Informe Servicio Social Alan

Informe del servicio social 1 de enero de 2011

Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica Alumno: Carmona Aguirre Edgar Alan Lugar: Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE Periodo: 2 de Agosto del 2010 al 31 de Enero del 2011

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Dr. René García Sánchez Coordinador de capacitación, capacitación, investigación y desarrollo. y desarrollo.

Dr. Roberto Quintero Castañón Jefe del servicio de oftalmología. oftalmología.

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ÍNDICE

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INTRODUCCIÓN El siguiente informe da a conocer todo lo que realicé en mi servicio social el cual lo desempeñé en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE en el servicio de Oftalmología donde me permitió adquirir más práctica, experiencia y conocimiento de diferentes patologías oftalmológicas. Este hospital es de tercer nivel, es decir, que hay presencia de especialistas mayores, por lo cual acuden pacientes con patologías previas como son diabetes, insuficiencia renal, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, obesidad, enfermedades tiroideas, arteriosclerosis, enfermedades de transmisión sexual y pacientes con traumatismos que por consiguiente afectan al globo ocular. Generalmente las estructuras oculares que se afectan con más frecuencia son la órbita, parpado, las vías lagrimales, cornea, retina, esclerótica y cristalino. Para diagnosticar patologías se utilizan diferentes métodos apoyados de diferentes estudios que se realizan en el servicio de oftalmología como son: campos visuales, fluorangiografías, ecografías y cálculos de lentes. Además se realizan: agudezas visuales, tonometrías y refracciones con apoyo del autorrefractómetro. Todo esto con la finalidad de dar un diagnostico eficaz, con la visión de mejorar la salud de todo paciente. Todos los procesos y pruebas para diagnosticar patologías vienen desarrollados en este informe describiendo cada proceso y la finalidad del mismo. Además se hablará del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE y sus antecedentes.

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JUSTIFICACIÓN Se reciben a pacientes con una gran variedad de patologías oculares En el Hospital General Regional Ignacio Zaragoza ISSSTE y por consiguiente están en riesgo su globo ocular y estructuras cercanas, así mismo está en riesgo su agudeza visual. Los médicos oftalmólogos para diagnosticar a los pacientes se basan en las manifestaciones clínicas, es decir, en los signos y síntomas de los pacientes apoyados de los diferentes estudios como son: campos visuales, fluorangiografías, ecografías, etc. En consecuencia podrán dar un excelente tratamiento médico y quirúrgico. Teniendo un seguimiento a los pacientes para su pronta recuperación y posteriormente canalizarlos a los diferentes hospitales de segundo nivel y primer nivel. En función de un buen tratamiento médico el paciente podrá gozar de una buena salud visual y seguir con sus actividades cotidianas.

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OBJETIVOS Dar una buena atención primaria en la salud visual del paciente. A todos los pacientes que lleguen al Servicio de Oftalmología otorgarles un servicio de calidad. Usar los diferentes procedimientos que se dan a los pacientes como son toma de agudezas visuales, toma de presión intraocular, aplicación de midriáticos y realizar refracciones. Apoyar a los médicos oftalmólogos en los diferentes procedimientos en el servicio de la consulta externa. Apoyar a los médicos oftalmólogos en el quirófano, donde se realizan todo tipo de cirugías oculares.

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HOSPITAL REGIONAL GENERAL IGNACIO ZARAGOZA ISSSTE Hospital General Regional Ignacio Zaragoza ISSSSTE DIRECCIÓN: Calz. Ignacio Zaragoza # 1711, Colonia Ejército Constitucionalista, Distrito Federal, C.P. 09220 TELÉFONO: 57 44 13 80 JEFE DE SERVICIO: Dr. Alejandro Barquet Fuentes

CROQUIS

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MISIÓN Contribuir a satisfacer niveles de bienestar integral de los trabajadores al servicio del Estado Mexicano, pensionados, jubilados y familiares derechohabientes, con el otorgamiento eficaz y eficiente de los seguros, prestaciones y servicios, con atención esmerada, respeto, calidad y cumpliendo siempre con los valores institucionales de honestidad, legalidad y transparencia. Agrupar a todos los profesionistas de la especialidad de oftalmología en la República Mexicana, así como también a las agrupaciones dedicadas a la especialidad, anteriormente mencionada. Velar por el ejercicio de la citada profesión y especialidad en términos de la legislación correspondiente y de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica en nuestro país. Promover y difundir los conocimientos de la especialidad médica de oftalmología. Coordinar, asesorar, contribuir y avalar a los grupos, asociaciones e instituciones de educación superior dedicadas a la enseñanza, estudio y práctica de la oftalmología.

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ANTECEDENTES DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SIGLAS FUNDACIÓN SEDE EN CARGO

ISSSTE 1959 Plaza de la República No 148, Col. Tabacalera, C.P. 06030. Ciudad de México Jesús Villalobos López

Oficinas centrales del I. S. S. S. T. E.

El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es una institución gubernamental mexicana dedicada a brindar seguridad social a todos los trabajadores del gobierno federal mexicano y de las entidades federativas y órganos descentralizados que celebren convenio con el Instituto. Fue fundada en 1959 por el entonces presidente Adolfo López Mateos.

SEGUROS, PRESTACIONES Y SERVICIOS QUE PRESTA La seguridad social que el instituto brinda a los trabajadores del Estado es a través de seguros, prestaciones y otros servicios. Estos Seguros, Prestaciones y Servicios se dividen en dos grandes rubros: las prestaciones económicas y las prestaciones en especie. Algunas de ellas se otorgan a todos los derechohabientes; y otras son exclusivas de los trabajadores en activo y en retiro. 

Seguro de Salud,

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Atención médica preventiva. Atención médica curativa y maternidad. Rehabilitación física y mental. Seguro de riesgos de trabajo. Seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez. Seguro de invalidez y vida. Préstamos hipotecarios y financiamiento en general para vivienda, en sus modalidades de adquisición en propiedad de terrenos o casas habitación, construcción, reparación, ampliación o mejoras, para el pago de pasivos adquiridos por los mismos conceptos. Préstamos personales Ordinarios. Especiales. Para adquisición de bienes de consumo duradero. Extraordinarios para damnificados por desastres naturales. Servicios sociales: Programas y servicios de apoyo para la adquisición de productos básico y de consumo para el hogar. Servicios turísticos. Servicios funerarios. Servicios de atención para el bienestar y desarrollo infantil. Servicios culturales. o o o

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REFORMA Debido a la mayor expectativa de vida de los mexicanos y un mal manejo de las pensiones por parte del Instituto, el ISSSTE, que entre otras prestaciones maneja un seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez, entró en crisis desde finales de la década de los 1990s, por lo que se hizo necesaria una reforma que garantizara la viabilidad del Instituto y la prestación del seguro para los trabajadores jubilados y pensionados. Esta reforma, realizada a través de una reforma a la LEY del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, causó gran polémica a nivel nacional debido a que aumentó el tiempo que deben servir los trabajadores antes de poder jubilarse, y la reducción de prestaciones, lo que afectó sensiblemente los derechos de los trabajadores en activo, violando el artículo 14 de la constitución, entre otras cosas.

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ANÁLISIS DEL SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA EXAMEN FÍSICO OFTALMOLÓGICO Para realizar el examen ocular es importante contar con pautas y orden determinado que permita no omitir detalles importantes en la identificación de los problemas, se recomienda el siguiente orden: Agudeza visual. Balance de músculos extra oculares. Inspección, palpación y auscultación de órbitas, cejas, párpados y pestañas. Exploración de vías lagrimales, conjuntiva, esclerótica, córnea, cámara anterior, iris, pupila y cristalino. Exploración de retina. Campos Visuales. Medición de la presión intraocular.

AGUDEZA VISUAL La agudeza visual es la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con unas condiciones de iluminación buenas. Para una distancia al objeto constante, si el paciente ve nítidamente una letra pequeña, tiene más agudeza visual que otro que no la ve. Es el examen inicial por su importancia como medio diagnóstico y pronóstico. Se explora la visión lejana (a seis metros) y la cercana (33 cm), de no haber aparente diferencia entre ambos ojos se explora primero la visión del lado derecho. En óptica optométrica, para calcular la agudeza visual de un paciente, lo que se hace es someterlo a unos „‟tests‟‟ en los que tendrá que

superar distintas pruebas visuales.

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TEST DE SNELLEN El test de Snellen es una prueba diseñada para evaluar la agudeza visual. Recibe el nombre en honor del oftalmólogo alemán Hermann Snellen quien diseño el test en 1862. La prueba consiste en identificar correctamente las letras en una gráfica conocida como gráfica de Snellen o tabla de Snellen. Solo se utilizan 9 letras que son C, D, E, F, L, O, P, T y la Z. Las letras tienen un tamaño decreciente dependiendo del nivel en que se encuentran. La identificación de un nivel inferior a 2/10 significa ceguera y un nivel 20/20 es la visión normal. La cartilla de Snellen consta de letras de tamaños graduados señaladas a un lado por la distancia a la que cada tamaño cada tamaño de letra subentiende un ángulo de cinco minutos. La agudeza visual se define por medio de un quebrado, el numerador es la distancia a la que se coloca el paciente y el denominador desde la que una persona normal vería ese mismo optotipo.

Cartilla de Snellen .

TEST DE LANDOLT El Test de Landolt es un test para medir la agudeza visual.Para realizarlo, el paciente mira a un dibujo formado por filas de caracteres que son circulares pero con un trazado no continuo, sino con una discontinuidad cuyo hueco hay que identificar anillos de Landolt. El sistema de cálculo de la agudeza visual es el mismo que en el test de Snellen: arriba los caracteres más grandes y abajo los más pequeños. El paciente tendrá que resolver dónde está la discontinuidad: arriba, abajo, derecha o izquierda, además de las posiciones entre medio.

Anillos de Landolt

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TEST DE LA “E” DE ALBINI El test de la “E” de Albini es una prueba diseñada para evaluar la agudeza visual a pacientes que no saben leer. La prueba consiste en identificar correctamente las letras de una cartilla con la letra “E” en diferentes posiciones.

Cartilla de la “E” de Albini

NOTACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL Por lo general la letra de mayor tamaño es la del 20/400. Si la agudeza visual es menor de 20/20 se hace mirar a través del aguj ero estenopeico (agujero puntiforme hecho generalmente en un oclusor, aunque puede sustituirse por un cartón o papel); la visión mejora notablemente en caso de defecto refractivo corregido con gafas. Si el paciente no ve 20/400 se examina la visión cuenta dedos.

CUENTA DEDOS (cd) Se realiza acercándose lentamente al examinado hasta que sea capaz de contar con los dedos mostrados (ejemplo, cuenta dedos a dos metros). Sí a los 20 cm. no es capaz de contar dedos se determina: movimiento de manos.

MOVIMIENTOS DE LA MANO (mm) Se mueve la mano desde unos 20 cm del examinado y se aleja lentamente hasta que deje de percibir el movimiento. Si no ve el movimiento de las manos a distancia alguna se prosigue con la percepción de luz.

PERCEPCIÓN DE LUZ (pl) Si es negativa es ojo ciego, de ser positiva se busca la proyección iluminando desde los distintos cuadrantes observando si el examinado es capaz de definir el origen de la luz, lo que indica que la retina diferencia estímulos y por lo tanto funciona más o menos adecuadamente.

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MÚSCULOS EXTRAOCULARES La movilidad de los ojos se encuentra bajo el control de seis músculos extraoculares insertados sobre el globo ocular. Estos se contraen y relajan en coordinación con los del ojo opuesto. Está constituida por cuatro músculos rectos: superior, inferior, medio y lateral y dos músculos oblicuos: superior e inferior. Cinco de los músculos tienen su origen en el vértice de la órbita y sólo el oblicuo inferior se origina en el ángulo inferior e interno de la misma. Los seis músculos se insertan en la esclera. Los cuatro rectos alcanzan el globo insertándose en él desde atrás hacia delante, por lo que al contraerse desplazan al globo en la dirección que indica su nombre. Los oblicuos por el contrario, lo alcanzan de delante hacia atrás, desplazándolo al contraerse en sentido contrario a su nombre. La inervación se lleva a cabo mediante tres pares craneales: III par: inerva al recto superior, inferior, medio y oblicuo inferior. IV par: inerva al oblicuo superior. VI par: inerva al recto externo. Los ojos están bien alineados cuando los músculos que le dan movilidad están en adecuado balance, de lo contrario aparecen dos tipos de desviaciones oculares: La tropia o desviación manifiesta o presente (estrabismo propiamente dicho). La foria o desviación latente, compensada por el mecanismo de fusión. Las tropias y forias se denominan de acuerdo al sitio hacia donde se haga la desviación así: hacia adentro (nasal) es endo; hacia fuera exo; hacia arriba hiper y hacia abajo hipo. La movilidad ocular se evalúa en nueve posiciones de la mirada, en cada posición se certifican dos músculos (uno en cada ojo), se realiza pidiendo al paciente que siga un objeto determinado.

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Las nueve posiciones de mirada

Pruebas de pantalleo y motilidad para evaluar la existencia de forias y tropias

ÓRBITA Las órbitas son las dos cavidades situadas a ambos lados de la línea media de la cara destinadas a alojar los globos oculares y sus anejos. Se observa la simetría de ambas órbitas que se corrobora al palpar el borde orbitario. Las tumoraciones orbitarias suelen asociarse a desviaciones o protrusión ocular (exoftalmos). La fractura del piso orbitario se sospecha por lo siguiente: ojo hundido (enoftalmos) y dificultad o imposibilidad de mirar hacia arriba por atrapamiento, en el sitio de fractura, del recto inferior (efecto mecánico). En la auscultación de la órbita, en caso de fístula arteriovenosa, se escucha un soplo, para

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ello se coloca el estetoscopio sobre el ojo cerrado o en la parte temporal de la órbita, suele coexistir exoftalmos y gran congestión de las venas (al transmitirse a éstas la presión arterial).

CEJAS La ceja es la parte con pelos ubicada aproximadamente 2 cm sobre el ojo en la cara humana y también en la mayor parte de los primates y otros mamíferos. Se encuentra por sobre la cavidad ocular. Puede haber caída de las cejas en los ancianos, hay pérdida de la cola en el Hansen (lepra) y alopecia en parches en la lúes (sífilis).

PÁRPADOS El párpado es un pliegue de piel, músculo-mucoso móvil que cubre a los ojos. Se evalúa integridad, posición, hendidura palpebral. Los siguientes problemas son los más frecuentes en los parpados:

ALTERACIONES CONGÉNITAS PTOSIS PALPEBRAL: Desprendimiento del párpado superior. Es total o parcial, según que evite o no la visión. Este síntoma puede ser provocado por un daño palpebral (se usa entonces el vocablo Blefaroptosis) o por un daño nervioso del tercer par o de los centros nerviosos del cerebro (en este caso, se emplea con frecuencia la palabra ptosis). También definido como la caída del párpado superior y consecuente disminución de la hendidura palpebral, que es causa de ambliopía en caso de obstruir la pupila (eje visual).

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ECTROPIÓN: Es un término médico usado cuando el borde de uno de los párpados (más frecuentemente el párpado inferior) se pliega o se tuerce en dirección opuesta a la superficie del ojo. A diferencia del entropión, no hay contacto con la superficie de la córnea. Una porción de la conjuntiva del párpado queda como consecuencia descubierta, lo que provoca molestia y cierto trastorno estético.

ENTROPIÓN: Es un término médico usado cuando el borde del párpado (más frecuentemente el párpado inferior) se pliega o invierte en dirección hacia la superficie del ojo. El contacto y, más aún el roce de las pestañas causan irritación característica del ojo y con el tiempo, ulceración y cicatrización de la córnea.

COLOBOMA DEL PÁRPADO: Esta es una hendidura o brecha en el párpado superior o inferior causado por un cierre incompleto de la fisura embrionaria. Puede estar asociado con otros defectos congénitos tales como las hendiduras.

BLEFAROFIMOSIS: Insuficiencia de longitud de la hendidura palpebral. Es congénita o debida a una inflamación oculo-palpebral.

ALTERACIONES INFLAMATORIAS BLEFARITIS: O inflamación del párpado consiste, como su propio nombre indica, en la inflamación del tejido que forma el párpado. A menudo su origen se debe a un mal funcionamiento de las pequeñas glándulas que se

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encuentran en el margen palpebral. En condiciones normales, estas glándulas producen una secreción grasa que ayuda a lubricar la superficie del ojo y la cara interna de los párpados, previniendo la evaporación de las lágrimas.

ORZUELO: Es una inflamación de las glándulas sebáceas de Zeiss o Moll en la base de las pestañas. También se le da este nombre a la inflamación de las glándulas de Meibomio en el párpado, aunque en este caso el término que se utiliza habitualmente es el de orzuelo interno.

CHALAZIÓN: Es un quiste en el párpado causado por la inflamación de una glándula de Meibomio obstruida, localizadas cerca a las pestañas, por lo general en el párpado superior. Un chalazión se distingue de un orzuelo en que no son dolorosos, tienden a ser de mayor tamaño y no suelen verse acompañados por signos de flogosis, el calor despedido por la inflamación.

XANTOMA: Es una afección cutánea caracterizada por la formación de placas o nódulos más o menos planos, amarillos, ligeramente elevados y de tamaño diverso.

XANTELASMA: Es un término médico usado para llamar a pequeños tumores benignos o levantamientos grasos (esteres de colesterol) situados en o alrededor de los párpados. Dichos depósitos pueden encontrarse en otras áreas de la piel.

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CARCINOMA BASOCELULAR: Es el tumor cutáneo maligno más frecuente y supone el 60% de los tumores de piel. Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los pacientes son mayores de 50 años. Procede de las células de la capa basal de la epidermis y de los folículos pilosebáceos, sin afectar a mucosas de manera primaria.

PESTAÑAS Las pestañas son cada uno de los pelos que hay en los bordes de los párpados para defensa de los ojos. Ayudan a proteger el ojo de cuerpos extraños procedentes del exterior y son altamente sensibles al tacto: cualquier contacto con ellas desencadena un movimiento reflejo que cierra instantáneamente los párpados. Se debe de observar su nacimiento, el lado al que salen, su distribución, etc. Algunas patologías son:

MADAROSIS: Es la pérdida de las pestañas también se conoce como milphosis. Además de la evidente imperfección cosméticos para los cuales el paciente suele presentar a los dermatólogos y oftalmólogos, madarosis puede ser un signo de muchas enfermedades sistémicas y garantiza su examen detallado sistémica y, en algunos casos, la consulta con un internista o endocrinólogo para su manejo ulterior.

TRIQUIASIS: En esta condición las pestañas crecen y están dirigidas hacia adentro del ojo, en especial hacia a la conjuntiva ocular, por lo general como consecuencia de un entropión. Esta condición es debido a la mala orientación de los folículos presentes en los párpados y puede estar presente en un sólo ojo o en ambos y una de sus posibles causas puede ser alguna cicatriz en la zona.

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DISTRIQUIASIS: Hilera accesoria de pestañas situadas cerca del borde interno del párpado próximo al ojo. Las pestañas pueden rozar la córnea y producir úlceras cornéales.

CONJUNTIVA La conjuntiva es una membrana mucosa y transparente que tapiza el globo ocular desde el limbo hasta los fondos de saco conjuntivales, cubre por lo tanto a la esclerótica y se le conoce como conjuntiva bulbar, y también a la superficie posterior de los párpados y se le conoce como conjuntiva palpebral. Ayuda a lubricar el globo ocular, produciendo mucosidad y lágrimas, aunque éstas en una cantidad menor que las glándulas lagrimales. Las patologías en la conjuntiva son:

CONJUNTIVITIS: Es la inflamación de la conjuntiva, membrana mucosa que recubre el interior de los párpados de los vertebrados y que se extiende a la parte anterior del globo ocular. Presentan unas manifestaciones comunes (enrojecimiento, fotofobia y lagrimeo) y otras dependientes de su causa (legañas matutinas en las infecciosas, ganglios aumentados de tamaño en las víricas, prurito en las alérgicas, etc), con una duración entre 1 y 3 semanas. Según su etiología se puede clasificar como: 1. Bacterianas, caracterizadas por secreción abundante y amarillenta y formación de papilas en la conjuntiva palpebral. Se tratan con higiene ocular y antibióticos tópicos. 2. Víricas, no son las más frecuentes, producidas generalmente por adenovirus, con menos legañas y posible afectación corneal dolorosa. 3. Alérgicas: típicamente estacionales, no se distinguen por tener un importante picor, pero sí por tener legañas mucosas y asociación frecuente con sinusitis. 4. Por cuerpo extraño o traumatismo.

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PINGÜECULA: Es una degeneración de la conjuntiva del ojo que es más frecuente en personas que reciben gran cantidad de radiación solar. Tiene forma de lenteja blanca que aparece en la conjuntiva. No afecta la visión por no infiltrar la córnea a diferencia del pterigión.

PTERIGIÓN: Consiste en un crecimiento anormal de tejido sobre la córnea (superficie anterior y transparente del ojo). Este tejido anómalo se inflama con facilidad ante la exposición solar, el viento u otros agentes irritantes. Quien lo padece tiene la sensación de tener un cuerpo extraño en el ojo y éste tiene una apariencia congestiva (ojo rojo).

CÓRNEA Es la estructura hemisférica y transparente localizada al frente del ojo que permite el paso de la luz y protege al iris y al cristalino. Posee propiedades ópticas de refracción significativas, representando cerca de 2/3 de la capacidad total de enfoque del ojo, aproximadamente 44 dioptrías. Se tienes que observar su transparencia. Las úlceras o laceraciones pueden dejar cicatrices en la córnea que se aprecian como opacidad blanquecina que recibe el nombre de leucoma, que, de estar en el eje visual, disminuye la agudeza visual. Algunas anormalidades y enfermedades de la córnea son:

QUERATITIS: Es una inflamación que afecta a la córnea. Puede estar originada por múltiples causas, una de las más frecuentes es una infección bacteriana o vírica. Suele producir intenso dolor ocular, enrojecimiento del polo anterior de ojo, lagrimeo y fotofobia.

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QUERATOCONO: Es una condición no habitual, en la cual la córnea está anormalmente adelgazada y protruye hacia adelante.

QUERATOGLOBO: Es una afección corneal no inflamatoria, bilateral y muy rara caracterizada por una protrusión globular de la córnea asociada a un adelgazamiento difuso, especialmente en la periferia media. La mayoría son casos congénitos si bien se han descrito casos adquiridos. La sensibilidad corneal se explora con una mecha de algodón que se aproxima al ojo por fuera del eje visual, está perdida en lesiones herpéticas y en las del nervio nasocililiar.

IRIS Es la membrana coloreada y circular del ojo que separa la cámara anterior de la cámara posterior. Posee una apertura central de tamaño variable que comunica las dos cámaras: la pupila. Las alteraciones congénitas del iris son:

ANIRIDIA: Es una enfermedad del ojo, bilateral y poco frecuente. Si bien aniridia significa ausencia de iris, siempre existe un iris rudimentario. Puede haber hipoplasia (falta de desarrollo) total o parcial de éste y acompañarse de hipoplasia de la fóvea o del nervio óptico generando un nistagmo congénito sensorial. Más tarde en la infancia pueden aparecer cataratas, glaucoma y opacificación corneal por insuficiencia límbica que puede empeorar la visión.

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COLOBOMA

DEL

IRIS: Los

colobomas del iris pueden lucir como un agujero redondo y negro localizado dentro o al lado de la parte coloreada del ojo (iris). También pueden aparecer como una muesca negra de diferentes profundidades en el borde de la pupila, dándole a ésta una forma irregular o pueden igualmente presentarse como una fisura en el iris desde la pupila hasta el borde de éste.

HETEROCROMIA: Es una anomalía de los ojos en la que los iris son de diferente color, total o parcialmente. La diferencia en el color puede ser completa (heterocromía total) o parcial (heterocromía parcial). La heterocromía se presenta con poca frecuencia y puede ser congénita (presente desde el nacimiento) o adquirida.

PUPILAS Es un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular. Se trata de una abertura dilatable y contráctil, aparentemente de color negro que tiene la función de regular la cantidad de iluminación que le llega a la retina, en la parte posterior del ojo. Se inspecciona tamaño, forma y reacción ante la luz y la acomodación. El reflejo fotomotor directo (contracción pupilar al estímulo luminoso) en donde el nervio óptico es vía aferente y el III par es la eferente (fibras parasimpática). El reflejo consensual, contracción de la pupila opuesta al estímulo, se da por el entrecruzamiento de fibras nerviosa en el quiasma y en el tallo cerebral (antes de los núcleos de Edinger-Westphal).

FONDO DE OJO

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Región macular del fondo de ojo normal Al examen de fondo de ojo, la retina aparece como una superficie de color rojizo, en ella se destaca nasalmente, con respecto al centro geométrico, la papila, de donde emergen los vasos retiñíanos. La papila aparece al examen oftalmoscopico como un disco de color blanco rosado, ligeramente ovoide, de eje mayor vertical, siendo sus limites más difusos del lado nasal. Los vasos retiñíanos salen del disco ligeramente del lado nasal. De la papila emergen generalmente cuatro ramas arteriales: nasal superior, nasal inferior, temporal superior y la temporal inferior, que se ramifican al alejarse. Las venas son mas oscuras, mas yruesas, con una relación de calibre arteria-vena 2/3, y con menos reflejo luminoso de su pared. La mácula se localiza a unos dos diámetros papilares del disco óptico, se sitúa en el lado temporal de la papila entre las arcadas vasculares superior e inferior, es de color más oscuro que el resto de la retina que la rodea y clínicamente se suele referir a ella como polo posterior. Tiene una zona avascular central denominada fovea que se nutre de la coriocapilar. En el centro de la fovea está la foveola, donde solo hay conos. La ora serrata es una zona dentada que señala la terminación periférica de la retina sensorial, se sitúa a 8.5 mm por detrás del limbo esclerocomeal y a 6 mm delante del ecuador. El color del fondo del ojo depende fundamentalmente de dos factores: del contenido en sangre de los vasos ceroideos (componente rojo) y el de pigmento del epitelio pigmentario retiniano y de la coroides (componente oscuro). De la mezcla de los componentes aparecen las distintas imágenes oftalmoscópicas normales. O FTALMOSCOPI O El aparato cuenta con diversos tipos de luces, pudiéndose graduar el diámetro del haz luminoso con los siguientes propósitos: * Diámetro pequeño: para fondo de ojo con pupila normal sin dilatar. ••• Diámetro grande: fondo de ojo en midriasis, da mas campo en una sola mirada. * Verde: para visualizar mejor lesiones vasculares. ' Estría: (luz lineal) se utiliza en lesiones profundas, excavadas o sobreelevadas. * Estrella central: útil para ubicar la fovea y precisar si el paciente mira con la fovea o, como en en el estrabismo, con un área vecina a ella. •*

Las lentes correctoras sirven para corregir los defectos refractivos del paciente, del observador o ambos, así las lentes negativos (números rojos) corrigen miopías y, las positivas (números verdes), las hipermetropías o para enfocar mas cerca. TÉCNICA OFTALMOSCÓP ICA

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Se hace en semipenumbra con el examinado mirando a un punto mas o menos definido a lo lejos (evita miosis por acomodación), se coloca el observador al mismo nivel del paciente (deben coincidir los planos horizontales de los ejes visuales). Se explora el ojo derecho con el ojo derecho del examinador y con el oftalmoscopio en la mano derecha (y viceversa), se coloca el índice en el disco de los lentes correctores que se ubican inicialmente en cero. Se observa primero, a una distancia de 15-20 cm, el reflejo rojo que se visualiza entre rosa y anaranjado cuando los medios son transparentes. Para iniciar la oftalmoscopia se coloca el observador a 15 grados del eje visual del paciente y, sin perder el reflejo rojo, se aproxima al ojo hasta visualizar claramente la retina. En este ángulo se entra directamente a la papila (nervio óptico), que es el punto menos sensible a la luz, dando tiempo a la adaptación del paciente a ella. El nervio es el punto de referencia más importante en el fondo de ojo, en él es importante estudian forma, color, tamaño, salida de los vasos y la relación excavación/disco; la excavación es la parte central del nervio que no tiene axones o tejido nervioso (por ello es excavada), es mas pálida que el resto del nervio o papila y por su través entran y salen los vasos retineanos. Excavaciones de papilas mayores del 30% (con respecto al total del disco) se consideran sospechosas de glaucoma. sea posible regresando luego a la papila. Se observa que los vasos no estén arrosariados, ingurgitados o acodados, y que la relación arteria-vena 2/3 esté conservada. Para evaluar la mácula y la fovea se le pide al paciente que mire el centro de la luz o girando 15 grados para quedar mirando en el eje visual del observado. No debe preocupar al observador novato la dificultad inicial de enfocar y observar el fondo de ojo ya que es la práctica constante la que da la habilidad para dominar el procedimiento. FLORANGIOGRAFIA. La fluorangiografía es examen diagnóstico complementario para determinar el grado y extensión de la retinopatia, y de especial valor para aplicar tratamiento con rayos láser. RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA A.- Retinopatía diabética proliférativa con presencia de neoformación de vasos en la retina. B,- Retinopatía diabética proliférativa asociada con hemorragia prerretiniana. JC.- Desprendimiento de retina sin afección de la mácula.; D.- Retinopatía diabética proliférativa consumida. La presión infraocular se determina por tres factores:

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producción del humor acuoso excreción a través de la malla trabecular el sistema del canal de Schlemm y el nivel de presión venosa epiescleral El aumento de presión intraocular generalmente es causado por mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR • • •

Medición de la presión intraocular por medio del tonómetro Medición de la presión intraocular por medio del tonómetro Se determina por varios métodos: la tonometría digital es un método burdo, útil en especial en el glaucoma agudo que cursa con presión muy aumentada en relación al ojo sano. O se puede hacer utilizando los tonómetros, de ellos hay dos tipos básicos, de indestación y de aplanación. El prototipo de indestación es el de Schiotz, y de aplanación el de Goldman. En la población general el valor medio de la presión infraocular es de 15 mm de Hg con una escala de normalidad que va desde los 10a los 20 mm de Hg de acuerdo a las desviaciones estándar. ESTUDIO DEL NERVIO ÓPTICO Asimetría en el tamaño de la copa entre los ojos, signo que hace sospechar glaucoma •. Se utiliza el oftalmoscopio. El daño de las fibras nerviosas es la secuela más importante de la enfermedad glaucomatosa, se manifiesta por alteración en el aspecto del disco óptico. La cabeza del nervio óptico normal es redonda o levemente ovoide y la mas de las veces con una leve depresión en el centro denominada excavación fisiológica, ésta se reporta en términos de relación excavado/disco (E/D), siendo lo normal una relación E/D de menos del 30%. La asimetría o excavación mayor de 40% es sospecha de glaucoma. Otros hallazgos son desplazamiento nasal de los vasos, hemorragias en astilla y palidez del nervio óptico. ESTUDIO DEL CAMPO VISUAL EN EL GLAUCOMA En el glaucoma deben examinarse los campos visuales al menos cada seis meses, tiempo que puede ampliarse algunos meses si el nervio óptico esta sano, no hay alteración alguna en el campo visual y la presión está controlada. Los defectos de campo en el glaucoma respetan típicamente el meridiano horizontal (a diferencia de las lesiones quiasmáticas, que respetan el vertical), ello se debe porque el glaucoma produce característicamente un déficit de fascículos de fibras nerviosas: déficit arqueado o escotoma de Bjerrum, o una variante como el escalón nasal. Una vez perdida la visión central por el glaucoma, todo lo que queda es un típico islote temporal de visión. Qué es la Cirugía Oculoplástica y Orbitaria?

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La cirugía oculoplástica es una especialidad de la oftalmología que trata los padecimientos de los párpados, la órbita y el sistema lagrimal. La cirugía oculoplástica trata desde necesidades estéticas en los párpados, hasta afecciones realmente graves y deformantes en los párpados y las órbitas. En muchos países del mundo esta especialidad se conoce como "cirugía oftálmica plástica y reconstructiva". Después de graduado como oftalmólogo el profesional en cirugía oculoplástica dedica años de estudio 31 tratamiento de los padecimientos de los párpados y la órbita, así como a perfeccionar los procedimientos quirúrgicos en la órbita y los párpados. Cirugía de los Párpados. Algunas cirugías realizadas por los cirujanos oculoplásticos son: Blefaroplastia: Es la cirugía estética (y funcional) de los párpados. Piel laxa sobre los párpados superiores puede caer sobre el margen del párpado y causar obstrucción de la visión. El párpados caído produce contracción refleja de los músculos de a frente, esto produce arruguitas en la frente, pero también puede producir dolor de cabeza y fatiga ocular. Entropión: Este es un defecto de la posición del párpado en la que el margen del párpado se invierte. Producto de esta inversión del margen sucede contacto de las pestañas y piel contra la superficie del ojo. Este roce es capaz de producir lesión ocular permanente, irritación, lagrimeo, conjuntivitis y blefaritis. Ectropión: Este es un defecto de la posición del párpado en la que el margen del párpado se evierte, exponiendo la superficie interna del párpado hacia el exterior. Ectropión es usualmente producido por laxitud del párpado causado principalmente por edad, pero también condiciones como la parálisis facial (parálisis de Bell). Ptosis: Es la caída de la altura del párpado superior. La altura del margen de los párpados es mantenida por la función del músculo elevador del párpado. La causa más frecuente de ptosis es la laxitud y la pérdida de la función del músculo elevador producto de la edad. Sin embargo, además de la edad, muchas otras causas afectan la altura del párpado como: causas congénitas (desde el nacimiento) y hasta enfermedades neuromusculares. Reconstrucción de los párpados: La reconstrucción quirúrgica de los párpados es necesaria no solo en el contexto de la enfermedad oncológica (cáncer), sino del trauma.Con frecuencia estos traumas que afectan los párpados son producto de accidentes de tránsito, pero más comúnmente de accidentes laborales. Para muchos cirujanos oculoplásticos, y en particular para el Dr. Piva, el reto quirúrgico que supone la reconstrucción de los párpados no solo es apasionante sino una oportunidad de devolver al paciente un aspecto estéticamente adecuado luego de haberse logrado una resección completa del cáncer o de traumas faciales graves. Cirugía Orbitaria

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La órbita es la cavidad ósea dentro de la cual se aloja no solo el ojo sino todas las estructuras que junto a él hacen posible una visión adecuada: músculos que mueven al ojo, arterias, venas, nervios y grasa orbitaria. Una gran cantidad de condiciones afectan a la órbita, desde enfermedades inflamatorias, Enfermedad de Graves (asociada a la glándula tiroides), tumores y pseudotumores de la órbita, hasta cánceres. El cirujano de la órbita debe ser un especialista no solamente educado en este tipo de cirugía, sino que realice estos procedimientos con frecuencia. No todos los cirujanos especialistas en cirugía oculoplástica tienen la experiencia suficiente como para realizar cirugías en la órbita de manera segura y efectiva. Gracias a su relación académica con el sistema hospitalario y académico nacional y a la sólida relación de referencia que a lo largo de años exposición ha múltiples casos de patología orbitaria de los más variados tipos. La constante exposición a este tipo de padecimientos asegura al paciente que su médico tiene la experiencia suficiente para proponer tratamientos y procedimientos quirúrgicos brindando seguridad y ofreciendo experiencia. La afección de los ojos y las órbitas se conoce con el nombre de Orbitopatía de Graves, o Enfermedad de Tiroidea Orbitaria. La afección de los ojos y las órbitas puede ser es devastadora desde el punto de vista estético y funcional. Afecta severamente la calidad de vida de las personas y pone en riesgo la salud visual. La orbitopatía puede presentarse de dos maneras. Una manera poco frecuente pero muy preocupante es la llamada orbitopatía inflamatoria o aguda, algunos autores lo llaman exoftalmos maligno. En este tipo de afección los ojos se toman muy rojos, resecos, hinchados, dolorosos, con retracción de los párpados, lo que agrava la apariencia de ojos saltones. En la orbitopatía tiroidea en fase inflamatoria, puede haber lagrimeo excesivo, e intolerancia a la luz. También puede haber visión doble y tanto como el 8% de las personas pueden perder la visión. La hinchazón y enrojecimiento de la conjuntiva son signos clínicos de afección inflamatoria en la enfermedad de Graves. La retracción de los párpados que da el "aspecto de alistado" que es también típico de esta condición. Los ojos tan irritados y la conjuntiva roja e hinchada mejoran

orbitopatía tiroidea en fase de conforme la fase inflamatoria de la actividad enfermedad mejora. inflamatoria aguda.

Sin embargo, la forma más común de esta enfermedad carece del componente inflamatorio tan severo. No hay gran hinchazón de la conjuntiva y los ojos no se ven tan rojos. Hay retracción de párpados sobre todo de los párpados superiores,

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los ojos lucen saltones, es frecuente el ojo seco. Además ha limitada capacidad para cerrar adecuadamente los ojos durante el sueño. El signo más importante de esta fase de la enfermedad es la apariencia de ojos saltones, que junto con la retracción de los párpados marca y afecta severamente la Aspecto típico del paciente con orbitopatía tiroidea no calidad de vida de inflamatoria. El aspecto de ojos saltones y de ojos las personas. "asustados" producto de la retracción de los párpados es Los ojos se ven característico. Además el ojo rojo leve y el ojo seco con salidos debido al muy frecuentes. aumento del

volumen del contenido orbitario. La órbita es una estructura ósea esencialmente cerrada en todos sus confines excepto al frente, por lo tanto el acumulo de líquido e inflamación en la grasa y músculos de la órbita hacen que los ojos se salgan deformando la apariencia norma! de ¡as personas. Vías lagrimales El ojo reseco y las afecciones de las vías de drenaje lagrimal son afecciones frecuentes. El ojo seco produce afecciones de la lubricación de la superficie del ojo. Las obstrucciones del sistema de drenaje lagrimal produce lagrimeo y riesgo de infecciones. La cirugía es con frecuencia la mejor solución para reconstruir el drenaje de lagrimas y evitar complicaciones. Dacriocistitis Es una infección e inflamación aguda del saco lagrimal producida por obstrucción del conducto de drenaje nasolagrimal, y menos común por divertículo del saco lagrimal, dacriolitos. Línfomas y Enfermedad Inflamatoria de la Órbita La inflamación puede afectar a los tejidos alrededor del ojo (órbita y anexos). Ciertas inflamaciones orbital puede parecerse a los tumores, por lo que llama seudotumor orbital, seudotumor orbital pueden afectar uno o ambos ojos de pacientes relativamente jóvenes (menos de 50 años de edad). Estas condiciones no son cáncer. deformidad de los párpados debido a la ampliación del contorno glándula lagrimal las dos flechas de orbits.Red mostrar los tumores reales dentro de las órbitas como se ve en una tomografía computarizada. condiciones orbital inflamatoria puede afectar a cualquier estructura dada orbitales: la glándula lagrimal, los párpados, los ojos en movimiento los músculos, la grasa orbitaria u órbita en su conjunto. Todos demasiado a menudo una masa bien definida está presente en la órbita, a pesar de un seudotumor orbital también puede ser un proceso inflamatorio con márgenes mal

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definidos y las fronteras, la infiltración difusa y no orbital que aumenta el volumen orbitario en su conjunto, pero carece de una bien definida en masa. Con demasiada frecuencia, una crónica inflamación del párpado que no desaparece se debe a una condición inflamatoria subyacente orbital, seudotumor orbital a menudo puede ser bastante doloroso. Además del dolor, una masa inflamatoria (tumor) puede hacer bombeo del ojo del paciente a cabo (proptosis) y restringir el movimiento del ojo. Una biopsia (operación) se realiza con frecuencia para confirmar el diagnóstico de pseudotumor orbitario y descartar otras enfermedades que causan la inflamación orbital. Los síntomas pueden variar dependiendo de la localización de la masa inflamatoria en sí. Una inflamación que afecta los músculos del ojo que causa dolor en los movimientos dei ojo y visión doble, afecto lagrimal glándula puede causar un ojo seco, el ojo de la superficie-el malestar y sensación de cuerpo extraño, así como la deformidad del párpado superior del contorno y dolor al tacto ligero. la enfermedad inflamatoria orbital se caracteriza típicamente por el rápido desarrollo de dolor o malestar, proptosis (protrusión del ojo), y la hinchazón alrededor del ojo y la órbita. La ecografía y la tomografía computarizada (TC) suele mostrar una infiltración difusa de la órbita, una inflamación de la pared del ojo (esclerótica), y / o T-signo (con el nervio óptico). Orbital pseudotumor orbitario masas relacionados-por lo general tienen bordes mal definidos. Es cierto masas definidas (tumores) no suelen estar presentes, más bien un volumen orbitario difusa aumentar su todo lo que se encuentra, prueba sistémica (sangre y líquido cefalorraquídeo) puede mostrar signos de inflamación (por ejemplo, aumento de la sedimentación de tasa) o células atípicas. Los pacientes con hallazgos clásicos de un seudotumor orbital pueden ser tratadas sin una biopsia. Estos casos suelen responder rápidamente al tratamiento con esteroides (que ayuda a confirmar el diagnóstico). Atípicos o casos sospechosos de enfermedad usualmente someterse a una biopsia, que ayuda a establecer el diagnóstico y descartar linfomas o diferente proceso inflamatorio autoinmune. Es importante probar las causas infecciosas de la inflamación orbital y la salud sistémica. Por lo general los especialistas del cáncer ojo obtener sangre, la piel y radiológicos (por ejemplo, rayos X, resonancia magnética) pruebas para una variedad de enfermedades como la sarcoidosis, la tuberculosis y la granulomatosis de Wegener. Una muestra de la biopsia puede ser especialmente útil en el diagnóstico de muchos de estos trastornos. seudotumor orbital responderá rápidamente a las altas dosis de esferoides. Desafortunadamente, cuando los esferoides se detienen, la inflamación puede regresar. Orbit especialistas suelen reducir la medicación esferoide muy

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lentamente para evitar recurrencia (reaparición) de la enfermedad. En algunos casos, la quimioterapia (por ejemplo, metotrexato, ciclosporina) y la radiación en dosis bajas (por ejemplo, desde 1500 hasta 2500 cGy EBRT) puede ser necesaria para controlar la inflamación relacionados con seudotumor orbital. La mayoría de los pacientes reaccionan bien con la terapia con esferoides, pero siempre están en riesgo de un seudotumor orbital recurrente. Otras causas comunes de Orbital hinchazón y la inflamación son: enfermedad ocular tiroidea • •

Sarcoidosis La • Miositis

celulitis

orbitaria

Infecciosas

orbital

•

Escleritis Vasculitis orbital Enfermedad de • Sjogren Wegener • Granulomatosis • Los tumores malignos oculares Esclerosante Pseudotumor orbital Esclerosante pseudotumor orbitario es poco común. Debido a razones desconocidas, estos tumores se comportan de manera diferente que otros tipos de pseudotumor de la órbita. Crecen más lentamente, causa menos dolor, y se caracterizan por la cicatrización (endurecimiento de las tejido tumoral). Esclerosante seudotumor orbital no es cáncer. Pero, por el crecimiento de locales que pueden causar dilatación del ojo (proptosis), visión doble (diplopía) y la pérdida de la visión. Esclerosante seudotumor orbital puede (rara vez) se extienden a los senos, el cerebro y la órbita de otros.

Esclerosante pseudotumor orbitario suele diagnosticarse a través biospy (orbitotomía). Una vez que el diagnóstico se confirma por la patología, las pruebas sistemáticas para descartar causas específicas infecciosas e inflamatorias a realizar. Por ejemplo, un análisis de sangre ANCA y una radiografía de rayos se debe realizar para descartar la granulomatosis de Wegener. Muchos de estos pacientes tienen un historial médico de la sinusitis, la cirugía de los senos paranasales o el abuso de drogas de inhalación. Por lo tanto, la sinusitis se puede tratar concurrentes deben ser tratados. Esclerosante pseudotumores orbitales son menos sensibles al tratamiento con esferoides. La mayoría de los casos se tratan con combinaciones de cirugía, terapia con esferoides, radiación y quimioterapia, dependiendo del cuadro clínico

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y la respuesta del paciente al tratamiento. Tomografía computarizada de la órbita muestra una masa en órbita. Los tumores linfoides tumores linfoides son uno de los tumores de la órbita más común a pesar de la órbita no contiene los ganglios linfáticos o una incidencia linfático vasculature.The bien definido es entre 4 y 13% de todos los tumores orbitarios. linfomas orbital puede ser primaria o asociada a la enfermedad sistémica. Aunque la mayoría de los linfomas orbitarios se localizan en la órbita el momento del diagnóstico, muchos pacientes desarrollan linfoma sistémico en el tiempo. Aproximadamente el 20% de los pacientes con tumores linfoides de la conjuntiva, el 35% de los pacientes con tumores de la órbita y el 67% con enfermedad del párpado eventualmente desarrollar un linfoma sistémico. linfoma orbital es un proceso de la enfermedad de adultos se presenta habitualmente entre la edad de 50 y 70 años. El curso suele ser uno de una masa anterior que amplía lentamente provocando proptosis indolora progresiva a lo largo de varias semanas o meses. La lesión clásica es una lisa, de color rosaanaranjado de masas ("parche de color salmón") en el marco de una conjuntiva intacta. TC muestra una masa homogénea con bordes bien definidos que no destruye las estructuras circundantes o hueso. La mayoría de lesiones son extraconal y en la órbita superior. La glándula lagrimal puede verse afectada, pero se agranda con una forma normal a diferencia de los tumores primarios de la glándula lagrimal, lo que distorsiona la forma normal de la glándula a medida que crecen. Para hacer un diagnóstico definitivo de una biopsia generosa es necesario y debe ser enviado para los estudios de inmunohistoquímica (frescos), así como sección permanente (formol). Una vez que el diagnóstico de linfoma se hace, los pacientes deben ser trabajadas para las enfermedades sistémicas, incluyendo un examen físico completo, un recuento sanguíneo completo, biopsia de médula ósea y tomografías computarizadas del tórax, el abdomen y la pelvis. Los pacientes con linfoma localizado en la órbita, pueden ser tratados con radioterapia primaria, y los pacientes con enfermedad sistémica puede responder a una combinación de radioterapia y quimioterapia sistémica orbital. La consulta con un oncólogo debe ser obtenida Esclerosante pseudotumor orbitario suele diagnosticarse a través biospy (orbitotomía). Una vez que el diagnóstico se confirma por la patología, las pruebas sistemáticas para descartar causas específicas infecciosas e inflamatorias a realizar. Por ejemplo, un análisis de sangre ANCA y una radiografía de rayos se debe realizar para descartar la granulomatosis de Wegener. Muchos de estos pacientes tienen un historial médico de la sinusitis, la cirugía de los senos paranasales o el abuso de drogas de inhalación. Por lo tanto, la sinusitis se puede tratar concurrentes deben ser tratados. Esclerosante pseudotumores orbitales son menos sensibles al tratamiento

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con esteroides. La mayoría de los casos se tratan con combinaciones de cirugía, terapia con esteroides, radiación y quimioterapia, dependiendo del cuadro clínico y la respuesta del paciente al tratamiento. Tomografía computarizada de la órbita muestra una masa en órbita. Los tumores linfoides tumores linfoides son uno de los tumores de la órbita más común a pesar de la órbita no contiene los ganglios linfáticos o una incidencia linfático vasculature.The bien definido es entre 4 y 13% de todos los tumores orbitarios. linfomas orbital puede ser primaria o asociada a la enfermedad sistémica. Aunque la mayoría de los linfomas orbitarios se localizan en la órbita el momento del diagnóstico, muchos pacientes desarrollan linfoma sistémico en el tiempo. Aproximadamente el 20% de los pacientes con tumores linfoides de la conjuntiva, el 35% de los pacientes con tumores de la órbita y el 67% con enfermedad del párpado eventualmente desarrollar un linfoma sistémico. linfoma orbital es un proceso de la enfermedad de adultos se presenta habitualmente entre la edad de 50 y 70 años. El curso suele ser uno de una masa anterior que amplía lentamente provocando proptosis indolora progresiva a lo largo de varias semanas o meses. La lesión clásica es una lisa, de color rosaanaranjado de masas ("parche de color salmón") en el marco de una conjuntiva intacta. TC muestra una masa homogénea con bordes bien definidos que no destruye las estructuras circundantes o hueso. La mayoría de lesiones son extraconal y en la órbita superior. La glándula lagrimal puede verse afectada, pero se agranda con una forma normal a diferencia de los tumores primarios de la glándula lagrimal, lo que distorsiona la forma normal de la glándula a medida que crecen. Para hacer un diagnóstico definitivo de una biopsia generosa es necesario y debe ser enviado para los estudios de inmunohistoquímica (frescos), así como sección permanente (formol). Una vez que el diagnóstico de linfoma se hace, los pacientes deben ser trabajadas para las enfermedades sistémicas, incluyendo un examen físico completo, un recuento sanguíneo completo, biopsia de médula ósea y tomografías computarizadas del tórax, el abdomen y la pelvis. Los pacientes con linfoma localizado en la órbita, pueden ser tratados con radioterapia primaria, y los pacientes con enfermedad sistémica puede responder a una combinación de radioterapia y quimioterapia sistémica orbital. La consulta con un oncólogo debe ser obtenida Mano izquierda de la imagen muestra una lesión infiltratíva orbital está en la órbita derecha. El paciente se presenta con malestar órbita profunda, proptosis moderada (ojo saltón) y sensación de cuerpo extraño en el ojo debido a la sequedad de los ojos. La mano derecha de la imagen muestra un engrasamiento del músculo del ojo debido a la infiltración del linfoma.

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Cirugia de retina La retina es la capa más interna de las tres capas del globo ocular y es el tejido foto receptor. La retina procede de una evaginación bilateral del prosencéfalo llamada vesícula óptica primaria, que tras una invaginación local se transforma en la vesícula óptica secundaria con forma de copa. Cada copa óptica permanece conectada con el cerebro mediante un tallo, el futuro nervio óptico. En el adulto, los derivados de la vesícula óptica secundaria bilaminar están formados por una capa epitelial pigmentada externa, el epitelio pigmentario, y una lámina interna, la retina neural o retina propiamente dicha, que contiene elementos semejantes a los del cerebro, por lo que puede considerarse como una parte especialmente diferenciada del sistema nervioso central. La retina contiene diez capas paralelas (excepto la fóvea, la papila y la ora serrata) que son de fuera adentro: • Epitelio pigmentario: Posee células pigmentarias que no son neuronas. • Capa de las células foto receptoras: Los conos y los bastones. • Membrana limitante externa: No es una membrana, sino uniones intercelulares

del tipo zónula adherente entre las células foto receptoras y las células de Müller. • Capa nuclear o granular externa: Está formada por los núcleos celulares de las

células foto receptoras. • Capa plexiforme externa: Es la región de conexión sináptica entre células foto

receptoras, bipolares y horizontales. • Capa nuclear o granular interna: Está formada por los núcleos celulares

de las células bipolares y por los núcleos de las células horizontales y amacrinas. • Capa plexiforme interna: Es la región del conexión sináptica entre células

bipolares, amacrinas y ganglionares. • Capa de las células ganglionares. Núcleos de células ganglionares. • Capa de fibras del nervio óptico, axones de células ganglionares que forman el

nervio óptico. • Membrana limitante interna: Tampoco es una membrana, sino la lámina basal

que separa las células de Müller. Cirugía de Retina. El desprendimiento de retina se produce cuando hay una lesión en la retina (desgarro), que permite el paso de líquido y desprende la retina. Cuando existe un desprendimiento de retina, se presenta una disminución de la visión muy importante, la cual es progresiva entre más tiempo haya pasado del desprendimiento, dañándose cada vez más la retina. El tratamiento para este padecimiento es mediante cirugía, la cual puede consistir en la colocación de un cinturón de silicón alrededor del ojo (cerclaje escleral), puede tratarse mediante vitrectomía, por medio de la cual se retira el gel vitreo que tracciona la retina para que pueda aplicarse nuevamente, o se puede realizar una combinación de ambas técnicas.

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Puede ser necesaria la realización de una o más cirugías, ya que la retina puede no volver a aplicarse en su lugar, en ocasiones, utilizamos aceite de silicón o gases especiales para ayudar a mantener la retina en su lugar. Aún con los procedimientos de cirugía que se utilizan para reaplicar la retina, no siempre se logra, por lo que existe el riesgo de que persista el desprendimiento de retina pudiéndose perder la visión del ojo o inclusive el mismo ojo. Como toda cirugía, no se encuentra exenta de algún riesgo y aunque no son frecuentes, pueden presentarse complicaciones como hemorragia vitrea, desprendimiento de retina, infecciones, aumento de la presión infraocular, descompensación de córnea o pérdida del ojo. Estas complicaciones si se llegaran a presentar, pueden provocar resultados no deseados, como son disminución de la visión o pérdida total de la visión y puede requerir alguna otra cirugía que, aunque no son frecuentes, el paciente debe estar enterado de su existencia. La córnea es una importante porción anatómica del ojo. Es la estructura

hemisférica transparente localizada al frente del órgano ocular, y que permite el paso de la luz a las porciones interiores y que protege al iris y cristalino. Tiene forma de casquete esférico con un diámetro medio de 11,5 mm; su espesor central es de 0,5mm (500 mieras) y el periférico de 0,8 mm. El radio de curvatura es de 7,84mm. La córnea posee propiedades ópticas de refracción significativas, representando cerca de 2/3 de la capacidad de enfoque del ojo, es convexa-cóncava con aproximadamente 48 dioptrías en la cara anterior y 4 o 5 dioptrías en la posterior, lo que hace que la córnea, tenga una potencia de aproximadamente 44 dioptrías. Otra de las características de la córnea es que consta de tres capas: la más externa es el epitelio corneal, compuesto por epitelio pluriestratificado (varias capas) ro queratinizado con gran potencial regenerativo; la media es el estroma (la capa más ancha de las tres) y la más interna es un endotelio, por lo tantomonoestratificado (una sola capa). Posee dos membranas que separan el estroma de las otras dos capas cornéales. Son la membrana de Descemet, que separa el estroma del endotelio o capa más interna y la membrana de Bowman, que separa el estroma del epitelio pluriestratificado. Podemos también decir que en síntesis consta de cinco capas: 1-Epitelio Anterior. 2-Membrana de Bowman. 3-Estroma: tejido propio, conjuntivo. 4-Membrana de Descemet. 5-Endotelio Es también uno de los pocos tejidos del cuerpo que no posee irrigación sanguínea alguna (no posee vasos sanguíneos), pero sí está inervado (tiene sensibilidad), ya que es la porción anatómica del cuerpo humano que posee más terminaciones nerviosas sensoriales. Se nutre de la lágrima y del humor acuoso. Otra característica de la córnea es la reparación corneal, que le permite a la córnea regenerarse en caso de una leve lesión. Las enfermedades de la córnea son:

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1. Queratitis. Es una úlcera que afecta a la córnea. Esta lesión puede ser originada por agentes patógenos, tales como virus y bacterias, o por lesiones ocasionadas por diversas causas, tales como laceraciones y heridas causadas por objetos o el uso inadecuado de lentes de contacto o ciertos medicamentos. 2. Queratocono. Es una condición no habitual, en la cual la córnea (la parte transparente en la cara anterior del ojo), está anormalmente adelgazada y protruye hacia adelante. 3. Queratoconjuntivitis seca. Cirugías de Córnea. El Trasplante de Córnea o queratoplastia penetrante, es una cirugía que se realiza con córneas importadas de los Estados Unidos de Norteamérica y está indicada en pacientes con opacidades de la córnea, que impiden una adecuada visión. El trasplante puede ser viable para mejorar la visión del paciente, lamelar, es decir, para restaurar parte de la córnea o tectónico que es para cubrir alguna perforación. Un paciente operado de trasplante tiene una evolución post operatoria lenta, de hasta un año, por lo que deberá acudir a sus citas médicas correspondientes para revisar su total evolución. La rehabilitación definitiva, puede llegar a ser con uso de lente de contacto semirígido. El rechazo del trasplante puede ocurrir después de 15 días de operado, o inclusive hasta 20 años después. En cualquiera de los casos, requeriría tratamiento médico inmediato. El rechazo definitivo produce opacificación completa de la córnea. El Injerto de Limbo y la Membrana Amniótica, son cirugías que se llevan a cabo con anestesia general o local, dependiendo el caso, y son procedimientos que se deciden realizar en pacientes con alteraciones en el grosor de la córnea y que requieren del tejido donador. La finalidad de estas cirugías, es modificar la superficie de la córnea y prepararla a largo plazo para un trasplante. El Colgajo Conjuntival, es una cirugía que se lleva a cabo con anestesia local o general, según el caso, para pacientes con úlceras infecciosas o adelgazamiento cornéales que se encuentran en peligro de perforación. Esta cirugía no tiene la intención de mejorar la agudeza visual, sino de conservar la integridad del ojo. Sutura de Heridas Cornéales es un procedimiento que se lleva a cabo con pacientes con heridas punzocortantes, que se encuentran con el ojo abierto y que deben ser colocados puntos de sutura para evitar complicaciones mayores. GLAUCOMA El glaucoma es una enfermedad del ojo que se define como una neuropatía degenerativa de las fibras del nervio óptico el cual puede ser agudo o crónico. En el crónico hay una neuropatía óptica progresiva o una enfermedad del nervio óptico. Uno de los principales factores que pueden inducir a un glaucoma es una presión infraocular alta, aunque no hay ningún límite de presión ocular por encima del cual se desarrolle el glaucoma; mientras que una persona con una presión relativamente baja puede tener daños en el nervio óptico, otra con una presión ocular alta durante años puede no llegar a tener daños en toda su vida.

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Se ha comprobado que varios factores pueden desencadenar la apoptosis celular con pérdida de la estructura de sostén neurona! y posteriormente funcional del nervio óptico, por lo que la ceguera se presenta por áreas y "pixeles" del campo visual. Entre estos factores están el trauma repetido (cambios de presión infraocular), enfermedades de la microcirculación como Diabetes mellitus, hipotensión e hipertensión arterial, tabaquismo y drogas vasoconstrictoras, aunque puede presentarse como apoptosis neuronal espontánea con probable influencia de oncogenes y tendencia familiar. Un glaucoma sin tratar conduce a un daño irreversible del nervio óptico, con destrucción del mismo y con la consecuente pérdida del campo de visión, y puede convertirse en una ceguera parcial o total. El tipo más común es el glaucoma de ángulo abierto. Normalmente no tiene síntomas y por eso se ha conocido como "el ladrón de la vista". Probablemente sea causado por la obstrucción del humor acuoso por parte del ojo. El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar del ojo y luego fluye por las pupilas hasta la cámara interna. Luego, la red trabecular drena el líquido al canal de Schlemm y finalmente al sistema venoso. Todos los ojos tienen una determinada presión infraocular que está causada por la resistencia del flujo acuoso en los canales trabeculum y Schlemm. Si la presión infraocular es demasiado alta (más de >21.5mm Hg), la presión ejercida en las paredes del ojo resulta en una compresión de las estructuras oculares. El glaucoma de ángulo cerrado agudo se caracteriza por una subida aguda de la presión infraocular. Esto ocurre en un ojo susceptible cuando la pupila se dilata y frena el fluido que pasa a través de ella, resultando en un bloqueo de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris. El glaucoma de ángulo cerrado agudo puede causar malestar, disminución del campo visual (visión borrosa) y puede desembocar en una pérdida de visión irreversible en un corto espacio de tiempo. Esta es una situación ocular que requiere un tratamiento urgente e inmediato. Muchas personas con glaucoma sufren halos alrededor de luces brillantes y pérdida de nitidez característicos de esta enfermedad. Cirugía de Glaucoma. Todas las cirugías contra el glaucoma, tienen la finalidad de disminuir el humor acuoso (agua interna del ojo) o aumentar el drenaje del interior al exterior del ojo, de esta agua, disminuyendo la presión infraocular. El tiempo útil de funcionamiento de la cirugía es variable, desde no funcionar, a ser útil a cuatro años. El control de la enfermedad puede necesitar, además, el uso de tratamiento médico (colirios gotas), láser o requerir otra(s) cirugía(s) contra el glaucoma. Los tipos de cirugías para niños y adultos son: Trabeculectomía con sus modificaciones, esclerectomía profunda, viscocanalostomía, goniotomía, colocación de implante de drenaje o válvula, extracción de catarata, con o sin lente intraocular, ciclocrioterapia y procedimientos combinados, iridotomía,

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vitrectomía y uso de sustancias que modifican la cicatrización (antimetabolitos) con sus riesgos. Efectos Secundarios y Complicaciones. Ojo rojo, ardor, sensación de cuerpo extraño, dolor, sangrado externo o interno, aceleración en la formación de catarata, visión borrosa, baja visual o pérdida visual total, inflamación sostenida, separación o desprendimiento de coroides o de retina, edema macular (inflama la retina), infecciones severas (endoftalmitis), ruptura, separación o rechazo de sutura, desgarro de conjuntiva, descompensación corneal (ojo blanco), phtisis (ojo blanco sin visión), perforación ocular, luxación de cristalino, poca o nula efectividad de la cirugía. Los riesgos de la cirugía y pronóstico visual pueden modificarse (empeorarse) si el paciente tuvo o tiene enfermedades oculares y sistémicas como: miopía alta, malformaciones congénitas, uveítis (inflamación interna del ojo) cirugía previa, traumatismos (golpes), uso de esteroides, desprendimiento de retina, ojo diabético. Enfermedades sistémicas como: Diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal, tiroidea, etc., y uso de medicamentos en forma crónica y prolongada. SEGMENTO ANTERIOR CATARATA La Catarata es la opacidad del segundo lente más importante del ojo, que se llama cristalino. Este lente se encuentra por dentro del ojo, justo por detrás del iris (el iris es la estructura que se encarga de darle la coloración del ojo). Esta opacidad no puede ser vista a simple vista, hay que realizar un estudio Oftalmológico para poder observarla. OJo con cristalino normal. Se puede apreciar su transparencia Ojo con Catarata. Se puede apreciar la opacidad del cristalino en comparación con el cristalino de la grafica superior. ¿Por qué se opaca el cristalino? Las causas de formación de catarata son múltiples; dentro de las más importantes están: Congénitas: El bebe nace con cataratas, ya sea por infecciones maternas durante el embarazo, o por defectos del desarrollo dentro del útero. Por la edad: Afecta a personas de edad avanzada por deficiencia de la función del cristalino debido a los cambios de cuerpo por la edad.

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Por enfermedades sistémicas: Siendo la más común la diabetes, después de golpes en el ojo, etcétera, solo por mencionar las causas mas frecuentes. CIRUGÍA TRADICIONAL DE CATARATA. EXTRACAPSULAR La extracción extracapsular de la catara se efectúa a través de una incisión de 9 a 10 mm. de longitud en los limites entre la parte blanca o esclera y la transparente o cornea. Se extrae la catarata por expresión y aspiración y se introduce un lente infraocular rígido. Se aplican necesariamente entre 5 y 7 puntos de sutura que generalmente se empiezan a retirar un mes después. El postoperatorio es moderadamente mas doloroso y la recuperación mas lenta . Finalmente el resultado a plazo medio con ambas técnicas es bueno. ¿Cuando debo operarme? La indicación es cuando la visión del paciente sea tan pobre, que no le permita realizar sus actividades cotidianas y que su visión no pueda ser corregida con gafas debido a lo opaco del cristalino. FACOEMULSIFICACION: (Cirugía de Catarata con ultrasonido) Consiste en la extracción de la Catarata a través de una C.s,on pequeña de 3 mm. en la cornea, el tejido transparente y mas anterior del ojo, de modo que no existe ni el mas mínimo sangrado. Por lo tanto la cirugía puede efectuarse en la mayoría de los casos con anestesia tópica, esto es, utilizando solamente gotas en el ojo para anestesiarlo. Se introduce por la incisión antes mencionada una sonda de ultrasonido (figural) que va fragmentando la catarata Y que se extrae aspirando los fragmentos con la misma sonda. En seguida, y mediante un inyector se introduce un lente intraocular _ ue ser plegable es capaz de penetrar través de esa pequeña incisión (figura Esta incisión, que en la mayoría de casos no requiere de sutura o tal a 2). los vez ac un solo punto de sutura, permite mayor seguridad durante 01 *o quirúrgico y una recuperación mas rápida . Si se utilizó anestesia tópica es factible que el paciente no use oclusión o parche y la visión será inmediata después de la cirugía (figura 3). Sin embargo puede usar la oclusión al menos por un día. na una

ventaja

mas

es

que

siendo

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incisión pequeña es menos dolorosa y produce menos astigmatismo corneal (irregularidad). Existe otra técnica de incisión mas pequeña de 1.5 mm. pero finalmente al introducir el lente se tiene que ampliar a los 3 mm. Su cirugía de catarata o de lente infraocular podrá combinarse, en su caso, con cirugía simultánea para glaucoma, trasplante de córnea o reconstrucción del segmento anterior. El paciente operado de catarata con implantación totalmente satisfactoria de lente infraocular, requiere de una graduación adicional de anteojos, para sacar el mejor provecho posible a la visión recuperada después de la cirugía. Las posibles complicaciones oculares más comunes durante la cirugía de catarata y conexos o en el periodo posterior son: - Opacidad de la cápsula posterior, ptosis palpebral, lagrimeo persistente, inflamación persistente de córnea, glaucoma, ruptura capsular y pérdida de vitreo, desprendimiento de retina, uveítis, endoftalmitis, hemorragia expulsiva, dislocación del lente infraocular, dehiscencia de la herida quirúrgica, o hasta pérdida del órgano. Estas probables complicaciones no se suman entre ellas, las complicaciones severas que pueden provocar pérdida total de la visión se presentan en menos de uno de cada mil pacientes atendidos. Hoy en día, se acepta a la cirugía de catarata como un método rutinario, seguro y efectivo de recuperación de la función visual. La degeneración macular relacionada a la edad, padecimiento coexistente muy frecuente, es independiente de la catarata y de la cirugía de ésta. APARTIR DEL 2 DE FEBRERO ESTUVE CON LA OFTALMOLOGA DOCTORA LILIA SALGADO MEDINA ESPECIALISTA OCULOPLASTICA HASTA EL 30 DE ABRIL DEL 2010. PROCEDIMIENTOS DE 2 FEBRERO A ABRIL DEL 2010 AGUDEZAS VISUALE 548 RETIRO DE PUNTOS 58 REFRACCIONES 138 COLOCACIÓN DE LENTE TERAPÉUTICO 25 COLABORE EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LAS SIGUIENTES PATOLOGÍAS DE FEBRERO AL MES DE ABRIL DEL 2010. CATARATA PTOSIS ENTROPION PSEUDOFAQUIA BLEFARITIS FX DE PISO DE ÓRBITA DACRIOSISTITIS CONJUNTIVITIS ORBITOPATIA DE GRAVES

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UVEITIS 122 85 20 45 20 3 10 18 62 8 PSEUDO TUMOR 15 ECTROPION 22 DACRIOESTENOSIS 14 CONJUNTIVITIS BACTERIANA 10 CONJUNTIVITIS MIXTA 8

COLABORE EN LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE FEBRERO DEL 2010 AL MES DE ABRIL DEL 2010. MULLERECTOMIA BLEFAROPLASTIAS FACOS + LIO BIOPSIAS DACRIORRINOSTOMIA 18 CORRECCIÓN ECTROPION 7 REPARACIÓN DE CONDUCTO LAGRIMAL 8 35 60 20 REPARACIÓN DE FX DE ÓRBITA

PROCEDIMIENTOS QUE REALICE Y COLABORE EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE DE MAYO DEL 2010 AL 30 DE JULIO DEL AGUDEZAS VISUALES 750 REFRACCIONES APLICACIÓN DE AVASTIN 25 APLICACIÓN DE LÁSER COLOCACIÓN DE LENTE TERAPÉUTICO

88 35

COLABORE EN LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE LAS SIGUIENTE PATOLOGÍAS DEL MES DE MAYO DEL 2010 AL 30 DE JULIO DEL 201 CATARATA 250 CATARATA CONGENITA 15 GLAUCOMA 280 GLAUCOMA NEOVASCULAR 18 RETINOPATIA DIABÉTICA 55 TRANSPLANTE DE CORNEA 30 TRAUMA OCULAR 3 TUMOR PALPEBRAL 1 HEMORRAGIA VITREA 45

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Informe Servicio Social Alan

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