Instrumen Supervisi Resiko Jatuh

INSTRUMEN SUPERVISI RESIKO JATUH RUANG

:

TANGGAL SUPERVISI : OBSERVASI N O

REG

NAMA

DOKUMENTASI

ASPEK YG DINILAI PEMASA NGAN GELANG KUNING Y

TDK

PEMASAN GAN PENGAMA N TEMPAT TIDUR Y TDK

PENGISIAN CEKLIS SKP

ASSESMENT AWAL RESIKO JATUH

KIE PASIEN DAN KELUARGA

PHM

TDK PHM

TDK DLAKUKN

DIISI LENG KAP LENG KAP

TIDAK LNGKP

JUMLAH PASIEN RESIKO

JUMLAH PASIEN RESIKO

JUMLAH PASIEN RESIKO

JATUH TINGGI

JATUH SEDANG

JATUH RENDAH

DIISI TDK LENG KAP

TDK DIISI

ASSESMENT LANJUTAN RESIKO JATUH DIISI DIISI TDK LNG TDK DIISI KP LGKP

KETERA NGAN VLID OBS DG DOK Y

TIDAK DIISI

JUMLAH PASIEN TOTAL

KETERANGAN

HAMBATAN DAN ALTERNATIF SOLUSI TERKAIT PROGRAM PENGELOLAAN PASIEN BERESIKO JATUH

TD K

NO

HAMBATAN

ALTERNATIF SOLLUSI

PETUGAS SUPERVISI ,

(....................................................................................................................)

LAPORAN BULANAN IDENTIFIKASI PASIEN RESIKO JATUH

∑PASIEN MEMAKAI GELANG KUNING

∑ KEJADIAN JATUH

RUANG

:

BULAN

:

∑ PASIEN RAWAT INAP

% PASIEN RESIKO JATUH

% KEJADIAN JATUH

0-14 TH >14 TH ≥60 TH 0-14 TH >14 TH ≥60 TH

0-14 TH

>14 TH ≥60 TH 0-14 TH

MENGETAHUI, PETUGAS SUPERVISI

(..........................................)

KEPALA RUANG

(......................................................)

>14 TH

≥60 TH