INTERVENCIÓN EN DESÓRDENES EMOCIONALES: ANSIEDAD Y ESTRÉS. DR. JOSÉ ANICAMA GÓMEZ UNIVERS IDAD AUTÓNOM UNIVERSIDAD AUTÓNOMA A DEL PERÚ ESCUELA DE PSICOLOGÍA 2013
1. CONCEPCIÓN ACTUAL DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 1.1 Concepto de modificación de comportamiento Es una prescripción o estrategia metodológica para estudiar y tratar el comportamiento tanto para crearlo, desarrollarlo desarrollar lo o rehabilitarlo basándose en el uso preciso y estricto del método científico natural. Los analistas de la conducta señalan que nuestra diferencia para enfrentar los problemas radica en su metodología (Anicama, 1988).
1. CONCEPCIÓN ACTUAL DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Desde éste enfoque conceptual-metodológico, Anicama (1993, p.10) señala que: “trabajamos con la conducta objetiva, usamos una medición continua y directa de la conducta y que, fundamentalmente ejercemos un adecuado control metodológico de variables cuando hacemos un trabajo de rehabilitación o psicoterapia para los problemas de las conductas inadaptadas, inadaptadas, cuando aplicamos nuevos procedimientos de enseñanza, y cuando trabajamos ejecutando programas de prevención y de cambio en la comunidad y en las organizaciones”.
1. CONCEPCIÓN ACTUAL DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS: •
•
• •
•
•
Basarse en la conducta, principalmente lo observable . Se basa en principios y procedimientos basados en la investigación experimental o científica del comportamiento . Utiliza el concepto de línea de base de conducta para tomar una medición precisa y objetiva del comportamiento. Utiliza un diseño experimental de investigación como un medio para ejercer un estricto control metodológico de variables y de efectos de la misma.
Se puede aplicar en todo lugar y situación en la cual viva el ser humano.
1.2 Concepto de conducta inadaptada o patológica La definición de conducta inadaptada se caracteriza por ser funcional, enfatiza en las relaciones entre una causa y los eventos que resultan de ella. Según Anicama (1988): La conducta inadaptada es una conducta socialmente no deseable caracterizada por uno o todos de los siguientes hechos: a. b. c.
Impide la adquisición de conductas nuevas. Interferir en la emisión de conductas deseables. Causa daño físico o estrés psicológico.
a. b.
c.
Además ésta conducta inadaptada en términos de su relación funcional con el ambiente se estima o mide su frecuencia de interacción y puede clasificarse en: Excesos conductuales: cuando su frecuencia es marcadamente alta y perturba el ambiente. Déficits conductuales: cuando su frecuencia es nula o casi nula, interfiriendo la ejecución de un comportamiento deseable socialmente. Debilitamientos conductuales: cuando su frecuencia es baja, siendo ésta deseable y afectando la performance del comportamiento.
2.LÍNEAS DE DESARROLLO DEL ANÁLISIS Y TERAPIA DE LA CONDUCTA EN LA DECADA DEL 2000 Y 2010. (1) Modificación de Conducta Skinner (1938), Lindsley (1954), Ayllon y Azrin (1968), Lovaas: Autismo (1966), Bijou (1964), Cautela (1967), Keller y Schoenfeld (1950), Lindsley (Sc), 1956. (2
)Terapia del comportamiento Hull (1943);Wolpe (1958), Eysenck (1959), Lazarus (1960)
Pavlov
Watson
1904
1913
Yates (1970), O’leary y Wilson(1987), Ardila (1982), Barlow (1988), LoPiccolo (1990): disfunción sexual. (3)
Terapias derivadas del Aprendizaje Social Bandura (1969), Goldstein (1973, 1981) Bandura y Walters (1974)
(4) Terapias
Conductuales-Cognitivas Beck (1970); Ellis (1962), Martin y Pear(1978); Meichenbaum (1974), Mahoney y Thoresen (1974): autocontrol, Cautela (1967): Sen. Enc.
3. TRATAMIENTO CONDUCTUAL- COGNITIVO DE LOS DESORDENES EMOCIONALES 3.1 INCIDENCIA E IMPORTANCIA DE LOS DESORDENES EMOCIONALES. •
•
Incidencia como trastorno psicopatológico, se sabe que la ansiedad acompaña a por lo menos 4 de cada 5 problemas de salud biofísica severo
La Depresión es el segundo desorden emocional mas frecuente y esta asociado al suicidio como su causa principal.
3.1 INCIDENCIA E IMPORTANCIA DE LOS DESORDENES EMOCIONALES.
•
Los índices de desórdenes emocionales como diagnóstico global según el mismo Marks (1986) no varían significativamente entre diversos países. Los índices de prevalencia acostumbran arrojar una media del 14% (rango del 10-20%) de los pacientes que acuden a la consulta general y de los problemas de salud mental hallados, el grupo principal lo constituye la neurosis con un 88%.
3.1 INCIDENCIA E IMPORTANCIA DE LOS DESORDENES EMOCIONALES. •
•
•
En Perú, se han mantenido estos estándares y se considera que el 20% aproximadamente de la población está afectada de alguna clase de desorden de salud mental. Bazan (1980) estimó que para una población de 17 000 000 habitantes había cerca de 255 000 sujetos neuróticos. Flores (1986) consideró que de cada mil personas, doscientas sufren problemas neuróticos; sin embargo se requiere mayor precisión de los datos epidemiológicos.
Tabla 1. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS DESORDENES EMOCIONALES EN EL PERÚ (2002-2005)
Salud Mental Adulto
Lima Metropolitana 2002
Sierra Peruana 2003
Selva Peruana 2004
PREVALENCIAS
PREVALENCIAS
PREVALENCIAS
Vida
6 meses
Actual
Vida
6 meses
Actual
Vida
6 mese
Actual
Trastornos de Ansiedad
25.3%
16.4%
14.6%
8.2%
-
-
-
-
-
Trastornos Depresivos
19.0%
10.6%
6.7%
16.2%
7.2%
-
-
-
-
Trastorno de Ansiedad Generalizada
-
-
4.2%
-
-
5.5%
-
-
5.0%
Trastorno Depresivo
-
-
8.6%
-
-
5.7%
-
-
4.7%
Trastorno Depresivo
-
-
9.8%
15.3%
-
3.9%
-
-
2.4%
Trastorno de Ansiedad Generalizada
-
-
-
-
-
3.0%
-
-
2.2%
Salud Mental Adolescente
Salud Mental Adulto Mayor
Fuente: Estudios epidemiológicos en salud mental Lima Metropolitana (2002); en la sierra peruana (2003) y en la selva peruana (2004) Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi
Tabla 2. CASOS REGISTRADOS EN CONSULTA EXTERNA HOSPITALES DEL MINSA-PERÚ 2006 Epidemiología de Trastornos Emocionales Departamento
Total
0-9a
10-19a
20-59a
60 y + a
Total:
3 318
389
631
1 811
487
Lima:
2 488
289
481
1 299
420
Total:
1 157
255
564
279
59
Lima:
349
97
151
83
18
Total:
6 244
4 364
1 830
41
9
Lima:
3 699
2 716
946
30
7
Trastorno emocional (F34)
Trastorno Emocional con Trastorno de Conducta (F92)
Trastorno Emocional de la Niñez (F93)
Fuente: MINSA. Oficina General de Estadística e Informática.2006
3.2 LA PERSPECTIVA TRADICIONAL 1.
Freud: Por ejemplo inició su teoría a partir de su célebre caso de histeria (Anna) y también del niño fóbico (Hans).
2.
Para Perls y los de análisis transaccional, la neurosis es la interrupción de los procesos de interacción (transacción) durante la vida del sujeto cargándola de tantas situaciones emocionales inconclusas que no puede continuar con el proceso de vivir.
3. Para Rogers la neurosis es la manifestación de un estado de incongruencia entre el yo y las conductas o experiencias que vive el sujeto.
3.3 CONCEPTO DE DESÓRDENES EMOCIONALES Anicama (1979) conceptúa que los Desórdenes Emocionales es una “clase de respuestas inadaptadas” la cual implica que ante la presentación de un estímulo, el organismo emite varias respuestas que actúan a diferentes niveles de expresión del sujeto; no hay una respuesta en particular sino un conjunto de respuestas en interacción ante posiblemente no solo un estímulo dominante sino también un conjunto de pequeños estímulos que al asociarse al estímulo discriminante generan la conducta neurótica.
Autonómico Emocionales
Motoras Sociales Cognitivo
•Palpitaciones, taquicardia, dolor
de cabeza, síntomas
somáticos, etc.
•Irritable, sentimiento de
ansiedad, tristeza,
impulsividad, llanto, etc.
•Tensión
muscular, conducta de evitación dolor fibroso, retardo psicomotor, etc.
•Mínima
interacción, no atender su arreglo personal perdida de gratificación, conductas antisociales, etc.
•Pensamientos
persistentes, expectativas negativas, autocrítica acentuada, baja autoestima, etc.
CONCEPTO DE DESÓRDENES EMOCIONALES
AUTONÓMICO
EMOCIONAL
CONDUCTUAL
MOTOR
COGNITIVO
SOCIAL
Figura 2. Niveles de Expresión de los Desordenes Emocionales o Conducta Neurótica
CLASE DE CONDUCTA
NATURALEZA DE LA CONDUCTA
NIVEL DE LA OBSERVACIÓN
ANSIEDAD
AUTONÓMICA Y EMOCIONAL
I NIVEL
FOBIA
AUTONÓMICA, EMOCIONAL Y MOTOR
I NIVEL
OBSESIÓN COMPULSIÓN
* AUTONÓMICA, EMOCIONAL Y MOTOR * COGNITIVO
DEPRESIÓN
* AUTONÓMICA, EMOCIONAL , MOTOR Y SOCIAL * COGNITIVO
I NIVEL II NIVEL
I NIVEL II NIVEL
Figura 3. Nivel de Observación de los datos y tipo de Desorden EmocionaL
3.5 MODELOS EXPERIMENTALES DE LA CONDUCTA NEURÓTICA O DESÓRDENES EMOCIONALES
1ª Etapa: Evento Traumático singular único o Eventos subtraumáticos “EI”
(que genera reacción emocional traumática)
RI
Autonómicas y emocionales
Ej. accidentes, terremotos
Desorden Emocional
2ª Etapa: EI
Asociación
EC
3ª Etapa:
RC
“RC”
Er
Ed
Puede ocurrir extinción tipo remisión espontánea Aumenta la probabilidad de R
RC2
Adquirida instrumentalmente Aquí ya no tiene lugar la extinción.
FIGURA 4. MODELO EXPERIMENTAL DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
Ed1
R1
er 1 ed2
R2
er 2
ed10
R10
E. Nocivo positivo (castigo positivo) E. Nocivo pérdida de r normalmente (castigo negativo)
er 10
ed11 E. nocivo
FIGURA 5. MODELO EXPERIMENTAL DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE DE LAS NEUROSIS (ESTES Y SKINNER 1941)
R11
Situación Individual O
R. Imitativa del Observador
Estímulo Modelo
O Estímulo Modelo
R. Imitativa del Observador
3.6 MEDICIÓN Y EVALUACIÓN CONDUCTUAL
3.6.1 Características clínicas específicas de los desordenes emocionales
3.6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LOS DESORDENES EMOCIONALES
A U T O N Ó M I C A S
Palpitaciones Taquicardia Bloqueo al respirar Sudoración Palmar o total. Hipertensión Dolores de Cabeza. Vértigo. Desmayos. Alteración del sueño. Disturbio de la orina. Alteración de la libido Disturbios gástricos: estreñimiento, constipación, espasmo del colón. Fatiga física. Abundantes síntomas somáticos Pérdida de Peso: Anorexia.
3.6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LOS DESORDENES EMOCIONALES CONDUCTUALES E M O C I O N A L E S
Irritación o responsivo. Sentimiento de ansiedad. Hipersensibilidad. Impulsividad. Ansiedad dirigida a un objeto. Sentirse constante de fatiga y cansancio. Sentirse dominados por tristeza y melancolía. Sentirse solitario. Lamentar falta de afecto. Labilidad emocional: llanto, chillar. Falta de respuesta de regocijo o alegría
3.6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LOS DESORDENES EMOCIONALES CONDUCTUALES
Tensión muscular. Cond. de evitación y/o aprox. al objeto temido.
M O T O R A S
Temblor en alguna parte o todo el cuerpo. Tartamudeo. Dolor fibroso (dolor de espalda). Diskinesia ocular (parpadeo intenso). Retraso psicomotor: hablar lento, caminar lento, volumen de voz bajo, estar quieto, permanecer en cama. Inhabilidad para su ordinario trabajo o interferencia en el trabajo. Conducta pre-suicida. Cond. aprox. y apropiación de objetos. Hiperactivo.
3.6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LOS DESORDENES EMOCIONALES
S O C I A L E S
Reducción de la interacción social: mínima participación. No atender su arreglo personal. Interferencia con otras conductas sociales. Pérdida de gratificación: refuerzo. Conductas antisociales: Robar y violar la ley. Conductas agresivas y de violencia. No asumir responsabilidad.
3.6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS DE LOS DESORDENES EMOCIONALES
C O G N I T I V A S
Pensamientos persistentes acerca de algo. Expectativas negativas. Autocrítica acentuada y autoculpa. Baja autoestima: percepción e ideas de fracaso, impotencia y desamparo. Inhabilidad para concentrarse, amnesia. Expresión y sentimientos de incompetencia. Quejas acerca de pérdidas afectivas.
3.6.2 CONCEPCIÓN Y SISTEMAS DE MEDICIÓN CONDUCTUAL DEFINICIÓN, OBJETIVOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL Es aquella que tiene como función principal estimar o tasar la probabilidad de que ocurran ciertas conductas y encontrar sus factores determinantes.
La estrategia fundamental de registro se dirige a la observación de la frecuencia con que ocurre una conducta determinada. En general, todos los conductistas estamos de acuerdo que la meta de la medición conductual es identificar respuestas únicas y sus variables que la controlan para propósitos de comprender y alterar la conducta (Hersen, Eisler, y Miller, 1973).
Objetivos: 1. Identificar conductas problemas específicas. 2. Identificar el nivel de performance (FR) de los sujetos en cada conducta determinada. 3. Tomar decisiones respecto a un diagnóstico funcional y una estrategia de tratamiento.
CARACTERÍSTICAS
Se debe trabajar principalmente con conductas específicas observables. En términos de su validez dice de manera descriptiva si la conducta existe o no. El sistema de medición debe ser confiable, se puede ver esto en 2 formas: a) A través del tiempo: observando registrando la persistencia de la conducta. .
y
b) A través del terapeuta: permite apreciar o tasar la confiabilidad de las medidas hechas por diferentes psicólogos (2 o más).
La medición debe ser continua y graduada. Los datos deben permitir ser graficados en un sistema de coordenadas cartesianas, el cual permite desarrollar el concepto de línea base de conducta. Debe permitir que lo use cualquier persona, es decir, que sea fácil de aplicar e interpretar con un entrenamiento simple.
A Sistema de Evaluación Directa de la conducta a. Registro respuesta mecánico registro, respuesta.
automático.- es aquel en el cual la del organismo activa un aparato o eléctrico el cual a su vez produce un anotando automáticamente cada
b. Registros observacionales. 1. Registro Continuo (anecdótico).- en este tipo de registro,
el observador escribe todo lo que ocurre con respecto al ambiente y la conducta del sujeto.
Ejemplo:
Registrar en un día la conducta de un paciente con una ansiedad y severo estrés en una clínica.
2. Registros de eventos, pueden ser : a) Registro de Frecuencia
Número de veces que manifiesta un sentimiento de ansiedad. Numero de veces que se muestra irritable o responsivo ante el estrés. b) Registros de Duración
Tiempo que dura su tartamudeo ante un estimulo nocivo de estrés. c) Registros de Intervalo
Tiempo que demora de pasar de una participación social en grupo a otra reunión social. Numero de veces que presenta autocritica acentuada en intervalos de una hora.
3. Registros de productos permanentes Se refiere al registro de cosas tangibles que hacen o producen los sujetos. Ejemplo:
El número de recaídas durante su primer año de tratamiento psicoterapéutico. El número de crisis de abstinencias manejados.
B. Sistemas de evaluación por Listas de Chequeo e Inventarios de Autoreporte
B.1. Evaluación por Inventario de Autoreportes Son instrumentos creados con una base psicométrica, es decir resultado de la aplicación de una serie de instrumentos a diversas poblaciones para obtener normas estandarizadas de comportamiento de la población en una variable determinada. Implica por tanto el uso de pruebas estadísticas, obteniéndose promedios, varianzas y desviaciones estándar para las variables en estudio.
La base teórica está compuesta por principios y conceptos derivados de teorías psicológicas científicamente comprobadas, tal como por ejemplo lo muestra el Inventario de Eysenck (1964) y el Inventario de Rathus (1973).
Área: PERSONALIDAD Los instrumentos más usados desde el enfoque conductual son: Inventario Eysenck de la Personalidad: EPI-A (Adultos) para evaluar introversión - extraversión y neurotismo - estabilidad emocional
Inventario Eysenck de la Personalidad: EPI-B (Adultos) para evaluar introversión extraversión y neurotismo - estabilidad emocional. Inventario de Personalidad PEN de Eysenck (Adultos): que mide las tres dimensiones: psicotismo, neurotismo y extraversión introversión. Inventario Junior Eysenck de Personalidad: JEPI (Niños) para evaluar introversión extraversión y neurotismo - estabilidad emocional.
Área: PSICOPATOLOGÍA Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota: MMPI Escala de Síntomas Psicopatológicos: SCL-90 Inventario Clinico Multiaxial de Millon II.
Inventario de Problemas Conductuales y Destrezas sociales de Niños 6-12 ACHENBAUM Adolesc. 12 – 18 18
Área: EVALUACIONES ESPECÍFICAS
Escala de Evaluación de la Ansiedad: EAA de Zung
Inventario de ansiedad-estado y ansiedad-rasgo de Niños : STAIC Spielberg:: Spielberg Adultos : IDARE Escala de Evaluación de la Depresión: EAMD de Zung Escala de Depresión de Beck Inventario de Intentos Suicidas de Beck Inventario de Depresión para niños de Kovacks
Escala Multidimensional de Ansiedad para niños y adolescentes MASC de John March. Cuestionario de Asertividad de Rathus (1973) Inventario de Autoestima de Barksdale (Adultos) Inventario de Autoimagen de Rosemberg (Adultos)
Inventario de Autoconcepto de Tennesse (Adultos)
Inventario de Autoconcepto McDaniel-Piers (Niños) Inventario de Autoconcepto Pierre-Harris (Niños)
Inventario de Autoconcepto de
Coopersmith Niños 6-12
Adolescentes 12-18 Adultos 18 a más
Área: FAMILIA Escala de Satisfacción Familiar de Olson y Wilson Escala de Comunicación PadresAdolescentes de Olson y Barnes
B.2. EVALUACIÓN POR LISTAS DE CHEQUEO CONDUCTUAL Son
instrumentos
construidos
con
una
base
teórica
estrictamente conductual, o con una base teórica conductual cognitiva, diseñados específicamente para medir si existe o no conductas específicas que caracterizan un determinado cuadro clínico o un determinado problema de conducta inadaptada. En sus inicios no requirieron de técnicas estadísticas para su análisis sólo se trabajaba con las frecuencias de ocurrencia, los porcentajes y los
gráficos de líneas de base.
Sin embargo en épocas más recientes se le está agregando una base psicométrica que incluye el manejo de técnicas estadísticas para hacer comparaciones grupales (Ladouceur, Bouchard y
Granger, 1977; Ballesteros, 19
;
Anicama, 1993).
Área: PSICOPATOLOGIA
Escala de evaluación conductual de Desordenes Emocionales: API de J. Anicama
Área: EVALUACIONES ESPECIFICAS
Lista de Chequeo Ansiedad en Niños de Ida Alarcón
Inventario Temores Infantiles de J. Anicama
Inventario de Temores de Wolpe (Adultos)
Inventario de Ansiedad Social de Willouguby
Cuestionario Asertivo de Wolpe
Escala ADCA de Asertividad de García Pérez y Magaz Lago. Lista de Chequeo de Habilidades Sociales de Goldstein (Niños y adolescentes) Lista de Chequeo de Habilidades Sociales para pre escolares de Goldstein (Niños de 3 a 6 años)
Escala de Autocontrol de Kendall y Wicoxon (Niños)
3.6.3 ANÁLISIS FUNCIONAL Y DIAGNÓSTICO CONDUCTUAL
CONDUCTA 1: Reacción ansiosa, de nivel autonómico Estimulo Antecedente: Ver al padre con expresión de enojado y gritándole. Respuesta: Palpitaciones altas, temblor de cuerpo, llorar. Estimulo Consecuente: La madre y los hermanos la consuelan.
3.6.3 ANÁLISIS FUNCIONAL Y DIAGNÓSTICO CONDUCTUAL CONDUCTA 2: Reacción ansiosa con conducta de evitación.
Estimulo Antecedente: Ver a un loco o a un perro ladrando. Respuesta: Palpitaciones altas, temblor del cuerpo, si esta acompañada se escuda en la otra persona, si esta sola se da vuelta a la manzana o cruza la acera. Estímulo Consecuente: Alejarse del perro o del loco.
DIAGNÓSTICO CONDUCTUAL FUNCIONAL SÍNDROME ANSIOSO Se define funcionalmente al Síndrome Ansioso Fóbico en las categorías siguientes:
a)Excesos Conductuales Autonómico:
-Palpitaciones.
Emocional:
-Labilidad emocional: llora frecuentemente.
-Sonrojarse. -Sentimiento de tristeza y fatiga. -Temor a: su papá, conocer a una persona y que le converse, salir sola a la calle, a la oscuridad, a los perros y locos.
Motor:
-Temblor en el cuerpo y piernas. -Temblor de voz. -Conductas de evitación hacia las personas desconocidas, perros y locos.
DIAGNÓSTICO CONDUCTUAL FUNCIONAL SÍNDROME ANSIOSO b) Debilitamientos Conductuales: Motor: -Dificultad para realizar sus labores diarias. Emocional:
-Dificultad para dar respuestas de alegría
Verbal:
-Dificultad para iniciar una conversación, participar en ella y verbalizar sus opiniones.
Social:
-Mínima interacción social.
3.7 TRATAMIENTO CONDUCTUAL-COGNITIVO DE LA ANSIEDAD
Ansiedad Interferencia de respuestas
Eliminar Refuerzo (7) Extinción (8) RDO sexual
3.8 TRATAMIENTO CONDUCTUAL-COGNITIVO DE LAS FOBIAS
3.9 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUALCOGNITIVO PARA LAS OBSESIONES
(3)
(1)
(2)
Estrategia
Estrategia
Estrategia
3.10 TRATAMIENTO CONDUCTUAL -COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN
EJEMPLO DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE UNA ANSIEDAD O UN CASO DE ESTRES
EJEMPLO DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL COGNITIVO DE UNA CONDUCTA OBSESIVA
