INFEKSI PERNAPASAN BAWAH I.
BRONKITIS 1.
DESKRIPSI PENYAKIT A. Definisi
Inflamasi pada cabang trakheobronkia tidak termasuk alveol, yang umumnya berhubungan dengan infeksi pernapasan umum. Diklasifikasikabn dalam Bronkitis akut dan kronik
Bronkitis akut terutama terjadi selama musim dingin. Factor pencetus: cuaca dingin, lembab dan banyak zat pengiritasi seperti polusi udara, asap rokok.
B. Patofisiologi
Penyebab utama adalah virus terutama virus common cold , rhinovirus, coronavirus, virus pathogen pada saluran pernapasan bawah: virus influenza, adenovirus, respiratory syncytial virus.
Pathogen penyebab lainnya adalah mycoplasma pneumonia, chlamydia pbeumoniae, bordetella pertussis. pertussis .
Infeksi bronkus dan trakea menyebabkan membrane mukosa udem dan merah serta peningkatan sekresi bronkus. Kerusakan epitel saluran pernapasan dapat bervariasi dari ringan-berat dan dapat berpengaruh pada fungsi mukosiliari bronkus. Selain itu peningkatan sekresi bronkial yang kental dan lengket akat menggangun aktifitas mukosiliari
Infeksi saluran pernapsan akut mungkin berkaitan dengan pengingkatan hiperreaktivitas saluran pernapasan dan mungkin menjadu pathogenesis penyakit paru kronis obstruktif.
C. Manifestasi klinik
Bronkitis adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri dan jarang menyebabkan kematian. Bronkitis akut biasanya diawali dengan infeksi saluran pernapasan atas. Pasien mengalami gejala yang tidak spesifik seperti : tidak enak badan dan sakit kepala, ingusan, sakit leher.
Batuk adalah penanda Bronkitis akut yang terjadi awal dan akan menetap walaupun keluhan nasal dan nasofaris menghilang. Seringkali,
awalnya
batuk
nonproduktif
tapi
berkembang
menghasilkan sputum yang mukopurulen.
Pemeriksaan dada menunjukkan adanya ronki dan bunyi tidak normal bilateral (rale moist bilateral). Foto sinar X menunjukkan hasil normal. Kultur bakteri sputum umumnya digunakan secara terbatas karena ketidakmampuan untuk meniadakan flora normal nasofaring dengan teknik sampling.
Uji deteksi virus dapat digunakan bila diagnose spesifik dibutuhkan. Kultur atau diagnosa serologi M. pneumonia dan kultur atau deteksi Ab langsung secara fluorescensi untuk B. pertusis seharusnya dilakukan pada kasus berat dan lama bila perkiraan tersebut.
epidemologi
menunjukan
keterlibatan
pathogen
2.
TERAPI A. Tujuan Terapi
Membuat pasien nyaman dan pada kasus berat untuk mengobati dehidrasi dan gangguan respirasi. B. Pendekatan Umum Terapi Farmakologi
Terapi simtomatis dan suportif. Antipiretik tunggal seringkali cukup istirahat dan analgesic-antipiretik lemah sering dapat mengatasi keluhan lemah dan demam. Aspirin atau parasetamol (650mg untuk dewasa dan atau 10-15mg/kg bb/dosis pada anak dengan dosis harian maksimum dewasa 4g dan anak 60mg/kg)
Atau gunakan ibuprofen 200-800 mg pada dewasa, anak 10mg/kg/. dosis maksimum dewasa3,2 g dan 40 mg/kg/dosis pada anak. Berikan setiap 4-6 jam
Pasien dianjurkan untuk minum cairan untuk mencegah dehidrasi dan kemungkinan menurunan sekresi dan kekentalan mucus. Pada anak pemberian aspirin harus dihindari karena adanya hubungan antara penggunaan aspirin dengan munculnya sindrom Reye. Parasetamol lebih dianjurkan.
Terapi embun dan atau penggunaan uap dapat mengencerkan secret. Batuk ringan yang menetap yang mengganggu dapat diterapi dengan dekstromethorphan. Tetapi batuk yang lebih berat mungkin membutuhkan kodein atau obat yang sejenis.
Penggunaan rutin antibiotik tidak dianjurkan, tetapi pada pasien dengan demam menetap dan gejapa pernafasan lebih dari 4-6 hari, kemungkinan adanya infeksi bakteri harus dicurigai.
Bila mungkin terapi antibiotik ditunjukkan terhadap pathogen yang diantisipasi (misalnya streptococcus pneumonia dan haemophilus influenza) dan atau bakteri yang dominan tumbuh pada kultur kerongkongan.
M. pneumoniae bila dicurigai atau positif aglutinin dingin (titer ≥1:32) atau dipastikan oleh kultur/serologi. Terapi dengan eritromisin atau analognya (klaritromisin atau azitromisin). Fluorokuinolon juga menunjukkan aktivitas terhadap pathogen tersebut (misalnya gatiflosasin atau levofloksasin dosis tinggi) dan dapat digunakan pada orang dewasa.
Selama epidemic yang melibatkan virus influenza A. Amantadin atau Rimantadin mungkin efektif untuk meminimkan gejalagejala terkait bila diberikan di awal penyakit.
II. BRONKITIS KRONIS 1. Deskripsi Penyakit A. Definisi
Adanya penyakit yang tidak spesifik pada orang dewasa. Biasanya pasien akan melaporkan batuk dengan sputum hamper sepanjang hari selama paling tidak 3 bulan berturutan setiap tahun selama 2 tahun berturutan.
B. Patofisiologi
Bronkitis kronis terjadi akibat dari beberapa factor pendukung termasuk merokok, terpapar debu, asap, polusi lingkungan, dan infeksi bakteri atau virus.
Pada Bronkitis kronis, dinding bronkus menebal dan jumlah mucus yang disekrei sel globet di permukaan epitel bronkus besar dan kecil meningkat nyata. Hipertropi kel mucus dan dilatasi saluran kelenjar mucus juga ditemui. Akibatnya pasien dengan kronis Bronkitis mempunyai lebih banyak mucus secara nyata di saluran nafas dan selanjutnya akan mengganggu pertahanan paru normal dan menyebabkan penyumbatan mucus di saluran pernapasan yang lebih kecil. Selanjutnya kondisi patologis ini dapat menyebabkan parut pada bronkkus kecil dan meningkatkan obtruksi saluran nafas.
C. Manifestasi Klinik
Penandaan bronkitis kritis adalah batuk, mual dari batuk ringan perokok-batuk berat produktif dg sputum purulent. Pengeluaran dahak jumlah banyak biasanya terjadi pada awal pagi, walau banyak pasien mengeluarkan dahak sepanjang hari. Spuktum yang dikeluarkan biasanya kengtal lengket dan berwarna putih-kuning.
Dengan pengecualian penemuan pulmonal, pemeriksaan fisik pasien dengan ringan-sedang bronkitis kronis umumnya tidaknyata.
Peningkatan jumlah granulosit polimorfonukleus di spuktum sering
memperkuat
iritasi
bronkus,
dimana
jumlah
eosinophil
menunjukkan komponen alergi. Bakteri
terbanyak
yang
diidentifikasi
dari
sputum
kultur,
dinyatakan dalam % total kultur, yang diidentifikasi dari pasien pasien yang menderita bronkitis kronis kambuhan akut adalah : Haemofilus
influenzae 24%-26% sering betalaktamase+
Haemophilus parainfluenzae 20%
Streptocococcus pneumoniae 15%
Moroxw;lla Klebsiella
2.
pneumoniae 4%
Serratia marcescens 2%
Nesisseria
carrhalis 15% sering b-laktamase+
meningitidis 25 sering b-laktamase+
Pseudomonas aeruginosa 2%
Terapi A. Tujuan Terapi
Mengurangi keparahan gejala dan menghilangkan kekambuhan akut dan mencapai perpanjangan interval yang bebas infeksi B. Pendekatan Umum Prinsip Umum:
Harus dinilai riwayat pekerjaan/lingkungan untuk menetapkan paparan yang mengganggu, gas mengiritasi seperti asap rokok. Awali dengan harus menurunkan paparan terhadap iritasi bronkous.
Pelembaban udara inspirasi dapat mengencerkan secret yang kental
sehingga
produksi
sputum
menjadi
legih
efektif.
Penggunaan aerosol nukolitik (asetilsistein, deoksiribonuklease) nilainya masih belum jelas.
Drainase postural mungkin membantu pengeluaran sputum.
Terapi Farmakologi
Pada eksaserbasi akut pemberian bronkodilator oral atau aerosol seperti albuterol aerosol
Untuk
pasien
yang
secara
konsisten
tetap
menunjukkan
keterbatasan dalam masuknya udara pernapasan, perubahan terapi bronkodilator harus dipertimbangkan.
Penggunaan antibiotik msh diperdebatkan, walau penting, dan tidak menimbulkan masalah kepatuhan.
Pemilihan antibiotik harus mempertimbangkan resistensi patogen terhadap penisilin yaitu H. influenzae 30-40%, M. pneumoniae penghasil B lactamase 95% dan S. pneumoniae 30%. Amplisilin sering dipertimbangkan sebagai pilihan untuk bronkitis kronis eksaserbasi akut, tetapi regimen dosis dan resisten terhadap betalaktamase membatasi keamanan dan cost-effectiveness.
Bila mikoplasma terlibat dalam infeksi, penggunaan makrolid masih diragukan. Azitromisin dapat dipertimbangkan sebagai pilihan untuk kasus mikoplasma.
Fluorokinolon antibiotik alternative yang efektif untuk dewasa terutama bila pathogen adalah Gram-atau untuk pasien yang
parah. Beberapa S. pneumonii resisten terhadap gluorokinolon yang generasi awal, sehingga dibutuhkan generasi yang baru seperti gatifloksasin.
Pada pasien yang mempunyai riwayat kekambuhan oleh karena factor pencetus kejadian tertentu seperti musim dingin, percobaan profilaksis antibiotik mungkin bermanfaat. Bila tidak ada perbaikan secara klinik, selama periode yang sesuai misalnya2-3 bln/tahun untuk 2-3 tahun, tetapi profilaksis dapat dihentikan.
Antibiotik yang umum digunakan denag durasi10-14 hari
Antibiotik yang dianjurkan Dosis lazim dewasa (G) Dosis/hari Ampisilin Amoksisilin Cefprozil
0.25-0.5 0.5 0.5
4
Cefuroksim Ciprofloksasin
0.5 0.5-0.75
2 2
Gatifloksasin levofloksasis Doksisiklin
0.4 0.5-0.75 0.1
1 1 2
Minosiklin Tetrasiklin Hcl
0.1 0.5
2 4
Amoksisilin-as Klavulanat KO-trimoksazol
0.5
3
160/800mg
2
Obat pengganti Azitromisin
0.25-0.5
1
Eritromisin Klaritromisin
0.5 0.25-0.5
4 2
Sefiksim Sefaleksin sefaklor
0.4 0.5 0.25-0.5
1 4 2
2
III. BRONKHIOLOTIS 1.
Deskripsi Penyakit A. Definisi
Infeksi virus akut pada saluran pernapsan bawah bayi yang menunjukkan pola musiman yang tetap, puncaknya selama musim dingin dan menetap sampai awal musim semi. Penyakit ini umumnya mempengaruhi bayi berumur 2-10 bulan.
Penyebab utama, 45-60%, adalah virus respiratory syncytial, penyebab
kedua
virus
parainfluenzae.
Bakteri
sebagai
pathogen sekunder hanyalah pada sedikit kasus. B. Manifestasi Klinik Gambaran klinik Tanda dan gejala
Diawali dengan gelisah, demam rendah, batuk, ingusan
Gejala berkembang; muntah, diare, pernapsan berbunyi, peningkatan laju pernapsan. Pernapsan lambat dan sulit dengan dada tertarik, hidung memerah.
Pemeriksaan fisik
Takikardia, laju pernapasan 40-80/menit pada bayi di RS. pernafasan berbunyi, konjuntivitas ringan pada sepertiga pasien, otitis media pada 5-10% pasien Pemeriksaan laboratorium
Sel darah putih perifer normal atau sedikit meningkat. Gas darah arteri: hipoksemia dan hipercarbia/hiperkapnia (jarang).
Sering terjadi dehidrasi karena intake cairan kurang pada penderita yang batuk, demam, mual muntah
Diagnose terutama berdasarkan pada penemuan klinik dan riwayat. Isolaso pathogen akan menegakkan diagnose dugaan.
2.
Terapi
Bronkiolotis adalah penyakit yang sembuh sendiri dan umumnya tidak memerlukan terapi, selain menghilangkan kecemasan dan antipiretik, kecuali bila bayi hipoksia atau dehidrasi.
Pada kasus berat, terapi pilihan adalah terapi oksigen dan cairan IV
Terapi beta adrenergik aerosol nampaknya bermanfaat sedikit untuk sebagian besar pasien tetapi mungkin berguna pada anak dengan predisposisi yang mengarah ke bronkospasme.
Karena bakteri bukan penyebab utama maka AB secara rutin sebaiknya tidak diberikan. Tetapi sering dokter memberikan di awal karena penemuan klinik dan radiologi sering menunjukkan kemungkinan pneumonia bakteri.
Ribavirin dapat dipertimbangkan pada pasien yang menderita penyakit paru atau jantung denag infeksi akut. Penggunaan obat ini membutuhkan peralatan khusus, generator aerosol partikel kecil dan pelaksana terlatih.
IV. PNEUMONIA
1. Deskripsi penyakit Penyakit yang paling umum menyebabkan kematian di USA. Dapat terjadi pada semua umur, walau manifestasi klinik terparah muncul pada anak, orang tua dan penerita penyakit kronis. A. Patodisiologis
Mikroorganisme mencapai saluran pernafasan bawah melalui tiga rute: dapat melalui inhalasi sebagai artikel aerosol, dapat melalui aliran darah dari tempat infeksi dari luar paru atau aspirasi dari isi orofaringeal. Infeksi virus pada paru menekan aktivitas pembersih/pengeluaran bakteri paru dengan cara memperlemah fungsi makrofag alveol dan pemebersihan oelh sel mukosiliari, sehingga menyebabkan tahapan infeksi bakteri sekunder.
Penyebab utama pneumonia yang didapat di komunitas di USA adalah S.pneumoniae (70%), atau M. pneumoniae (10-20%)
Penyebab lain : legionella dan C. pneumoniae, staphylococcs aereus dan rod gram-negatif terutama di orang tua terutama yang tinggal di panti, dan yang berkaitan dengan alkoholisme
Pneumonia yang diperoleh di RS: Baksil G dan S. aureus Aspirasi isi lambung atau orofaringeal; anaerob Pediatric: virus terutama virus sinsitial, parainfluensa, dan adenovirus serta bakteri pneumococcus
B. Manifestasi klinis Gejala dan tanda
Demam yang meningkat tajam, batuk produktiff sputum berwarna atau berdarah, nyeri dada, takikardia takipnea
Radiografi khas
Laboratorium : leukositasis terutama sel Poly Morph nuclear, O2 arteri rendah.
Gejala dan tanda pneumonia bakteri G+/
Demam yang meningkat tajam, batuk produktif spuntum berwarna atau darah, nyeri dada, takikardia takipnea
Radiografi: khas infiltrate segmental atau lobar yang padat
Laboratorium: leukositosis terutama sel PMN, O2 arteri rendah
Infeksi L. pneumophila ditandai dengan gangguan multisitem termasuk perkembangan cepat penyakit. Onset berjenjang dengan gejala utama malaise, letargi, lemah, anoreksia pada awalnya. Batuk kering tidak produktif. Beberapa hari kemudian menjadi batuk produktif dengan sputum purulent. Demam lebih dari 40C yang berkaitandengan bradikardi. Nyeri dada dan progresifdispnea.
Gejala ekstrapulmonal. Diare, mual, myalgia/atralgia, perubahan mental selaras dengan perjalanan penyakit. Halusinasi, grand mal seizures. Laboratorium leuoksitosis
Berdasarkan jenis pneumonia, gejalanya ditandai dengan: 1. Pneumonia anaerobic
Gejala: batuk, demam ringan, hilang berat badan, sputum yang berabu adalah ciri khasnya.
Abses paru berkembang dalam 1-2 minggu pada 20% pasien
2. Pneumoniae mikoplasma
Penyebab M. peneumonia. gejala: demam bertahap, sakit kepala, malaise, batuk yang mulanya nonproduktif, sakit leher, sakit telinga dan rinore, rale dan ronkhi.
Gejala ekstrapulmonal: mual, muntah, diare, myalgia, atralgia, artritis poliarticular, rash, miokarditris, pericarditis, anemia hemoltik, meningoensefalitis, neuropati kranial, sindroma guillain Barre. Pewarna gram: PMN
3. Pneumonia virus Gambaran klinis bervariasu, diagnose dengan test serologi. 4. Pneumonia nosocomial
Factor utama adalah penggunaan ventilator, yang resiko meningkat
pada
penggunaan
antibiotik,
antagonis reseptor H2, penyakit berat.
penggunaan
C. Diagnose Adanya infiltrate baru di paru, demam, status pernapasan memberat, secret kental da nada neutrophil. 2. Terapi A. Tujuan terapi:
Eradikasi pathogen dan penyembuhan klinis.
Menurunkan morbiditas
B. Pendekatan umum
Tetapkan:
fungsi
pernapsan,
tanda-tanda
sakit
sistemik:
dehidrasi, sepsis KOLAPS
TERAPI
SUPORTIF:
OKSIgen,
cairan
penggantim
bronkodilator, fisioterapi dada. Nutrisi, pengendalain demam.
AB empiric dengan Ab spectrum lebar. Bila kultur diketahui, sempitkan sepektrum. AB aerosol belum terbukti
Pencegahan dengan vaksin terhadap S. pneumonia dan H. influenzae.
C. Evaluasi terapi Nilai: waktu hilangnya batuk, produksi sputum, adanya gejala. Kemajuan dalam 2 hari pertama, dan lengkap hilang 5-7 hari. Nk: SDP, ronsen, gas darah
Penggolongan obat infeksi saluran pernapasan A. Golongan penicillin 1. Benzilpenisilin dan fenoksimetilpenisilin
2. Penisilin tahan penisilinase 3. Penisilin spectrum luas 4. Penisilin anti pseudomonas Penisilin bersifat bakterisid dan bekerja dengan cara menghambat sintesis dinding sel. Obat ini berdifusi dengan baik di jaringan dan cairan tubuh, tapi penetrasi kedalam cairan otak kurang baik kecuali jika selaput otak mengalami infeksi. Obat ini diekskresikan ke urin dalam kadar terapeutik. Probenesid menghambat kesresi penisilin oleh tubulus ginjal sehingga kadar dalam darah lebih tinggi dan masa kerjanya lebih panjang. Efek samping yang terpenting adalah reaksi yang dapat menimbulkan urtikaria, dan kadang-kadang reaksi anafilaksis dapat menjadi fatal. Pasien yang alergi terhadap suatu penisilin biasanya alergi terhadap semua turunan penisilin karena hipersentivitas ditentukan oleh struktur dasar penisilin. Ensefalopati serius. Hal ini dapat terjadi pada pemberian dosis yang berlebihan atau dosis normal pada pasien gagal ginjal. Penisilin tidak boleh diberikan secara intratekal secara intrtekal karena cara ini dapat menimbulkan ensefalopati yang mungkin fatal.
