe registrar cada vez que pide comida de forma impulsiva e inadecuada). Al final del tiempo establecido para la supervisión, se comparan los registros del paciente y del terapeuta (que fue registrando también las conductas a observar). Habitualmente, habrá discrepancias entre ambos registros, ya que los pacientes tienden a minimizar la ocurrencia de esos comportamientos. Se inicia el trabajo acerca de la conciencia de las dificultades y del propio rendimiento. Fase 3: se ayuda y acompaña al paciente durante el registro de esas conductas indeseadas. Cuando esta ocurre, si el paciente no ha sido consciente de ello, se le indica inmediatamente lo sucedido. Es importante que el feedback y la supervisión


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sean inmediatos, ya que, de otro modo, perdería su efecto. Fase 4: vuelve a dejarse al paciente que registre él solo las conductas. Se aplican refuerzos si los registros se acercan progresivamente a los del terapeuta (aproximaciones sucesivas). Fase 5: el paciente debe generalizar todas esas observaciones a otros contextos. Se mejora el rendimiento de este momento acompañándolo de un programa de refuerzo apropiado a cada caso (tasas bajas, razón variable, etc.). Este entrenamiento se realizó en 2 sesiones semanales de 30 min durante 6 meses. Se ha mostrado un cierto éxito de esta intervención en pacientes con poca conciencia de sus dificultades de tipo social y desinhibición, con presencia de conductas inadecuadas y fuera de contexto o conductas antisociales. Ha mostrado incluso cierta efectividad en pacientes en los que otras técnicas de modificación de conducta habían sido ineficaces. No obstante, lo que no está claro es si, con la aplicación de estos programas, los pacientes mejoran su capacidad para supervisar la conducta (entendida como un proceso cognitivo) o, simplemente, han adquirido una rutina por medio de la cual observan algunos rasgos de su comportamiento y los emplean para regularlo. 5.6.3. Aprender a marcarse el ritmo (self-pacing)

En gran cantidad de ocasiones, es necesario buscar un equilibrio entre la velocidad a la que se dan respuestas y la precisión y exactitud de las mismas. Es bien conocido que, al acelerar la velocidad de respuesta, se corre el riesgo de aumentar el número de errores que se cometen. Por el contrario, disminuir la velocidad aumenta el número de aciertos, pero a costa de ser, quizá, excesivamente lentos en la realización de las tareas. De este modo, aprender a buscar un equilibrio es importante en múltiples actividades de la vida diaria. Lamentablemente, en no pocas ocasiones, prima la velocidad sobre la exactitud y tienden a darse respuestas rápidas y poco precisas. En el contexto de la rehabilitación, debe animarse a los pacientes a responder siguiendo otro esquema: siempre debe primar la exactitud en las respuestas sobre la velocidad. Tras haber sufrido una lesión cerebral, debe intentarse que se aprendan correctamente las habilidades y que estas se ejecuten de un modo adecuado. En ocasiones,

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al tratar de acelerar el desempeño de las tareas, se corre el riesgo de aumentar esos errores y que el individuo, finalmente, aprenda a realizar esa actividad de un modo precipitado. Por lo tanto, hay que ayudar al paciente a tomar conciencia de este hecho y a que aprenda a buscar un equilibrio adecuado entre velocidad y exactitud en las respuestas. Con este objetivo, es posible utilizar diferentes estrategias, pero hay que reconocer el valor de las tareas de ordenador y los ejercicios de papel y lápiz (propios del reentrenamiento de las funciones) con el objetivo de trabajar la regulación de este componente de velocidad y exactitud. Muchos pacientes quieren mantener el ritmo que tenían antes de la lesión, pero ahora no les resulta posible. El proceso de aprender a marcarse el ritmo ayuda a los pacientes a observar su propio rendimiento, a conocerlo y a ajustar su ritmo a sus capacidades de un modo mucho más realista (siempre con la ayuda del clínico). Una dificultad que puede aparecer tiene que ver con el negativismo de los pacientes a ralentizar su comportamiento. Podría parecer contraintuitivo que, teniendo en cuenta que la lentitud es una dificultad evidente para los pacientes, se pretenda que su comportamiento no vaya rápido, sino más lento aún. En este sentido, hay que hacer ver al paciente la necesidad de aprender adecuadamente la secuencia de acciones para alcanzar el éxito, pero, sobre todo, hay que demostrarle que la velocidad vendrá sola por medio de la práctica. Cuando se repite constantemente una actividad, va agilizándose su realización sin apenas tomar conciencia de ello. Por último, el ritmo que puede seguir un paciente no solo está relacionado con la velocidad a la que puede emitir una respuesta, ya que existen muchos factores que afectan a este hecho, como la fatiga (la necesidad de realizar pausas), la presencia de cambios de tarea (el conocido coste del cambio) y las dificultades para la organización de los tiempos (un problema ejecutivo prototípico), entre otros. En este sentido, puede ser necesario que el paciente aprenda a detectar los síntomas de fatiga más frecuentes en él, los cuales aumentan su lentitud y el número de errores; sea capaz de establecer descansos de duración limitada; consiga no realizar múltiples cambios de tareas, ya que resultarán mucho más costosos para él que para los demás individuos, etc.


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5.6.4. Mejora de la conciencia del paso del tiempo

Ser consciente del paso del tiempo también es relevante. Ya se describió en el apartado 5.2.5 alguna estrategia para el entrenamiento directo del manejo del tiempo. Sin embargo, sería deseable que los pacientes mejoraran también en la conciencia del paso del tiempo. Es necesario tener conciencia del paso del tiempo para poder planificar correctamente las tareas y la agenda diaria, para no demorarse más de lo necesario en algunas actividades o para dedicar a cada actividad el tiempo que merecen. Algo a medio camino entre la ayuda externa (que se describirá en el próximo apartado) y el aumento de la conciencia del paso del tiempo con el uso de alarmas. Algunos pacientes que han perdido la noción del tiempo pueden beneficiarse de un aviso externo y objetivo del transcurso de los minutos u horas. En estos casos, tiene sentido que, si un paciente dispone de una hora para realizar una tarea (revisar y contestar correos electrónicos), cuando el paciente va a iniciar la tarea, se ponga una alarma justo una hora después. De este modo, transcurrido el tiempo, el paciente sabe que debe dar por finalizada esa actividad. Ahora bien, este procedimiento resuelve el problema, pero no pone énfasis en la mejora de la conciencia. Para ello, sería, quizá, más interesante aún que el paciente se ponga cuatro alarmas, una cada 15 min para que sea consciente del paso de los minutos y que pueda ajustar el ritmo al que va realizando la tarea antes de que el tiempo máximo se haya extinguido. Esto le permitirá supervisar su propio rendimiento, ajustar la velocidad de sus respuestas y, en caso de que no pueda completar la tarea, dedicar los últimos 15 min a planificar cuándo va a poder realizarla, anotarlo en su agenda, avisar a las personas implicadas, etc.; con lo que se vincula este trabajo con otros que, seguramente, están realizándose para mejorar el rendimiento ejecutivo del paciente. 5.6.5. Estrategias para mejorar la activación

Algunos pacientes pueden tener dificultades para mantener la atención en la tarea largos periodos de tiempo y controlar las múltiples distracciones a las que se ven sometidos. Todo el mundo ha podido

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experimentar esa sensación, por ejemplo, al estar quedándose dormidos viendo la televisión y casi no poder controlarlo. Quizá, en estos casos, el uso de alguna estrategia puede conseguir que se mantenga despierto y atento a la tarea. Algunas estrategias pueden ser de carácter cognitivo, como supervisar de forma consciente la actividad que está realizándose, pues minimiza la posibilidad de distracción, o aplicar alguno de los programas que han sido descritos y que facilitan redirigir la atención hacia la tarea. Existen también otras estrategias que no deben ser menospreciadas, como el control de la respiración (realizar tres o cuatro respiraciones profundas), ponerse de pie, caminar unos pasos, refrescarse con un poco de agua, etc. Todas estas pequeñas estrategias aumentan el nivel de activación y mejoran, generalmente, la capacidad atencional del paciente. Estos procedimientos son muy poco costosos y es relativamente fácil evaluar su efectividad en un paciente concreto a lo largo de las sesiones. De igual forma, para algunos pacientes, puede ser apropiado tomar una bebida estimulante antes de realizar una tarea que exija atención (bebidas con cafeína). Por último, también puede utilizarse un proceso de condicionamiento clásico, muy potente y bastante resistente a la mayoría de lesiones cerebrales. Así, podría asociarse la presencia de algunos estímulos del entorno a un estado de activación óptimo para la tarea (un despacho o una mesa concretas en las que se obtiene un buen rendimiento). También podrían incorporarse rutinas activadoras, las cuales predisponen a la realización de un buen trabajo (como los rituales que realizan los deportistas antes de su participación en una competición). 5.6.6. Tratamiento de la conciencia de las dificultades

La conciencia de las dificultades es una de las alteraciones más frecuentes en pacientes neurológicos. Ya se ha tratado en el libro un entrenamiento para la detección de los errores y para la supervisión de la propia conducta, si bien esa parte del tratamiento podría ser insuficiente si no se combina con otros aspectos relacionados con la toma de conciencia de la dificultad y su incorporación a la hora de planificar y organizar la propia vida. Realmente, por su prevalencia y


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por su impacto clínico, merecería su abordaje en una obra monográfica. Este objetivo excede por mucho lo que aquí puede ser tratado, pero vale la pena, al menos, nombrar algunas de las estrategias más habituales para aumentar la conciencia del rendimiento y las dificultades en estos pacientes. Es preciso recordar que el abordaje de las dificultades de conciencia no puede ser un objetivo último, sino que debe ser el medio para obtener una meta final. Es decir, si el paciente mejora su conciencia sobre las dificultades, pero eso no sirve para que aumente su independencia y calidad de vida, es un aspecto que no debe ser tratado de forma explícita. Si, por el contrario, aumentar la conciencia de los problemas va a permitir que aumente su implicación en las terapias, una mejora en el uso de herramientas y estrategias compensatorias, una reducción de los riesgos que corre el paciente y su familia, etc., entonces, será un objetivo perfectamente lícito. No hay que olvidar que aumentar la conciencia de los problemas conlleva, en muchos casos, un estado de ánimo depresivo o, al menos, puede resultar doloroso para el paciente a corto plazo. En la actualidad, se piensa que el mejor modo de trabajar esta toma de conciencia no pasa por enfrentar al paciente a sus errores y fracasos, sino por acompañarlo (no empujarlo) en esta toma de conciencia y, en el momento en el que tenga un coste emocional, estar cerca para ayudarlo a construir un nuevo proyecto de vida. Esto es algo que irá ocurriendo en la mayoría de los casos de un modo espontáneo. En todo caso, ya se han señalado algunos abordajes estructurados, entre los que puede destacarse el de Cicerone, que, mediante el uso de las autoinstrucciones, entrenó varios pacientes para supervisar su propia conducta y rendimiento. Por medio de la práctica repetida y el apoyo de un clínico, el paciente mejoró en el reconocimiento de los propios errores y en la corrección de los mismos. Primero, pedía a los pacientes que anticiparan y estimaran cuál iba a ser su rendimiento en unas tareas de solución de problemas (alguno de los pacientes ya había sido entrenado en estrategias de solución de problemas y utilizó ese aprendizaje para hacer una estimación adecuada). De este modo, los pacientes comienzan a anticipar las consecuencias de su conducta. En algunos casos, fue necesario entrenar en un procedimiento formal de detección de errores, de modo que, en cuanto un paciente cometía un error, el clínico dirigía su atención hacia ese error y lo ayudaba a llevar un registro de los que iba cometiendo (este aspecto puede

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ser fácilmente incorporado en un programa de reentrenamiento de la función. Así, iba comparándose la estimación inicial que el propio paciente había hecho con el rendimiento real que alcanzaba. Progresivamente, iban abandonándose las tareas artificiales de solución de problemas sustituyéndolas por situaciones más reales, y seguía recibiendo el apoyo y la supervisión por parte del clínico. De este modo, el entrenamiento en supervisión de la conducta puede ser transformado en una autoinstrucción más para que el paciente la ponga en marcha en aquellas situaciones que lo exijan.

Existen algunas herramientas de carácter más lúdico que pueden favorecer progresivamente la toma de conciencia. Por ejemplo, la autopista de la conciencia (Chittum et al., 1996), el trivial de la conciencia (Zhou et al., 1996) o, en España, la escalada de la conciencia (Caballero Coulon et al., 2007) introducen un componente de entretenimiento mientras se trabajan algunos aspectos del procesamiento cognitivo. La escalada de la conciencia pretende la me joría del grado de conciencia de los pacientes mediante un juego terapéutico que aumenta la motivación e implicación de los pacientes en las sesiones. Está pensado para su uso en sesiones de entre 3 y 7 pacientes con una duración de entre 60 y 90 min. En estas sesiones, están presentes dos psicólogos expertos que facilitan la dinámica del grupo y la autoobservación. Antes del inicio del juego, en cada sesión, durante 10 o 15 min, se da una explicación sobre algunos aspectos relacionados con el funcionamiento del cerebro, su fisiología, su anatomía, etc. También se incluyen contenidos sobre las secuelas del daño cerebral, los mecanismos de recuperación, los tratamientos, etc. Justo después, se inicia una partida. El formato es de un juego de mesa en el que hay que avanzar por un tablero con casillas de cuatro tipos, tal y como se describe en el cuadro 5.6. Los participantes se dividen en dos grupos que deben ir contestando una serie de preguntas en función de la casilla en la que hayan caído. Algunos de los contenidos abordados tratan la información que se da al inicio de cada sesión (conocimiento), otros implican respuestas más profundas sobre cómo afectan las dificultades a la vida cotidiana (razonamiento), otros presentan situaciones reales y juego de roles y se ponen en marcha estrategias compensatorias (acción) y, por último, se hacen breves ejercicios de refuerzo para favorecer el aspecto lúdico y otros aspectos motivacionales (unión).


Cuadro 5.6.

Nivel I Contenido Conocimiento. Etapas Psicoeducativa. Áreas Información.

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Niveles de juego y áreas asociadas Nivel II

Nivel III

Nivel IV

Razonamiento.

Acción.

Unión.

Integración.

Ensayo.

Cohesión grupal.

Asimilación.

Role-play.

Socialización.

El uso de estos juegos en sesiones de grupo supone una situación propicia para la aplicación de refuerzos sociales, el entrenamiento de habilidades sociales, la inhibición de la conducta, etc. Estos juegos terapéuticos pueden ser una herramienta de gran utilidad en la rutina terapéutica cotidiana, ya que pueden facilitar la interacción social (entre pacientes y en la relación terapeuta-paciente). Los participantes en estas sesiones mejoraron su conocimiento de las dificultades, su implicación en la vida cotidiana y también en el uso de esta información para planificar su día a día. En algunos casos, los pacientes pueden mostrar un cierto nivel de resistencia a asumir como ciertas las evidencias que los clínicos aportan sobre el rendimiento del paciente. A veces, llega a ser realmente sorprendente la capacidad de los pacientes para rebatir y discutir las evidencias, tratando de explicar mediante excusas el origen de los errores. En estos casos, puede ser de gran utilidad el uso de grabaciones de vídeo del paciente durante la realización de las tareas de interés para, posteriormente, mostrárselas al paciente para su valoración. Este videofeedback puede ser empleado para diferentes objetivos. Ayuda a reconocer los puntos débiles, así como los aspectos conservados, y a detectar discrepancias entre la sensación espontánea del paciente sobre su propia conducta y la conducta real y objetiva que ha sido grabada. Puede ser muy útil con aquellos pacientes con los que desea trabajarse la sutileza de las interacciones sociales o desean analizarse detalladamente situaciones complejas. Por último, pero muy relevante, el trabajo de la conciencia del déficit tiende a enfocarse como un aumento del conocimiento de las dificultades, olvidando las capacidades y potencialidades del paciente. En muchos casos, el objetivo de la intervención es que el paciente sea capaz de realizar una valoración objetiva sobre su

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propio rendimiento y detectar los puntos débiles, pero siendo consciente de la importancia de sus capacidades. 5.7. Ayudas externas

El uso de agendas, listados (checklists), libretas de notas y otras ayudas externas forma parte de las estrategias compensatorias. Muchas de ellas son utilizadas con éxito para la intervención sobre problemas de memoria y la atención. De igual forma, algunas de estas herramientas también pueden ser empleadas para compensar las dificultades de tipo ejecutivo. El objetivo principal de las ayudas externas es minimizar el impacto de las dificultades en la vida cotidiana, sin que se espere una mejoría específica en el componente ejecutivo alterado. Así, el uso de estas herramientas puede hacer innecesaria la puesta en marcha de ese componente ejecutivo sorteando, de algún modo, las dificultades. Se trataría, por tanto, de la ortopedia de los procesos cognitivos y ejecutivos. Se caracterizan por los siguientes aspectos: suelen implicar el aprendizaje de una nueva habilidad o una nueva rutina, son herramientas flexibles y su uso puede ser adaptado a las necesidades específicas de cada paciente, la misma herramienta podría ser empleada para paliar diferentes problemas de tipo ejecutivo y algunas han mostrado una cierta capacidad de generalización a nuevas situaciones. Este tipo de herramientas incluyen pósits, notas en la nevera, avisos en el teléfono de las tareas pendientes, uso de agendas físicas o electrónicas, listas de tareas pendientes, calendarios, grabadoras, etc. Cualquier elemento disponible puede ser adaptado como ayuda externa. Algunos pacientes inician el uso de estas herramientas de forma espontánea. En estos casos, el clínico debe observar este uso, que, en un gran número de casos, será perfectamente adecuado, si bien algunos pacientes pueden hacer un uso subóptimo de estas herramientas y el clínico puede ayudar, junto con la familia, a ajustar mejor su utilización. No debe olvidarse en todo caso que las estrategias generadas por los propios pacientes tienden a ser mejor recordadas que cualquiera que le venga impuesta desde el exterior, por lo que siempre deben ser consideradas en un lugar preferente.


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En ocasiones, los pacientes emplean varias herramientas de forma simultánea, lo que no siempre es una buena idea (especialmente en pacientes con dificultades de atención y memoria, pero sobre todo en aquellos con dificultades ejecutivas). De nuevo, el clínico ayudará a concentrar todas estas herramientas en un único recurso si es deseable (un paciente que lleva varios pósits, un cuaderno y una agenda, quizá, puede aunar todas ellas en un mejor uso de la agenda o implementar todo ello en un teléfono móvil, con la posibilidad de incorporar avisos y alarmas). Algunos pacientes y sus familias pueden rechazar inicialmente el uso de estas ayudas externas, debido, sobre todo, a que pueden interpretarlo como que ya no hay posibilidades de recuperación de la función perdida. En ocasiones, esto es así y se hace necesaria la incorporación de las ayudas externas, pero, en otros casos, la ayuda externa permite centrar los esfuerzos cognitivos en alguno de los componentes que interesa trabajar. Por ejemplo, un paciente con dificultades de organización del tiempo se beneficiará del uso de la agenda en dos aspectos: por un lado, se reducirán sus dificultades de control del horario si emplea adecuadamente la agenda y, por otro, cada vez que organice la agenda, estará reentrenando esas funciones alteradas. Véanse algunos ejemplos. 5.7.1. Uso de listados (checklists)

El uso de un listado puede ser aplicado a diferentes alteraciones. Algunas personas las emplean para controlar su impulsividad. Por ejemplo, escribiendo una lista de tareas pendientes, pueden pensar mejor el orden en el que realizarlas y hacer una adecuada priorización. Para otros, el simple hecho de elaborar estas listas va dando algo más de tiempo (unos pocos segundos) para pensar en ellas y reflexionar de un modo ligeramente superior al que harían si no elaboraran la lista, lo que podría permitir la generación de alternativas de respuesta sobre la marcha. Otras personas necesitarán la lista para poder revisar y manipular mucha información simultáneamente (por dificultades de memoria operativa). Incluso el uso de listas puede ayudar a descargar la memoria de las tareas pendientes, lo que facilitará un mejor control de los procesos de ansiedad y una

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liberación de los recursos atencionales y de memoria para la resolución de otras tareas. En otras ocasiones, las listas pueden incluir explícitamente el objetivo específico que ha de alcanzarse. Incluso podrían adaptarse aún más, por ejemplo, incluyendo los primeros pasos para comenzar la conducta, lo que facilitaría su inicio para el paciente. Además, pueden ser utilizadas en múltiples contextos y tienen la ventaja de que, socialmente, están muy bien aceptadas. En el cuadro 5.7, se muestran algunos ejemplos, desde el más sencillo para un paciente con leves dificultades (que no requiere claves complejas porque un simple nombre evoca toda la tarea que debe realizar) hasta uno más complejo en el que se dan pautas de inicio de la actividad (ya que, de omitirse, el paciente podría no iniciar la actividad). La selección del tipo de lista deberá basarse en las necesidades concretas de cada paciente. Ejemplos de listados de tareas con diferente nivel de complejidad y detalle

Cuadro 5.7.

Listado de tareas Listado de tareas pendientes pendientes con detalles

Listado de tareas pendientes con objetivos o pautas

Fontanero.

Llamar al fontanero.

Llamar al fontanero para arreglar la ducha: pedir un presupuesto previo.

Gas.

Pagar el recibo del gas.

Pagar el recibo del gas (mes de febrero) en la sucursal de la calle Arapiles.

Arroz, leche y azúcar.

Comprar arroz, leche y Preparar un postre para una cena de amigos azúcar. con arroz, leche y azúcar.

Carmen.

Llamar a Carmen.

Felicitar a Carmen por su cumpleaños (16).

Llamar a Jaime.

Recordar a Jaime que revise la declaración de la renta.

Pediatra.

Cita con el pediatra.

Pedir cita con el pediatra para la vacuna de Alejandro (solo en horario de tarde).

DNI.

Pedir cita para renovar Pedir cita para renovar el DNI en el 060. el DNI.

Bombillas.

Comprar bombillas de Comprar 2 bombillas de 45 W (que posean 45 W. un casquillo pequeño): pedir el recibo.

Jaime.

Pilas.

Comprar pilas para el Comprar dos pilas pequeñas para el mando mando a distancia de la de la televisión. televisión.


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5.7.2. Neuropage®

Pese a que empieza a ser una ayuda externa algo obsoleta desde el punto de vista tecnológico, el Neuropage (busca) propuesto por Barbara Wilson, supuso una revolución en el uso de estas herramientas por la incorporación de equipamientos electrónicos portátiles a la rehabilitación neuropsicológica. Se trata de un busca en el que los pacientes pueden recibir alarmas en momentos determinados del día, junto con un mensaje de texto que ayuda a iniciar las acciones programadas. Estas han sido planificadas previamente en un ordenador que envía los mensajes al busca del paciente. Algunos pacientes conservan un rendimiento cognitivo adecuado en casi todos los procesos cognitivos, pero, quizá, adolecen de una dificultad para iniciar conductas o para convertir el pensamiento en acción. Otros pueden olvidar la realización de algunas tareas (por dificultades de memoria prospectiva). Todos estos pacientes, pese a saber qué realizar y cómo hacerlo, necesitan alguien que los avise y anime a iniciar esas conductas (un familiar o un cuidador). Algunas herramientas externas como el Neuropage ayudan mucho a los pacientes a realizar las tareas al mismo tiempo que reducen la responsabilidad de una tercera persona en la consecución de los objetivos, ya que, una vez programadas, el sistema se encarga de avisar puntualmente al paciente. En este caso, el paciente sí recibe un mensaje de texto con un contenido específico que lo ayuda a reconducir su conducta. Ese mensaje podría servir como frase mágica, trabajada previamente con el paciente, que active un plan de acción o esté vinculada a cualquier cosa de interés, como, por ejemplo, alguno de los procedimientos metacognitivos de tratamiento ya señalados, y dispare una cierta conducta (control verbal de la conducta u otro). También ha sido señalado como relevante el pitido que produce el Neuropage. Este funciona como activador del sistema atencional, lo que permite mejorar el inicio de conductas y el mantenimiento de la atención durante un cierto periodo de tiempo. Pero ha de tenerse en cuenta que algunas personas muestran una tendencia a habituarse ante la aparición repetida de un estímulo, por lo que habrá que valorar la efectividad de esta cuestión o, incluso, la posibilidad de cambiar el sonido con una cierta frecuencia para evitar este problema y mantener el efecto generador de alerta. Quizá, hoy,

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suene obsoleto, pero el uso de este sistema fue muy novedoso cuando surgió y supuso los primeros pasos en el uso de la tecnología y la realización de investigaciones que mostraron su efectividad. 5.7.3. Uso de la agenda

La agenda es, posiblemente, una de las herramientas principales que el neuropsicólogo (y otros clínicos) utilizarán para la rehabilitación de las funciones ejecutivas y la memoria. En principio, es un recurso genérico que no tiene un modo concreto de uso. Se trata de una herramienta más a disposición del paciente y el clínico para darle el uso que se ajuste mejor a las necesidades concretas de cada caso. En algunos casos, podría ser utilizada para organizar el horario cotidiano en pacientes que tienen dificultades para organizar su tiempo sobre la marcha y deben seguir pautas bien planificadas. En otros casos, podría servir para que el paciente dedique un tiempo a planificar su jornada y las actividades pendientes y que preste atención a la estructura del día y al paso del tiempo. También podría ser utilizado para que un paciente aprendiera a establecer objetivos realistas, planificar el momento del día en el que va a realizarlos y, posteriormente, que supervise el rendimiento obtenido. En otro orden de cosas, podría servir para trabajar cuestiones relacionadas con la memoria episódica o con la memoria prospectiva (muy vinculadas ambas con el rendimiento ejecutivo). La elección del tipo de agenda también puede ser importante. Desde luego, la aparición de agendas electrónicas incorporadas en el teléfono móvil o como parte de las cuentas de correo electrónico (tipo Gmail, Hotmail y otras) a las que acceder desde dispositivos portátiles u ordenadores convencionales está cambiando el uso que se hace de estos recursos. Los pacientes pueden aprender a insertar eventos, fechas de celebraciones relevantes y tareas pendientes y a planificar el momento de realizar esas conductas. En muchos casos, es posible que sean los familiares, cuidadores e, incluso, los terapeutas los que puedan insertar eventos en esas agendas, de modo que puedan planificarse externamente las actividades y el paciente solo tenga que cumplir lo que va avisándole la agenda. El uso de agendas electrónicas tiene la ventaja de que pueden programarse


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también avisos y alarmas, de modo que el paciente puede despreocuparse y no mirar la agenda periódicamente porque se le avisará puntualmente del momento en el que debe iniciar una tarea concreta. El uso de esta posibilidad debe ser bien valorado porque pueden existir casos en los que se desee que el paciente sí esté preocupado por la revisión periódica de la agenda (cuando quieran instaurarse conductas de control del paso del tiempo, de supervisión de la propia conducta, etc.). Algo similar puede ocurrir con la herramienta que da la posibilidad de repetir ese evento semanalmente, mensualmente o anualmente. El empleo de la estrategia de repetir en x días, horas, minutos es, en general, positivo, pero se corre un grave riesgo en el caso de pacientes apáticos, con dificultades de iniciativa, que podrán posponer eternamente el inicio de una actividad que, de repetirse demasiado, podría generar habituación y el efecto avisador o de alarma perdería su utilidad. En algunos casos, se recomienda que no se utilice esa herramienta concreta, ya que su uso puede ser un marcador de mal pronóstico para la realización de esa actividad. Otras posibilidades implican el uso de la geolocalización. En estos casos, es viable planificar los eventos cuando el paciente portador del teléfono geolocalizado llegue o salga de un lugar concreto. Por ejemplo, en un paciente que debe realizar una llamada de teléfono, pero no tiene una hora fija para realizarla, es posible introducir un evento en la agenda tipo “Llamar a la tía Carmen para felicitarla”, pero no fijar un aviso a una hora, sino al llegar a casa. De este modo, en cuanto se entre en casa, sonará la alarma recordando la llamada pendiente. El uso de estas herramientas electrónicas está incrementando las posibilidades de interacción con el paciente, pero, al mismo tiempo, puede situarlo en un lugar excesivamente pasivo, que, en ocasiones, no es nada deseable. Por lo tanto, habrá que decidir en cada caso la pertinencia o no de utilizar alguna prestación de estas herramientas electrónicas. Por otra parte y siguiendo con la elección del recurso más apropiado, algunas personas se beneficiarán del uso de una agenda en formato de papel. Existen múltiples formatos que pueden considerarse: 1. Existen agendas que dedican una página a cada día, otras tienen la semana completa a la vista (dedicando dos páginas para una semana). Este aspecto debe tenerse en cuenta en función de las

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necesidades de espacio para escribir que necesite el paciente: algunos tendrán una letra muy grande (quizá, por dificultades motoras), otros necesitarán mucho espacio para anotar numerosos detalles y otros se manejarán sin problemas empleando algunas palabras claves que les indique la tarea planificada.

2. Algunas agendas tienen un horario pautado en el margen izquierdo de la página y otras no. Esto puede ser muy útil para pacientes con dificultades en el control y manejo del tiempo, ya que pueden señalar la hora de inicio de la actividad y la hora de finalización estimada (algo que, posteriormente, podría supervisar y corregir si también está trabajándose con la conciencia del déficit). 3. En algunos casos, existe un espacio en blanco en la parte inferior para hacer anotaciones y observaciones, que puede ser de utilidad, pero también puede convertirse en un distractor. Este espacio se emplea para anotar ideas generales que deben tenerse presentes, frases motivadoras, recordatorios más genéricos sobre cómo enfrentarse a las tareas, etc. 4. Desde luego, el tamaño y aspecto físico de la agenda también es relevante y, de hecho, puede ser utilizada como cualquier otro elemento que permita transmitir una cierta imagen al paciente (una agenda de cuero oscuro más formal, de colores más vivos y juveniles, personalizada con fotografías, etc.). Estas agendas pueden incluir unas primeras páginas con datos personales del paciente que él pueda consultar periódicamente o siempre que lo necesite. También pueden incorporar una página donde vaya colocándose el horario semanal, con las sesiones de rehabilitación o las actividades deportivas o sociales que tenga planificadas con un horario fijo semanal, etc. Es decir, el grado de personalización de este recurso puede ser extraordinario. En definitiva, habrá que elegir el modelo y formato pensando en el uso que va a darse en cada caso. El uso de teléfonos móviles con múltiples aplicaciones se ha convertido en una herramienta imprescindible en el día a día de la rehabilitación neuropsicológica. Cada vez ofrecen más prestaciones y el trabajo conjunto entre diferentes profesionales (al menos neuropsicólogo, terapeuta ocupacional y logopeda) facilitarán la opti-


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mización de su uso. El empleo de alarmas no solo para despertarse por la mañana, sino para recordar conductas como el aseo personal, la preparación del desayuno, no olvidar mirar por la ventana para ver qué tiempo hace, etc. Mediante la geolocalización, podrán establecerse otros recordatorios, por ejemplo, comprar el pan justo al pasar por delante de la panadería. El seguimiento de pautas de medicación también puede verse muy facilitado por medio de aplicaciones para el móvil. En ocasiones, el uso del móvil puede ser empleado solo temporalmente para ir pasando progresivamente la responsabilidad de controlar la conducta al propio paciente. Todo este avance tecnológico será optimizado a lo largo de los próximos años, y el desarrollo de nuevos elementos que forman parte del atuendo habitual (relojes inteligentes, ropa inteligente, etc.) permitirá la mayor adaptación de las ayudas externas a las necesidades concretas de cada paciente. De igual forma, permitirán conseguir una gran cantidad de datos sobre el comportamiento de los pacientes (supervisión de alta frecuencia), lo que contribuirá a aumentar la calidad de las investigaciones y el conocimiento que se derive de ellas. 5.8. Modificación de conducta en rehabilitación

La modificación de conducta y las terapias de conducta pueden ayudar en la instauración o eliminación de determinadas conductas. Es posible entender la rehabilitación cognitiva como un proceso en el que el paciente con una lesión cerebral debe aumentar la frecuencia de aparición de conductas adaptativas (como el uso de una agenda para compensar las dificultades de organización del tiempo) o para disminuir la probabilidad de aparición de otras desadaptativas (reducir la aparición de respuestas perseverativas). Así, pueden emplearse las técnicas de modificación de conducta como parte de las estrategias disponibles para la rehabilitación. En las técnicas de modificación de conducta, se incluyen el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje vicario. Todos ellos tienen en común el análisis y la manipulación de la asociación entre los estímulos y las respuestas de los pacientes, incluyendo las consecuencias de estas en forma de estímulos reforzantes o aversivos,

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con el objetivo de aumentar las conductas deseables y eliminar las no deseadas. Pese a que estos principios pueden ser aplicados a todas las situaciones en las que media el aprendizaje, lo cierto es que la modificación de conducta se aplica en el ámbito del daño cerebral fundamentalmente para la intervención en alteraciones del comportamiento, tales como irritabilidad, agresividad, desinhibición y otras conductas no deseables. Estas son muy frecuentes en pacientes con afectación en las cortezas prefrontales y la modificación de conducta puede ser de utilidad para el control de comportamientos impulsivos (en pacientes desinhibidos), para instaurar hábitos y rutinas (en pacientes disejecutivos) y para intentar reforzar patrones de comportamiento (en pacientes apáticos). Corresponderá al clínico discernir las causas del comportamiento y el procedimiento más adecuado para intervenir en cada caso observando las siguientes cuestiones. Las conductas no suelen ocurrir de forma aleatoria y pueden estar relacionados con algunos estímulos que las preceden y otros que las siguen. Algunos comportamientos tienen un propósito o sirven para algo, mientras que otros pueden ir dirigidos a cambiar una situación del entorno que les resulta incómoda o indeseable, por lo que, tras las apariencias, puede haber una intención comunicativa. Hay que tratar de entender la función de una conducta, más que ceñirse a las características de ese comportamiento. Para intentar el cambio de una conducta, hay que intentar conocer y comprender su intención y su propósito. Las intervenciones conductuales se basan en la identificación de estímulos desencadenantes de una conducta y los patrones de refuerzo que los mantienen. Mediante el desarrollo de planes estructurados de refuerzo y castigo, intentan modificarse esos patrones de conducta e instaurar otros más adaptativos para situaciones concretas, con la esperanza de que, al darse determinados estímulos y contingencias, algunos comportamientos vayan desapareciendo y otros aumentando su frecuencia de aparición. Como norma general, es mejor aumentar las respuestas deseables que, simplemente, intentar disminuir las indeseadas y, por supuesto, suele ser más efectivo el control de las conductas que preceden al comportamiento (y lo provocan) que la intervención sobre las consecuencias del comportamiento. Los pasos a seguir podrían ser los siguientes:


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– Identificar las conductas objeto de tratamiento: es necesario establecer una medida de frecuencia o intensidad, que servirá de línea base para el inicio del tratamiento. La conducta objetivo debe ser definida con claridad, de forma explícita, concreta y cuantificable. Algunas conductas pueden ser problemáticas por exceso o por defecto (cuadro 5.8). Cuadro 5.8.

Ejemplos de conductas problemáticas

Déficits conductuales

– – – –

Pérdida de iniciativa. Apatía. Pérdida del impulso o motivación. Pérdida de la comunicación y el movimiento.

Excesos de conducta

– – – – –

Agitación. Deambulación. Inquietud. Ira y agresividad. Impulsividad y desinhibición.

– Identificar los antecedentes: son los factores que aparecen antes de la conducta y la provocan. Se trata de identificar la situación o estímulo concreto que ocurrió inmediatamente antes del inicio del comportamiento problemático (o deseado). Pueden ser estímulos como ruidos, presencia de objetos o personas, frases concretas, etc. También la realización de conductas concretas puede ser un disparador de otras conductas (el aseo, la comida, tareas cognitivamente demandantes, etc., en las que el paciente puede tener dificultad, lo que dispara conductas indeseadas). La fatiga es especialmente relevante en este ámbito, por lo que debe ser observada de forma específica, sobre todo en determinados momentos del día cuando el cansancio es más frecuente. Algunos de estos desencadenantes pueden ser manifiestos y otros encubiertos, más difíciles de detectar (cognitivos o fisiológicos). – Identificar las consecuencias: se trata de observar la experiencia del paciente inmediatamente después de haber ocurrido la conducta, que suelen estar relacionadas con el aumento o disminución de la frecuencia de aparición de la conducta. Algunas consecuencias serán observables, como expresiones

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faciales en otras personas, respuestas verbales u otras acciones en respuesta al comportamiento del paciente. En el cuadro 5.9, se describen los tipos de consecuencias. Cuadro 5.9. Tipos de refuerzo y castigo

Objetivo

Se da algo al paciente

Aumentar la frecuencia de Refuerzo positivo (en el aparición de la conducta. que el sujeto recibe una recompensa al realizar la conducta).

Se quita algo al paciente Refuerzo negativo (en el que desaparece algo desagradable o aversivo al realizar la conducta).

Disminuir la frecuencia de Castigo positivo (en el que Castigo negativo (en el la aparición de la conducta. se presenta aversivo tras la que suele eliminarse algo aparición de la conducta). agradable o deseado por el sujeto tras la emisión de la respuesta).

– Identificar tipos de refuerzos: siempre deben ser significativos para el paciente. Existen refuerzos primarios (comida, bebida, sexo), secundarios (elogios, actividades deseadas, juguetes, etc.) y generalizados (que permiten el acceso a otros refuerzos: dinero o fichas). También pueden ser refuerzos tangibles (caramelos, juguetes, etc.), reforzadores de la actividad y reforzadores sociales (los más potentes habitualmente). Algunos refuerzos serán externos (cuando los aplica alguien distinto a quien los recibe), o autoaplicados (cuando el propio paciente es quien se los administra).

En el trabajo con pacientes con lesiones cerebrales, es necesario identificar también factores cognitivos que pueden influir en la aplicación de los programas de intervención, como problemas de atención o memoria. Además, es necesario valorar los recursos disponibles en el entorno del paciente para implementar el programa, sobre todo si los familiares y cuidadores están implicados en el cumplimiento del programa o su aplicación no va a ser consistente (lo que socavaría el éxito del programa). En este ámbito, es muy importante que los clínicos y el resto del equipo estén muy implicados en


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el mantenimiento de los programas y sean capaces de reforzar las conductas apropiadas mientras se extinguen las no deseadas. A continuación, se describen al detalle las técnicas más frecuentes para la instauración de conductas: – El uso de claves e instigación de la conducta: incluye las solicitudes verbales explícitas para que el paciente realice una conducta. También pueden emplearse otro tipo de claves para el inicio de las conductas. En este sentido, el mejor procedimiento es el que emplea cada clave para generar una conducta concreta y no asociar una misma clave con varias conductas, ya que podría interferir en el objetivo deseado. – Moldeamiento: consiste en el reforzamiento de las aproximaciones sucesivas a la conducta que quiere instaurarse. Es de gran utilidad, sobre todo, cuando la conducta que desea instaurarse no está en el repertorio conductual del paciente. También es útil cuando la conducta que el paciente está realizando no se parece a la conducta objetivo y hay que ir reforzando las aproximaciones a la conducta deseada. Por esta razón, es siempre más fácil empezar los programas de modificación de conducta con respuestas que ya tenga adquiridas el paciente. Además, es preferible empezar con aquellas conductas que más rápidamente alcanzarán el éxito. En todo caso, el clínico empleará instigadores (verbales, visuales y físicos) para promover el acercamiento a la conducta objetivo. – Desvanecimiento: se basa en la desaparición progresiva de las claves y ayudas que se dan al paciente para que realice la conducta deseada. Al inicio, se dan al paciente todas las claves que va a necesitar para alcanzar la meta, si bien, a medida que va realizando correctamente la conducta deseada, van reduciéndose paulatinamente las ayudas externas que recibe. – Encadenamiento: se emplea cuando hay que enseñar a un paciente una secuencia completa de acciones que deben ser realizadas en un orden concreto. En el encadenamiento hacia delante, el clínico enseña al paciente el primer paso de la secuencia y va indicando verbalmente cuáles son los pasos siguientes repitiéndolos hasta que se ha automatizado la realización de la tarea. Por el contrario, en el encadenamiento hacia atrás, el

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clínico ayuda al paciente a hacer toda la secuencia y empiezan a retirarse las claves y ayudas empezando por el último paso.

Existen técnicas más apropiadas para la instauración de comportamientos deseables, como el uso de una agenda, una grabadora, un comunicador o conductas socialmente apropiadas; mientras que otras técnicas son más apropiadas para la eliminación de conductas indeseadas, por ejemplo, si es necesario disminuir la aparición de conductas disruptivas o desadaptativas, como la ansiedad, el miedo, la baja autoestima, etc. En el cuadro 5.10, se recogen algunas de las técnicas principales. Aunque, en algunas ocasiones, estas técnicas de modificación de conducta han sido criticadas y han tenido alguna connotación negativa, prácticamente, todas ellas forman parte del día a día de todos los individuos. Por ejemplo, el coste de respuesta está presente en la retirada de puntos del carné de conducir, el sueldo a fin de mes es un programa de refuerzo de intervalo fijo, el modelado se emplea en el ámbito educativo constantemente, etc. Cuadro 5.10.

Procedimientos habituales en modificación de conducta

Técnicas para potenciar o mantener conductas (dirigidas a aumentar la probabilidad de aparición de una conducta) – Encadenamiento. – Desvanecimiento de claves. – Modelado. – Programas de refuerzo. – Técnicas de resolución de problemas, autoinstrucciones y otras técnicas metacognitivas.

Técnicas para reducir o eliminar conductas (dirigidas a disminuir la probabilidad de aparición de una conducta)

– Reforzamiento diferencial de tasas – – – – – – – – – –

bajas. Reforzamiento diferencial de otras conductas. Reforzamiento de conductas incompatibles. Coste de la respuesta. Programas de economía de fichas. Tiempo fuera de reforzamiento. Saciedad del refuerzo. Sobrecorrección de los errores. Programas de extinción. Control de estímulos. Contratos de contingencias y contratos conductuales. Otras técnicas aversivas y de condicionamiento clásico.


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El uso de tablas de registro de comportamientos es de gran utilidad por varios motivos. Por un lado, permiten el establecimiento de una línea base para saber exactamente cuántas veces se realiza la conducta que quiere cambiarse. Al mismo tiempo, facilitan la toma de conciencia del paciente del número de veces que realiza la conducta y de la intensidad de ese comportamiento. Además, en el ámbito de la rehabilitación de las funciones ejecutivas, obliga a la autoobservación, lo que, por extensión, facilitará el establecimiento de otros objetivos en el programa de tratamiento. Las técnicas de modificación de conducta se han mostrado útiles en pacientes que no responden a otros tipos de intervención, incluyendo aquí a los pacientes con máximos niveles de gravedad. La investigación ha mostrado que un procedimiento que incluye el uso de instrucciones y refuerzos para mejorar la capacidad de supervisión de los pacientes y, de este modo, reducir los comportamientos inadecuados. En general, se emplea una combinación de refuerzo de conductas deseadas (con una economía de fichas) y extinción de las no deseadas (mediante tiempo fuera). Para el éxito del programa, es necesaria una alta implicación del personal que tiene contacto con el paciente (auxiliares, enfermeras, monitores, familiares, etc.), así como una consistencia en la aplicación del programa de conducta. En ocasiones, es necesario aplicar, junto con el programa de modificación de conducta, algún procedimiento de intervención más dirigido al contenido del pensamiento del paciente. La idea fundamental es que la conducta y las emociones vienen determinadas por cómo el individuo percibe e interpreta las diferentes experiencias. Por lo tanto, la reestructuración cognitiva trataría de modificar esos pensamientos, de modo que resulte en un cambio del comportamiento y de las emociones del sujeto. Existen indicaciones de su utilidad en la mejora de la actitud de los pacientes hacia la rehabilitación, aumentando la motivación y reduciendo la hostilidad y la ansiedad. Los programas de reestructuración cognitiva obtienen unos resultados discutibles. Estas intervenciones pueden ser útiles para trabajar aspectos motivacionales y la implicación del paciente, pero lo más probable es que sean los planes de modificación de conducta los que cambien el comportamiento y no tanto la intervención cognitiva. En cuanto a la efectividad de estos procedimientos, los resultados más relevantes indican que la modificación de conducta que se

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basa en el conductismo radical resulta más efectiva para los trastornos conductuales que las técnicas cognitivas. Dentro de estas técnicas conductuales, destacan el sistema de fichas, la extinción y, sobre todo, el coste de respuesta, que parece particularmente eficaz en sujetos con afectación ejecutiva. Pese a estos resultados, siempre ha de valorarse cuál es el programa más apropiado para cada paciente en concreto, teniendo en cuenta que los programas basados en refuerzos siempre son preferibles a aquellos que están fundamentados en castigos. Existen también programas más específicos a disposición de los clínicos para situaciones particulares. Por ejemplo, en algunos casos, no desea aumentarse o disminuirse una conducta, sino enseñar al paciente en qué contextos esa conducta es deseable y cuáles no lo es. En este caso, el tratamiento de elección sería un entrenamiento en discriminación, que enseñaría al paciente a detectar claves sociales que indicaran que su conducta es apropiada (estímulos discriminatorios que indican que el refuerzo está disponible). Otro ejemplo son los programas de inhibición recíproca, en los que embarcarse en una conducta es incompatible con la realización de otra indeseada. Una posible aplicación de este sería en el caso de un paciente que no para de insultar o escupir a los miembros del equipo de enfermería, en la que, si se le da algo de comer o de beber, que sea deseado por él (lo que permitiría la disminución de la conducta y el inicio de un programa de refuerzo de conductas alternativas). En el ámbito del daño cerebral, es común que se empleen tareas distractoras y reforzantes para los pacientes que son incompatibles con la realización de alguna conducta disruptiva. En estos casos, hay que tener cuidado de que, en vez de reforzar una conducta alternativa, esté reforzándose la propia conducta desadaptativa si el paciente, finalmente, consigue lo que desea. Por último, es preciso señalar que, pese a su eficacia, existen situaciones que aún suponen un reto importante para las técnicas de modificación de conducta aplicadas a las lesiones cerebrales. En este caso, destacan los problemas de apatía, ya que las técnicas de modificación de conducta parecen más efectivas cuando tratan de eliminarse o disminuirse conductas disruptivas que aparecen por exceso que cuando su objetivo es implementar el repertorio conductual de los pacientes y que mejore su conducta autoiniciada.


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5.9. Otros procedimientos de intervención y áreas de interés

5.9.1. Psicoterapia en pacientes neurológicos

Juan Manuel Muñoz Céspedes siempre dice que “antes de ser neuropsicólogos, somos psicólogos”. De este modo, todas las técnicas que forman parte de la formación básica como psicólogos deben ser incorporadas al proceso rehabilitador de estos pacientes. Una vez más, surge la necesidad del trabajo conjunto de diferentes profesionales para maximizar las posibilidades de éxito en el tratamiento de un paciente. La psicoterapia debe formar parte de un programa holístico de rehabilitación de pacientes neurológicos. En ocasiones, su función ha estado vinculada a la toma de conciencia de las dificultades, pero, progresivamente, ha ido abordando cuestiones más típicas de una psicoterapia convencional en personas sin lesión cerebral, como el tratamiento de la ansiedad, la ira, la frustración, los sentimientos de pérdida y otras reacciones emocionales asociadas a la nueva situación tras el diagnóstico o la lesión. Los objetivos están relacionados, generalmente, con la aceptación de la situación, el establecimiento de metas realistas y significativas para el paciente, la instauración de estrategias de afrontamiento más adaptativas, el fortalecimiento de la autoestima, el manejo de las emociones y el mantenimiento de la estabilidad emocional a largo plazo. No está claro el beneficio de un abordaje psicoterapéutico en todos los pacientes con lesiones neurológicas. Sin embargo, existen evidencias de que, al menos en pacientes leves y moderados, su efecto puede ser beneficioso. De hecho, en el caso de las lesiones de carácter leve, puede que la única intervención necesaria sea la psicoterapéutica (en traumatismos leves), pero, como norma general, acompañará a una intervención más amplia que incluya otros componentes cognitivos. También la psicoterapia puede tener un carácter preventivo para tratar de minimizar la sintomatología que pueda ocurrir en el futuro, lo que dota al paciente de las estrategias adecuadas de afrontamiento. Una lesión cerebral afecta a las relaciones sociales, al funcionamiento vocacional e, incluso, a cambios en el poder adquisitivo. Hay áreas que deben ser, al menos, valoradas como, por ejemplo,

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identificar las antiguas expectativas para la propia vida (que pueden verse gravemente afectadas y generarán un grave sentimiento de pérdida), comprender y aceptar cómo la lesión ha introducido cambios en la vida, la autoestima y las valoraciones que el paciente hace de sus propias dificultades y capacidades y, en general, las reacciones emocionales ante la nueva situación. En algún momento del proceso, los pacientes tomarán conciencia de que los objetivos que tenían previamente establecidos posiblemente nunca vayan a ser alcanzables. Hay momentos a lo largo del proceso de rehabilitación que pueden ser especialmente delicados y deben ser considerados en este abordaje psicoterapéutico. Por ejemplo, el momento del alta hospitalaria y el paso al domicilio, el momento de reincorporarse a un puesto de trabajo (un arma de doble filo, ya que, aun siendo deseable, posiblemente, exponga al paciente a situaciones de fracaso o sensación de bajo rendimiento), el momento del alta en el tratamiento, etc. Además, existen algunas ideas que son recurrentes en los pacientes con una lesión cerebral, las cuales se encuentran recogidas en el cuadro 5.11.

En el momento de la intervención, debe incluirse una escucha activa, educación sobre lo ocurrido, entrenamientos en relajación, normalización de las dificultades, evitar la estigmatización, etc. Algunos abordajes de tipo cognitivo-conductual y con un componente de psicoeducación se han mostrado eficaces para disminuir la irritabilidad de los pacientes, pero moderadamente efectivos con la autoestima, la ansiedad, la depresión y en el grado de conciencia del rendimiento. Mediante la intervención con técnicas de mindfulness (véase una descripción detallada en el apartado 5.9.4), se han conseguido resultados positivos en la salud mental para los síntomas depresivos y para la mejora de la percepción de estrés en personas que han sufrido lesiones cerebrales traumáticas. También los principios de intervención sistémicos son de gran utilidad en este ámbito, tanto aplicados al paciente como, desde luego, a la familia. De lo que no cabe duda es de que el paciente debe tener un lugar donde poder comentar sus sensaciones, inquietudes, miedos, etc., sin sentirse juzgado. El simple hecho de sentirse escuchado puede tener un gran valor.


Cuadro 5.11.

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Otras intervenciones psicológicas en pacientes con lesión cerebral

– Pensamientos y sentimientos tras la lesión o el diagnóstico. – Respuestas y reacciones naturales (y normalizadas) ante la situación vivida. – Reacciones desproporcionadas o mantenidas en exceso (que sí exigirán un abordaje –

–

– –

–

específico). Miedos comunes: a la repetición de un accidente o recaídas, a las caídas (por dificultades de deambulación), a ser una carga para otros (familia), al efecto de la lesión sobre el resto de la familia, a la pérdida de poder adquisitivo, a ser abandonado por la pareja o familia, inseguridad por el futuro, a los plazos de evolución, a un pronóstico a largo plazo, vulnerabilidad, etc. Trampas del pensamiento: pensamientos automáticos no basados en la realidad y poco objetivos que se repiten de forma pseudoobsesiva. Solo porque los pacientes piensen en algo, no significa que sea cier to, pero ellos pueden situarlo en un lugar central de su vida. Por ejemplo, un paciente que se queja de problemas de equilibro (posiblemente reales), pero con un coste emocional muy elevado. La realidad muestra que estas dificultades no le impiden montar en bicicleta, esquiar, hacer deporte, deambular con normalidad por la montaña, etc. Pensamientos todo o nada. Las cosas no son blancas o negras. Ni los pacientes hacen todo mal ni todo bien. Es necesario buscar un equilibrio objetivo. Pensamientos del tipo debería..., que indican al paciente, de forma equivocada, lo que debería poder hacer pasado cierto plazo de tiempo. Estos plazos los establece el paciente (y, a veces, su entorno) de forma arbitraria y poco fundamentada. Por ejemplo: “Ya debería estar conduciendo”, “Ya debería volver a trabajar”, “Ya debería estar caminando”, “Este ejercicio es muy fácil y debería hacerlo bien”, etc. Evitación de situaciones. Se trata de simples conductas de evitación que obtienen un refuerzo negativo, pero que van aislando progresivamente al paciente y reducen la calidad de vida. Hay que incorporar al paciente a situaciones desafiantes, pero ajustadas a sus posibilidades de éxito, y deben ser reforzantes.

En relación con la falta de conciencia de las limitaciones, ya fueron revisados algunos métodos de intervención. Sin embargo, no debe olvidarse que este abordaje psicoterapéutico debe acompañar a los procedimientos de exposición, al comparar estimación y rendimiento, al emplear el videofeedback, etc. El acompañamiento en el proceso de toma de conciencia parece ser, en la actualidad, el procedimiento más aceptado, algo muy cercano a lo que puede ser un abordaje psicoterapéutico. Incluso el límite entre la falta de conciencia de las limitaciones y la reacción emocional como mecanismo de defensa no está bien establecido. Puede que aun la transición de falta de conciencia hacia la plena conciencia de la situación

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incorpore alguna fase de negación, por lo que, sea cual sea el origen de la dificultad del paciente, el abordaje psicoterapéutico puede ser la herramienta más adecuada. Un aspecto que no debe olvidarse es reducir los síntomas de victimización. Se corre el riesgo de que el paciente aumente su dependencia del entorno y afloren sensaciones de dependencia e incapacidad. Así, hay que devolver al paciente las riendas de su vida, y que considere que el poder del cambio también reside en él mismo. Debe facilitarse la autoobservación y hay que ayudarlo a hacer juicios justos de sí mismo para que aprenda a valorar ob jetivamente el propio rendimiento. Hay que revisar las evidencias existentes a favor y en contra de la idea del paciente. También hay que ser realista, tan malo es un excesivo negativismo como un optimismo desproporcionado. No deben ser excesivamente exigentes consigo mismos ni laxos con el resto (tampoco a la inversa sería un juicio justo). Este modo de analizar la realidad puede hacer que el estrés sea más manejable. Las intervenciones psicológicas en general (modificación de conducta y psicoterapias de corte psicodinámico) están demostrando su eficacia en el tratamiento de problemas específicos en la población con daño cerebral adquirido. En la actualidad, es imprescindible ir un paso más allá de la rehabilitación cognitiva tradicional e incorporar estos componentes psicoterapéuticos como parte del tratamiento holístico. 5.9.2. Intervención en formato grupal

Ya se ha señalado que la intervención en formato grupal no está exenta de críticas en algunos entornos. Sin embargo, cuando se emplea con unos objetivos claramente establecidos y consensuados con el paciente, su familia y otros terapeutas, es una herramienta más que está a disposición del clínico, así que no debe ser rechazada de antemano. No todos los pacientes ni todas las fases de evolución de una enfermedad podrán utilizar el formato grupal, por lo que su uso debe ser considerado para cada caso individual. No obstante, debe considerarse que, como norma general, presenta múltiples beneficios, tales como: proporcionar un entorno seguro


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en el que expresar adecuadamente opiniones y emociones, pueden aplicarse refuerzos sociales para ir ajustando el comportamiento, permite el aprendizaje vicario, es más ecológico, permite aprovechar la influencia del grupo y disminuir el coste de los tratamientos, manteniendo elevados niveles de atención terapéutica. Un grupo bien estructurado y moderado por un profesional puede potenciar cambios comportamentales deseados y alineados con los objetivos globales del programa de rehabilitación de un paciente concreto. El clínico debe ser capaz de generar objetivos colectivos, además de los objetivos individuales de cada paciente, e incorporarlos durante la realización de tareas atractivas. En relación con las personas que forman el grupo, es importante considerar que la estabilidad en los miembros de un grupo permite la cohesión progresiva y la generación de unas relaciones de confianza que facilitarán la consecución de los objetivos. También el tamaño del grupo es relevante. En este sentido, las recomendaciones indican que los tamaños reducidos son más beneficiosos. Los grupos grandes son más difíciles de manejar, disminuyen las posibilidades de participación y se corre el riesgo de que aumenten las distracciones y, por extensión, disminuya la motivación. Acerca de los contenidos de las sesiones y los objetivos que pueden alcanzarse, vale la pena señalar algunos de ellos: entrenamiento en habilidades sociales, conciencia del déficit, control de los impulsos, control de las reacciones emocionales, etc. Sobre los procedimientos específicos de aplicación, puede señalarse que, prácticamente, todas las intervenciones descritas a lo largo del capítulo 4 podrían ser aplicadas en un entorno grupal. Es cierto que algunas requerirán una adaptación en función del número de pacientes del grupo, las características de los mismos, los recursos materiales disponibles, etc. Además, existen algunos temas que encajar perfectamente para que sean abordados mediante este enfoque y poder trabajar los aspectos ejecutivos asociados (comprensión del daño cerebral, de resolución de problemas y goal management training o GMT, de manejo del estado de ánimo, de autoestima, de relajación, de comunicación y habilidades sociales, de control de los impulsos, etc.). Por ejemplo, en un grupo para el aumento de la iniciativa en conversaciones, puede organizarse un sistema de fichas que va rotando y el poseedor de la ficha debe

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proponer un tema, el siguiente participante debe iniciar la conversación con una pregunta, el tercero debe iniciar la respuesta y un posible cuarto participante debe completar esa respuesta. La ficha va rotando sucesivamente para que todos los miembros del grupo participen desde todos los roles. Otra posibilidad es dar un número de fichas a todos los participantes y que, cada vez que alguien intervenga en la conversación, dé una ficha al terapeuta. Al final, el ganador es el paciente que se quede sin fichas antes. La planificación de discusiones sobre temas de actualidad, role play, el uso de juegos de mesa que promueven la iniciativa, la generación de alternativas y la interacción (tipo Tabú, Pictionary, etc.), salidas organizadas fuera del centro de rehabilitación, etc. El terapeuta debe gestionar bien los grupos, dar pistas y claves a quien las necesite y animar a los pacientes a emplear las técnicas que han ido aprendiendo a lo largo de las sesiones individuales. 5.9.3. Intervención farmacológica

Las evidencias de que las alteraciones ejecutivas pueden ser tratadas mediante el uso de fármacos son escasas y no concluyentes. No es el objetivo de esta obra revisar de forma exhaustiva la literatura sobre intervención farmacológica. Sin embargo, puede señalarse que algunos trabajos han tratado de estudiar su eficacia tanto de un modo global sobre el rendimiento del paciente como de un modo más específico, focalizándose en la mejoría de componentes ejecutivos concretos. Todos los trabajos han tratado de modular dos sistemas de neurotransmisión principales, como son el dopaminérgico y el noradrenérgico. Así, el uso de metilfenidato, que aumenta los niveles disponibles de dopamina y norepinefrina, ha mostrado una cierta mejoría en la capacidad atencional de los pacientes con TDAH, me jorando el rendimiento en tareas de memoria operativa y planificación. Este mismo fármaco ha sido empleado en algunos trabajos con pacientes con daño cerebral adquirido, mostrando una ligera mejoría en precisión de respuestas y en la velocidad de las mismas. También la bromocriptina se ha mostrado de algún modo efectiva para el control de la conducta, la memoria, la atención y la concentración, disminuyendo la impulsividad y las respuestas perseverativas. Resultados


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similares ha mostrado la amantadina. Sin embargo, estos estudios han sido realizados con muestras pequeñas o en trabajos de caso único. Así, el uso de fármacos con el objetivo de mejorar el rendimiento ejecutivo aún no está suficientemente justificado. 5.9.4.

Entrenamiento mindfulness

El entrenamiento mindfulness, y la meditación en general, hace referencia a una familia de procedimientos de entrenamiento mental diseñados para familiarizar al individuo en el manejo de tipos específicos de actividad mental. Una de las formas más simples de meditación consiste en la focalización de la atención de manera sostenida en la respiración, en una secuencia de puntos corporales o, incluso, en un objeto visual externo (una vela o una imagen). En el transcurso de este ejercicio atencional, el individuo es instruido para identificar o etiquetar sensaciones, emociones o pensamientos que puedan interrumpir el ejercicio e, inmediatamente después, retomar la tarea atencional. En los últimos años, han cobrado relevancia los estudios que evalúan la eficacia de intervenciones mind fulness sistematizadas en el tratamiento de las secuelas emocionales y cognitivas asociadas a distintas enfermedades (véase el programa de reducción de estrés basado en mindfulness –mindfulness based stress reduction o MBSR– de Kabat-Zinn, 1990). Existen programas de entrenamiento breves que se implementan en sesiones de 20 min durante 5 días, incluso en formato grupal, lo que hace que sean especialmente viables a la hora de combinarlos con otros formatos de intervención. La aplicación de este tipo de programas en diferentes poblaciones clínicas ha sugerido una relación directa entre la práctica de mindfulness y una mejora en la calidad de vida de los pacientes, así como en aspectos cognitivos específicos como la actualización de la información en la memoria de trabajo, la memoria autobiográfica y las mejoras en la flexibilidad cognitiva, en la capacidad de inhibición de respuestas automáticas y en el rendimiento en situaciones de planificación y toma de decisiones. El impacto del entrenamiento mindfulness en las diferentes mejoras cognitivas parece mediado parcialmente por el efecto de la técnica sobre los procesos de control ejecutivo.

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Hasta la fecha, se han registrado efectos beneficiosos en el rendimiento cognitivo, principalmente en procesos como la atención, las funciones ejecutivas y la memoria operativa, en el envejecimiento normal, en pacientes con deterioro cognitivo leve y en fases tempranas de la enfermedad de Alzheimer, en individuos con déficit de atención por hiperactividad y en víctimas de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, los programas de entrenamiento breve parecen insuficientes en la intervención de pacientes graves como aquellos con daño cerebral traumático. 5.10. Generalización de los aprendizajes

A lo largo de la presente obra se ha hecho referencia en múltiples ocasiones a la capacidad y necesidad de generalización de los aprendizajes. No está clara la capacidad de generalizar los aprendizajes establecidos en un área o áreas cognitivas adyacentes y, menos aún, al funcionamiento en diferentes actividades de la vida cotidiana. Tan solo unos pocos estudios muestran generalización más allá de la tarea entrenada. Esta situación obliga a reflexionar sobre el modo en el que se realizan estos tratamientos. Si el objetivo es poner a funcionar un proceso cognitivo como funcionaba antes de la lesión y esto llegara a conseguirse, el trabajo específico en la generalización no sería necesario. Un proceso cognitivo funcionando correctamente entraría en juego sin dificultades cuando fuese necesario. Sin embargo, este no parece ser el caso y, aunque haya mejoría, siguen existiendo dificultades en múltiples situaciones del día a día. Quizá, es posible que, en el mejor de los casos, el proceso cognitivo se haya recuperado y esté disponible, pero no sea disparado por determinados estímulos del entorno real y cotidiano del paciente, de modo que, en esas situaciones, se disparan rutinas más aprendidas, impulsivas y menos planificadas. Si este fuese el caso, y parece serlo, sí se haría necesario dedicar parte del tiempo de tratamiento a la generalización de los aprendizajes adquiridos en el entorno de una consulta o un hospital a otros entornos más cercanos al paciente. La investigación sobre la memoria indica con rotundidad que los aprendizajes son contextuales y son recuperados con más facilidad en el lugar y circunstancias en las que fueron aprendidos. Por esta


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razón, trasladar la rehabilitación al contexto real del paciente es algo deseable. En todos los casos, debe intentarse la generalización de los aprendizajes desde el inicio de la rehabilitación. Esto ha de hacerse de un modo explícito, tratando que, cada cosa que se hace en la sesión, pueda ser aplicada a alguna situación de la vida diaria. Por ejemplo, imagínese que está trabajando con una tarea de ordenador para el entrenamiento del control de impulsos. Mientras el paciente la realiza, ha de poner en marcha los mecanismos y estrategias que han sido entrenados a lo largo de las sesiones (un entrenamiento en solución de problemas aplicado a un juego de ordenador como el Buscaminas). Una vez resuelta con éxito esa tarea, el terapeuta debe animar al paciente a buscar alguna actividad de su día a día en la que esté cometiendo ese tipo de errores, una situación concreta en la que le ocurre (o una persona con la que rinde peor) y se le pone como tarea hasta la próxima sesión que ponga en marcha la misma estrategia compensatoria que sí le ha resultado útil en la tarea de ordenador. Si es posible, puede completarse con role-play, modelado, el uso de alarmas y avisadores en el móvil (para que recuerde la tarea y la estrategia a seguir). A continuación, en la sesión siguiente, se revisará lo realizado en el domicilio y puede proponerse que aplique esa misma estrategia en otro entorno, con otra persona, etc. Por último, pueden detectarse situaciones en las que la estrategia no se haya generalizado y hacer un entrenamiento específico para ese entorno concreto. Algunos autores han sugerido tres niveles de generalización (Kvavilashvili y Ellis, 2004). El primer nivel se corresponde con la generalización que existe entre dos tareas iguales. El segundo nivel corresponde con la generalización que se produce entre una tarea de rehabilitación y tareas que requieren procesos cognitivos similares. El tercer nivel implica la generalización de lo aprendido en actividades y funciones no entrenadas. De este modo, debe tenerse presente que las tareas deben ser significativas para el paciente han de ser similares a tareas de la vida real y que la mejoría en las tareas entrenadas debe suponer una mejoría en la vida cotidiana del paciente (generalización del laboratorio a la vida diaria). Por todo ello, debe trabajarse la generalización en todos los ámbitos de la intervención e, incluso, es posible que deba ser incorporado como

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un apartado más en el programa de tratamiento. Sin duda, estas cuestiones acerca de la generalización de los aprendizajes establecidos se encuentra en la base de un programa de rehabilitación eficaz.

Cuadro resumen En el presente capítulo, se sugiere que las intervenciones tengan un carácter transdisciplinar, consideren las relaciones entre lenguaje y funciones ejecutivas e incorporen como un aspecto relevante el abordaje de las habilidades sociales y las relaciones interper sonales. Así, el traba jo coordinado entre, al menos, el logopeda y el neuropsicólogo se hace imprescindible para el abordaje completo de estas dificultades. Es posible intentar un entrenamiento directo del mecanismo cogni tivo afectado, asumiendo que la puesta en marcha de un componente cognitivo hará que este mejore e, incluso, que mejorara en otras tareas similares, si bien el impacto de este tipo de inter venciones parece limi tado. En todo caso, es posible utilizar estas situaciones de rehabilitación de un modo más amplio, por ejemplo, para realizar un entrenamiento en estrategias metacognitivas, aprender a distribuir los recursos atencionales, practicar el control verbal de la conducta o ajustar la velocidad a la que pueden realizarse las tareas sin cometer errores. A lo largo del capítulo, se revisan algunos de los procedimientos de intervención más frecuentes, tales como el entrenamiento en supervisión y la detección de errores, el entrenamiento en planificación o el aprendizaje de pautas para el manejo del paso del tiempo. De igual forma, se describen procedimientos aplicables en los casos en los que el reentrenamiento de la función no es posible o es limitado: modificaciones del entorno, el entrenamiento en habilidades específicas, el entrenamiento en estrategias metacognitivas y, sin duda, el uso de ayudas externas (como una agenda). Lo que sí se pone de manifiesto es que los tratamientos deben ser individualizados e incluir una supervisión cercana e inmediata del paciente, la aplicación contingente de refuerzos (y castigos) y la permanente guía del clínico. En este sentido, las propuestas de Vygotsky


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acerca de la zona de desarrollo próximo y el andamiaje se consideran centrales para la estimulación de los procesos cognitivos en este con texto. Además, habrá que dirigir al paciente hacia las consecuencias de su conducta para mejorar la conciencia del problema. El paciente debe poder repetir las tareas realizadas y las habilidades adquiridas a lo largo de las próximas sesiones y, por supuesto, con su familia y entorno, donde esa habilidad ha de ser utilizada. La práctica permite que se me jore el rendimiento en esa habilidad entrenada, pues se aprende por repetición y por ensayos sucesivos; lo que también es relevante en el campo de la rehabilitación. No puede pensarse que, como el paciente ha practicado unos minutos con el clínico en la sesión, ya ha adquirido una habilidad o es capaz de implementar una estrategia. Por último, se revisan algunos aspectos que han de tenerse en cuenta en el programa de rehabilitación, como la posibilidad de emplear técnicas psicoterapéuticas, sesiones en formato grupal o la colaboración con un psiquiatra para la administración de una terapia farmacológica.

Exposición de un caso clínico Una vez establecidos los objetivos, se inicia el proceso de rehabilitación. Así, durante una primera fase de tratamiento, se realizaron tareas de papel y lápiz y ejercicios de ordenador que permitieron ir mejorando la conciencia de su propio rendimiento e ir dando pautas de mejora (introduciendo, sobre todo, un entrenamiento en autoinstrucciones). A lo largo de las sesiones, fue observándose una cierta mejoría en los diferentes componentes ejecutivos que fueron trabajados, si bien, más allá de esta mejora, pudo observarse cómo su rendimiento mejoraba considerablemente con las pautas externas que aportaba el clínico. Por esta razón, se hizo un entrenamiento en autoinstrucciones; al principio, con mucha supervisión externa, pero, progresivamente, fue controlado por el propio paciente. Todos los días que acudía a sesiones (3 días por semana), se establecían pequeñas tareas que debía realizar en el domicilio: una vinculada a las tareas de reentrenamiento que se habían desarrollado en la sesión (buscando la generalización de lo aprendido) y otra relacionada con el entrenamiento en autoinstrucciones que estaba centrada en uno de los miembros de su familia, con la que convivía. Además, fueron incorporándose pequeños objetivos circunstanciales

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relacionados con los acontecimientos de la vida cotidiana. La mayoría de ellos ocupaban parte de la sesión, pero este hecho no impedía que se mantuvieran los objetivos previamente establecidos. El tratamiento se mantuvo durante unos cuatro meses. Posteriormente, existió la posibilidad de que retomara los estudios universitarios. En ese momento, fue necesario intervenir en nuevas situaciones y se establecieron nuevos objetivos:

– – –

Ansiedad ante la reincorporación al entorno universitario. Generalización de los avances conseguidos en las interacciones sociales al ámbito de la universidad. Incorporación de un entrenamiento en habilidades sociales, el cual incluyó un aumento de la conciencia sobre el egocentrismo que lo caracterizaba; un entrenamiento en la detección de claves sociales, detección e interpretación de expresiones faciales, y un entrenamiento dirigido a mejorar su capacidad para interpretar mejor las ideas de los interlocutores (teoría de la mente).

Para alcanzar estas metas, decidió comenzarse un entrenamiento en técnicas de respiración y relajación (se consideró que podría ser de utilidad para este momento y para diversas situaciones futuras). En cuanto a las interacciones sociales, empezó a establecerse una tarea en cada sesión que debía ser implementada en el contexto de la universidad. Por ejemplo, el paciente solía participar activamente en todas las clases, con preguntas frecuentes, comentarios ante los contenidos que iba transmi tiendo el profesor, etc. El paciente pudo detectar que eso generaba un cierto malestar entre los compañeros (algo que también iba siendo tra tado mediante psicoeducación, role-play y entrenamiento en autoobservación). Dadas las dificultades para controlar sus par ticipaciones en clase y el riesgo de pérdida de contactos sociales, se estableció que solo podía participar una vez en cada una de las asignaturas diariamente. Unas dos semanas después, se revisó esta cuestión y aún se consideró un número demasiado elevado, por lo que se redujo el número de par ticipaciones a una diaria (este límite fue decidido por el propio paciente tras valorar la situación con el terapeuta). Así, el paciente no debía decidir si participar o no, sino, simplemente, dónde gastar su participación cotidiana. Se redujo la frecuencia de sesiones a dos por semana. El tratamiento siguió su progreso durante varias semanas, en las que, puntualmente,


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iban surgiendo pequeños objetivos que requerían la dedicación de algo de tiempo: pequeñas situaciones conflictivas saliendo por la noche con los amigos, ratos de soledad a la hora de la comida en la universidad, pequeñas dificultades para mantener la atención en los textos que debía estudiar, sensación de un excesivo control por parte de sus padres, etc. La mayoría de estas situaciones requerían una intervención a medio camino entre lo psicoterapéutico y la aplicación o generalización de algunas de las estrategias que habían sido aprendidas para resolver otros problemas. Entre ellos, puede señalarse que la realización de los primeros exámenes no fue muy exitosa, no tanto por su capacidad de establecer aprendizajes (realmente su memoria es una de las bases principales del tratamiento, ya que muestra un rendimiento excelente), sino por dificultades detectadas en el momento de realizarlos. Esta si tuación llevó a consensuar nuevos objetivos específicos para ella:

– – – –

Control de los impulsos en el contexto de los exámenes. Control de las emociones. Adecuar su sensación de rendimiento con el rendimiento real. Control del manejo del tiempo.

Muchas de las habilidades adquiridas hasta ese momento permitieron una solución rápida a estas situaciones, ya que requirió que se aplicaran procedimientos conocidos a nuevas situaciones. En este sentido, la capacidad para supervisar su propio rendimiento y la capacidad para el seguimiento de pautas establecidas contribuyeron positivamente al éxito.

Preguntas de autoevaluación 1. Uno de los componentes no verbales que hay que abordar en el entrenamiento en habilidades sociales es:

a) b) c) d) e)

La inteligibilidad. La prosodia. La fluidez. El control postural. La velocidad del habla.

    

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2. Entre los excesos de conducta prototípicos en lesiones cerebrales, se encuentra:

a) b) c) d) e)

La La La La La

apatía. pérdida de impulso. falta de iniciativa. agitación. lentitud.

    

3. Entre los procedimientos habituales de modificación de conducta para la reducción de conductas, destacan:

a) b) c) d) e)

El encadenamiento. El modelado. La resolución de problemas. El desvanecimiento de claves. El coste de respuestas.

    

4. Las modificaciones del entorno tienen como objetivo principal:

a) Recuperar el rendimiento ejecutivo previo a la lesión. b) Poner a prueba la recuperación ejecutiva del paciente. c) Desencadenar respuestas automáticas para hacer que sea d) e)

innecesario el buen funcionamiento ejecutivo. Instaurar conductas nuevas en el repertorio del paciente. Desarrollar habilidades específicas en pacientes leves.

    

5. El entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum y Goodman tiene como objetivo principal:

a) b) c) d) e)

Recuperar el rendimiento ejecutivo previo a la lesión. Conseguir el control verbal de la conducta. Utilizar ayudas externas. Evitar la repetición como parte del entrenamiento. Ser implementado en los pacientes más graves.

    

Otros aspectos relacionados con la intervención

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6.1. Eficacia de la intervención, seguimiento y recaídas A lo largo de los capítulos previos, han ido señalándose algunas ideas acerca de la efectividad de las intervenciones sobre las funciones ejecutivas en cada uno de los enfoques posibles. Pese a ello, vale la pena revisar algunas cuestiones que deben ser tenidas en cuenta por los clínicos en el trabajo diario con los pacientes. La eficacia de estos procedimientos de intervención no está claramente establecida. Es posible recomendar su uso, pero con cierta cautela. Los resultados de la investigación muestran desde una completa ineficiencia de algunas intervenciones hasta evidentes cambios en la vida cotidiana de las personas e, incluso, la ralentización de las dificultades cognitivas en procesos degenerativos. Pero, pese a la inconsistencia de los resultados de muchas de las investigaciones publicadas, es posible extraer algunas conclusiones en las que sí hay un cierto acuerdo. Todo lo que pueda medirse debe ser medido. Para valorar la eficacia de las intervenciones, será necesario observar, al menos, tres niveles de respuesta. En primer lugar, los cambios en el rendimiento evaluados con medidas psicométricas. También se observará si la tarea entrenada ha mostrado cambios en su rendimiento, pero, fundamentalmente, se percibirá si los entrenamientos han tenido un impacto en la vida diaria del paciente y su entorno. La literatura

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suele mostrar cambios en las tareas entrenadas y, en algunos casos, sobre el rendimiento cognitivo evaluado con test neuropsicológicos clásicos. Recientemente, ha empezado a prestarse atención al desempeño en la vida cotidiana. Estos aspectos guardan una estrecha relación con el impacto que las intervenciones tienen sobre el déficit, la actividad y la participación (niveles que ya han sido descritos en capítulos anteriores). A la hora de establecer el impacto de las intervenciones, podrían considerarse los siguientes aspectos: – El tipo de recurso en el que el paciente ha sido tratado (hospitalización, ambulatorio, residencia, centro de día, etc.), ya que impondrá algunos límites en los objetivos. – El grado de independencia adquirida en la vida diaria y la necesidad de la presencia de un cuidador. – Las posibilidades de regresar a un empleo competitivo o éxito en un programa de readaptación profesional. – El uso significativo del tiempo libre y el ocio. – La naturaleza de las relaciones con la familia y el entorno más inmediato. – La participación en otras actividades sociales. En la actualidad, no está claramente establecido cómo cambia la vida cotidiana de los pacientes y su entorno inmediato, pero este hecho se debe más a la ausencia de estudios que a la existencia de trabajos que hayan puesto de manifiesto la ineficiencia de los tratamientos. En relación con este último punto, es importante señalar que, en el ámbito de la rehabilitación de las funciones ejecutivas (y en el ámbito de la rehabilitación de pacientes neurológicos en general), están produciéndose pequeños avances frecuentes, muchos de los cuales indican qué estrategias son más adecuadas para cada tipo de paciente y fase de la enfermedad, pero también muestran qué tipo de estrategias de intervención parecen ineficaces y deben ser abandonadas por los clínicos. A este respecto, la literatura científica es una de las mejores herramientas del clínico. El uso de las bases de datos como Pubmed, PsycINFO, SpeechBITE o PsycBITE, entre otras, debería ser muy frecuente, ya que es donde se encuentran las evidencias sobre los procedimientos ya investigados. Pese a la


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utilidad de esas bases de datos, el acceso a la información debe filtrarse y el clínico tiene que ser capaz de contestar preguntas como ¿el paciente es similar a los del estudio?, ¿es posible ese tratamiento en este entorno?, ¿cuáles son los riesgos y los beneficios para el paciente?, ¿cuáles son los valores y las expectativas del paciente? o ¿encajan con el tratamiento o existen tratamientos alternativos? De no hacerlo, se corre el riesgo de aplicar tratamientos inadecuados a pacientes que no los necesitan o que no van a beneficiarse de ellos. Pese a esto, no debe pararse en el intento por identificar las dificultades del paciente y tratar de intervenir sobre ellas, teniendo en cuenta que los cambios en la vida cotidiana son el objetivo principal de los tratamientos. Además, deben evaluarse todos los componentes ejecutivos que han sido objeto de tratamiento. Pero no han de obviarse otros procesos y mecanismos que también pueden verse afectados por el procedimiento de rehabilitación. Por ejemplo, tomar medidas de un componente de control de impulsos que ha sido tratado es relevante, pero también lo es ver cómo afecta eso al uso que el paciente hace del lenguaje, a la cantidad y calidad de las interacciones sociales y al bienestar subjetivo que el paciente experimenta al finalizar el tratamiento. Todo ello puede ilustrar perfectamente el éxito global del programa de tratamiento. Por último, hay que considerar siempre los riesgos y beneficios de una intervención. En general, se piensa en los efectos beneficiosos de un tratamiento o, en el peor de los casos, en la ausencia de efectos. Existen hallazgos que hacen pensar que algunos tratamientos pueden tener un efecto deletéreo sobre el paciente. Por ejemplo, durante el trabajo de información al paciente o su familia sobre los efectos del daño cerebral, pueden anticiparse unos problemas para los que, quizá, aún no están preparados, lo que aumentará los niveles de ansiedad, bajará los niveles de implicación en el tratamiento o, incluso, provocará una sensación de estigma (ya descrita en otros grupos clínicos, como los pacientes con psicosis). De este modo, es necesario valorar las intervenciones y ser cuidadoso con la práctica impulsiva y desconsiderada o descontextualizada de las intervenciones aquí descritas. Es preciso realizar una evaluación completa por parte de profesionales y en entornos que sepan dar respuesta a los posibles imprevistos.

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6.1.1. Seguimiento durante el proceso rehabilitador A lo largo del proceso de rehabilitación, van a encontrarse dificultades y limitaciones. Entre las más frecuentes, puede destacarse la dificultad del paciente para aprender y aplicar las estrategias compensatorias entrenadas en las sesiones. En algunos casos, esas estrategias son aprendidas, pero no se emplean de forma espontánea en el momento en el que son necesarias en la vida cotidiana o en el ambiente natural. En otros casos, son las propias dificultades ejecutivas (como los problemas de conducta en pacientes desinhibidos o la apatía grave que dificulta notablemente el proceso rehabilitador) las que supongan la principal limitación para el éxito de los tratamientos. Sea cual sea la dificultad existente, esta debe ser detectada con rapidez y ha de valorarse la posibilidad de esquivarla mediante otros abordajes terapéuticos. En este sentido, es necesario disponer de un plan de evaluaciones periódicas para evidenciar los avances o retrocesos que muestre el paciente. Hay que ser eficaces en la medida del éxito o ausencia del mismo, corrigiendo inmediatamente aquellas variables necesarias para maximizar el éxito del tratamiento. La evaluación continua ha de incorporar indudablemente las observaciones diarias que se hacen del paciente en las sesiones (y los ya conocidos modelos teóricos), que permitirán hacer estas evaluaciones de un modo más informal. Además, será necesario planificar evaluaciones más estructuradas de forma periódica mediante protocolos que puedan eliminar el efecto de la práctica y permitan detectar verdaderos cambios en el paciente.

6.1.2. Recaídas El proceso de rehabilitación no se extenderá ad infinitum y hay que plantear el momento en el que una fase llega a su fin para pasar a una fase siguiente. En realidad, muchos de estos pacientes necesitarán un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Por tanto, y de forma general, mientras existan objetivos de tratamiento, seguirá trabajándose con el paciente. En el momento en el que ya no existan objetivos que conseguir con el paciente, habrá que plantearse si queda algún objetivo por alcanzar con su familia o con los cui-


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dadores (aprendizaje de pautas de manejo, control de situaciones conflictivas, etc.). Puede que, por la finalización de los objetivos, sea necesario pasar a una fase posterior y llegue el momento del alta en el servicio de rehabilitación. ¿Qué criterios pueden seguirse para el alta? De acuerdo con Sánchez Cubillo, el alta debe llegar: cuando se considere que todos los objetivos planteados se han cumplido, cuando la familia también lo considere así, cuando se presuma que ya no puede hacerse más o cuando la familia también lo piense así (o lo entienda). Además, es muy importante considerar que la familia y el paciente no se sientan abandonados. Hay que encaminar el futuro (lo que puede ser un objetivo en sí mismo para el último trimestre) y siempre hay que dejar una puerta abierta para retomar sesiones ante la aparición de dificultades, consultar, visitar, etc. Este aspecto es especialmente importante, sobre todo teniendo en cuenta que, en muchos de los casos, se producirán recaídas que obliguen a acudir de nuevo al centro de rehabilitación o a contactar con el terapeuta. En algunas ocasiones, puede darse el alta durante el proceso rehabilitador, pero, quizá, también existan circunstancias en las que se haga necesario un tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Las situaciones más típicas incluyen que la familia o el paciente lo soliciten, que el proceso de alta no haya llegado a su fin (por sobreprotección, por los ritmos de adaptación psicológica, etc.) o que se tengan sospechas de que los avances puedan desaparecer. Sin embargo, este tipo de sesiones tendrán un formato algo distinto, así como objetivos que sean menos concretos, y, posiblemente, implicarán la reducción de la frecuencia de las sesiones. También suelen incluirse, además, objetivos psicoterapéuticos y de acompañamiento, entre otros. Por último, en aquellos pacientes que son dados de alta o derivados a su domicilio o a otro tipo de recurso asistencial, sería muy deseable realizar un seguimiento periódico, por ejemplo, a los 6, a los 12 o a los 24 meses, con la finalidad de medir el mantenimiento de los objetivos alcanzados a largo plazo. En algunas ocasiones, estas evaluaciones periódicas pueden permitir la identificación de marcadores y situaciones de riesgo, lo que, sin duda, sirve como ayuda en la prevención de posibles recaídas.

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6.2. Implicación de la familia Lezak señaló hace treinta años que las lesiones cerebrales son un asunto familiar. Desde entonces, se ha avanzado mucho y cada vez se presta más atención a las familias en este ámbito. A lo largo de todo el libro, se ha puesto de manifiesto la importancia de las familias en el tratamiento de los pacientes con lesiones cerebrales, ya que tienen, al menos, dos papeles principales: la familia como paciente y la familia como coterapeuta. La familia es, desde el momento de la lesión o el diagnóstico, el soporte principal del paciente, pero sufre la incertidumbre sobre el futuro y también debe participar en la elaboración de un nuevo proyecto de vida. El diagnóstico marca un antes y un después en la vida de la familia, y cada uno de sus miembros deberá elaborar y afrontar la nueva situación. El funcionamiento de la familia se ve afectado en todas sus dimensiones: miembros de la familia, subsistemas parental, conyugal, fraternal, paternofilial, etc., lo que obliga a cambiar rutinas, roles en la familia, afrontar nuevas necesidades, y a adaptarse a las nuevas circunstancias. Por lo tanto, el coste emocional es evidente, se ha perdido a un ser querido tal y como era. Pueden aparecer sentimientos de sobrecarga, es necesario afrontar las pérdidas, tomar decisiones, vivir con incertidumbre y no dejar de gestionar adecuadamente otros aspectos de la vida. En este contexto, es muy posible que surja un desgaste psicológico en forma de ansiedad, depresión, irritabilidad, miedo, culpa, negación, retraimiento, sentimientos de soledad y aislamiento. Todo ello debe ser matizado en función de la gravedad de las lesiones del paciente, de su situación física, cognitiva, emocional, etc., lo que abarca desde la máxima dependencia hasta el máximo nivel de autonomía. Pero estas reacciones son ciertamente frecuentes y no deben ser ignoradas. Tal y como se muestra en el cuadro 6.1, las familias van pasando por una serie de fases en el proceso de adaptación. Muchas de ellas presentan carencias en las habilidades de afrontamiento y resolución de problemas y también puede aparecer una ausencia de conciencia de la situación, negación e, incluso, cierta resistencia al cambio, ya que, en frecuentes ocasiones, siguen pensando que, con el tiempo, todo volverá a la normalidad.


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Cuadro 6.1. Estadios de la reacción emocional de la familia ante una lesión cerebral Shock

Deseo de supervivencia del paciente

Esperan Esp eranza. za.

Tras la mej mejoría oría ini inicia cial,l, se man mantie tiene ne una esp esperan eranza za de rec recupe uperaci ración. ón.

Real Re alid idad ad..

El pr prog ogre reso so aú aún n es es vis visib ible, le, pe pero ro la re recu cupe perac ració ión n emp empie ieza za a ser ser má máss len lenta ta..

Acepta Ace ptació ción. n.

Empiezaa a tomarse Empiez tomarse con concie cienci nciaa de que que el paci pacient ente e no volv volverá erá a reto retomar mar su vida tal y como la dejó en el momento de la lesión.

Ajuste.

Se produce el ajuste a la nueva si situación vital.

Por estas razones, las familias deben deb en ser cuidadas y tratadas. Tienen que recibir una atención integral y personalizada que facilite el proceso de cambio y la adaptación a la nueva situación. Ellas mismas deben ir teniendo una mayor sensación de control de la situación y aprender a cuidarse y a optimizar la calidad de vida. El tratamiento debe incorporar el desarrollo de nuevas habilidades, el reconocimiento de las pérdidas y el adecuado manejo de las emociones. Algunas de las necesidades principales de las familias son: sostenimiento de la esperanza, percepción de competencia y control, elaboración del duelo por la vida anterior a la enfermedad, comprensión de las emociones y normalización de las mismas, además de la normalización social. En el cuadro 6.2, se recogen los distintos niveles de intervención posibles en el ámbito familiar. Hay que señalar que, pese a que la figura de un profesional con formación específica en el tratamiento de familias es deseable (generalmente un psicólogo con formación en terapia familiar), todos los miembros del equipo de rehabilitación deben ofrecer un cierto nivel de soporte emocional y comprender que están acompañando a las familias en uno de los peores momentos de su vida. Por otra parte, las familias son, en muchas ocasiones, el soporte principal de los pacientes, y su implicación en la rehabilitación se hace imprescindible. Son ellos quienes pasan más tiempo con el paciente y tienen la posibilidad de extender los tratamientos y las pautas establecidas por más horas a lo largo del día. Suelen presentar una mayor motivación en los tratamientos a largo plazo, lo que permitirá extender el seguimiento de pautas una vez que los profesiona profesionales les hayan dado de alta al paciente. Además, los familiares que están

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bien formados y se implican en el proceso de rehabilitac rehabilitación ión se benefician personalmente personal mente de ello, ya que disminuyen sus sentimientos senti mientos de culpa e indefensión y comprenden mejor lo que ocurre al paciente. En este ámbito, hay que tener presentes dos problemas principales que deben ser evitados desde el principio mediante la formación adecuada de las familias y cuidadores: el problema de la sobreprotección y la existencia de cuidadores inadecuados.

Cuadro 6.2. Nivel de formación/ psicoeducación Nivel de orientación

Niveles de intervención en el ámbito familiar

Proceso en el que se proporciona información sobre la naturaleza del daño cerebral y la rehabilitación. Es un nivel más y tratan de darse orientaciones específicas para cada caso, así como pautas de manejo. No es solo mera información, sino un procedimiento aplicado a casos concretos para resolver problemas específicos.

Se acude a ella cuando hay problemas que, quizá, venían de an tes de la lesión o cuando la reacción familiar al daño cerebral está creando pautas de interacción desadaptativas o una comunicación Terapia familiar que lleva a más problemas en vez de a resolverlos. El objetivo es resolver esos patrones de interacción y desarrollar o restablecer la unidad familiar. En el caso de la pareja, se incluyen también otros problemas, del ámbito de la sexualidad, por ejemplo. Terapias individuales

En caso de que fuera fuer a necesario para algún miembro de la familia, el cuidador principal u otro miembro que lo requiera. requier a.

Grupos de apoyo y asociaciones

Generalmente, queda cubierto con asociaciones de familias que dan un soporte a distintos niveles, desde clínico hasta de asesoramiento legal.

La primera de ellas, el problema de la sobreprotección, puede generar una excesiva dependencia del paciente a largo plazo y no permitirá el adecuado aprovechamiento de las múltiples situaciones terapéuticas que surgirán en el día a día. En segundo lugar, la presencia presenci a de cuidados inadecuados y la utilización de pautas de manejo e interacción incorrectas puede condicionar el éxito de algunos componentes de la rehabilitación. Es importante que las familias reciban una completa formación y asesoramiento de cómo interac-


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tuar con un paciente disejecutivo, cómo controlar el comportamiento desinhibido o cómo guiar la conducta de un paciente apático. No hay que infravalorar el importante papel que desempeñan las familias como agentes activos en el proceso de rehabilitación de sus miembros. Debe considerarse a las familias como algo más que simples receptores de los servicios de salud. Han de ser elementos consultivos y participativos dentro del equipo de rehabilitación. Las familias bien preparadas y formadas en pautas y estrategias de cuidado tendrán una mayor sensación de control de la situación y una autoestima superior, lo que redundará también en un mejor cuidado del paciente. Por ejemplo, en los casos en los que el paciente disejecutivo no aplique espontáneamente las estrateg estrategias ias entrenadas y tampoco tampoc o se haga h aga un uso u so adecuado adecu ado de avisadores, alarmas, agendas, etc., será necesario que el familiar más cercano o el cuidador sea entrenado para funcionar como disparador disp arador o avisador y se ponga en marcha la estrategia entrenada en trenada con el paciente. p aciente. En otros momentos, será necesario que las familias aporten claves externas para guiar la conducta. A veces, los pacientes no pueden o no saben utilizar sus propias sensaciones o emociones para guiar su comportamiento. En estos casos, es importante que, en su entorno, se disponga de claves que los ayuden a tomar decisiones sobre qué conducta es la más apropiada o cuándo no hacer o decir alguna cosa. Las familias deben conocer en qué consisten las dificultades del paciente. La psicoeducación también es importante, sobre todo en las fases iniciales de evolución del paciente. En estos momentos, será necesario que aprendan que la conducta de estos pacientes puede caracterizarse por egocentrismo, baja empatía, rigidez de conducta, impulsividad, baja tolerancia a la frustración, frust ración, etc., y ayudarlos a hacer atribuciones e interpretaciones adecuadas sobre la conducta del paciente. Las familias también deben ser conscientes de d e que, aunque sus críticas y sugerencias al paciente pretenden ser bienintencionadas y están dirigidas a ayudarlo, no siempre van a ser bien recibidas. Por lo tanto, han de estar preparadas para afrontar mejor estas situaciones y hacer atribuciones correctas ante el comportamiento del paciente. Este aspecto forma parte del proceso de aprendizaje y educación en el que la familia debe participar. Por ejemplo, las familias deben aprender que la dificultad para iniciar conductas (propia del síndrome apático) no significa que el paciente se haya vuelto vago. Este

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tipo de atribuciones son desadaptativas, además de erróneas. Otro ejemplo es el de aquellos pacientes que no recuerdan las acciones a realizar en el futuro (problemas de memoria prospectiva), que nada tiene que ver con que el paciente no tenga interés por lo que le piden o que no se preocupe por mejorar. Algunos problemas de conducta, como la agresividad, la irritabilidad, etc., pueden ser analizados con la familia para detectar posibles disparadores de esos comportamientos, lo que ayuda a la familia a manejar y a controlar determinadas situaciones entrenándolos en pautas de comportamiento con el familiar afectado que sean generadoras de conductas más adaptativas en el paciente. Por ejemplo, los entornos (físicos, horarios y personas) bien estructurados y predecibles son un buen entorno para el mejor desarrollo del paciente, en el que sea posible dar un feedback inmediato (o refuerzo o castigo) ante cualquier desviación de la conducta deseada.

Cuadro resumen

Existe una cierta controversia sobre la efectividad de algunas de las intervenciones inter venciones que se emplean con frecuencia en el ámbito de la rehabilitación. Por esta razón, es necesario necesar io ir super visando los cambios que el paciente va realizando y, sobre todo, cómo estos tienen un impacto en la vida diaria. Son tres los niveles en los que valorar la efectividad e fectividad de las intervenciones: sobre la tarea entrenada, en otras medidas psicométricas relacionadas y sobre la vida cotidiana. En todo caso, hay que destacar el escaso número de estudios centrados en la efectividad de los tratamientos. Debe realizarse una evaluación continua a lo largo de las sesiones. En cada sesión, irán obser vándose los avances o retrocesos que tengan lugar y deberán influir en las decisiones sobre el tratamiento a seguir: cuándo iniciar, mantener, cambiar y terminar un tratamiento. Es muy importante facilitar la generalización desde el inicio del tra tamiento. Este es uno de los retos principales principales en la rehabilitación rehabilitación y una de las dificultades con las que todo clínico se encontr ará en algún mo-


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mento. Si las actividades y tareas realizadas con el paciente en la sesión no tienen un impacto en su vida diaria, la rehabilitación realmente ha servido de poco. El paciente debe ver que lo que hace en las sesiones es aplicable a su día a día y que hay que tratar de tr aducir los objetivos que se establezcan a un lenguaje que sea comprensible por él y su entorno, además de que tenga una aplicación directa en las actividades que realiza diariamente. diar iamente. Es preciso aprender cómo aprovechar las posibilidades que ofrecen las sesiones individuales y grupales y los distintos entornos en los que poder trabajar (despachos, pasillos y zonas comunes del hospital, cafeterías, entornos habituales del paciente, domicilio, tiendas, etc.). La rehabilitación ha de ser individualizada, lo que no quiere decir que deba ser, exclusivamente, en sesiones individuales. Por el contrario, significa que debe ser adaptada a cada paciente concreto, una vez estudiadas sus dificultades, puntos puntos fuer tes, recurso recursoss disponibles, etc. En la selección de los objetivos, debe estar implicado el paciente, la familia y el terapeuta. Solo el consenso en el establecimiento de los objetivos obje tivos permitirá un éxito del tratamiento en el largo plazo. El proceso de alta también ha de ser tratado de forma especial, ya que, en esa fase final de las intervenciones, tanto el paciente como su familia no pueden sentirse abandonados. Por esta razón, hay que encaminarlos hacia las fases siguientes del proceso rehabilitador (fase de mantenimiento) y debe dejarse la puerta abierta para que, en caso de necesidad, vuelva a acudirse para resolver las cuestiones que puedan surgir. surgir. Es posible que ocurr ocurran an recaídas que activen de nuevo situaciones ya resueltas, pero que exijan algo de atención o un seguimiento. Por último, hay que considerar la implicación de la familia en todo el proceso rehabilitador, que ocupa dos lugares principales. Por un lado, sufre las consecuencias de la lesión de un familiar, con todo lo que ello implica. Por otra parte, sus miembros han de realizar un papel de coterapeutas y extender los aprendizajes realizados en el contexto de la consulta a otras situaciones del día a día.

Exposición de un caso clínico Son muchos los objetivos que aún están pendientes de consecución. Los problemas no desaparecen, sino que solo s olo van cambiando y, y, a me-

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dida que un paciente va progresando y enfrentándose a nuevas situaciones en la vida cotidiana, surgirán nuevos objetivos de tratamiento. Se consideró apropiado reducir las sesiones a una por semana. En esa sesión, se revisaba lo realizado a lo largo de la semana anterior, se trabajaba con alguno de los objetivos establecidos y se planificaban tareas que debía realizar durante la semana siguiente. Aunque el paciente fue dado de alta, acude puntualmente a pequeñas series de sesiones (no más de dos o tres sesiones) dirigidas a conseguir nuevos objetivos para los que él considera que necesita algo de ayuda y supervisión externa, los cuales suelen estar asociados a la impulsividad que, pese a que, tras entrenamientos específicos, mejora claramente, no suele generalizar los aprendizajes ante nuevas situaciones a las que se enfrenta y aparecen los errores por falta de reflexión. También acude para trabajar algunos aspectos de las relaciones sociales, en los que suele estar implicado el elevado egocentrismo que lo carac teriza y algunas cuestiones relacionadas con la teoría de la mente: dificultades para captar la ironía, dobles sentidos, captar claves sociales, bromas sutiles y complicidad (que, antes o después, necesita hacer explícita y consensuarla con su interlocutor). Aunque la tendencia general ha sido trabajar estas cuestiones en sesiones individuales, en la actualidad, se considera que su incorporación a sesiones de grupo para el entrenamiento de la conciencia del propio rendimiento, habilidades sociales, podrían beneficiarlo y, quizá, facilitar la generalización de algunas de sus habilidades a otros ámbitos en los que le resulta difícil su aplicación.


1. La eficacia de los procedimientos de intervención en las funciones ejecutivas: a) Los resultados varían en función de qué variables sean consideradas para el análisis de la eficacia. b) No se dispone de evidencias que apoyen su empleo. c) Los resultados de las investigaciones son consistentes. d) Está ampliamente demostrada. e) No es una información determinante a la hora de seleccionar y aplicar los procedimientos.

    


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2. Indica cuál de los siguientes criterios no es fundamental a la hora de dar el alta a un paciente: a) b) c) d) e)

Que el terapeuta considere que cumplidos los objetivos. Que la familia considere que cumplidos los objetivos Cuando el terapeuta piensa que no puede hacerse más. Cuando la familia considera que no puede hacerse más. Cuando el dinero para financiar la intervención termina.

    

3. Las fases de reacción emocional de la familia a una lesión cerebral no incluyen: a) b) c) d) e)

Shock. Esperanza. Ajuste. Aceptación. Rechazo.

    

4. La intervención psicoeducativa en la familia del paciente con daño cerebral implica: a) Orientaciones específicas sobre el manejo del paciente y sus conductas. b) Resolver patrones disfuncionales de interacción con el paciente. c) Proporcionar implicación general sobre el daño cerebral y el proceso de rehabilitación. d) Trabajo individualizado sobre aspectos emocionales. e) Asesoramiento legal a la familia.

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5. La intervención con la familia del paciente con daño cerebral: a) b) c) d)

Solo puede ser desempeñada por un terapeuta familiar. Solo puede ser desempeñada por un psicólogo. Corresponde a personal con formación específica. Todos los miembros que forman el equipo deben ofrecer un cierto nivel de apoyo emocional. e) No es objeto de intervención en daño cerebral.

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PARTE III

Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente (o familiares)

Tratamiento de la disfunción ejecutiva: guía para el paciente (o familiares)

7

7.1. Explicación resumida y clara del problema (para el paciente o familiares)

7.1.1. Definición El término función ejecutiva es un paraguas conceptual bajo el cual se incorporan un conjunto de procesos cognitivos, emocionales y comportamentales. Las funciones ejecutivas son parte de los procesos cognitivos superiores y están implicadas en casi todo lo que se conoce coloquialmente como comportamientos inteligentes. Las funciones ejecutivas son las responsables del control y la regulación de otros procesos cognitivos o mentales. Como se ha señalado, se trata de un conjunto de mecanismos cognitivos, entre los que pueden señalarse las capacidades para: – Establecer objetivos. – Planificar el modo de alcanzar esos objetivos. – Mantener la conducta hasta que se ha alcanzado el objetivo, pero también saber cuándo abandonar un comportamiento que no resulta eficaz. – Supervisar el propio rendimiento en las tareas y detectar los errores que se cometen.

250

Parte III. Tratamiento de las disfunciones ejecutivas: guía para el paciente…

– Tener una mente abierta y flexible. – Realizar varias tareas simultáneamente (multitasking). – Resolver problemas para los que no se dispone de una solución conocida. – Ser consciente del propio rendimiento. – Aprender reglas y la capacidad para detectar normas de funcionamiento del entorno. – Mantener una conducta socialmente adaptada, así como la observación y el respeto de las normas sociales. – Tomar decisiones. – Motivarse. – Iniciar conductas de forma espontánea. – Inhibir respuestas y comportamientos inapropiados. – Controlar las emociones. – Adaptar el comportamiento a las circunstancias del entorno. La mayoría de las personas realizan estos actos prácticamente sin darse cuenta en su vida cotidiana. Esto quiere decir que se llevan a cabo de un modo más o menos automático y casi sin ser consciente de ello. En general, funcionamos con el piloto automático y este es bastante experto para realizar tareas complejas. Lo cierto es que, en general, podría decirse que las vidas de las personas son relativamente rutinarias y que suelen utilizar comportamientos que tienen muy bien aprendidos para realizar la mayoría de las actividades diarias. Ahora bien, ¿qué ocurre cuando la rutina no es suficiente para enfrentarse a las actividades cotidianas? Pues que deben entrar en juego estas funciones ejecutivas. ¿Cómo suele ser un día normal, cualquier día de lunes a viernes, por ejemplo? Levantarse a la misma hora, apagar el despertador, desayunar, ducharse, vestirse, coger el transporte para ir al trabajo siguiendo la misma ruta de todos los días, para encontrarse con la misma gente en el trabajo, comer en el mismo sitio y volver a casa siguiendo la misma ruta cada día. Es decir, pura rutina. Pero ¿qué ocurre si la cafetera no funciona correctamente?, ¿qué pasa si, de camino al trabajo, hay una calle cortada?, ¿qué sucede si el restaurante donde se come todos los días está cerrado? En ese momento, las rutinas no funcionan y es necesario que se pongan en marcha las funciones ejecutivas: elegir un nuevo restaurante donde ir a comer (fi-


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jar objetivo), buscar en los alrededores un restaurante alternativo (buscar alternativas de respuesta y tomar decisiones), hay que ser capaz de generar alternativas (flexibilidad) y de buscar un nuevo sitio mientras se llama por teléfono a algunas personas con las que se ha quedado para comer con el objetivo de avisarlas del cambio de lugar (multitarea y también la capacidad para anticipar lo que otros van a hacer); todo ello implica ser capaces de adaptarse a los imprevistos, etc. Es importante señalar que las funciones ejecutivas dejan de ser necesarias en el momento en el que va automatizándose un comportamiento. Cuando el automatismo ya no sirve, las funciones ejecutivas vuelven a entrar en juego para resolver la situación.

7.1.2. Neuroanatomía Se considera que estas funciones guardan una estrecha relación con las cortezas prefrontales del cerebro, que constituye una de las regiones más conectadas del mismo y, en numerosas ocasiones, es considerado como un director de orquesta que coordina a otras áreas del cerebro indicando cómo deben trabajar. En la figura 7.1, se muestra la localización de estas estructuras. Tal y como puede observarse, ocupan gran parte del cerebro, por lo que su lesión es bastante frecuente en diferentes enfermedades, por ejemplo, traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrales vasculares (ACV), demencias, esclerosis múltiple e, incluso, la aparición de algunas enfermedades psiquiátricas. Además, existe una amplia red de conexiones entre las cortezas prefrontales y otras regiones del cerebro. Estas estructuras se denominan axones y forman amplias redes de comunicación que deben mantenerse intactas para el adecuado funcionamiento ejecutivo.

7.1.3. Impacto de una lesión sobre estas estructuras Como consecuencia de una lesión cerebral o una enfermedad, estos mecanismos pueden verse gravemente afectados, lo que implicará un menoscabo en el rendimiento en múltiples actividades de la vida cotidiana. El efecto de esos problemas afecta a la competencia de los individuos en las relaciones sociales y familiares y en el ocio y

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tiempo libre, así como a la posibilidad de tener un puesto de trabajo remunerado. 31 2

Área motora primaria

5 8

9

Córtex premotor

4

6

7 40

10

46

Opérculo frontal

44

52

45

22

11

43 41 42

19 18 37

21

38

47

39

17

20

Córtex prefrontal

31 2

Área dorsolateral Área orbitofrontal o ventral Área ventromedial o medial

6

8

4

5 7

9

24 23

10

32

19

33 26 30

29 11

31

27 34 28 35 38 36 20 25

18 18

37

17

19

Localización de las cortezas prefrontales y división en áreas dorsolateral, orbitofrontal y medial.

FIGURA 7.1.

Como norma general, una lesión en estas estructuras afectará a algunas de las funciones descritas en las páginas precedentes. Sin embargo, existen tres patrones de lesión que son muy comunes y dan lugar a tres tipos de síndromes bien diferenciados, que son los siguientes: 1. Síndrome de tipo disejecutivo: caracterizado por la dificultad para establecer objetivos, planificar el modo de alcanzarlos, supervisar el comportamiento y mantener activos los planes de acción hasta alcanzar las metas. Tiene que ver con la capacidad para resolver problemas. 2. Síndrome de tipo desinhibido: se caracteriza por la pérdida de capacidad para controlar los impulsos. En ocasiones, los pacientes no pueden frenar la realización de algunos comportamientos dirigidos a la satisfacción inmediata. En otras, no respetan las normas sociales, aunque las conozcan, y suelen mostrar una cierta irritabilidad, falta de empatía, euforia, un


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comportamiento errático guiado por los impulsos, inestabilidad emocional y dificultades para realizar juicios morales. 3. Síndrome de tipo apático: se caracteriza por la ausencia de interés por las cosas y los acontecimientos, la ausencia de actividad y la nula respuesta emocional. Destaca la dificultad para iniciar conductas de forma espontánea y la ausencia o disminución de contenidos en el pensamiento. Suele incluir indiferencia afectiva, reducción de la fluidez verbal y de ideas, ausencia de motivación y conductas autoiniciadas y la impersistencia en el mantenimiento de conductas para alcanzar una meta. En numerosas ocasiones, las lesiones de un paciente abarcan varias de estas regiones, por lo que no es raro encontrar un paciente que presente características de uno, de dos o de los tres síndromes descritos. También es necesario indicar que algunas alteraciones en las funciones ejecutivas pueden aparecer tras haber tenido una lesión en los lóbulos parietales, los núcleos de la base o, incluso, el cerebelo. La razón que explica este fenómeno es que, como ya se ha señalado, las cortezas prefrontales son una de las regiones más conectadas del cerebro y necesita otras áreas para funcionar correctamente. Cuando alguna de ellas falla, todo el sistema de funcionamiento ejecutivo puede verse afectado. Hay que señalar también que, cuando las conexiones entre diferentes regiones no quedan cortadas, pero sí dañadas, se observará una marcada lentitud en la velocidad para detectar estímulos del entorno, procesarlos y planificar y ejecutar una respuesta. Todo funciona más o menos bien, pero lentamente, debido a una lesión en los axones (estructuras de conexión entre regiones).

7.1.4. Alteraciones más frecuentes en la vida cotidiana Actualmente, se sabe que la presencia de estas dificultades ejecutivas constituyen una de los problemas principales para el regreso de los individuos a un entorno normalizado. Tal y como se ha mostrado, están implicadas en prácticamente la totalidad de actividades no rutinarias del día a día. Solo la realización de actividades automatizadas y bien aprendidas queda fuera de su influjo.

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Al preguntar a un paciente que tiene dificultades ejecutivas sobre qué es lo que siente, su respuesta puede estar muy alejada de la realidad. También ocurre con mucha frecuencia que las personas con alteraciones de tipo ejecutivo no tienen conciencia de enfermedad, es decir, no son conscientes de sus dificultades. Ellos pueden afirmar que están perfectamente y que no entienden por qué deben ir a un centro de rehabilitación. Pueden no detectar lo inapropiado de su comportamiento ni sus dificultades para resolver problemas, no supervisan su comportamiento, no hacen caso de lo que les dicen otros y, por lo tanto, no corrigen su forma de actuar. Su comportamiento puede afectar de forma considerable a las relaciones sociales, laborales e, incluso, familiares. También pueden presentar dificultades de tipo emocional por exceso (manía) o por defecto (depresión), baja tolerancia a la frustración, irritabilidad, escasa resonancia afectiva, apatía, etc., lo que podría agravar el aislamiento social a medio y largo plazo. El retorno al trabajo puede ser muy complicado o, incluso, imposible en algunos casos. Muchos pacientes son incapaces de secuenciar adecuadamente las tareas para terminar un trabajo, pueden ser erráticos en su funcionamiento diario, abandonar las tareas, presentar fatiga, priorizar de modo incorrecto o no tener motivación para acudir al trabajo y ausentarse. En el cuadro 7.1, se muestra cómo diferentes alteraciones de tipo ejecutivo pueden afectar a dos situaciones frecuentes en la vida diaria, como, por ejemplo, ir a hacer la compra al supermercado, y de qué manera afectarían estos problemas en una situación de interacción social. Es muy importante señalar que todas estas dificultades pueden ser una consecuencia de la lesión que han sufrido y, por lo tanto, no clasificarse conductas intencionadas. En muchas ocasiones, las familias interpretan de forma equivocada estos comportamientos y atribuyen intencionalidad a estos errores. Por ejemplo, un paciente que no colabora al poner la mesa para comer puede ser visto como un vago, cuando, en realidad, presenta dificultades de tipo apático, por lo que no hay nada que él pueda hacer por sí solo para resolver esa cuestión. Otro ejemplo común es el de pacientes que se dejan llevar por los impulsos y su entorno interpreta esos comportamientos como que se ha vuelto un derrochador que está desperdiciando su


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vida, cuando, en realidad, el paciente puede presentar un problema de desinhibición que no sabe controlar y del que no es consciente. Un caso más doloroso para la familia puede ser un paciente que no besa a su mujer y a sus hijos, quienes interpretan que ya no los quiere, cuando, en realidad, puede tratarse de un paciente con lesión en las regiones del cerebro que se encargan del procesamiento de las emociones y no tiene ningún control sobre sus sentimientos ni capacidad para ello. Ninguno de estos comportamientos es intencionado y solo el tratamiento adecuado permitirá que se solucionen o, al menos, que puedan ser compensados, minimizando su impacto sobre el entorno.

Cuadro 7.1. Alteraciones ejecutivas en dos situaciones cotidianas Comprar en el supermercado

Situación de interacción social

Ausencia de iniciativa.

No inicia las conversaciones. No va a la compra cuando se Presenta un afecto plano y una vacía la nevera. expresión limitada.

Dificultades de inhibición.

Comentarios inapropiados, no Compra impulsiva y de objetos respeta los turnos. innecesarios, pero llamativos.

Dificultades para el mantenimiento de la conducta.

Pierde el interés enseguida por No compra todo lo que se ha la conversación y no mantiene previsto en su lista. el tema.

Dificultades de organización.

Salta de un tema a otro, discur- No hace ninguna lista, no usa so pobre y poco relacionado carteles de información y no con el tema central. mira el reloj.

Problemas para generar alternativas de respuesta.

Tiene poco que decir, dificultad Si no encuentra un producto, para generar frases y responder no busca un sustituto. preguntas abiertas.

Conciencia del rendimiento y las dificultades.

No tiene conciencia de sus No piensa que tenga ningún dificultades comunicativas y no problema para hacer la compra observa marcadores sociales. semanal.

Fuente: adaptado de Sohlberg y Mateer, 2001.

La rehabilitación de estas funciones ejecutivas constituye, hoy en día, uno de los mayores retos en el campo de la rehabilitación cognitiva.

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7.1.5. Cómo se detectan las alteraciones (evaluación neuropsicológica) Uno de los primeros objetivos del clínico es evaluar el rendimiento cognitivo del paciente y utilizar esos resultados para el adecuado diseño del programa de intervención. La evaluación proporciona información muy detallada del rendimiento cognitivo y emocional del paciente, así como sobre su comportamiento, y hace especial énfasis en las alteraciones que presenta, pero, sobre todo, en las capacidades conservadas, ya que, en ellas, va a sustentarse el programa de rehabilitación. La evaluación también incorporará algunas cuestiones relacionadas con el entorno más inmediato del paciente: su familia. Los resultados obtenidos en dicha evaluación ayudarán en la toma de decisiones para establecer qué procedimientos son los más adecuados en el tratamiento. Algunas de las cuestiones que el clínico ha de responder son las siguientes: – ¿Cuáles son las dificultades principales para el paciente? ¿Y para su familia? – ¿Cómo afectan estas al funcionamiento cotidiano? – ¿Cuáles son los objetivos que se plantea el paciente? ¿Son realistas dada la situación actual? ¿Es posible que vuelva al colegio, estudios o trabajo? – ¿Cuál es el alcance de las lesiones y cómo afectan al rendimiento ejecutivo? – ¿Tiene problemas de lentitud? ¿Controla las distracciones? ¿Qué tal realiza tareas poco estructuradas? ¿Requiere supervisión? ¿Qué tal planifica y maneja los tiempos? – ¿Presenta otros problemas cognitivos? ¿Y emocionales? ¿Autoestima? ¿Tolerancia a la frustración? – ¿Cómo afronta el paciente y su familia estas alteraciones ejecutivas? – ¿Qué tipo de rehabilitación es la más apropiada para este caso? ¿Es posible reentrenar la función? ¿Mejorará su situación vital mediante la incorporación de compensaciones y ayudas externas?


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– ¿Qué limitaciones o problemas se detectan para el éxito del programa de rehabilitación? Además, los clínicos utilizarán una serie de test neuropsicológicos para objetivar el funcionamiento de cada uno de los componentes de las funciones ejecutivas y llegar a una descripción completa de la situación. Estas pruebas tienen el aspecto de juegos, cuestionarios, puzles o ejercicios con problemas que debe resolver el paciente. Ya se ha señalado que las funciones ejecutivas se ponen en marcha ante situaciones novedosas y ante problemas para los que no se dispone de una solución conocida. Es por esta razón que la situación ideal es que el paciente no conozca de antemano el contenido de los test, ya que perderían su valor diagnóstico. Por último, cabe señalar que, en muchas tareas, no hay respuestas correctas o incorrectas, sino situaciones-problema que el paciente debe resolver lo mejor que pueda para que el clínico observe el modo de hacerlo y elija adecuadamente el procedimiento de intervención.

7.2. Objetivos Existen unos objetivos generales en el ámbito de la rehabilitación y, en cada paciente concreto, se establecerán unos objetivos específicos para resolver la situación específica que lo afecta. No hay que olvidar, en todo caso, que no se trabaja con procesos cognitivos, sino con personas que tienen problemas cognitivos, por lo que debe ser el bienestar del paciente y su autonomía lo que sea considerado central en el tratamiento. Los objetivos generales fueron establecidos por la Unión Europea en el año 2000 y señalan que una unidad de rehabilitación debe: – Asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización. – Favorecer la estimulación de las funciones cognitivas superiores. – Acompañar a la persona en la toma de conciencia de sus dificultades. – Acompañar a la persona y a sus allegados (familia) en el trabajo de elaborar un nuevo proyecto de vida.

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Además, se fijarán unos objetivos específicos derivados de los resultados de la evaluación. En todo caso, no es el clínico en exclusiva quien los establecerá, ya que estos son consensuados con el paciente en función de su relevancia, sus prioridades y sus deseos. Desde luego, el clínico informará de los resultados de la evaluación y de los objetivos que él considere prioritarios, pero el consenso debe estar presente en todos los casos.

7.3. Técnicas Existen dos abordajes principales para el tratamiento de las funciones cognitivas y, en este caso, aplicados a la rehabilitación de las funciones ejecutivas: 1. Reentrenamiento de la función: va dirigida a conseguir que la función afectada vuelva a funcionar tal y como lo hacía antes de haber tenido la lesión. En la mayoría de las ocasiones, esto no es posible e intenta alcanzarse el nivel máximo del que el paciente sea capaz dada su situación (optimización). El abordaje suele estar basado en la realización de ejercicios muy bien seleccionados que pongan en marcha el componente alterado para que, junto con la guía del terapeuta y la supervisión permanente, ese componente vaya mejorando progresivamente su funcionamiento. 2. Compensación de la función: en los casos en los que el reentrenamiento de la función no es posible (o es incompleto), tratan de buscarse procedimientos alternativos para que la dificultad señalada tenga el menor impacto posible en la vida cotidiana. En esta situación, existen múltiples estrategias dirigidas a esa meta. Es importante poner de manifiesto que el reentrenamiento no siempre es posible y que la literatura no es clara acerca de la efectividad de estas intervenciones. Por el contrario, sí es muy clara señalando que las compensaciones facilitan la vida del paciente desde el inicio, por lo que deben ser empleadas ya al iniciar los tratamientos. Algunos pacientes y familias evitan su uso porque interpretan que


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se ha tirado la toalla y que no va a trabajarse para que el paciente recupere la función alterada (lo que consideran un objetivo prioritario). Esto es un error, ya que el uso de las estrategias compensatorias favorece en no pocas ocasiones el reentrenamiento de la función. Sin embargo, estas cuestiones pueden ser tratadas individualmente con los terapeutas de cada caso concreto. La elección del enfoque de la rehabilitación será individualizado para cada paciente. Siempre dependerá del tipo de paciente, de sus metas, de la fase en la que se encuentre dentro del proceso de recuperación, de la respuesta a las intervenciones, de la conciencia de las dificultades, de la motivación para el cambio, de la accesibilidad a determinados recursos y del estado cognitivo general. El establecimiento de hábitos y rutinas será una de las principales herramientas terapéuticas. Por esta razón, el entrenamiento en las sesiones de rehabilitación es importante, pero casi lo es más la práctica en el entorno habitual del paciente con sus personas más cercanas. Los clínicos deben organizar la forma de realizar ese entrenamiento con un apoyo adecuado y con expectativas correctas sobre el tiempo que requerirá el entrenamiento hasta que esa nueva rutina se convierta en un hábito. Posiblemente, una de las cosas más difíciles para todas las personas sea cambiar de hábitos y de rutinas (es realmente muy difícil), pero, precisamente porque se trata de acciones muy automáticas que escapan al autocontrol, una vez aprendidas por los pacientes, serán muy resistentes al cambio, lo que facilitará el desempeño de las actividades cotidianas, incluso en circunstancias adversas. Una vez establecidas, harán que el día a día sea más sencillo. La mayoría de los programas incorporarán un componente psicoeducativo para que el paciente y la familia conozcan las consecuencias de la lesión. Es importante que todos los implicados conozcan bien las alteraciones propias de la enfermedad en cuestión, su impacto sobre el funcionamiento diario tanto del paciente como de la familia y otras cuestiones relacionadas incluso con la logística diaria y con aspectos legales. Por último, es importante el diálogo constante entre el paciente, la familia y el equipo terapéutico. En ese contexto, será fácil llegar a acuerdos sobre los objetivos que deben alcanzarse a lo largo del tratamiento. Lamentablemente, no siempre se hace, lo que lleva al

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mantenimiento de posiciones cada vez más alejadas entre el paciente y los terapeutas. G. P. Prigatano lo recogió de forma muy elocuente en uno de sus escritos, en el que señalaba que los terapeutas piensan que la terapia es el más importante de los factores de mejoría de un paciente; mientras que los fracasos se atribuyen a la poca motivación del paciente y a la familia, a la resistencia al tratamiento o a sus expectativas poco realistas. Al mismo tiempo, los pacientes piensan que la mejoría se debe a la propia motivación y al apoyo de sus familias y el fracaso se atribuye a la terapia y al terapeuta. Por ello, es importante incorporar los valores, las creencias y las expectativas del paciente y su familia a la terapia antes de intervenir y transmitirles información clara e inequívoca para consensuar juntos los objetivos del tratamiento.

7.3.1. Pautas para la familia La familia tiene dos roles en esta situación, y ninguno de ellos puede ser ignorado: 1. Como paciente. 2. Como coterapeuta. La familia sufre las consecuencias de la lesión cerebral. Cuando un miembro de la familia ha sufrido un daño serio, las vidas de todos los miembros sufren un cambio. Desde los momentos iniciales de incertidumbre y la progresiva mejoría hasta la toma de conciencia de las situaciones a las que van a ir enfrentándose van poco a poco afectando a los miembros de la familia más cercanos al paciente. Organizarse el horario para ir al hospital, mantener las responsabilidades en el trabajo y en casa, cubrir las necesidades del resto de la familia y afrontar el estrés producido por todo esto. Los sentimientos de ira, culpa, fracaso, negación y miedo son algo parecido a lo que sufre una persona que ha perdido a alguien querido. Estos sentimientos van agotándoles y, debido a la larga duración del proceso de rehabilitación, estos momentos van apareciendo de forma cíclica, con momentos peores y momentos mejores. El nivel de estrés puede ser muy elevado. El cuidado de un paciente con lesión cerebral puede ser un trabajo a tiempo completo, que conlleva


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una elevada carga emocional. Los cambios de personalidad y los problemas de conducta pueden ser muy estresantes. Algunos de las situaciones a las que las familias suelen enfrentarse son: – – – – – – – – – –

Estrés, ansiedad y depresión. Aumento de las responsabilidades. Cambio de roles. Afectación de las relaciones familiares. Reducción de la comunicación con el paciente afectado (pareja, progenitor, hijos, etc.). Disminución del tiempo de ocio y tiempo libre. Reducción de las relaciones sociales. Reducción de la vida íntima con la pareja. Sentimientos de cansancio y frustración. Dolor por las pérdidas, entre otros.

En este contexto, es importante que las familias estén cuidadas y reciban el apoyo y soporte necesarios para afrontar todas la nuevas situaciones que pueden surgir. Quizá, sea necesario intervenir en distintos ámbitos. Por un lado, las familias y el paciente deben recibir información de la situación clínica, que los ayudará a ir tomando las decisiones apropiadas en cada momento. Además, recibirán una formación que impartirá el equipo de rehabilitación para responder adecuadamente a los cambios y aprenderán a manejar mejor al familiar afectado. Proporcionar información minimiza la impotencia y el miedo a lo desconocido, incrementa la cooperación con los profesionales sanitarios y mejora la capacidad de afrontamiento de las conductas problemáticas de su familiar. A continuación, puede ser necesario una orientación más específica sobre cómo interactuar con el familiar afectado y cómo resolver algunas de las cuestiones que surgirán. Si la familia empieza a tener problemas más allá del daño cerebral de uno de sus miembros, quizá, sea necesario comenzar un proceso de terapia familiar. Algunos de estos problemas son que se desdibujen demasiado los roles en la familia, que empiece a desestructurarse, que la familia enferme, etc. También puede ser apropiado que algunos de sus miembros reciban terapias individuales, lo que contribuirá al mejor ajuste de los diferentes miembros a la nueva situación. Es necesario normalizar los

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sentimientos que vayan surgiendo, y esto se verá facilitado con una intervención adecuada en algunos de los niveles descritos. Tal y como recoge FEDACE, “las familias que mejor se adaptan son aquellas cuyos miembros se apoyan mutuamente, son capaces de expresar sentimientos y emociones abiertamente y muestran flexibilidad para afrontar los cambios. Además, no tienden a ver la discapacidad como algo perjudicial o amenazante en su vida familiar. También son capaces de dialogar abiertamente, mantener las actividades fuera del hogar y apreciar las capacidades residuales de la persona afectada, permitiéndole mantener una función en el entorno familiar. Estos patrones son, a su vez, característicos de las familias que se adaptan bien a los efectos del TCE. Finalmente, la posibilidad de disponer de ayuda profesional externa también puede ser considerada como un factor crucial en el ajuste de la familia”. Las familias que permanecían unidas tras un daño cerebral se caracterizaban por unos niveles de control más elevados, lo que sugería que utilizaban más normas y procedimientos en la vida familiar. Estas familias también tomaban decisiones espontáneas o cambiaban las rutinas diarias con menos frecuencia, ya que el paciente funcionaba mejor en un ambiente estable y bien controlado debido a los problemas de memoria, de funciones ejecutivas y de control de la conducta. A otro nivel, es importante el papel que las familias tienen como coterapeutas. Las familias deben aceptar que algunas de las consecuencias de la lesión van a permanecer a largo plazo, por lo que se hace necesario que reciban el entrenamiento apropiado en una serie de habilidades que facilitarán la convivencia, permitirán un mejor trato y cuidado del paciente y les darán una mayor sensación de control y autoestima. Entre ellas, y muy relacionado con el rendimiento de las funciones ejecutivas, será necesario que las familias conozcan algunos de los principios básicos de las técnicas de modificación de conducta y se habitúen al uso de términos como refuerzo, castigo y extinción y conozcan algunos de los procedimientos más habituales. En los siguientes apartados, se describen detalladamente algunas de las preguntas que se plantean con más frecuencia los miembros de las familias cuidadoras en relación con las funciones ejecutivas del paciente.


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A) ¿Ha cambiado su personalidad? Existen algunos cambios de personalidad asociados a las lesiones en la corteza prefrontal. Algunos de estos cambios pueden parecer una amplificación de la personalidad previa del individuo. Si antes era un tipo muy sociable, ahora puede pasar a serlo demasiado y llegar a ser desinhibido. Si antes era tímido y con tendencia al aislamiento, ahora puede ser muy apático. Pero este patrón no siempre se cumple y se observan patrones claramente contrarios. Efectivamente, puede darse un cambio muy importante de personalidad, por lo que habrá que aprender a manejarse en esta nueva situación. La ayuda de los profesionales especializados en el cuidado de los familiares puede ser de gran utilidad para adaptarse a estos cambios. Una de las situaciones más comunes, y grave al mismo tiempo, la sufren quienes deben afrontar la pérdida de la persona a la que se amaba. Es posible que el paciente nunca vuelva a tener la personalidad original. Los cambios pueden ser casi imperceptible o pueden ser muy significativos y de larga duración. Algunas personas dicen cosas como “Estoy casada con un extraño”. La estabilidad y equilibrio de toda la familia pueden quedar afectados. En lugar de un hombre y una mujer que mantienen una relación adulta, los papeles se han cambiado por dos personas que mantienen una relación adulto-niño. Estos cambios son frustrantes tanto para el paciente como para la pareja y requerirán la intervención de los profesionales adecuados.

B) ¿Es necesario reorganizar los roles en la familia? Cada miembro de la familia tenía un papel que cumplir. Quizá, ahora es necesario que alguien tome, al menos temporalmente, las responsabilidades que cubría la persona que ahora ha sufrido una lesión cerebral. El tiempo (y la rehabilitación) irán diciendo hasta dónde puede llegarse, pero lo más común es que algunas funciones relacionadas con la toma de decisiones, la planificación de la vida familiar a medio y largo plazo y otras cuestiones acerca del funcionamiento familiar deban ser redistribuidas.

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A medida que la persona afectada vaya mejorando, se valorará la posibilidad de que vaya retomando responsabilidades sin que nadie corra riesgos. Lo deseable sería que retomara todas las actividades prácticamente como las dejó, pero, en caso de no ser posible, habrá que asignarle funciones significativas y relevantes dentro del núcleo familiar.

C) ¿Cómo puedo ayudarlo a iniciar conductas? La falta de motivación y de espontaneidad o apatía es un resultado directo del daño cerebral en las estructuras del lóbulo frontal que regulan la emoción y la motivación. Por lo que, a menudo, estas personas son incapaces de concebir un plan de actividades y de esforzarse para conseguir determinadas metas, ya que las habilidades cognitivas que se encargan de elaborar planes están dañadas. Esta falta de iniciativa y de espontaneidad resulta tremendamente frustrante para los familiares y cuidadores. De todos modos, hay que tener mucho cuidado con no confundir la apatía y la falta de motivación con el cansancio y la fatiga e, incluso, con la depresión. Los síntomas de apatía suelen ser graves, pero muchos pacientes pueden desempeñar algunas actividades si alguien los ayuda a iniciarlas. Algunas estrategias pueden ser verbales (“Preparados, listos, ya” e iniciar con él la actividad) y otras, físicas (ayudando a iniciar el movimiento). Además, es preciso ser firme y, en algunas ocasiones, decirle a la persona con daño cerebral “Vamos a ir a…” en vez de preguntarle “¿Quieres ir a…?”, ya que la pregunta lleva implícita la posibilidad de que conteste que no quiere ir a ningún sitio. También es de gran utilidad el desarrollo de un sistema para dirigir la conducta del paciente, por ejemplo, mediante órdenes complejas (en lugar de decir “Ponte la camisa”, puede comentarse “Prepárate para ir a rehabilitación”, lo que incluye muchas más acciones y hará que el paciente sea más autónomo). Por último, hay que señalar que resulta muy importante manejar correctamente las consecuencias de sus diferentes respuestas y actos, lo que supone recompensarlo por lo que hace bien y no darle las mencionadas recompensas cuando no se comporte adecuadamente, según lo establecido previamente.


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D) A veces, es muy rígido e inflexible, ¿es normal? Este tipo de conducta rígida puede asemejarse a una visión en túnel en la que la persona con daño cerebral se obsesiona con una idea en particular y la defiende obstinadamente. La raíz de este problema se encuentra de nuevo en el daño neurológico que existe en los lóbulos frontales. El individuo tiene problemas a la hora de cambiar de una línea de pensamiento a otra. El pensamiento se vuelve más rígido o concreto. La persona se vuelve inflexible en su forma de pensar y, generalmente, se queda anclado en una sola idea. Es preciso tratar de comprender esta forma de comportarse y, en la medida de lo posible, ignorarla. También hay que dirigir la atención del paciente a otras nuevas ideas o hacia conductas más constructivas y útiles. Esta forma de comportarse es, a menudo, consecuencia de la ansiedad, por lo que, eliminando los miedos que tiene, puede conseguirse que tenga en cuenta otras opiniones y que baraje nuevas posibilidades e ideas. Por último, no hay que enfrentarse a este tipo de comportamiento ni menospreciarlo, pues solo conseguirá aumentarse su ansiedad y, con ella, las obsesiones.

E) ¿Cómo hacer que controle su comportamiento e impulsos? El control de los impulsos puede ser una de las alteraciones más incapacitantes y que puede afectar en mayor medida a las relaciones sociales. La persona actúa por impulsos, diciendo lo primero que se le pasa por la cabeza y expresando todos sus sentimientos y opiniones sin pensar en cuales serán sus consecuencias. Es como si el freno que controla su conducta se hubiese bloqueado. La persona responde como si no fuese capaz de juzgar y analizar cuidadosamente, sopesar diferentes opciones o inhibir conductas inapropiadas. Esta problemática surge a raíz de un daño neurológico en las áreas de los lóbulos frontales. Es un tema complejo, por lo que es preciso que los terapeutas les sirvan de guía sobre las formas específicas de ayudar a su familiar. Sin embargo, es posible dar algunas pautas básicas. Es importante hablar con calma al paciente; pedirle las cosas con cariño; avisarlo antes de que vaya a hacerse algo con él (tocarlo, ayudarlo a vestirse, etc.); puede pedírsele que haga las cosas más despacio

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y con cuidado; cuando vaya a formulársele una pregunta, avisarlo de que puede tomarse su tiempo para responder, etc. Puede ser útil desarrollar alguna estrategia para redirigir su comportamiento inadecuado hacia conductas más correctas (cambiando el foco de atención de un tema de conversación a otro). También es necesario transmitir de forma clara e inequívoca que su conducta no es adecuada. Puntualmente, también puede serse tajante. Ser estricto con algunas cuestiones desde el inicio puede ser una buena idea, ya que impedirá que su conducta impulsiva se vea reforzada. Estas son solo algunas de las posibles respuestas a las múltiples situaciones que van a aparecer. Pero, ante todo, mantener la calma (algo fácil de decir, pero difícil de hacer). También es importante ayudarlo a detectar sus propios errores, pero sin hacer que se sienta mal: “No nos ha salido muy bien ¿verdad?, ¿cómo podemos mejorarlo?, ¿qué ha ocurrido, cómo lo ves?”.

F) ¿Debo empatizar con el paciente? En primer lugar, hay que intentar comprender su situación. Posiblemente, está pasando por uno de los peores momentos de su vida y necesita comprensión y apoyo, algo que solo la familia y los amigos pueden aportarle (y, quizá, el equipo de rehabilitación). Hay que comprender sus errores y no hacer que se sienta mal por ellos. La crítica constructiva debería ser una buena ayuda, pero, en ocasiones, es mal recibida por el paciente. Por ello, hay que buscar el mejor momento para hacerlas. Vale la pena, seguir las pautas de los terapeutas que trabajan con el paciente. También es buena idea normalizar la situación en la medida de lo posible. Aun siendo una situación atípica, es necesario tratar a su familiar como lo habría hecho antes de la lesión.

G) ¿Debo resolver yo los problemas o dejar al paciente que lo haga? Debe acompañarse al paciente en el momento de resolver problemas, pero no resolverlos por él. Es posible que los problemas sean muy complejos para que los resuelva él solo. En esos


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casos, hay que dar alguna pauta o clave que lo ayude, pero que no sea tan explícita como para que él no deba realizar un cierto esfuerzo. Si se hace por él, puede generarse una dependencia en el paciente y dificultar el proceso global de rehabilitación. Siempre tiene que evitarse la sobreprotección, pues cuantas más cosas se hagan por él, peor será la recuperación. A menudo, esta sobreprotección ocurre porque las familias se sienten tristes o culpables y están preocupadas por los daños que puedan producirse. Los familiares deben preguntarse: ¿es esto lo mejor que puedo hacer por mi familiar para que sea independiente? La persona que ha sufrido un daño cerebral necesita la oportunidad de saber qué cosas puede y no puede hacer y acertar o fallar como cualquier otra persona. Igualmente, hay que ayudarlo a corregir aquellas cosas que le han salido mal y acompañarlo en el proceso de revisar lo ocurrido: ¿qué ha pasado?, ¿por qué no ha salido bien?, ¿cómo puede mejorarse? Estas preguntas, unidas a alguna frase de ánimo realista (“La próxima vez, saldrá mejor”), servirán de gran ayuda al paciente.

H) ¿Quién debe tomar las decisiones? Siempre que sea posible, el paciente debe participar en la toma de decisiones sobre aquello que lo afecta. A veces, es difícil que él lo haga en situaciones muy abiertas, por lo que puede ser más sencillo ofrecerle varias alternativas y que él decida qué es lo que prefiere hacer. Por ejemplo, dónde pasar la tarde (cine o parque), qué comer (carne o pescado), qué ropa ponerse (la camisa roja o la azul), etc.

I) ¿Cómo puedo ayudarlo a planificar? Esta será una de las actividades que, con mayor frecuencia, habrá que realizar con el paciente. Supone, además, una de las que pueden ser más exigentes en un principio, pero, de realizarse bien, le permitirá ganar autonomía e independencia. Por ejemplo, la planificación de los horarios y el uso de la agenda son actividades que pueden hacerse varias veces al día (desayuno, comida y cena). Quizá, puede planificarse por la noche lo que se hará al día siguiente y, en el desayuno y la cena, solo revisar qué tareas están planificadas. Esa noche, deberá planificarse el día siguiente y, así, sucesivamente.

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También es importante la anticipación, por lo que puede ayudarse al paciente a planificar una tarea compleja antes de que llegue el momento de realizarla. Tener todo listo puede aumentar las posibilidades de éxito. Siempre que el paciente pueda implicarse en la resolución y planificación, así se hará: pidiéndole que estime los tiempos, que busque en la agenda el mejor momento para realizar la tarea, etc.

J) ¿Cómo puedo comunicarme con él? Depende en gran medida de las dificultades de comunicación y lenguaje del paciente, pero, si se asume que no tiene dificultades en los aspectos formales del lenguaje, debe utilizarse la denominada comunicación cooperativa, que consiste en implicar y hacer partícipe a la otra persona de lo que se dice, metiéndose como parte implicada para que se anime a que la tarea se haga en conjunto y el paciente no se sienta solo. Por ejemplo: “Venga, ahora vamos a levantarnos de la cama y a ducharnos” (aunque solo vaya a hacerlo el paciente) o “Vamos a quitarnos el abrigo, que hace calor”. En otras circunstancias, vale la pena mantener un diálogo con el paciente que lo implique en las tareas y lo ayude a dirigir la atención a ellas. Consiste en realizar preguntas sencillas que lo ayuden a mantener la atención en la tarea. Por ejemplo: mientras se ve el pronóstico del tiempo en la televisión, preguntarle qué le parece el tiempo del próximo fin de semana; mientras lee el periódico, preguntarle qué pasa por el mundo, etc. Por cierto, si el paciente no es un niño, nunca hay que tratarlo como tal. Todos las personas merecen un trato digno y ajustado a su edad.

K) ¿Cómo manejar el cansancio y la fatiga? El cansancio y la fatiga son comunes en las personas que han tenido una lesión cerebral. En estos casos, pueden darse alteraciones en los patrones de vigilia y sueño, que agravarán la situación. Es deseable que procure mantenerse un patrón adecuado de descanso y una higiene del sueño. Con la ayuda del equipo de rehabilitación, podrán pautarse descansos periódicos en las tareas cotidianas, ratos de sueño (una siesta a media tarde) y, en caso de


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necesidad, el equipo médico podrá pautar fármacos hipnóticos para mejorar el descanso nocturno.

L) A veces, es muy impaciente e irritable, ¿cómo actuar? Una lesión en las cortezas prefrontales puede hacer efectivamente que los pacientes se vuelvan más impacientes e irritables. Las emociones pueden empezar a variar de una manera más extrema en cuestión de segundos provocado por pequeños detalles o, incluso, sin ningún desencadenante aparente. Algunas veces, esos cambios tan bruscos pueden recordar al temperamento de los niños pequeños, donde una explosión de enfado puede transformarse rápidamente en un estado de calma total o, incluso, pueden comenzar a reírse. Igual que el niño va aprendiendo a controlar sus emociones de una manera más efectiva, así lo hace una persona con daño cerebral. Estas dificultades se ven aún más exacerbadas por la gran cantidad de estrés y frustración que un paciente con daño cerebral sufre en la medida de que es consciente de las capacidades que ha perdido. Además de estas dificultades, el individuo que sufre daño cerebral es menos capaz de filtrar elementos distractores o ruidos de fondo que pueden resultar francamente irritantes y que hacen que la situación sea aún peor. Es muy importante reconocer cuáles pueden ser los desencadenantes de esos comportamientos y evitarlos. Muchas veces, trata de intervenirse sobre las consecuencias de un comportamiento (mediante castigos o refuerzos) y se olvida que, generalmente, es mucho más efectivo intervenir sobre los antecedentes. Las rutinas bien adquiridas dificultan la aparición de estas situaciones de impaciencia e irritabilidad. También puede ser de utilidad tratar de redirigir su atención hacia temas o estímulos tranquilizadores e incompatibles con esa situación de irritabilidad.

M) ¿Son los comportamientos del paciente extraños? Los errores que cometen los paciente no suelen ser cosas bizarras y extrañas. Posiblemente, cometen los mismos errores que comete cualquiera que no haya tenido una lesión cerebral, pero, quizá, ocurren con más frecuencia o más intensidad. Ahora bien, la explicación

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a estos errores o a su forma de comportarse sí puede ser distinta a la de un individuo sano. En este sentido, es muy importante que las familias sean conscientes de que no se ha vuelto un vago o un perezoso, sino que tiene una lesión en el cíngulo anterior que se caracteriza por la marcada apatía. Respecto a los problemas de desinhibición e irritabilidad, puede explicarse a las familias que dichas conductas son consecuencia directa del daño cerebral y proporcionar, a continuación, pautas o consejos para reducir dichos comportamientos. En todo caso, es necesario consultar al terapeuta ante la aparición de conductas atípicas por si pudiera ser necesaria esta información para cambiar el rumbo de la rehabilitación y el tratamiento.

N) A veces, tengo la sensación de que abusa de nosotros, ¿es posible? Son los familiares los que sufren la mayor parte de los abusos del paciente. Justo tras el accidente, es muy frecuente que el paciente muestre una cierta utilización de su familia. A medida que comienza a desarrollar un mayor control sobre su conducta, se vuelve más sociable con los profesionales que lo atienden, los amigos y los extraños y puede incluso llegar a controlar sus impulsos en algunas situaciones. Sin embargo, en casa o con la familia, donde él siempre se ha sentido relajado, sin tener que hacer un esfuerzo o aparentar normalidad, continuará comportándose del mismo modo abusivo. Esta conducta es especialmente marcada en pacientes con alteraciones de tipo ejecutivo. Frecuentemente, estos abusos crean verdaderas dificultades en casa. Los familiares, a menudo, se encuentran en el compromiso de tener que evitar cualquier cosa que pueda enfadarlo. Así, cambian muchas cosas solo por agradarle y, progresivamente, puede llegarse a una situación de manipulación y control por parte del paciente. En primer lugar, no hay que tomárselo de una manera personal. Pese a ello, no debe permitirse a sí mismo vivir atemorizado. Sucumbir a las amenazas del paciente puede llevar a que se establezca un patrón de conducta que luego tardará años en desaparecer. Si hay niños pequeños involucrados en el problema, hay que ayudarlos a reconocer y evitar los comportamientos del paciente que resultan potencialmente dañinos. Si hay riesgo de que se hiera a los niños, es


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mejor alejarlos de la situación y consultar con un profesional. También hay que educar a los demás miembros de la familia para que aprendan a responder a las amenazas continuas. Si la persona con daño cerebral descubre que puede conseguir lo que desea si se lo pide a uno de ellos y no a otro, claramente, aprenderá a manipular al primero para obtener lo que quiere.

Ñ) ¿Cambiarán las relaciones sociales? Cuando una paciente con daño cerebral regresa a casa, suele ocurrir que la familia reduce el contacto con amigos, salidas, etc., para permitir que el paciente se encuentre en un ambiente cómodo, agradable y que dé el máximo apoyo. Es comprensible que esto ocurra durante un tiempo, pero el peligro es que esta situación se prolongue más de lo que debería. Es un error aislarlo del entorno en el que siempre se ha movido y perder los viejos contactos. Este patrón de no salir ni relacionarse puede llegar a ser un hábito difícil de romper. En los casos en los que el paciente presenta dificultades ejecutivas, el mantenimiento de la red social puede ser difícil porque algunos amigos no son capaces de comprender los cambios de conducta del paciente, no aceptan su forma de ser actual o, simplemente, se encuentran incómodos porque no saben cómo interactuar con él. Por estas razones, es muy importante que no se pierda el contacto con la red social y de amistades a lo largo del proceso. Los amigos nos cuidan, pero también les gusta sentirse cuidados.

O) Sus sentimientos hacia el resto de la familia parecen haber cambiado, ¿es esto posible? El daño cerebral puede afectar a las respuestas emocionales de una persona. Así, la libido, la sensibilidad y la capacidad para empatizar pueden desaparecer, mientras que otros sentimientos como el egocentrismo pueden aumentar. Esto significa que las relaciones personales pueden cambiar. La situación puede ser más difícil para una mujer o un marido que para un padre o un hijo, ya que se elige a la pareja por su forma de ser, su personalidad, pero, a los padres y a los hijos, no se los elige.

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Puede ser más fácil para una madre cuidar a su hijo porque ya lo ha hecho en numerosas ocasiones. A menudo, se oye a un miembro de una pareja decir que sigue queriéndolo, pero de una forma distinta, ya no es amor romántico, sino algo más parecido a lo que se siente por un hermano.

P) A veces, parece no darse cuenta de lo que le pasa, ¿por qué ocurre? Esta autoconsciencia se refiere a la capacidad para entender y juzgar los propios puntos fuertes y débiles y de detectar cómo las propias acciones tienen efecto en los demás. Estas funciones mentales superiores se localizan en los lóbulos frontales del cerebro y, por lo tanto, son altamente susceptibles de ser dañados. Otra posible razón es que las personas se pasan la vida entera construyendo una imagen de sí mismas, aprendiendo sobre sus destrezas y debilidades, desarrollando expectativas, esperanzas, planificando, desarrollando actitudes y creencias sobre sí mismas. Solo hay que pensar en lo que puede suponer que todo esto cambie repentina y drásticamente. El paciente puede recuperar completamente la consciencia pasados unos días o unas semanas tras el accidente. La realidad física de su mundo ha cambiado, mientras que sus creencias y expectativas son exactamente las mismas de siempre. La realidad de la nueva situación va a tardar en asentarse. El paciente va a necesitar todavía un tiempo para que cambie las creencias que tenía sobre sí mismo y las expectativas sobre su futuro. Por último, un tercer factor que contribuye a la falta de autoconsciencia es la natural tendencia del ser humano a negar la existencia de una realidad dolorosa, lo cual no deja de ser un modo de preservar su autoestima y su salud mental. El proceso de negación constituye un estadio natural por el que todas las personas pasan cuando sufren una pérdida o un duelo. Es como si la mente solo permitiese ser consciente de lo que puede soportarse emocionalmente. Ante cualquier acontecimiento penoso, la negación acaba siendo sustituida por el enfado, la tristeza o la depresión y, finalmente, por la aceptación. Esta situación podrá mejorar progresivamente. Pese a ello, habrá que buscar un equilibrio entre la confrontación (exposición a los


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errores) y el acompañamiento en la toma de conciencia de las dificultades (sin precipitarla). El asesoramiento del equipo terapéutico puede ayudar a la familia a decidir cuál es el mejor modo de actuar en cada caso.

7.4. Material de autoayuda Esta obra incluye un anexo que puede descargarse en la página web de la editorial, www.sintesis.com, con una selección de recursos electrónicos y lecturas recomendadas dirigida a mejorar el conocimiento sobre las funciones ejecutivas, las lesiones cerebrales y el modo de abordarlas.

Cuadro resumen

Una guía sobre intervención logopédica en funciones ejecutivas para el paciente o la familia debe incluir información práctica sobre su concepto y la importancia de las mismas en la regulación de la conducta intencional. Ello implica describir ejemplos de situaciones concretas que requieren de su puesta en marcha (establecer metas, secuenciar acciones, resolución de problemas, mantenimiento de las conductas, etc.). La descripción de aspectos neuroanatómicos puede ser de utilidad para clarificar el impacto que dichas lesiones cerebrales podrían tener en diferentes ámbitos. Para ello, resulta didáctica la visión de los síndromes ejecutivos, mediante la cual tanto pacientes como familiares pueden comenzar a entender la asociación entre síntomas cognitivos, emocionales y conductas del paciente. Resulta interesante la explicación del proceso de intervención desde las fases iniciales de evaluación y establecimiento de objetivos hasta las fases posteriores de tratamiento. Ello, a su vez, permitirá introducir los conceptos de reentrenamiento y compensación, lo que, en última instancia, permitirá ajustar las expectativas del proceso de intervención. Asimismo resulta de capital importancia informar en una guía de este

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tipo cuáles podrían ser los roles a adoptar por la familia durante el proceso, ya sea como pacientes o como coterapeutas, anticipando dificul tades futuras y caracterizando la importancia de su papel activo para la consecución de la mejora. Entre estas dificultades, las más frecuentes implican el cambio de roles familiares, los efectos del estrés mantenido, la alteración de las relaciones familiares, personales y laborales, etc. Será de gran interés facilitar recursos de apoyo generales y específicos desde las fases tempranas. Entre ellos, son de carácter general otras guías de familia o asociaciones de familiares y pacientes. También serán fuentes de apoyo específicas las recomendaciones respecto al manejo de síntomas como la inflexibilidad, la iniciación de conductas, el control de impulsos e irritabilidad, el manejo de resolución de problemas y la toma de decisiones en situaciones cotidianas o indicaciones respecto a cómo debe ser la comunicación familia-paciente.

Exposición de un caso clínico Desde los primeros contactos con D. V. y su familia, intentó facilitarse información clara y concisa sobre la situación en la que se encontraban. Una de las demandas principales de casi todas los pacientes y sus familias es la información sobre las lesiones cerebrales, su impacto sobre el comportamiento y, sobre todo, sobre el pronóstico. Esta última resulta difícil de anticipar, ya que la casuística es múltiple y el pronóstico sobre el éxito de la rehabilitación puede ser incierto. Ahora bien, siempre es posible aportar información de interés sobre otros aspectos y, quizá, sobre la posibilidad de alcanzar objetivos a corto plazo. De este modo, se explicó tanto a D.V. como a su familia las relaciones entre anatomía y función (importante en el caso de D. V., ya que la localización de la lesión supone una clínica compleja, con síntomas extremos, que puede generar mucho malestar e incomprensión en la familia), el alcance de sus lesiones y las principales dificultades que esas lesiones podían conllevar, algo que sería establecido de un modo más concreto mediante el proceso de evaluación. Tras esta información inicial, se realizó la evaluación y, una vez terminada, se hizo una devolución de información explicando con más detalle el alcance de las dificultades observadas y el establecimiento de un consenso sobre los objetivos a alcanzar, tanto con el paciente como con la familia.


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En el caso de D. V., se hizo un primer nivel de intervención de tipo psicoeducativo, así como un nivel más específico de orientación familiar para la resolución de problemas concretos cuando fueron surgiendo. En cuanto al nivel psicoeducativo, se dieron explicaciones breves sobre aspectos teóricos asociados a cada proceso cognitivo alterado, haciendo hincapié en los componentes ejecutivos, de especial importancia en el caso de D. V. El alto nivel educativo de la familia permitió profundizar en numerosos aspectos de la lesión y sus características. Todo ello facilitó la comprensión de la situación y la mejoría en la implicación en el tratamiento de todas las partes. Hubo una serie de aspectos en los que se profundizó, aportando también algunos materiales y lecturas específicas sobre la importancia de las rutinas (deseables por cuanto facilitan la organización de la vida), así como la comprensión de los tres perfiles prefrontales clásicos, para que la familia comprenda la apatía en el entorno familiar y la desinhibición en otros contextos sociales, propias de la lesión que sufrió D. V. De este modo, intentó controlarse desde el inicio que no hicieran atribuciones equivocadas, tales como: “Ahora D. V. es un vago” o “Lo hace por fastidiar”. En este caso, la familia solicitó ir más allá de algunas lecturas de tipo divulgativo y pidieron el acceso a documentos científicos (artículos) que les fueron facilitados puntualmente. También se intervino directamente con D.V. en el ámbito psicoeducativo, ya que se consideró apropiado que conociera con cier to detalle la situación en la que se encontraba. Ello permitió mejorar la conciencia del déficit y aumentar su implicación en el proceso de tratamiento. Se tomaron precauciones en el momento de facilitar información sobre la situación ajustándola a cada momento, siendo realista, pero evitando que perdiese la esperanza. Tanto a D. V. como a su familia, se les advirtió que la lectura de información general sobre las lesiones cerebrales hay que hacerla con una cierta cautela, ya que no siempre se ajusta completamente a cada caso. La información que fueron leyendo fue comentada con el terapeuta y fueron matizándose aquellos aspectos que no se ajustaban claramente a su caso. En cuanto a otras intervenciones a lo largo del proceso de rehabilitación, fue implementándose lo que se consideró apropiado en cada momento del proceso: fases iniciales, evolución inicial, regreso al domicilio, fase de estabilización, reincorporación a diferentes ac tividades sociales, etc. Se explicaron periódicamente las tareas que

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iban realizándose en las sesiones y su objetivo, sobre todo aquellos aspectos relacionados con la generalización de los aprendizajes y el establecimiento de hábitos y rutinas. Así, por ejemplo, hubo que in troducir algunas sesiones de entrenamiento para que los familiares aprendieran pautas de manejo y no le pidieran que resolviera simul táneamente varias tareas, sino una tarea tras otra, lo que facilita la adecuada consecución de los objetivos. En otro momento, fue necesario mejorar la gestión del dinero que se asignaba semanalmente a D.V., ya que incurría en gastos innecesarios, y una mejor comprensión de los planes de modificación de conducta para que no fueran boico teados, incluso sin ser consciente de que estaba ocurriendo. Estas intervenciones permitieron un mejor conocimiento de la situación a la que se enfrentaban. Se consiguió una mejor comprensión de la conducta del paciente y una mayor comprensión de su papel como coterapeutas. Las reuniones periódicas mantenidas permitían ir aclarando cuestiones concretas y fueron utilizándose para explicar nuevos contenidos relacionados con el momento evolutivo en el que se encontraban. Siempre se dieron pautas específicas a medida que iban surgiendo las conductas problema. Esta intervención se hacía de un modo muy rápido, gracias a la comunicación frecuente y fluida entre el terapeuta y la familia. Por último, aunque no siempre fue necesario, el padre de D. V. requirió el inicio de un proceso terapéutico para sí mismo, ya que las dificultades de ajuste a la nueva situación se hicieron más evidentes en él. Para ello, fue derivado a un psicólogo especialista en terapia individual.


1. Indica cuál de las siguientes tareas no demandaría procesamiento ejecutivo: a) b) c) d) e)

Fijar objetivos. Tomar decisiones. Generar alternativas de respuesta. Realizar varias tareas a la vez. Secuenciar acciones cotidianas.

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2. Las funciones ejecutivas se asocian a la actividad cerebral en las regiones: a) b) c) d) e)

Occipitales. Prefrontales. Temporales. Hipocampo. Amígdala.

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3. El síndrome disejecutivo se caracteriza por: a) Dificultad para establecer objetivos, planificar y supervisar el compor tamiento. b) Pérdida de capacidad para controlar los impulsos. c) Ausencia de interés por las cosas. d) Inestabilidad emocional. e) Indiferencia afectiva.

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4. No es un objetivo general de la rehabilitación: a) Asegurar la autonomía personal y favorecer la socialización. b) Acompañar a la persona y a sus allegados (familia) en el trabajo de elaborar un nuevo proyecto de vida. c) Mejorar la conciencia de enfermedad. d) Acompañar a la persona durante la toma de conciencia de sus dificultades. e) Favorecer la estimulación de las funciones cognitivas superiores.

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5. Señala la opción incorrecta respecto a la familia del paciente con lesión cerebral: a) b) c) d)

Actúa como coterapeuta. Actúa como paciente. Sufre cambios a causa de la enfermedad del paciente. Tiene que recibir formación mediante psicoeducación desde el principio. e) No debe intervenir en el proceso de rehabilitación.

    

Bibliografía

Con el propósito de poner en práctica principios ecológicos, económicos y prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas por el autor en este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial www.sintesis.com. Las personas interesadas pueden descargárselo y utilizarlo como más les convenga: conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc. B��, A. D. (1986). Working memory. Oxford: Clarendon Press. B��, A. y D��, J. L. (2008). Guía de manejo cognitivo y conductual de personas con daño cerebral: manual para profesionales que trabajan en la rehabilitación de personas con daño cerebral. Ministerio de Educa-

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Claves de respuesta Capítulo 1

1. Pregunta 2. Pregunta 3. Pregunta 4. Pregunta 5. Pregunta

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Capítulo 2


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Capítulo 7 a

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Capítulo 4


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Capítulo 6

Capítulo 3



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intervencion logopedica en fx ejecutivas.pdf

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