INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT Nama Rumah Sakit
:
Alamat Ru Rumah Sa Sakit
:
No I
Variabel Upaya Keli!" #ANGUNAN LUAR %&'( 1. Pagar
2. Taman
. Tempat Tempat parkir
#obot
(2)
(4)
()
Kompo!e! ya!" $i!ilai
a. b. c. d. a. b. c. d. e.
f. a. b.
c. d. e.
4.
Teras
(2)
f. g. h. i. a. b.
c. d.
e.
5.
&inding luar bangunan
6.
7.
tap
$angit*langit
(2)
f. a. b. c. d.
()
a.
(2)
b. c. a.
b. c.
d. 8. "alu "alura ran n buan buanga gan n air air hujan/talang
()
e. a. b. c. d. e.
f.
Terdap dapat pagar luar yang membatasi bangunan rumah sakit Pagar kuat dan bersih bersih Tidak Tidak terdap terdapat at bagia bagian n pagar pagar yang yang rusak rusak Terdapat rdapat pintu pintu/ge /gerba rbang ng masuk masuk dan dan keluar keluar Terdapat taman di rumah sakit Taman Taman tertata rapi dan bersih bersih Terdap rdapat at temp tempat at samp sampah ah Terdapat rdapat pohon pohon pene peneduh duh di tam taman an Pohon Pohon penedu peneduh h mempu mempuny nyai ai fung fungsi si pene peneduh duh Tedapat Tedapat upaya penghijauan di rumah sakit Tersedia tempat parkir yang cukup untuk menampung kendaraan pengunjung dan pekerja di !" Tempat Tempat parkir mudah dijangkau dijangkau Tempat parkir tampak bersih Terdapat tempat sampah di tempat parkir Terdapat penjaga parkir Tidak becek Terdapa Terdapatt pemisaha pemisahan n tempat tempat antara antara mobil mobil dan dan motor motor #obi #obill dan dan moto motorr tert tertat ataa rapi rapi Tempat mpat park parkir ir bera berata tap p $antai teras tidak retak %ersih $antai kedap air (terbuat dari porselin/keramik) porselin/keramik) #uda #udah h dibe dibers rsih ihka kan n $anta antaii tida tidak k lici licin n dan dan pert pertem emua uan n deng dengan an dind dindin ing g melengkung $antai ra rata &inding tidak retak Permukaan rata rata &ind &indin ing g ber' ber'ar arna na tera terang ng %ers %ersih ih dar darii core coreta tan n dan dan noda noda tap kuat (terbuat dari genteng cor*coran maupun dari bahan lain yang sama kuat) kuat) tap ber'arna ber'arna terang tap tap tida tidak k boc bocor or Tinggi la langit*langit min 2.+m dari lantai $angit*langit kuat (terbuat dari plafon atau bahan lain yang sama kuat) #uda udah dibe diberrsihk sihkaan %er'arna terang ,at ,at tid tidak ak meng mengel elup upas as -ondisi sarana baik Tidak terdapat terdapat genangan air Tidak idak terd terdap apat at jen jenti tik k #uda #udah h dibe dibers rsih ihka kan n &isal &isalurk urkan an melal melalui ui salura saluran n tertu tertutup tup Terbuat Terbuat dari pipa yang kuat dan tertutup
Nilai
Skor
No) II
Variabel Upaya Keli!"
#obot
#ANGUNAN #AGIAN $ALAM %&*( 1. !uang !a'at nap ()
. !uang
()
Kompo!e! ya!" $i!ilai
a. !asio luas lantai dengan TT sesuai standar (de'asa0 4.m2/TT anak/bayi0 2m2/TT) b. %ebas dari tikus dan serangga c. Tidak berbau (terutama 32" dan/atau 3) d. &inding (1) Tidak retak (2) Permukaan rata () 5arna terang (4) %ersih dari noda/coretan e. Pintu 6endela -aca 7entilasi (1) "emua dalam keadaan baik (2) Pintu dapat mencegah masuknya tikus atau serangga () Pintu kuat (dari bahan kayu atau lainnya yang sama kuat) (4) -aca jendela bersih dan tidak retak/ pecah (5) 7entilasi terdiri dari 8entilasi alami (19 : luas lantai) dan 8entilasi mekanik (, fan e:hauster) f. tap dan $angit*langit (1) tap tidak bocor (2) tap dan langit*langit mudah dibersihkan () tap bebas dari tikus dan serangga (4) $angit*langit minimal 2.+m*.m dari lantai () $angit*langit rata dan tidak retak () $angit*langit ber'arna cerah dan bersih (7) $angit*langit kuat (terbuat dari plafon atau cor*coran atau bahan lain yang sama kuat) g. $antai (1) -uat rata dan tidak retak (2) %ersih () -edap air (4) Tidak licin dan mudah dibersihkan () Pertemuan antaradinding dengan lantai berbentuk lengkung h. Tata !uangan dan Penerangan (1) Penerangan menggunakan lampu 1;*;'att/m2 (2) Penataan ruangan rapi (tidak penuh dengan barang* barang yang tidak perlu) a. !uangan bebas dari tikus dan serangga b. Tidak berbau (terutama 32" dan/atau 3) c. &inding (1) Tidak retak (2) Permukaan rata () 5arna terang (4) &inding terbuat dari porselin/8inyl d. Pintu 6endela -aca 7entilasi (1) "emua dalam keadaan baik (2) Pintu harus selalu dalam keadaan tertutup () Pintu kuat (dari bahan kayu atau lainnya yang sama kuat) (4) -aca jendela bersih dan tidak retak/ pecah () 7entilasi dengan , tersendiri dilengkapi dengan 8ilter bakteri e. tap dan $angit*langit (1) tap tidak bocor (2) $angit*langit harus tidak bercelah
Nilai
Skor
() (4) () ()
.!uang $aboratorium
()
4.!uang !adiologi
(4)
Tinggi langit*langit 2.+m * .m dari lantai $angit*langit rata dan tidak retak $angit*langit ber'arna cerah dan bersih $angit*langit kuat (terbuat dari plafon atau cor* coran) f. $antai (1) -uat rata dan tidak retak (2) %ersih () -edap air (4) Tidak licin dan mudah dibersihkan () Pertemuan antaradinding dengan lantai berbentuk lengkung g. Tata !uangan dan Penerangan (1) Penerangan menggunakan lampu antara ;*; 'att/m2 (2) Penataan ruangan rapi (tidak penuh dengan barang* barang yang tidak perlu) a. $antai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran b. &ilengkapi dapur kamar mandi dan toilet c. &inding (1) Tidak retak (2) Permukaan rata () 5arna terang (4) &inding terbuat dari porselen/keramik setinggi 1. m dari lantai d. Pintu 6endela -aca 7entilasi (1) "emua dalam keadaan baik (2) Pintu dapat mencegah masuknya tikus atau serangga () Pintu kuat (dari bahan kayu atau lainnya yang sama kuat) (4) -aca jendela bersih dan tidak retak/ pecah (5) 7entilasi terdiri dari 8entilasi alami (19 : luas lantai) dan 8entilasi mekanik (, fan e:hauster) e. tap dan $angit*langit (1) tap tidak bocor (2) tap dan langit*langit mudah dibersihkan () tap bebas dari tikus dan serangga (4) Tinggi langit*langit 2.+m =.m dari lantai () $angit*langit rata dan tidak retak () $angit*langit ber'arna cerah dan bersih (+) $angit*langit kuat (terbuat dari plafon atau cor* coran) f. $antai (1) -uat rata dan tidak retak (2) %ersih () -edap air (4) Tidak licin dan mudah dibersihkan () Pertemuan antaradinding dengan lantai berbentuk lengkung g. Tata !uangan dan Penerangan (1) Penerangan menggunakan lampu 1;*;'att/m2 (2) Penataan ruangan rapi (tidak penuh dengan barang* barang yang tidak perlu) a. 3ubungan dengan ruang gelap harus dengan loket b. %ebas dari tikus dan serangga c. &inding (1) Tidak retak (2) Permukaan rata
d.
e.
f.
g.
.!uang "terilisasi
(4)
a. b. c. d.
e.
f.
g.
() &ilapisi timah hitam Pintu 6endela -aca 7entilasi (1) "emua dalam keadaan baik (2) Pintu dapat mencegah masuknya tikus atau serangga () Pintu kuat (dari bahan kayu atau lainnya yang sama kuat) dan dilapisi timah hitam (4) -aca jendela menggunakan kaca timah hitam (5) 7entilasi terdiri dari 8entilasi alami (19 : luas lantai) dan 8entilasi mekanik (, fan e:hauster) tap dan $angit*langit (1) tap tidak bocor (2) tap dan langit*langit mudah dibersihkan () tap bebas dari tikus dan serangga (4) Tinggi langit*langit 2.+m*.m dari lantai () $angit*langit rata dan tidak retak () $angit*langit kuat (terbuat dari plafon atau cor* coran) $antai (1) -uat rata dan tidak retak (2) %ersih () -edap air (4) Tidak licin dan mudah dibersihkan () Pertemuan antaradinding dengan lantai berbentuk lengkung Tata !uangan dan Penerangan (1) Penerangan menggunakan lampu 1;*;'att/m2 (2) Penataan ruangan rapi (tidak penuh dengan barang* barang yang tidak perlu) Tersedia ruangan khusus %ebas dari tikus dan serangga Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar &inding (1) Tidak retak (2) Permukaan rata () 5arna terang (4) Terbuat dari porselin/keramik setinggi 1. m dari lantai Pintu 6endela -aca 7entilasi (1) "emua dalam keadaan baik (2) Pintu dapat mencegah masuknya tikus atau serangga () Pintu kuat (dari bahan kayu atau lainnya yang sama kuat) (4) -aca jendela bersih dan tidak retak/ pecah (5) 7entilasi terdiri dari 8entilasi alami (19 : luas lantai) dan 8entilasi mekanik (, fan e:hauster) tap dan $angit*langit (1) tap tidak bocor (2) tap dan langit*langit mudah dibersihkan () tap bebas dari tikus dan serangga (4) Tinggi langit*langit 2.+m*.m dari lantai () $angit*langit rata dan tidak retak () $angit*langit ber'arna cerah dan bersih (+) $angit*langit kuat (terbuat dari plafon atau cor* coran) $antai (1) -uat rata dan tidak retak (2) %ersih () -edap air (4) Tidak licin dan mudah dibersihkan
.
No) III
!uang -emoterapi
Variabel Upaya Keli!"
(4)
#obot
() Pertemuan antaradinding dengan lantai berbentuk lengkung h. Tata !uangan dan Penerangan (1) Penerangan menggunakan lampu 1;*;'att/m2 (2) Penataan ruangan rapi (tidak penuh dengan barang* barang yang tidak perlu) da ruang kemoterapi
Kompo!e! ya!" $i!ilai
SARANA +ASILITAS SANITASI %&,(
1. Penyediaan air
(+)
a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup(> ;; $iter/TT/hari) b. #emenuhi syarat kualitas fisik air bersih
c. "etiap 24 jam sekali dilakukan pemeriksaan kualitas air
2. -amar mandi/jamban
4. "P$
()
(4)
untuk mengukur tingkat klor Ph kekeruhan air minum di tempat yang dicurigai ada pencemaran d. &istribusi air menggunakan perpipaan dan tidak bocor e. Tersedia bak cuci tangan pada unit pelayanan pemeriksaan f. ir bersih ada di setiap kamar mandi jamban dan tempat untuk akti8itas g. ir minum tersedia di setiap tempat kegiatan h. "umber air minum dari air mineral atau air P&# yang sudah diolah i. "umber air bersih P&#/air tanah yang sudah diolah j. Tempat penampungan air tertutup k. Tempat penampungan air terbuat dari plastic atau semen l. Terdapat penampungan air memiliki kapasitas ? 2;;;lt m. Terdapat pemeriksaan secara rutin terhadap kulitas air yang digunakan sebagai sumber air (min. 2 tahun sekali) di reser8oir dan k ran paling jauh dari reser8oir a. Tersedia kamar mandi dan 5, dengan rasio kamar mandi dan toilet denga tempat tidur 101; b. Tersedia toilet dan kamar mandi dengan perbandingan toilet dan kamar mandi 102; c. Toilet harus tersedia di setiap unit pelayanan d. !uang khusus ra'at inap dan karya'an harus tersedia kamar mandi e. -amar mandi dan toilet pria dan 'anita terpisah f. $etaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi dan ruang khusus lainnya g. -amar mandi untuk karya'an pengunjung dan pasien dibedakan h. Terdapat sabun antiseptic i. $ubang 8entilasi harus berhubungan langsung dengan udara luar j. %ersih dan tidak berbau k. "aluran pembuangan air limbah dibuang ke septic tank l. $etak septic tank jauh dari letak sumber air (min. 1 m dari letak sumber air) a. Terdapat "P$
b. "P$ berfungsi dengan baik dan alirannya lancar c. ir kotor dari kamar mandi dan ruangan pelayanan
Nilai
Skor
5. Tempat sampah
()
6.
TP"
(2)
7.
5astafel
()
1.
$imbah padat
(+)
dialirkan melalui "P$ d. "P$ tertutup e. Terbuat dari bahan kedap air (pipa atau beton) a. Terdapat tempat sampah disetiap unit pelayanan ruang pera'atan tempat tempat strategis di !" seperti ditikungan*tikungan !" dan tempat sampah tertutup b. Tempat sampah yang digunakan kedap air (bahan plastik) c. danya pemisahan sampah infecsius non infecsius dan organic anorganik d. Terdapat pembedaan 'arna antara sampah infecsius non infecsius dan organic anorganic (radioktaif merah kuning sangat infeksius kuning limbah infeksius patologi anatomi ungu sitoktosis coklat limbah kimia farmasi non medis hitam) dan diberi tanda/lambing e. $imbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu 'adah tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidaknya. 5adahtersebut harus anti bocor anti tusuk dan tidak mudah untuk dibuka sehingga orang yang tidak berkepentingan tidak dapat membukanya. f. Pengosongan sampah dilakukan setiap hari(1 : 24 jam) g. "ampah tidak berserakan disekitar tempat sampah a. Terdapat TP" b. %angunannya tertutup kuat dan tera'at c. "ampah tidak berserakan disekitar TP" a. Tersedia 'astafel b. %erfungsi dengan baik c. Terdapat "
IV
2. $imbah cair
()
a. #emiliki incinerator atau mengirimnya ke pihak lain b. Terdapat surat i@in penggunaan incenerator atau terdapat bukti #oA antara !" dengan pihak lain c. Tempatlimbah padat kuat tahan karat kedap air tertutup dan ditandai antara infecsius non infecsius serta organic anorganik (jaraknya minimal berada pada radius 2;m dari ruang tunggu/terbuka) d. Tempat penampungan limbah segera di desinfeksi setelah dikosongkan e. &iangkut ke TP" 2kali/hari dan ke TP 1kali/hari f. $imbah domestic dibuang ke TP g. "ampah radioaktif ditangani sesuai peraturan yang berlaku h. Terdapat pemeriksaan rutin terhadap limbah radioaktif yang dihasilakan (min.2kali/tahun) a. Terdapat P$ b. $imbah cair diolah melalui instalasi pengolahan air limbah c. Terdapat pemeriksaan rutin terhadap kualitas air limbah min. 2 kali/tahun d. $imbah cair disalurkan melalui saluran yang tertutup kedap air (terbuat dari pipa atau beton) dan lancar
. Petugas yang menangani limbah
V)
(2)
Petugas yang menangani limbah harus menggunakan alat pelindung diri yang terdiri 0 a) Topi/helm b) #asker c) Pelindung mata d) Pakaian panjang (co8erall) e) pron untuk industri f) Pelindung kaki/sepatu boot dan g) "arung tangan khusus (disposable glo8es atau hea8y duty glo8es)
TEMPAT PEN-U-IAN LINEN %,(
a. Terdapat tempat pencucian linen b. Terdapat keran air dengan kualitas dan kuantitas yang sesuai c. Terdapat keran air panas untuk disinfeksi a'al d. Terdapat pemisahan linen infecsius dn non infecsius e. Tersedia ruang pemisah antara barang bersih dan kotor f. $okasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan jauh dari pasien tidak berada di jalan g. $antai kuat rata tidak licin punya kemiringan yang cukup untuk mengalirkan air limbah ke pembuangan h. Terdapat sarana pengering untuk alat*alat yang habis dicuci VI)
PEN.EHATAN MAKANAN $AN MINUMAN %&*( () a. -ondisi bahan makanan masih layak konsumsi(tidak 1. %ahan makanan dan busuk ataupun terdapat ulat) makanan jadi b. -ondisi makanan jadi secara fisik memenuhi
5. Tempat penyimpanan
()
bahan makanan dan makanan jadi
6. Penyajian makanan
()
7. &apur
()
C. Penjamah makanan
()
syarat(tidak kedalu'arsa dan terdapat label) c. %ahan makanan yang berasal dari instalasi gi@i atau dari luar !"/jasa boga harus diperiksa secara fisik dan diperiksa secara laboratorium min. 1 bulan d. #akanan yang diba'a keluarga pasien dan berasal dari sumber lain harus selalu diperiksa secara fisik sebelum disajikan a. #akanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu >B, atau 4B , b. %ersih c. Terlindung dari debu d. %ebas gangguan serangga dan tikus e. ,ara penyimpanan makanan tidak menempel pada lantai dinding atau langit*langit (jarak 1 cm dari lantai cm dari dinding ; cm dari langit*langit) f. %ahan makanan dan makanan jadi terpisah a. #engguanakan kereta dorong tertutup b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah diinapkan c. $alu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus a. $antai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan antiseptic b. &ilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap c. Pencahayaan menggunakan lampu dengan daya > 1;'att/m2 a. #emiliki keterangan sehat yang masih berlaku b. Tidak berkuku panjang koreng dan sejenisnya c. #enggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan dan penutup rambut d. "ecara berkala min. 2 kali setahun diperiksa kesehatannya oleh dokter yang ber'enang
VII
VIII
I1
1
e. "elalu menggunakn peralatan dalam menjamah makanan yang sudah jadi (2) a. lat yang digunakan sebelumnya harus bersih 9. Peralatan b. Tahan karat c. Atuh dan tidak retak d. Peralatan yang sudah dibersihkan harus disimpan dalam tempat yang bersih dan ditata rapi e. &icuci dengan desinfektan setelah digunakan PENGEN$ALIAN SERANGGA $AN TIKUS %&( a. -onstruksi bangunan dan penampungan sampah tidak mendukung perkembangan serangga/tikus b. &isetiap lubang yang ra'an dilalui oleh serangga atau tikus diberi kasa $EK/NTAMINASI MELALUI $EIN+EKSI %0( a. lat yang digunakan sudah steril b. lat yang sudah steril disimpan dalam tempat khusus dan steril PENGAMANAN RA$IASI %0( a. da i@in mengoperasikan alat yang menggunakan radiasi b. da sistem manajemen - c. Dudang peralatan radiasi diletakkan ditempat khusus dan jauh dari keramaian (min. +.m dari pusat keramaian) MANA2EMEN $ALAM KE#ERSIHAN 3KETERTI#AN3 $AN KEAMANAN %'4( 1. Petugas kebersihan () a. Terdapat petugas yang membersihkan ruangan !" b. Penampilan petugas rapi berseragam memakai atribut lengkap dan bersih c. Petugas bersifat ramah 2. Pega'ai dan petugas (2) a. Terdapat buku tamu b. Terdapat buku hadir pagi dan sore c. Terdapat uraian tugas setiap petugas d. 3adir dan pulang tepat 'aktu e. Petugas dan pega'ai berseragam dan rapi . -etertiban () a. lur unit pelayanan teratur b. Terdapat papan nama !" c. Terdapat papan nama ruangan disetiap pintu masuk d. da penunjuk arah dimana ruangan berada disetiap jalan !" e. da tulisan ka'asan tanpa rokok f. Terdapat petugas piket tiap hari g. Terdapat loket disetiap unit !" 4. -eamanan () a. Terdapat peringatan/alarm kebakaran b. Terdapat penangkal petir c. Terdapat pemadam kebakaran d. da "
d. ,ara pembersihan yang dapat menebarkan debu dapat dilakukan diluar e. 3arus mengguankan cara pembersihan dengan mengguanakn alat pel dengan ditambah desinfektan f. Pembersihan dinding dilakukan secara periodic min. 2kali setahun dan dicat ulang apabila sudah kotor atau cat sudah pudar g. "etiap percikan ludah darah eksudat luka harus dibersihkan dengan antiseptic h. &i masing*masing ruang disediakan alat pel sendiri 1I
1II
1III
RUANG TAM#AHAN %*( 1. !uang rapat dan ruang administrasi
()
a. Terdapat ruang rapat dan ruang administrasi tersendiri b. Terdapat 8entilasi yang terdiri dari 8entilasi alam dan 8entilasi mekanis(fan ac e:hauster) c. $antai terbuat dari keramik/porselen d. Terdapat rak meja dan kursi untuk setiap pega'ai e. &isetiap meja pega'ai terdapat tempat sampah f. $uas jendela kisi*kisi atau dinding gelas kaca untuk masuknya cahaya minimal 1/ kali luas lantai g. $uas jendela kisi*kisi untuk masuknya udara minimal 2;9 luas lantai h. "etiap pega'ai memiliki meja kerja masing*masing i. Penerangan yang cukup 1 'att/m2 2. #ushola (2) a. Terdapat mushola di !" b. Terdapat tempat 'udhu dengan air bersih dan bak air tertutup c. Terdapat kamar mandi/toilet d. Tempat sujud (sajadah karpet) bersih dan tidak berdebu e. &inding mushola tera'att (dinding tidak kusam dan tidak mengelupas) f. !uangan 'udhu bersih lantai tidak licin tidak tergenang air aliran pembuangan air lancer g. ir 'udhu memenuhi syarat fisik dan dialirkan dari kran h. lat untuk beribadah (mukena dan al*EurBan) bersih dan tera'at i. da tempat untuk menyimpan alat ibadah (mukena al* EurBan) bersih dan tertata rapi j. Terdapat lubang 8entilasi alami ataupun gabungan k. Terdapat sandal dan tertata rapi . -antin () a. #akanan yang disajikan bersih dan sehat b. Tidak ada tikus kecoa lalat dan kucing c. %ersih rapi dan tidak berdebu d. "etiap penjual makanan nya mempunyai syarat sehat e. Tidak berdekatan dengan kamar mandi jamban dan tempat pembuangan f. $okasi berada di lingkungan !" g. $antai kedap air dan mudah dibersihkan h. &inding langit*langit di cat terang i. &ilengkapi tempat cuci tangan j. #eja dan bangku dan bangku dari bahan yang mudah dibersihkan k. da system pembuangan air kotor l. Tempat sampah tertutup m. #enggunakan air bersih PEN.ULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN %4( &ilakukan penyuluhan pada pasien pedagang makanan karya'an dan pengunjung UNIT5INSTANSI RS %,(
&ipimpin oleh tenaga teknis yang telah mengikuti pelatihan sanitasi !" 1IV
URIN/IR %4(
1 urinoir untuk 4;*; laki*laki
-FTF!D0 Teknik penhitungannya adalah dengan konsep GyaH atau GtidakH pabila GyaH akan mendapat nilai 1 dan apabilaH tidakH akan mendapat nilai ;
