INFORME FONOAUDIOLÓGICO I.- ANTECEDENTES PERSONALES: -
Nombre: Diego Mardones Sepúlveda Fecha de nacimiento: 09 de octubre 1998 Edad: 16 años. Lugar de evaluación: Domicilio del usuario. Derivaciones: Programa Postrado CESFAM Michelle Bachelet. Diagnostico Médico: Parálisis Cerebral Espástica. Fecha de Evaluación: 5 de Septiembre 2014
II.- ANTECEDENTES ANAMNÉSICOS:
El usuario es visitado en su domicilio para la realización del rapport, en el cual la madre indica que el usuario vive junto a ella Lucy Sepúlveda, su padre Eduardo y su hermana mayor Lorena. La madre menciona que previo al nacimiento de Diego tuvo dos hijos que estuvieron en incubadora, los cuales fallecieron a los pocos días de nace r. Respecto al desarrollo del embarazo la madre señala que el embarazo no fue planificado pero si deseado, además indica que no consumió ningún tipo de medicamento o sustancia que pudiese afectar la gestación. Diego nació por parto natural, pesando 2,700 kg, y midiendo 49 cm. En relación al desarrollo psicomotor, la madre indica que a los 4 meses se percató de que Diego no seguía un desarrollo normal ya que no succionaba el pecho materno. En la actualidad el usuario no camina, no logra mantenerse sentado por si solo, logra sostener la cabeza de manera intermitente y no controla esfínteres. El usuario además se alimenta por vía oral con sustancias semisólidas y liquidas. Con respecto al lenguaje, el usuario no lo desarrolló, indicando que solo se comunica con miradas y algunos sonidos guturales. En relación a los antecedentes mordidos la madre indica que fue diagnosticado a los 4 meses con Parálisis Cerebral Infantil. En la misma fecha el usuario estuvo internado por una fiebre compulsiva. La madre informa que Diego cursa con enfermedades respiratorias crónicas, además epilepsia. A los 9 años estuvo hospitalizado por una enfermedad respiratoria por la cual tuvo un retroceso cognitivo. Además se indica que asistió hasta los 5 años a Coanil, sin embargo la madre lo retiro por problemas de salud. En
marzo del 2012 se reincorporo, sin embargo nuevamente fue retirado. Actualmente el usuario solo recibe terapia del equipo de postrados del Ce sfam Michelle Bachelet.
III.- NSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN -
Observación clínica. Protocolo de OFA. Escala REEL Evaluación informal del lenguaje Protocolo de Habla de R. Gonzalez y L . Toledo (2002) Protocolo de Deglución de Rafael González.
IV. EVALUACIÓN DE OFA: A nivel
extraoral se evidencia una simetría facial dolicocefálica con un tercio facial
alargado, se observa incompetencia labial, en palpación de evidencia tono aumentado y atrofia en la musculatura masticatoria, además en la tarea de realización de praxias bucales y mandibulares, logra la realización de apertura y c ierre mandibular con lentitud y rango acortado. A nivel intraoral se evidencia reflejo de mordida, una lengua hipertónica con una mala higiene bucal, evidenciándose gingivitis apreciándose diastemas entre los dientes y dentición incompleta. Se aprecia un paladar y úvula adecuados, y una inadecuada funcionalidad del velo del paladar. Con respecto a al oclusión se aprecia una Angle Clase III con retrognatia. En relación a las praxias el usuario es incapaz de realizarlas y seguir las órdenes.
V. AUDICIÓN: Perceptualmente, se aprecia una audición funcional, dado que el usuario no manifiesta dificultades auditivas durante la interacción comunicativa, puesto que percibe sonidos en los diferentes planos y responde ante órdenes sencillas que fueron emitidas a una intensidad conversacional.
VI. HABLA: La evaluación de los procesos motores básicos evidencia:
Respiración: de tipo costal superior y modo oral, además de presentar una deficiencia severa en el tiempo máximo de espiración debido a que no logro realizarlo, debido a la capacidad vital disminuida producida por el bajo soporte muscular.
Fonación: se aprecia ausencia fonación, por lo cual no se logró evaluar el tono, la intensidad y el tiempo máximo de fonación.
Resonancia: no es posible evaluar la resonancia, el movimiento velar y la producción de pares de palabra debido a las características del usuario.
Prosodia: no se puedo realizar la evaluación debido a las características del usuario. Articulación: Presenta ausencia total de la producción de fonemas y realización de praxias
VII.
DEGLUCIÓN La evaluación de la deglución se realizo con el usuario en posición sentado, con alimentos líquidos, semisólidos y sólidos, con cuchara y jeringa. -
Etapa
preparatoria
oral: Se
aprecia
reducida
apertura
oral
sin
recepcionamiento de los alimentos .La masticación con semisólidos y sólidos está ausente. Se advierte la presencia de residuos alimentarios en las comisuras labiales, vestíbulo y lengua, en ambas consistencias. Con presencia de escape oral en todas las consistencias. -
Etapa oral: el usuario no capaz de mezclar y formar del bolo alimenticio de tamaño y consistencia adecuada, debido a la escasa movilidad lingual, no hay adecuada trituración de los alimentos solidos, los cuales generalmente son expulsados completamente de la cavidad oral. Se observa dificultad en la propulsión del bolo alimentación además de interposición lingual. Se evidencian 3 a 4 elevaciones laríngeas e n la deglución de las 3 consistencias.
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Etapa faríngea: No se advierte presencia de tos luego de deglutir, y se aprecia hipertensión cervical y tensión laríngea.
VIII.
EVALUACION DEL LENGUAJE
Lenguaje expresivo El usuario es incapaz de comunicarse con su entorno de manera efectiva ni de interactuar con otros, realiza algunos sonidos para demostrar desagrado, sin embargo estos sonidos son inteligibles, además utiliza la sonrisa para comunicar que algo es de su agrado, además el usuario realiza el sonido de un ” beso” para afirmar en una pregunta.
Lenguaje comprensivo El usuario a nivel comprensivo presta escasa atención a otras voces y sonidos del entorno, sin embargo se sobresalta con sonidos fuertes, y sonríe cuando un sonido es de su agrado como por ejemplo las voces de sus vecino, el maullar del gato y diferentes sonidos de animales presentados, localiza regularmente al hablante con los ojos al igual que busca la fuente sonora. Utiliza gestos faciales para demostrar estados de desagrado y agrado, reconoce algunos objetos al mostrárselos afirmando con el sonido de un “beso”, sin embargo se evidencia un vocabulario pasivo casi nulo. Además el usuario no comprende ni sigue órdenes simples.
VI.- HIPÓTESIS DIÁGNOSTICA -
Disfagia orofaringea moderada nivel 6 en la escala de Fujishima.
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Trastorno del lenguaje mixto asociado a parálisis cerebral.
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Anartria
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Sindrome del respirador Oral
VII.- OBSERVACIÓN Y SUGERENCIAS Se debe seguir con terapia fonoaudiología permanente, enfocado en aumentar las capacidades comunicativas del usuario.
VII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: IX.- JUSTIFICACIÓN: Felipe Sepúlveda Jiménez Interno en Fonoaudiología Universidad del Bío-Bío
