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Revi Re vist sta a Co Colo lomb mbia iana na de
Ort rto ope pedi dia a y Traumatología www.elsevier.es/rccot
ORIGINAL
Inestabilidad de hombro: una revisión de las las opci opcion ones es de mane manejo jo Juan Juan C. Jar Jaramil amillo lo Fran Franco co a y Cami Camilo lo Rest Restre repo po Rodr Rodríg ígue uez zb ,∗
a
Ortopedista de la Universidad Pontificia Universidad Pontificia Bolivariana, Subespecialista en Hombro y Codo de la Universidad de Universidad de Texas, Miembro de la Sociedad Antioque˜ Antioque˜ na na de Ortopedia y Traumatología, Miembro de la Sociedad Colombiana Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología. Ortopedis Ortopedista ta de la Clínica El Campestre y del Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia b Estudiante de Medicina de la Universidad Pontificia Universidad Pontificia Bolivariana, Escuela de Ciencias de la Salud-Interno Menor, Medellín, Colombia
Recib Recibido ido el 25 de enero de 2016; aceptado el 15 de julio de 2016 Disponible en Internet el 6 de septiembre de 2016
PALABRAS CLAVE Inestabilidad; Articulación; Hombro; Manejo; Tratamiento; Artroscopia; Cirugía
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Se sabe que el hombro es la estructura con mayor rango de movilidad del cuerpo, propiedad que irónicamente la vuelve más susceptible a luxarse, lo que es un reto importante para pa ra lo loss ortopedistas ya que se estima una tasa de presentación de 11,2/100.000 personas por a˜no co conn una prevalencia del 2% en la población general. El origen traumático es la principal causaa del primer episodio de luxación anterior de hombro en el 95% de los casos, mientras que las caus posteriores son el 2-4% de todas las luxaciones glenohumerales. Existen datos que reportan una incidencia en la población americana entre 8,2 y 23,9/100.000 personas por a˜no. no. La distribución de la luxación de hombro se ha ido presentado de manera particular con picos poblacionales en la segunda y sexta décadas de la vida. Existen dos maneras de abordar esta entidad: de forma conservadora o quirúrgica. Esta última forma for ma cue cuenta nta con dos opciones: abierta o cerrada (artroscópica). Respecto al manejo conservadorr, la técnica tradicional es la inmovilización con cabestrillo o brace en una posición neutral vado durante dura nte 2-4 semanas después de la reducción si estamos ante la presencia de una luxación, con indicación de iniciar rápidamente movimientos en reposo y asistidos que sirvan como rehabilitación. litac ión. Actu Actualmen almente te se dispone de varias herramientas para la evaluación de la calidad de vidaa des vid despué puéss de los procedimientos. En este caso se va a hacer hincapié en la escala de WOSI, la cu cual al evalúa de manera específica la calidad de vida en los pacientes con antecedentes de inestabilidad de hombro. Nivel de evidencia clínica: Nivel IV IV.. © 20 2016 16 Publicado por Elsevier Espa Espa˜na, n˜a, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traum raumatol atolog og´´ıa. Resumen
Autor Aut or par paraa corr corresp espond ondenc encia. ia. Correos electrónicos:
[email protected] [email protected],,
[email protected] (J.C. (J.C. Jaramil Jaramillo lo Franco Franco). ).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rccot.2016.07.007 0120-8 0120-8845 845/© /© 2016 2016 Public Publicado ado por Elsevie Elsevierr Espa Espa na, n˜ a, S.L. S.L.U. U. en nomb nombre re de Socie Socieda dad d Colo Colomb mbia iana na de Orto Ortope pedi diaa y Traum raumat atol olog og´´ıa.
56 KEYWORDS Instability; Joint; Shoulder; Management; Treatment; Arthroscopic; Surgery
J.C. Jaramillo Franco, C. Restrepo Rodríguez
Shoulder instability: Management current concepts
It is known that shoulder is the structure in the body with the highest range of motion, prope motion, property rty that ironically makes it more susceptible to dislocations, which is a major challenge for orthopedists. Shoulder dislocation has an incidence of 11.2/100,000 people per yearr, wit yea withh a prevalence of 2% in general population. Traumatic dislocation is the main cause of fir first st episode of anterior shoulder dislocation in 95% of the patients, while the posterior dislocation is 2-4% of all gleno-humeral dislocations. There are data reporting the incidence in thee Ame th Americ rican an population between 8.2 and 23.9/100,000 people per year. The distribution of shoulder shou lder dislo dislocatio cationn has been presented in a particular way with population peaks in the second and an d six sixth th decades of life. There are two ways to manage this kind of situations, conservatively or surgically, for surgery there th ere are two management options: open or closed (arthroscopic). With regard to conservative management the traditional technique is immobilization with sling or brace in a neutral position forr 2fo 2-44 weeks after reduction, when we are in the presence of a dislocation that requires rapid star st artt of movements at rest as well as assisted in order to rehabilitate the patient. Currently there th ere are several tools to assess the quality of life following any shoulder procedure. It is worth mentioning WOSI scale which specifically evaluates the quality of life in patients with a history of sho should ulder er instability. Evidence Level: IV IV.. © 2016 Published by Elsevier Espa Espa˜na, ˜na, S.L.U. on behalf of Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatolog´´ıa. Traumatolog Summary
Introducción El objetivo de esta revisión fue determinar cuál de las técnicas disponibles para el manejo de la inestabilidad de hombro es la indicada según el origen y cuál es la que ha presentado menor tasa de recurrencia y mejores resultados a largo plazo.
Anatomía Anato mía estru estructur ctural al La articulación glenohumeral comprende una red compleja de estructuras estáticas y dinámicas que le confieren firmeza, pero, cuando en algún momento se ven comprometidas, pueden desencadenar luxaciones y posteriormente inestabilidad recurrente1 . Dentro de los componentes dinámicos se encuentran el manguito de los rotadores, la cabeza larga del bíceps y el deltoides; además, los estabilizadores estáticos incluyen la cápsula y la presión negativa en su interior, el rodete, la congruencia ósea y los ligamentos glenohumerales, cada uno de los cuales tiene una función específica. La función del ligamento glenohumeral superior es oponerse al desplazamiento inferior y la rotación externa del húmero cuando el brazo se encuentra en aducción. El medio se encarga de resistir la rotación externa y provee de estabilidad anterior cuando la extremidad realiza abducción. El inferior posee dos porciones, anterior y posterior; la primera cumple la función más relevante, pues impide el desplazamiento anteroinferior de la cabeza humeral2 . Un aspecto esencial tiene que ver con la congruencia que existe entre la cabeza humeral y la glenoides escapular, donde la superficie de contacto de ambas estructuras no es mayor del 30%, lo que nos lleva a pensar que la estabilidad de hombro está determinada principalmente por los tejidos blandos que
se encuentran alrededor ya mencionados y le confieren un amplio grado de movilidad, pero a su vez esto es un factor predisponente para luxaciones3 . La articulación glenohumeral es la estructura que se luxa con más frecuencia en el cuerpo humano y esto es el principal desencadenante de inestabilidad4 . Se sabe que es la estructura con mayor rango de movilidad en el cuerpo, propiedad que irónicamente la vuelve más susceptible a luxarse, lo que es un reto importante para los ortopedistas ya que se estima una tasa de presentación de 11,2/100.000 per˜no con una prevalencia del 2% en la población sonas por ano general. El origen traumático es la principal causa del primer episodio de luxación anterior de hombro en el 95% de los casos5 , mientras que las posteriores son el 2-4% de todas las luxaciones glenohumerales6 . Existen datos que reportan la incidencia en la población americana entre 8,2 y 23,9/100.000 personas por ano. n˜o. La distribución de la luxación de hombro se ha ido presentado de manera particular con picos poblacionales en la segunda y sexta décadas de la vida. Sin embargo, es de notar que los jóvenes son el grupo en que se presenta la mayor incidencia, con estudios que se˜nalan nalan al colágeno de tipo 3, el cual predomina en los tejidos blandos alrededor de la cápsula articular, como una de las causas que está a favor de la laxitud estructural. Tanto es así que la recurrencia puede llegar a ser del 100% en menores de 20 a˜nos nos y de menos del 20% en los pacientes mayores de 40 anos. n˜os.
Fisiopatología Esta condición puede ser el resultado de alteraciones en la integridad estructural, ya sea por hiperelasticidad de la cápsula, disfunción de los ligamentos glenohumerales,
Inestabilidad de hombro: una revisión de las opciones de manejo
Figura 1
Lesión clásica de Bankart.
rotura del rodete, disfunción muscular o descoordinación del complejo glenohumeral o escapulotorácico7 . Usualmente se presenta a raíz de un episodio traumático en el cual se ve afectado el hombro después de ser sometido a fuerzas externas que superan la resistencia de la articulación y sus tejidos colindantes8 . Si la luxación es de origen traumático, ya sea por un accidente automovilístico o un choque durante la actividad deportiva, la historia de la inestabilidad la anterior tiene su inicio cuando el brazo está extendido, abducido y en rotación externa, a diferencia de cuando esta es posterior, en la cual la extremidad está flexionada, aducida y en rotación interna9 . La luxación traumática termina, la mayoría de las veces, en la clásica lesión de Bankart, donde por el mecanismo ya conocido se presenta una rotura del rodete en su zona anteroinferior asociada con una rotura de los ligamentos que allí se insertan (fig. 1). Existe otro tipo de lesiones con diferentes características fisiopatológicas que no son objetivo de esta revisión. Además, la inestabilidad de origen atraumático tiene como característica principal la existencia de síntomas durante la actividad diaria, como lavarse o peinarse; además, en este contexto es importante buscar enfermedades del tejido conectivo, como el síndrome de Ehler-Danlos, las cuales pueden ser factores que contribuyan al desequilibrio articular y a la vez al pronóstico de los pacientes que posiblemente interfiera con las opciones de manejo actuales10 (fig. 2).
Enfo Enfoqu que e y diag diagnó nóst stic ico o La historia del acontecimiento es esencial para iniciar el abordaje adecuado, así como datos como la edad, el deporte o actividad, y nivel de exigencia de este, y también la dominancia es información que se debe registrar; también es importante tener en cuenta si es el primer incidente, cuál fue su mecanismo de traumatismo, el tiempo desde la primera luxación hasta el primer episodio recurrente, los movimientos que generen aprensión, el número de luxaciones previas y cuántas veces ha autorreducido sin consultar a emergencias. «
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Figura 2
Lesión de Bankart.
Se empieza con movimientos activos y pasivos en todos los planos en ambos hombros, teniendo siempre en cuenta la posibilidad de estar frente a una laxitud ligamentaria generalizada, además de realizar los test de aprensión y relocalización (fig. 3), que son de vital importancia en aquellos pacientes con historia de inestabilidad recurrente. Otra maniobra que no debe faltar es el sulcus sign (fig. 4), la cual también es ideal para determinar la laxitud estructural11,12. Después de realizar un exhaustivo examen físico comparativo y determinar objetivamente la inestabilidad articular del paciente, se procede a confirmar los hallazgos con la ayuda de imágenes radiológicas. Idealmente se usan la anteroposterior (fig. 5), la lateral (fig. 6) y la axilar; otra opción que describe la bibliografía y se puede emplear, siempre y cuando el paciente no tolere la axilar debido a la existencia de dolor y en el contexto agudo, sería la proyección de Velpeau, la cual es posible obtener reclinando un poco al paciente hasta el punto de casi sentarlo. Existen otro tipo de proyecciones, como la West Point, la Diddie y la Striker, las cuales serían una alternativa con el hombro en rotación interna, pero no forman parte del objetivo de esta revisión. Asimismo, el uso de la tomografía computarizada es de gran ayuda en el momento de planear la cirugía aunque también es ideal para identificar lesiones en tejidos blandos13 .
Opci Opcion ones es de mane manejo jo Existen dos maneras de abordar esta entidad: de forma conservadora o quirúrgica. Esta última, a su vez, presenta dos opciones: abierta o cerrada (artroscópica). Respecto al manejo conservador, la técnica tradicional es la inmovilización con cabestrillo o brace en una posición neutral durante 2-4 semanas después de la reducción si se trata de una luxación, con indicación de iniciar rápidamente movimientos en reposo y asistidos que sirvan como rehabilitación. Ante pacientes jóvenes, en quienes se sospecha persistencia de la fisis, es mejor realizar una imagen previa a la reducción para descartar fracturas de la fisis. Estos pacientes quedan incapacitados para realizar cualquier tipo de actividad deportiva en que exista riesgo de traumatismo para la articulación al
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J.C. Jaramillo Franco, C. Restrepo Rodríguez
Figura 3
Figura 4
Test de aprensión y recolocación.
Signo del sulcus.
igual que aquellas actividades en que se requiera un uso importante de esta, durante 2-3 meses. Otra técnica de inmovilización que está siendo practicada por algunos autores es la inmovilización de la extremidad a 10 de rotación externa durante 3 semanas, técnica que, según dicha corriente, ha mostrado mejores resultados respecto a la disminución significativa del riesgo de recurrencia en comparación con el método tradicional antes mencionado, además de ser un método no bien tolerado por los pacientes, aunque algunos estudios contradicen esta hipótesis. ◦
Estabilización abierta de la inestabilidad anterior
Este procedimiento fue descrito por Bankart en 1938 para el manejo de la inestabilidad anterior del hombro de origen traumático, con el objetivo de reparar el complejo capsulolabral, técnica que tiene varios detractores debido a la potencial limitación en la rotación externa y a la degeneración articular después de su realización14,15.
Figura 5
Radiografía anteroposterior.
La reparación de Bankart y la capsulorrafia es la técnica de referencia para el manejo de la inestabilidad, tanto para atletas de alto rendimiento como para la población general, ya que, según algunos autores, del 70 al 75% de los pacientes alcanzan a recuperar su nivel previo a la lesión16 . Otros autores reportan su preferencia por el método abierto en vez de la artroscopia en atletas jóvenes de alto rendimiento como una forma de garantizar la mínima recurrencia ya que se ha demostrado que ésta técnica tiene una tasa de recurrencia del 13% en comparación con la del 25%, que puede presentarse en la artroscopia, según Sofu et al. Estabilización artroscópica
Esta técnica es preferida por aquellos pacientes que desean regresar rápidamente a su actividad deportiva siempre y
Inestabilidad de hombro: una revisión de las opciones de manejo
Figura 6
Radiografía lateral.
cuando no se dé contacto y a la vez con un buen rango de movimiento después de la intervención. Algunos autores concluyen que la reparación artroscópica usando la técnica de Bankart después de 2 a˜nos nos de seguimiento ha mostrado una tasa de recurrencia sintomática del 7%, comparable con los datos de Bessière et al., en quienes la tasa de recurrencia es del 9%17 , pero muy diferente a los resultados expresados por Mohtadi et al., quienes reportaron una recurrencia mucho mayor, con el 23% a los 2 anos. ˜nos. Además, los pacientes jóvenes con lesión de Hill-Sachs han mostrado una recurrencia de 38% con ésta técnica, todo esto con el punto a favor de un tasa menor de complicaciones e infecciones de la herida quirúrgica18 . Bloqueo óseo
La cirugía de Latarjet es otra opción disponible para el manejo de la inestabilidad anterior, la cual ha ido creciendo ˜nos. Algunos autores han llegado a la conclulos últimos anos. sión, aunque con limitada evidencia aún, que ésta técnica es fiable en aquellos pacientes en quienes puede haber un riesgo del 20-30% de cambios degenerativos en la articulación tiempo después de realizado el procedimiento, aunque hacen hincapié en el hecho de evitar la proyección lateral del injerto de la coracoides, lo que favorecería estos cambios. Existen autores que concluyen que este procedimiento es ideal ante la existencia de lesiones óseas severas, en las cuales las pérdidas óseas de las superficie glenohumeral son superiores al 25%. Descrita desde 1954 por Latarjet para el manejo de la luxación recurrente de hombro, en esta técnica se trasplanta el proceso coracoideo al cuello de la escapula a través del tendón del músculo subescapular (fig. 7)19,20. Los datos en relación con este procedimiento han mostrado una tasa de recurrencia del 2-14%. Respecto a estos dos últimos procedimientos, la población menor de 20 a˜nos nos ha demostrado tener una tasa de recurrencia mayor que la de los demás grupos de edad, con lo cual se confirma que la edad, la competición y la hiperla-
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Figura 7
Cirugía de Latarjet.
xitud son factores de riesgo para la recurrencia después de la artroscopia. Aunque durante los resultados algunos de los investigadores muestran diferencias a simple vista en los resultados, la escala de calidad de vida de WOSI no ha arrojado hasta ahora diferencias significativas respecto a un tratamiento u otro; por ejemplo, 85 para cirugía abierta en comparación con 83 para la técnica artroscópica.
Cali Calida dad d de vida vida Actualmente se disponen de varias herramientas para la evaluación de la calidad de vida después de los procedimientos. En este caso se va a hacer hincapié en la escala de WOSI, la cual evalúa de manera específica la calidad de vida en los pacientes con antecedente de inestabilidad de hombro. En esta revisión se encontró que la escala tiene mayor sensibilidad, con un tama˜no no del efecto de 0,93 según Roleau et al. más alta que las demás21 ; existen otras herramientas, como la de Rowe, OSIQ, MISS, las cuales tienen el mismo objetivo, pero según la bibliografía revisada son menos fiables. En conclusión, después de realizar una revisión respecto a la inestabilidad de hombro, las técnicas de manejo y los resultados obtenidos a posteriori, se pueden llegar a varias conclusiones: 1. Gracias al avance de la tecnología, hoy día existen diferentes maneras de abordar esta entidad, las cuales, según las características de cada paciente y la intensidad de su actividad física diaria, pueden tener mejores resultados según la técnica preferida. 2. En general, los resultados han sido similares en la mayoría de estudios revisados y dejan a la luz que, según la experiencia de cada cirujano, el número de pacientes y la técnica usada, se pueden ver resultados que favorezcan una forma de abordaje con base en el objetivo original de cada trabajo. 3. Por último, como si fuese por común acuerdo, el objetivo de mayor relevancia para los investigadores fue que el
60 paciente pudiera lograr adquirir la calidad de vida que tenía antes de la lesión, con el anadido n˜adido de retornar a la actividad deportiva al menos con cierta estabilidad, lo que le permitiera funcionar adecuadamente, conscientes de que no alcanzaría el 100%. 4. Se ha observado que la recidiva después del manejo que se realiza sin importar la opción que se haya elegido depende de la edad del paciente. 5. No existe una cirugía de elección para el tratamiento de esta patología sino que todo depende de los factores sociodemográficos del paciente y del tipo de cirugía que se elija.
Responsab Responsabilida ilidades des éticas éticas Protección de personas y animales. Los autores decla-
ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Confl Conflic icto to de inte intere rese sess Ninguno de los autores presenta ningún conflicto de intereses con el presente trabajo.
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