FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y DE PSICOLOGIA ESCUELA DE PSICOLOGIA TEMA: DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO
INFORME PSICOLOGICO N°2
I.
II.
DATOS DE FILIACION.
Nombre
:
Jimena
Edad
:
25 años
Lugar de nacimiento
:
Lima
Grado de instrucción
:
Superior Completa
Estado civil
:
Soltera
Lugar de residencia
:
San Juan de Miraflores
Ocupación
:
Auxiliar de un colegio inicial
Fecha de evaluación
:
03/04/2017
Fecha de Informe
:
12/05/2017
MOTIVO DE CONSULTA.
La evaluada presenta tez trigueña, cabello negro, negro, de contextura gruesa, presentaba presentaba un aliño adecuado y una inadecuada vestimenta para la ocasión. Al ingresar al consultorio presenta una marcha lenta, postura encorvada y facie tensa, su tono de voz era bajo y no poseía fluidez verbal, se mostró colaboradora y tolerante al momento de la entrevista, pero en diferentes ocasiones mostro movimientos de manos y piernas, refiere que presenta una gran tristeza y se sentía deprimida hace 4 años, así mismo tenia llanto descontrolado. Además manifiesta que en
su
niñez se sentía muy triste y ansiosa y comía sin necesidad de tener hambre, tenía
sudoración en las manos, tenía temblores y fuertes, tenía un comportamiento agresivo con sus padres y en un momento los agredió, así mismo menciona haberse incluso lastimado así misma. Por otro lado refiere que hace 1 año escuchaba voces que le decían que se mate, que ella podía tirarse al vacío porque “era un ángel y tenía el poder de volar” manifestando que las
voces que oía provenían de su abuelo fallecido. Así mismo refiere haber presenciado la imagen de satanás quien le decía que ella “no iba lograr ser una buena persona nunca”, y tuvo otro
sueño donde un demonio la violaba. Además menciona que la gente la observaba constantemente y se burlaba de ella a sus espaldas, también tuvo problemas emocionales cuando termino con su novio, lo cual ocasionó que repita el año, ya que no asistía a clases debido a que no se sentía bien presentando una tristeza 10/ 10, así mismo afirma que no encontraba otra persona con quien iniciar una relación y eso la deprimía aún más lo que la llevo a cortarse y solo querer morirse. Afirma que hay confianza en sus padres, vive con su hermana y su padrastro y refiere que su relación con él es cordial, Seguido de esto afirma que su padrastro en ocasiones la observaba raro, a ella y a sus am igas cuando venían a visitarla a su casa, y su madre no le creyó, refiriendo que él era quien la apoyaba económicamente desde los 13 años, tiempo que el padrastro vive con ellos. Actualmente manifiesta que se encuentra estudiando la carrera de Odontología en la universidad y su promedio es de 11 a 13. Asimismo refiere que es su primer internamiento, y
que, aún escucha voces, y sus sentimientos de tristeza se encuentran en un nivel 3 de 10 por lo que está recibiendo un tratamiento farmacológico de clonazepam y certralina.
III.
EXPLORACION DE SIGNOS Y SINTOMAS.
SIGNOS: . Físicos:
Contextura gruesa
Estatura Promedio
Tez trigueña
Cabello Largo
. Emocional:
Expresión facial acorde a lo que dice
. Motor:
Postura encorvada
Movimiento de manos
Tono bajo de voz
. Actitudinal:
Disposicion a contestar
Actitud obsevadora
Demostracion de sensibilidad
Temores
SINTOMAS: . Afectividad:
Tristeza
Llanto frecuente
Pesadillas
Anhedonia
Sensacion de ansiedad
Miedo
Sentimientos de ira
. Cognitivo:
Delusion mistica
Delusion de daño
Delusion de referencia
Alucinaciones visuales
Alucinaciones auditivas comandatorias
. Motor:
Apetito normal
Falta de sueño
Autolesiones de corte
Conductas agresivas
Temblores
. Fisiológico:
Tension muscular
Pesion en el pecho
Hiperhidrosis palmar
. Personalidad:
Irritabilidad
Inestabilidad emocional
Introvertida
Impulsiva
Agresiva
SINDROMES: Psicotico Esquizofrenico Paranoide DIGNOSTICO NOSOGRAFICO
Trastorno límite de personalidad comorbido a trastorno de esquizofrenia paranoide DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno límite de personalidad asociado a síndrome psicotico IV.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.
Eje 1: Trastorno esquizofrenia paranoide Eje 2: Rasgos de personalidad limite Eje 3: No presenta enfermedad fisica Eje 4: Familia y disfuncional Eje 5: 30%
DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO
La formulación etiopatogenica, es la valoración de las posibles etiopatogenias implicadas en un caso particular, que equivale a relacionar la posibles causas y motivos generales pero adaptados a un niño particular, y elaborar las cadenas etiopatogenicas mas adecuadas para explicar las relaciones entre la formulación diagnostica y la personal-comprensiva . A modo de resumen, podemos decir que la evaluación psiquiátrica es el primer bloque de la valoración clínica de un niño o adolescente, donde se realiza la recogida (en forma libre o estructurada) de todos los datos necesarios para poder elaborar, con un mínimo grado de incertidumbre, el papel de los múltiples factores etiológicos en la producción del síndrome psiquiátrico especifico de un niño o adolescente, y que obtiene como resultado la construcción, por parte del psiquiatra, de un modelo clínico del paciente llamado formulación clínica. Este modelo no es sino una representación, desde el punto de vista del psiquiatra, de la complejidad del niño o del adolescente con patología psiquiátrica y, por ello, debe estar abierto a continuas revisiones, realizadas a partir de los datos aportados en el curso de la actividad clínica y terapéutica. La formulación clínica es una estructura teórica y subjetiva, pero totalmente necesaria para la elaboración posterior de la formulación y planificación terapéutica (bloque 3 de la Figura 1), que tiene como finalidad la formulación, otra vez teórica, de las necesidades terapéuticas que mejor resuelvan los síntomas, los conflictos y los problemas asociados a la formulación clínica previa. Una vez formulada la estructura terapéutica ideal, se realiza la planificación o elección, entre un amplio abanico de posibilidades, de los tratamientos adecuados. La formulación y planificación terapéutica puede definirse como el proceso que ocurre entre la formulación clínica y la aplicación terapéutica final La formulación y planificación terapéutica es un modelo teórico realizado por el psiquiatra que posteriormente se concretiza cuando se aplica a una situación socio-familiar determinada. Definimos la aplicación terapéutica como aquella parte de la formulación terapéutica que puede ser aplicada a un paciente determinado, con un medio familiar determinado y en una realidad asistencial determinada. La formulación clínico-terapéutica (FCT) se caracteriza por su capacidad de integración de los datos disponibles. Todos los datos extraídos desde distintas y variadas fuentes clínicas (niño, padres, hermanos, administración, tribunales de justicie, etc.) y por métodos diferenciados (entrevistas estructuradas, tests, electroencefalogramas, etc.) deben agruparse en una estructura unitaria que nos permita tener un modelo teórico, tanto del paciente como de las actuaciones implicadas en el tratamiento de su trastorno psiquiátrico. La FCT debe adaptarse, en primer lugar, a la situación clínica actual y a los diferentes diagnósticos (no olvidemos que en los niños es muy frecuente la comorbilidad diagnostica). Los componentes esenciales de una FCT se basan en los datos derivados del diagnostico, de la
comorbilidad y de la evolución y estabilidad. El diagnostico es la descripción nosologicosistematica de un cuadro clínico, que en la práctica es la suma de conocimientos sobre los que se basa un tratamiento. Es probable que pacientes con diferentes diagnósticos respondan a diferentes tratamientos. Para ello, el psiquiatra infantil buscara tanto en su propia experiencia clínica como en las publicaciones científicas toda aquella información que correlacione un diagnostico determinado con una buena respuesta a un tratamiento especifico. Algunos tratamientos pueden ser más efectivos que otros para el mismo diagnostico, según el momento en que lo apliquemos. Una vez realizada la formulación diagnostica, el siguiente paso debe ser la búsqueda de informaciones que relacionen dicho diagnostico con algún conocimiento científico que haya sido efectivo en el tratamiento de otros pacientes con ese mismo diagnostico. Se sabe que algunas intervenciones terapéuticas tienen una clara eficacia en el tratamiento de algunos diagnósticos específicos (p.e. el uso de metilfenidato en los trastornos por déficit de atención o de imipramina en la enuresis nocturna), aunque en otras ocasiones puede suceder que no esté tan claro el tratamiento de elección. En estos casos el clínico debe buscar similitudes entre el paciente actual y algún otro paciente tratado anteriormente y utilizar aquellas intervenciones que tuvieron éxito en circunstancias similares. En segundo lugar, la FCT debe adaptarse a la búsqueda de métodos terapéuticos que se hayan demostrado útiles en el tratamiento de conflictos o problemas asociados con las mismas características personales del paciente. En tercer lugar se debe tener en cuenta la utilización de técnicas terapéuticas dirigidas a la ruptura de la cadena etiopatogenica que predispone, desencadena o mantiene el trastorno psiquiátrico. Según las etiopatogenias de los distintos trastornos vayan siendo descubiertas, las posibilidades terapéuticas serán mas especificas y definidas. Cuando un clínico realiza Hipótesis sobre las distintas variables etiopatogenicas es necesario que investigue la actuación y la importancia de estas variables, como factores predisponentes, desencadenantes o mantenedores de la psicopatología actual. Un estudio etiopatogenico adecuado debe considerar cinco tipos de hipótesis Tabla 5. Hipótesis etiopatogenias 1.- Hipótesis biológicas 2.- Hipótesis de aprendizaje 3.- Hipótesis cognitivas o apercitivas 4.- Hipótesis psico dinámicas 5.- Hipótesis ambientales Las circunstancias individuales más importantes se corresponden con los ejes III (enfermedad física concomitante o complicaciones), IV (grado de estrés que se produce al comienzo de la sintomatología) y V (Nivel adaptativo máximo previo) de la DSM-IV, y podrían ser los siguientes: estado físico, funcionamiento individual general, relaciones familiares, relaciones con otros niños, escuela y actividades extraescolares junto con datos socio-económicos y culturales.
Cuando los tratamientos óptimos, por el motivo que sea, no están disponibles, el psiquiatra infantil debe contemplar la adecuación de la FCT a los recursos terapéuticos disponibles y a otras variables que pueden influir en el tratamiento El terapeuta debe ser consciente de las intervenciones disponibles. Esto implica el conocimiento de las evidencias empíricas de la utilidad de los distintos recursos terapéuticos, de la manera en que los tratamientos actúan y la posesión de un grado aceptable de experiencia en su uso. Además el terapeuta debe tener un conocimiento claro de los posibles efectos secundarios de cada una de las modalidades terapéuticas. Una vez que el clínico ha determinado si existen problemas en alguna de las categorías psicopatológicas mayores, debe decidir si los problemas encontrados requieren algún tipo de intervención: "El paciente debe recibir tantos tipos diferentes de intervenciones como sean necesarias, pero no más de las necesarias"
