Universidad Nacional Andrés Bello Facultad de Ciencias de la Rehabilitación Escuela de Fonoaudiología Magister Audiología 2013
PATOLOGÍAS EN EL OÍDO EXTERNO Y OÍDO MEDIO
Camila Mella Morales
[email protected] Fecha de entrega: 15 de Abril del 2013
ÍNDICE
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Introducción
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Patologías oído Externo. Patologías oído Medio. Casos Clínicos.
..................................................................................................................................................................3
......................................................................................................................................................................7
...................................................................................................................................................................................9
Conclusión
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Bibliografía
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INTRODUCCIÓN 2
La porción externa y media del oído presentan un rol fundamental en la eficacia de la audición de los seres humanos. Por una parte, el oído externo tiene la función principal de localizar y recoger la onda sonora (pabellón auricular) y conducirla por el conducto auditivo externo hacia la membrana timpánica. Mientras que la función principal del oído medio es amplificar la onda sonora a través del mecanismo de palanca o pistón, efecto de Buckling y diferencia de superficie entre la membrana timpánica y ventana oval, generando una amplificación de 60 dB. Por lo tanto, cualquier disfunción orgánica, infecciosa o tumoral, que se presente en las porciones externas o medias del oído, repercutirán en menor o mayor grado en el proceso auditivo. Existe estrecha relación con el quehacer fonoaudiológico porque poseer el conocimiento sobre estas patologías, nos permitirá tener la capacidad de detectarlas a tiempo y así derivar a los respectivos profesionales para que la patología sea tratada de forma integral y no presente mayores complicaciones o afecte a zonas aledañas. Es por esto, que la detección temprana es fundamental para el pronóstico, relacionado con los logros y avances que se pueden esperar frente a una determinada patología. Además, nuestra labor es fundamental cuando la pérdida auditiva producto de alguna patología, se hace latente. La implementación de ayudas auditivas va a requerir rehabilitación de diversas áreas relacionadas con la Fonoaudiología. Y por lo mismo, el conocimiento acabado tendrá por consecuencias, resultados terapéuticos exitosos. El objetivo del presente informe es describir detalladamente las patologías del oído externo y oído medio, explicando sus etiologías, signos, síntomas y tratamiento.
P ATOLOGÍAS OÍDO EXTERNO. 3
Las patologías del oído externo van a tener repercusión tanto en el pabellón auricular como en el conducto auditivo externo, en este informe, las patologías del oído externo se agruparán en: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Malformaciones del pabellón auricular y conducto auditivo externo. Tapón de cerumen. Cuerpos extraños. Patología infecciosa del oído externo. Patología alérgica del pabellón auricular y conducto auditivo externo. Patología tumoral de oído externo. Traumatismos del pabellón auricular y conducto auditivo externo.
Malformaciones del pabellón auricular y conducto auditivo externo Las malformaciones del pabellón y del CAE se pueden dividir en tres tipos: -
Grupo I: Pabellón normal, hipoplasia de CAE y leve alteración de huesecillos y oído medio. Grupo II: Falla en el desarrollo del pabellón auricular, del CAE y del oído medio en grado importante. Grupo III: Malformación severa o ausencia del pabellón auricular, sin conducto auditivo externo, oído medio pequeño o ausente, restos osiculares y falta de neumatización mastoidea.
Etiología: -
Alteraciones durante el proceso de morfogénesis del oído que afectan al 1º y 2º arco bronquial. Malformaciones generalizadas del organismo. Aberraciones cromosómicas. Defectos genéticos hereditarios. Infecciones. Exposición a tóxicos.
Dentro de las malformaciones que afectan al pabellón auricular tenemos: 1) Orejas en asa o aladas: Son personas que tienen el pabellón auricular en una posición separa del hueso mastoides, formando un ángulo más abierto y el tamaño de la oreja aparenta ser más prominente. No existe repercusión auditiva, aunque afecta estéticamente. 2) Microtia: Es un defecto congénito caracterizado por la ausencia de alguna de las partes del pabellón auricular. No tendrá repercusión auditiva, solo si no va asociada a alteraciones de otros niveles del oído. 3) Anotia o agenesia: Ausencia del pabellón auricular. 4) Fístula peri-auricular: Se produce por un fallo en el cierre de los cartílagos, durante el proceso de unión de estos. Son pequeños conductos que aparecen principalmente en la zona anterior de la oreja, por dentro del orificio existe un conducto muy angosto y no visible externamente que, en general, termina en un fondo de saco. No presenta repercusión auditiva. 5) Apéndices auriculares: Son pequeños trozos de cartílagos que no se fusionan adecuadamente durante el desarrollo embrionario, quedando aislados, formando un apéndice. No presenta repercusión auditiva. 4
Dentro de las malformaciones que afectan al conducto auditivo externo tenemos: 1) Estenosis: Es la estrechez del conducto auditivo externo. No existe repercusión auditiva, porque existe el espacio mínimo necesario para que pase la onda sonora. Sin embargo, si la persona presenta hipersecreción de cerumen, por consecuencia, afectaría la audición. No se realiza procedimiento quirúrgico. 2) Atresia: Ausencia de conducto auditivo externo. El tratamiento es netamente médico-quirúrgico a nivel de rehabilitación funcional y estético. Fonoaudiológicamente, el tratamiento es la implementación de ayudas auditivas (audífonos) en casos que sea imposible recuperarlos funcionalmente por vía quirúrgica. Tapón de cerumen Corresponde al cuadro más frecuente dentro de las patologías del oído. Es el exceso de cerilla en el conducto auditivo externo. Puede ser generada de forma espontánea, es decir, que la persona sea hipersecretora de cerumen. O también producido por la misma persona al usar una mala técnica para limpiar el oído. Si existe o no repercusión auditiva, dependerá del tamaño y consistencia del tapón. El tratamiento es la extracción, la cual puede realizarse a través de dos técnicas: La primera es la denominada “irrigación” que se realiza con agua a 37º C, se utiliza una jeringa especial de gran capacidad
con punta redondeada. El chorro debe tener la potencia suficiente para desimpactar el tapón y debe ser dirigido a la pared posterior del conducto para evitar la perforación timpánica traumática. Luego de haber extraído el tapón, se realiza una otoscopía para verificar la indemnidad del tímpano. La segunda es la denominada “remoción a través de visión directa”, este método es el indicado si el
paciente presenta antecedentes de perforación timpánica. El tapón se extrae principalmente con pinzas, utilizando microscopio u otoscopio. Cuerpos extraños Se considera cuerpo extraño cualquier elemento que pueda alojarse y caber en el conducto auditivo externo. Pueden ser de dos tipos: 1) 2)
Inorgánicos: Son los más frecuentes, pueden ser mina de lápiz, piedra, trozo de goma de borrar, etc. Orgánicos: Los que a su vez, pueden ser de dos tipos: Inanimados: Como por ejemplo, legumbres. Animados: Insectos.
El tratamiento es la remoción o extracción del cuerpo extraño mediante técnicas instrumentales.
Patología infecciosa del oído externo 1) Otitis externa bacteriana: Corresponde a un espectro de cambios inflamatorios secundarios a infección del conducto auditivo externo. Se produce por una noxa química o mecánica, exposición a humedad, etc. Genera inflamación del CAE, otorrea maloliente, otalgia y adenopatía. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, corticoides y limpieza para eliminar el pus. 2) Otitis externa micótica: Se produce por hongos que penetran en el conducto auditivo externo. Genera inflamación de la piel del CAE, comezón intensa, otalgia ocasional y produce otorrea serosa o incluso, sanguinolienta. El tratamiento consta de limpiar quirúrgicamente la zona para eliminar los hongos y administración de gotas antimicóticas. 5
3) Otitis externa viral: Corresponde a la inflamación que puede darse a nivel de pabellón o CAE producto de un virus. El más frecuente es el virus herpes zoster. Genera inflamación del CAE, vesículas incluso en la membrana timpánica, otorrea o supuración azulosa, otalgia. Si esta otitis no es tratada a tiempo, el paciente puede presentar “Síndrome Ramsay- Hunt” el cual es una complicación del virus herpes zoster. El tratamiento consta se realizar una limpieza en el CAE, administras gotas antibióticas preventivas y antivirales. Patología alérgica del pabellón auricular y conducto auditivo externo Se denomina “ eccema”, corresponde a una dermatitis de la piel del CAE en que se produce inicialmente una fase erimatosa y vesiculosa, con secreción serosa, la que se denomina “eccema húmedo” y luego, una fase en la que se forma una costra y existe descamación, la que se denomina “eccema seco”. El paciente presenta prurito como síntoma predominante. El tratamiento consiste en pomadas con corticoides y tener
precaución con la entrada de agua, ya que puede producir infecciones sobreañadidas.
Patología tumoral de oído externo 1) Tumores benignos: Principalmente “Exostosis”, que corresponde a un tumor del hueso del conducto auditivo externo. La exposición repetitiva al agua fría puede aumentar el riesgo de formación de tumores óseos benignos de dicho conducto. Si el crecimiento del tumor estrecha el conducto auditivo, repercute auditivamente. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del tumor. 2) Tumores malignos: - Carcinoma pavimentoso: Se presenta como una lesión ulcerada de límites irregulares, cuyo lugar más frecuente es el hélix. - Carcinoma de células basales o basocelular: Se produce en la concha auricular y en el CAE, se caracteriza por una lesión nodular, a veces ulcerada, con bordes bien definidos. - Melanoma: Corresponde al tumor maligno más agresivo de los dos anteriores, presenta alta recidiva. El tratamiento es la extirpación del tumor.
Traumatismos del pabellón auricular y conducto auditivo externo Los traumatismos en el oído externo, afectan con más frecuencia al pabellón auricular que al CAE, ya que está más expuesto. 1) Heridas del pabellón auricular: Pueden cursar aisladas o asociadas a otras lesiones, bien por accidentes, agresiones, mordeduras, entre otros. Puede afectarse la piel e incluso el cartílago, en casos severos, se puede producir un arrancamiento total del pabellón auricular. El tratamiento es principalmente lavar y desinfectar la herida. Además, es recomendable el tratamiento antibiótico para evitar una infección mayor. En el caso de la perdida de tejido, se realiza una reconstrucción con injertos de piel. Si existe un arrancamiento total, se procede a reimplantar. 2) Otohematoma: Corresponde al acúmulo de sangre entre el cartílago y el pericondrio del pabellón auricular. Se produce principalmente por traumatismos directos sobre la oreja. El tratamiento consiste en realizar un drenaje de la sangre para evitar la necrosis del cartílago, con un vendaje compresivo posterior al drenaje y protección antibiótica para evitar una pericondritis. 6
3) Congelaciones: Se considera un traumatismo térmico. Comienza con una vasoconstricción, en la que se manifiesta palidez, luego se instaura una vasodilatación y una parálisis vascular. Existen tres grados: Grado I: Cianosis de la piel. Grado II: Isquemia y formación de ampollas. Grado III: Necrosis hística profunda. El tratamiento para el primer y segundo grado, se debe realizar con un calentamiento progresivo, hasta que aparezca enrojecimiento y cura local con protección antibiótica. Cuando existe necrosis del tejido, se elimina el tejido necrótico y se realiza una reconstrucción. 4) Quemaduras: Las quemaduras en el pabellón suelen estar asociadas a quemaduras en otras áreas. Se pueden producir por fuego, gases a gran temperatura, etc. Existen tres grados: Grado I: Presencia de eritema, el paciente tiene enrojecimiento con calor y prurito. Grado II: Presencia de vesículas con contenido líquido. Grado III: Presencia de necrosis tisular. El tratamiento para el primer grado, es la aplicación de cremas en la zona afectada. Para el segundo grado, se evacúa el líquido y además se utiliza antibióticos para evitar una sobreinfección. En el tercer grado, se extirpa el tejido necrótico y se realiza una reconstrucción.
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P ATOLOGÍAS OÍDO MEDIO. Existen un sin número de patologías de oído medio, a continuación se van a explicar las que se presentan con mayor incidencia: 7
Malformaciones de oído medio Pueden ser unilaterales o bilaterales, puedes acompañar a malformaciones del oído externo o del oído interno. Dentro de las más comunes tenemos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
Fusión del martillo con el yunque. Agenesias del yunque. Hipoplasia de los huesecillos. Fusión de todos los huesecillos. Malformación del estribo. Mal implantación de los músculos del oído medio. Músculos súper numerarios. Ausencia de ventanas. Fijación congénita del estribo.
Si estas malformaciones se ubican solo a nivel de oído medio, sin compromiso de otras estructuras, pueden llevar a pérdidas de hasta 60 dB. El tratamiento es médico-quirúrgico, uno de los procedimientos más utilizados es la timpanoplastía, la cual se lleva a cabo para reconstituir la cadena de huesecillos. Si el paciente decide no operarse o las condiciones económicas lo impiden, el rol del fonoaudiólogo es fundamental en la implementación de audífonos y posteriormente en las terapias de voz, habla y lenguaje de la persona don déficit auditivo. Patologías de origen infeccioso 1) Disfunción tubaria: Se produce por una falla en la ventilación del oído medio, producto de la disfunción de la trompa de Eustaquio. Puede existir retracción de la membrana timpánica, el hipoacusia leve a moderada, sensación de oído abombado. El tratamiento consiste en la administración de medicamentos tales como, descongestionante y anti-histamínicos (cuando la causa de la disfunción es por una inflamación de la mucosa). El paciente también puede requerir ventilación adicional, en este caso el procedimiento es quirúrg ico, en donde se coloca un tubo “T” para ventilar el oído medio. Además, es recomendable la realización de ejercicios que impliquen el movimiento de los músculos del velo del paladar, encargados de la apertura de la trompa de Eustaquio. 2) Barotraumas: Corresponde al daño que se produce en el oído medio ante la exposición de un sujeto a presiones ambientales aumentadas o disminuidas en relación a la presión del oído. En este caso, el paciente puede presentar hemo-tímpano (ruptura de los vasos sanguíneos del oído medio), generando una perforación timpánica, desarticulación de los huesecillos. Producto de los cambios bruscos en la sangre, se producen burbujas de nitrógeno, las cuales viajan hasta los vasos sanguíneos de la cóclea y estallan, dañando a la cóclea. El paciente va a presentar hipoacusia severa, otalgia severa y vértigo severo. El tratamiento consiste en el manejo del dolor y vértigo (sedantes vestibulares). Luego, se somete al paciente a ambientes hiper-báricos o hipo-báricos, para que su cuerpo vaya adaptándose. Una vez, recuperado el cambio de presión, se interviene quirúrgicamente mediante la “timpanoplastía” para reconstituir los tejidos dañados.
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3) Otitis media aguda: Corresponde a una inflamación de las estructuras del oído medio, producto de una infección bacteriana. Genera otalgia, audición normal o hipoacusia leve, inflamación y abombamiento del tímpano. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, descongestionantes y antiinflamatorios. 4) Otitis media con efusión: Existe acumulación de líquido seroso en la caja timpánica, producto de una infección bacteriana, mala ventilación por la trompa de Eustaquio o posterior a una otitis aguda no tratada. Genera hipoacusia de mayor cuantía que la anterior y un leve dolor que remite espontáneamente. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, antiinflamatorios, descongestionantes y corticoides. Si fuese necesario, se realiza un drenaje en la caja timpánica y colocación de un tubo de ventilación transtimpánico. 5) Otitis media crónica: Corresponde a una inflamación crónica de la mucosa que recubre el oído medio, lo cual produce una perforación de la membrana timpánica. Genera supuración de líquido purulento, otorrea intermitente, sin dolor. Presenta hipoacusia de grado moderado. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, descongestionantes y corticoides. También, reconstrucción quirúrgica a través de una timpanoplastía. Timpanoesclerosis Es la secuela de un proceso cicatrizal inactivo del oído medio. Se caracteriza por una degeneración hialina con presencia de placas de calcificación en la túnica media del tímpano y oído medio. Si está presente en la membrana timpánica y en la cadena oscicular de trata de una timpanoesclerosis, fijando los huesecillos entre ellos. Si los depósitos de calcificaciones se acumulan en la membrana timpánica se llama miringoesclerosis. El tratamiento es quirúrgico, en donde se realiza una timpanoplastía y osciculoplastía para lograr que el sonido puede ser transmitido al medio líquido.
Otoesclerosis Corresponde a una enfermedad congénita progresiva, por lo general es bilateral. Se da frecuentemente en mujeres y se exacerba después del ambarazo. Es una distrofia ósea del estribo y la cápsula ótica, cuyo proceso inicial, consiste generalmente en una disminución progresiva de la movilidad del estribo, en este caso, hay una fijación en la ventana oval en la platina del estribo, ya que el hueso que rodea la platina del estribo, comienza a volverse esponjoso (osteoesponjosis). Existe repercusión auditiva, perdida de 60 dB. El tratamiento consiste en un procedimiento quirúrgico llamado “estapedectomía”, en el cual se reemplaza uno
de los huesecillos del oído medio, el estribo, por una prótesis que realiza su misma función.
C ASOS CLÍNICOS . Primer caso clínico: “ Tapón de cerumen del oído izquierdo ” 9
“Joven de iniciales A.M.S de 23 años de edad acude a consulta médica debido a que siente su oído
izquierdo tapado luego de ducharse. Refiere dificultad para escuchar música y televisión usando el volumen habitual. El especialista examina sus oídos y certifica la acumulación de cerumen en ambos, sin embargo, sólo en el oído derecho es posible visualizar una membrana timpánica normal”
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Visualización de otoscopía:
Oído derecho: Visualización de membrana timpánica normal. Oído izquierdo: Tapón de cerumen que impide visualiza la membrana timpánica. -
Audiometría:
Los resultados que se esperan en el oído izquierdo es una hipoacusia conductiva, de grado leve. -
Acumetría:
Los resultados que se esperan en el oído izquierdo son: Prueba de Weber: Lateralización hacia oído izquierdo. Prueba Rinne: Positivo en oído derecho. Negativo oído izquierdo.
Segundo caso clínico: “Otoesclerosis bilateral” “Mujer de 37 años de edad, acude a control audiológico de rutina con el fin de verificar sus umbrales
audiométricos antes de someterse a cirugía, que mejoraría su cuadro clínico. Entre los antecedentes relevantes de su historia clínica se destaca el hecho de que su sordera se agravó en ambos oídos luego de su último embarazo. Antes de este episodio la paciente no presentaba disminución de su audición ni síntomas que la hicieran sospechar de su patología auditiva”
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Visualización otoscopía:
Se observa membrana timpánica bilateral normal. -
Audiometría:
Hipoacusia conductiva bilateral moderada a severa con perfil ascendente. -
Tinnitumetría:
Tinnitus ausente, sin embargo, también podría presentarse. -
Impedanciometría:
Curva tipo As. -
Reflejos acústicos:
Ipsilateral: Ausente Contralateral: Ausente 1
Caso clínico 15. “Manual casos clínicos”. Cuitiño Elena, Morris Ana María. Caso clínico 13. “Manual casos clínicos”. Cuitiño Elena, Morris Ana María.
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Tercer caso clínico: “ Otitis media con efusión bilateral ” “Paciente de iniciales F.R.M que cursa primer año básico, asiste a evaluación audiológica por sospecha de
hipoacusia. En la ficha clínica del paciente se registran reiterados cuadros de infección de vías respiratorias altas durante el presente año. La madre menciona que el menor suele solicitar reiteración de la información que se le dice y señala que ha recibido quejas referidas a la falta de concentración por parte del menor en la sala de clases. Cabe señalar que la madre menciona que estas dificultades se presentan de manera persistente y que considera que se encuentran afectados ambos oídos”
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Visualización de Otoscopía:
En ambos oídos no existe perforación timpánica. -
Audiometría:
Hipoacusia de conducción bilateral moderada. -
Impedanciometría:
Curva tipo B. -
Reflejos acústicos:
Ipsilateral: Ausente Contralateral: Ausente
CONCLUSIÓN
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Caso clínico 17. “Manual casos clínicos”. Cuitiño Elena, Morris Ana María. 11
Gracias a la amplia disponibilidad de información que existe sobre de las patologías del oído externo y medio, se cumple con mayor cabalidad el objetivo propuesto en el comienzo de este informe. A pesar de que algunos conceptos y procedimientos no son de competencia fonoaudiológica, es de suma importancia tener el conocimiento necesario para darse cuenta de los signos y síntomas y así realizar la derivación pertinente para que la patología no presente otras complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA 12
Flga. Cutiño, E. Flga. Morris, A. “Revisión teórico -práctica de las patologías auditivas más frecuentes”, pp 13 -80. Clases de “ Patologías de oído externo y medio ”, de la carrera de Fonoaudiología, 2º año
Universidad Nacional Andrés Bello. Dictada por el Fonoaudiólogo Juan Leyton Meléndez. Profesor de Audiología.
Prieto, A. “Patologías del oído externo y medio”, Revista avances en medicina, 2009.
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