UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE "Año de la Integración y Reconocimiento de Nuestra Diversidad"
COLGAJOS, INCISIONES Y SUTURAS DOCENTE: CD. NOVOA HERRERA MARCOS ALFONSO
ALUMNOS: DIAZ LEON ESTHER PEREZ ARTEAGA ELMER LEON TAMARIZ ERICK
Mayo del 2012
1
INDICE Introducción……………………………………………………………….p. 3 Marco Teórico…………………………………………………………….p. 4 Incisiones………………………………………………………….p. 4 A. Características……………………………………………………………….p. 4 B. Diseño……………………………………………………………………………p. 4 C. Tipos ………………………………………………………………………..……p. 4 a. Vestibulares……………………………………………………………..…….p. 5 b. Palatinas………………………………………………………………………….p. 7
c.
Colgajo……………………………………………………………..p.8 A. Requisitos……………………………………………………………………………….p.8 B. Tipos……………………………………………………………………………………….p.8 C. Decolado………………………………………………………………………………..p.8
Sutura……………………………………………………………….p.9 a. b. c. d. e. f. g. h.
Objetivos…………………………………………………………………p.9 Condiciones……………………………………………………………..p.9 Instrumental………………………………………………….………..p.9 Clasificación de agujas quirúrgicas…………………..……..p.9 Materiales para sutura…………………………………………….p. 10 Aspectos………………………………………………………………….p. 11 Nudo, partes, clases………………………………………………...p.12 Técnicas…………………………………………………………………..p. 13
Conclusiones…………………………………………………………………..p.23 Bibliografía…………………………………………………………..…………p. 24
2
INTRODUCCION
En el acto quirúrgico estos tres puntos tienen mucha importancia; ya que son la puerta de acceso y salida del campo operatorio. La buena realización de estos puntos va a depender gran parte el éxito de la cirugía. Una incisión mal elegida o ejecutada condicionará y complicará la intervención, y una sutura incorrecta influirá de igual modo en el período postoperatorio.
En nuestra carrera, su objetivo principal es posicionar y mantener firme el colgajo quirúrgico, con el fin de promover una curación óptima. Una posición precisa del colgajo es significante para el confort del paciente, para la hemostasia, para la reducción de la herida a ser reparada, y así evitar una destrucción ósea innecesaria.
3
MARCO TEORICO INCISIONES La incisión o diéresis es el primer paso mediante el cual se cortan o incide los tejidos para visualizar los planos profundos, en los cuales realizaremos el acto quirúrgico. En Cirugía Oral la incisión se realiza por medio del bisturí, el más utilizado es el tipo Bard-Parker del número 3 con hoja de bisturí Nº15, con la excepción del drenaje de abcesos que se practica con la hoja Nº11.
A. Características: • La incisión debe hacerse con un solo movimiento largo y sin interrupciones. La práctica de movimientos cortos e intermitentes conduce a una incisión irregular y facilita la aparición de desgarros. • Las incisiones deben ser perpendiculares a la superficie epitelial para facilitar la sutura y prevenir la necrosis del colgajo. • La incisión será lo suficientemente amplia que permita una correcta visión y que no dificulte las maniobras operatorias. • Al trazar la incisión se considerará la zona anatómica a incidir, esto implica el recorrido de los vasos sanguíneos, nervios y demás elementos anatómicos. • La incisión debe ser planificada de tal manera que nos permita alargarla durante la operación si el caso lo amerita, evitando traumatismo. • La anchura de la base del colgajo ha de ser mayor que su vértice para garantizar el buen aporte sanguíneo.
B. Diseño de las Incisiones Consideraciones importantes para la elección de la incisión: -
Numero de dientes involucrados Presencia o ausencia de lesiones patológicas Dimensión de la encía adherida Existencia y profundidad de bolsas periodontales. Localización de estructuras anatómicas cercanas. Acceso requerido para alcanzar los objetivos.
C. Tipos de Incisiones El tipo de incisiones depende de las necesidades específicas del caso. Las incisiones pueden ser de grosor total o parcial dependiendo de la profundidad del corte. La incisión de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y está indicada en colgajos gingivales libres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehiscencias. La incisión de grosor total se hace a través de la mucosa, tejido conectivo, y el periostio. Las incisiones se clasifican además según su zona anatómica de aplicación o por su indicación en actuaciones específicas:
4
a) VESTIBULARES 1. INCISION DE PARTSCH. También llamada incisión en ojal, es una incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el borde gingival. VENTAJAS: Es simple de incidir y reflejar el colgajo. Minimiza el área que requiere anestesia. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica. Las dehiscencias no patológicas son evitadas El paciente puede mantener una buena higiene oral. DESVENTAJAS: La reducción extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimos. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión. Se requiere fuerza para retraer el colgajo. Si la incisión se hace muy cerca al margen gingival se pueden producir fenestraciones. Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes. 2. INCISION DE NEWMAN O GINGIVAL (Trapezoidal) Es una incisión horizontal extendida a lo largo de la cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental. La incisión consta de un trazo horizontal festoneado e intrasulcular alrededor de los cuellos dentarios y dos descargas verticales mesial y distal desde esta incisión hasta el fondo del vestíbulo. Estas deben ser situadas a una distancia de la lesión de uno o dos dientes. VENTAJAS: Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier dirección. Sus puntos de referencia óptimos y el colgajo no se mueven lateralmente, la reposición se facilita. DESVENTAJAS: El colgajo es difícil de reflejar. La tensión sobre el colgajo es excesiva. Como no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las terminaciones de la incisión. Todas las adherencias gingivales son cortadas. La hemorragia frecuentemente es un problema. Seccionar los vasos palatinos pueden producir desensibilidad prolongada.
5
3. INCISION DE NEWMANN PARCIAL (Triangular) Es una variación de la anterior en la que solo se realiza una descarga vertical y se utiliza en lesiones más pequeñas. Ofrece un campo triangular de menor tamaño. VENTAJAS: La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina. La técnica facilita simultáneamente el Curetaje periodontal y la alveoloplastia cuando es necesario. El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el error en la posición es casi imposible. El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo. DESVENTAJAS: La retracción es difícil de iniciar. Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales. A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede ser fatigante y dañino. La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular causando dolor y retardo en la cicatrización. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes. La higiene oral es difícil de mantener.
4. INCISION DE NEWMANN MODIFICADA. Se trata de una modificación de cualquiera de las anteriores consistente en que el trazado festoneado se realizara a una distancia de unos 5 mm paralelamente al borde marginal de la encía. Esta variación suele estar indicada cuando hay que realizar un despegamiento en una zona restauradora protésicamente con el fin de evitar posibles retracciones posteriores, con la consiguiente complicación estética. Su principal desventaja reside en la mayor dificultad para suturar precisamente el trazo horizontal.
5. INCISION LINEAL. Es una incisión de trazo recto que se realiza tanto sobre la mucosa vestibular o lingual como sobre la fibromucosa palatina para el drenaje de abcesos o colecciones serosas o seropurulentas. Se lleva a cabo en la zona de mayor fluctuación.
6
6. INCISIÓN OVAL Está indicada en especial para la extirpación de pequeñas tumoraciones benignas de los tejidos blandos bucales (mucoceles, fibromas, papilomas). Se lleva a cabo mediante dos incisiones en forma de media luna en torno a la lesión, que se unen en sus extremos. La profundidad de la incisión y de su implantación. El resultado será un óvalo con la forma y tamaño de la incisión, que se suturar con puntos en profundidad partiendo de la zona media que permitirán una buena adaptación de los bordes de la herida.
B) PALATINAS 1. INCISION FESTONEADA Tanto palatina como lingual se utiliza para acceder a dientes incluidos como caninos supernumerarios, así como para tori mandibulares y tratamientos periodontales. Se realiza contorneando los cuellos dentarios intrasurcularmente hasta tocar hueso con el bisturí, esta incisión suele ser amplia con el fin de obtener un buen campo y evitar desgarros del colgajo. El desprendimiento debe ser firme, primero se debe separar las papilas antes de despegar el resto.
y
2. INCISIONES EN DOBLE Y
Indicada para la exéresis de un torus palatino. Se realiza un trazo lineal sobre la lesión que se ha de tratar, estando su extensión en función de ésta, a partir de sus extremos, se realizan dos incisiones oblicuas que formen entre sí un ángulo de 120° a 160°. El trazado será simétrico.
7
COLGAJO Es el resultado de las incisiones sobre la mucosa bucal. A. Requisitos: Diseñarse de tal manera que la incisión al suturarse repose sobre huesos sano. La anchura de la base del colgajo debe ser mayor que su vértice. El diseño debe ser amplio para permitir una correcta visualización. El colgajo podrá ser de grosor completo (muco-periostico) o de grosor parcial si no incluye el periostio. El despegamiento y la tracción será suave pero firme. Debe ser proporcionado para tener buena irrigación. (ancholargo: 2 a 1). Debe evitar elementos nobles. B. Tipos de Colgajo Gingival: Incision horizontal ampliada a lo largo de la cresta gingival. Triangular: Incision horizontal a nivel de la cresta gingival unida a una incisión vertical. Trapezoidal o Neumann: Una incisión gingival horizontal con dos incisiones verticales oblicuas. Semilunar: Incisión horizontal curvilínea, con la porción convexa orientada hacia gingival. C. Decolado o Despegamiento del Colgajo Es el acto por el cual separamos el tejido de su inserción ósea. Esto lo conseguimos con el periostótomo o legra y asi levantar el colgajo mucoperióstico (mucosa, submucosa y periostio). La legra tiene el extremo romo y amplio. La concavidad se orienta hacia el hueso para evitar el desgarro. Se ejecutan tres movimientos: empujar, levantar y retirar. La legra se coge como lápiz.
8
SUTURA Maniobra mecánica que consiste en la reposición de los tejidos blandos que están separados debido a un traumatismo o una acción quirúrgica, se realiza como último paso de cualquier técnica operatoria. A. OBJETIVOS DE LA SUTURA
Coaptación Hemostasia Cicatrización de los tejidos Controlar o retraer colgajos
B. CONDICIONES PARA UNA BUENA SÍNTESIS
Bordes limpios Sin tensión Afrontamiento anatómico Vitalidad de los tejidos Eliminar espacios muertos
C. INSTRUMENTAL PARA LA SUTURA
PINZA DE DISECCIÓN: pinza de Adson. PORTAAGUJAS: portaagujas tipo Mayo. TIJERAS: tijera de Dean, y tijera de Mayo. AGUJA QUIRÚRGICA: La aguja consta de tres partes claramente identificables: la punta, el cuerpo y el ojal, es elaborada en acero inoxidable y en la actualidad la más utilizada es la denominada aguja atraumática.
D. CLASIFICACIÓN DE AGUJAS QUIRÚRGICAS: SEGÚN SU FORMA: Curvas: En cirugía bucal se utilizan las agujas curvas pues facilitan la sutura quirúrgica en áreas donde el acceso es complicado. La curvatura permite recuperar la punta de la aguja a medida que se profundiza en los tejidos, en este sentido entre más profundo es el tejido mayor es la necesidad de que la aguja tenga una curvatura pronunciada. Según el radio de su circunferencia las agujas curvas pueden ser de ¼- 3/8- ½- 5/8 de círculo.
9
Rectas: Se utilizan para suturar en la piel u otros tejidos superficiales donde es posible el anudado manual, como por ejemplo en el tracto gastrointestinal, sólo en casos excepcionales este tipo de agujas pueden ser utilizadas en la cavidad bucal (hemorragias en el piso de la boca). SEGÚN SU FORMA AL CORTE TRANSVERSAL: Aguja cilíndrica: Se emplea para suturar tejidos de consistencia suave y que sean fáciles de penetrar, este tipo de aguja crea un orificio más pequeño si se compara con la aguja de corte triangular, por lo que se conoce también como aguja atraumática. Se utiliza en áreas donde se busca obtener el menor trauma posible, como por ejemplo cuando se sutura en el tejido muscular y en la aponeurosis. Aguja espatulada: Se presenta delgada y chata, tiene una excepcional agudeza, lo que facilita su penetración en los tejidos Aguja de corte triangular convencional: Su forma triangular se caracteriza por dos bordes cortantes enfrentados entre sí y un tercer borde ubicado hacia la curvatura interna del cuerpo de la aguja, este tipo de corte puede favorecer la ruptura del tejido hacia la línea de incisión cuando se realiza el anudado. Aguja de corte triangular invertido: Presenta a diferencia de la anterior el tercer borde cortante sobre la curvatura externa convexa, lo que reduce el riesgo de desgarro del tejido al momento de anudar, tanto la aguja triangular convencional como la aguja de sección triangular invertido presentan únicamente corte en los bordes cercanos a la punta y tienen la ventaja de penetrar al tejido con mayor facilidad gracias a estos bordes cortantes, por lo tanto son útiles para atravesar el periostio sin tener que hacer tanta fuerza en comparación con la aguja cilíndrica. En cirugía bucal se recomienda utilizar agujas curvas de ½ ó 3/8 de círculo, de corte triangular invertido y con un radio de circunferencia de 16 mm, atraumáticas en paquetes estériles y no reutilizables.
E. MATERIALES PARA SUTURA: HILO: La selección del tipo de material de sutura dependerá de una variedad de factores tales como:
Naturaleza del tejido Ubicación Acceso y las características de la herida Evolución postoperatoria esperada Objetivos estéticos y funcionales Grado de tensión
10
CARACTERÍSTICAS DEL HILO DE SUTURA IDEAL:
Ser un material fácil de manipular. Tener una buena resistencia a la tracción. Generar una escasa reacción tisular. No provocar reacciones alérgicas. El hilo no debe absorber líquidos. Presentar una escasa adherencia bacteriana. Mantener sus propiedades a lo largo del tiempo. F. ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER PRESENTE AL MOMENTO DE SUTURAR:
Montar la aguja: La forma correcta es prensar con el portaagujas a dos tercios de la distancia entre la punta y el ojal de la aguja. Manejo del colgajo: Adaptar el colgajo en la posición correcta. La herida debe limpiarse usando solución fisiológica y gasas, además se puede utilizar la succión para visualizar los bordes de la herida, estos deben estar intactos y presentar un corte nítido. Es conveniente que el colgajo descanse sobre hueso sano e intacto. Lazada: Consiste en atravesar con la aguja quirúrgica los bordes de la herida, en la práctica es común pasar primero la aguja del colgajo móvil al fijo, esto facilita la reubicación correcta del colgajo y reduce la posibilidad de desgarros en el tejido al no someterlo a fuerzas de tracción. Si los dos bordes de la herida están próximos entre sí la lazada puede ejecutarse en un tiempo. Para reducir el riesgo de desgarrar, traumatizar o deformar el tejido, es preferible efectuar la lazada en dos tiempos, en este caso se atraviesa primero un borde, luego se toma la aguja nuevamente con el portaagujas y finalmente se vuelve a pasar por el otro labio de la incisión. La elección de hacer la lazada en uno o dos tiempos dependerá: De la habilidad y destreza del cirujano. De la brecha entre los bordes de la herida. De las limitaciones de espacio en el área. Ubicación de los puntos: Para colocar los puntos de sutura se requiere la aplicación de los siguientes principios: Secuencia ordenada y puntos de referencia: Cuando se sutura una incisión lineal el primer punto se debe tomar en el centro de la misma, los segmentos a cada lado se dividen en dos partes y se suturan con tantos puntos como sean necesarios para que la adaptación de los bordes sea correcta. En caso de suturar un alvéolo postextracción, debe colocarse los puntos en las papilas interdentales y no en el centro del alvéolo. En la sutura de incisiones con descargas de alivio, el primer punto se toma en el ángulo donde convergen ambas incisiones. Una vez colocados los puntos de referencia en los ángulos correspondientes se procede a suturar la incisión horizontal, por último la incisión vertical. Perforación: La punta de la aguja debe perforar el tejido en ángulo recto, esto permite alcanzar una buena profundidad sin el riesgo de desgarrar los bordes de la herida, si la aguja entra en un ángulo obtuso posiblemente se desgarre el margen del tejido. Los puntos de sutura deben ubicarse equidistantes uno de los otros, con una separación de 5 mm aproximadamente entre ellos. La aguja debe perforar tanto en profundidad como en superficie los labios de la herida, dejando como mínimo entre 3 mm a 5 mm de distancia respecto a la línea de incisión, esto evita que al momento de anudar o hacer tensión con el hilo se desgarre el tejido bucal.
11
Ligadura: La técnica de ligadura o anudado tiene como propósito fijar la sutura para que no se suelte y de esta manera pueda permanecer el tiempo suficiente en los tejidos, para asegurar el contacto de los labios de la herida y permitir su correcta cicatrización. Por el acceso limitado y las características del área bucal, se realiza el anudado con instrumentos. El nudo se debe aproximar sin causar isquemia, una gran tensión al momento de anudar puede comprometer el riego sanguíneo en el margen de la herida con la consecuente necrosis del tejido, en caso contrario una sutura floja puede provocar la dehiscencia de los bordes de la herida. G. NUDO DE SUTURA: El nudo mantiene la integridad de la sutura. Los nudos se clasifican, según el número de amarres que lo componen: Nudos simples: seminudos con una sola vuelta alrededor del portaagujas. Nudos dobles: amarres con dos vueltas. PARTES DE UN NUDO DE SUTURA: Seminudo de sostén: se obtiene al realizar un movimiento circular en sentido de las agujas del reloj alrededor del portaagujas. Al efectuar el primer seminudo, el cirujano puede dar una vuelta (nudo simple) o realizar dos vueltas (nudo doble) alrededor del portaagujas, siendo esta última la maniobra más recomendada porque asegura que el nudo no se desate. Seminudo de fijación: movimiento circular en sentido antihorario. Seminudo de remate: se realiza una sola vuelta en sentido horario. Cabo: Es la parte final del nudo, se compone de los extremos sobrantes del hilo quirúrgico una vez que ha sido cortado con la tijera, se recomienda no dejar estos cabos muy largos porque pueden molestar al paciente, de la misma manera si el cabo queda muy corto el nudo puede aflojarse o desatarse con mayor facilidad. CLASES DE NUDO DE SUTURA: Nudo ciego: consiste en dos nudos, cada uno realizado en direcciones opuestas. El primero se obtiene dando una vuelta sobre la parte activa del portaagujas, y el segundo, dando una vuelta por debajo de la parte activa del portaagujas.
Nudo corredizo: llamado nudo triple, es una variación del nudo ciego, se lo obtiene realizando dos nudos simples, en la misma dirección (vuelta sobre el portaagujas), después de amarrar ambos nudos, se puede realizar otro nudo en dirección opuesta.
12
Nudo de cirujano: es el nudo más usado en la cirugía de implantes, es un nudo ciego modificado, con dos nudos, cada uno en dirección opuesta. El primero, es un nudo doble, y el segundo es un nudo simple. La duplicación del primero evita el desplazamiento y el aflojamiento de la sutura.
TÉNICA DE SUTURA
Sutura interrumpida
ESPECIALIDAD
Periodoncia
RESISTENCIA TENSORA REQUERIDA
TIPOS DE AGUJA RECOMENDADA
Mínima a moderada
3/8, ½ y 5/8 de corte invertido afilada
Mínima a moderada
3/8 de corte invertido afilada
Alta
3/8 de corte invertido afilada
Moderada
3/8 y ½ de corte invertido afilada
Alta
3/8 de corte invertido afilada
Alta
3/8 de corte invertido afilada
Implantología Crigía bucal Sutura en forma de ocho
Periodoncia Implantología Extracciones dentarias
Sutura en colchonero horizontal
Implantología Cirugía bucal
Sutura en colchonero vertical
Periodoncia Implantología Cirugía bucal
Sutura en colchonero suspensoria
Periodoncia Implantología
Vertical Cirugía bucal Sutura suspensoria independiente continua
Periodoncia Implantología Cirugía bucal
H. TÉCNICAS DE SUTURA: TÉCNICA DE SUTURA PERIOSTAL:
En este procedimiento, la punta de la aguja se coloca perpendicularmente (90 grados) a la superficie del tejido y de hueso subyacente. Se inserta completamente a través del tejido hasta el hueso comprometido. Aguja de sutura penetrando el tejido gingival en dirección al periostio. El cuerpo de la aguja rota (180 grados) sobre la punta de la aguja. Aguja penetrando el periostio. La punta de la aguja esta ligeramente contra el hueso para evitar que se dañe, y se desliza contra el hueso por una corta distancia. Hay que tener cuidado para no dañar el periostio. Con el deslizamiento de la aguja sobre el hueso, la misma rota siguiendo su diseño circunferenciado.
13
De esta manera la aguja no se entierra en el tejido, evitando el deslocamiento o dilaceración del periostio. Rotación del cuerpo de la aguja, para permitir que la punta salga del periostio y del tejido. El resultado de la rotación y del deslizamiento es la salida de la aguja por la aplicación suave de presión sobre la misma, permitiendo así que la punta de la aguja perfore el tejido. Sutura periostal finalizada.
TÉCNI CA DE SUTU RA SIMPLE DISCONTINUA: Aplicación clínica: Útil para cerrar incisiones de pequeñas dimensiones. Ventajas: Técnica relativamente sencilla. Permite colocar puntos independientes y controlar la tensión en cada uno de ellos a lo largo de la herida. Además si un punto se desata o se rompe los puntos restantes pueden mantener la adaptación e integridad de la herida. TÉCNICA DE SUTURA INTERRUMPIDA CON MODIFICACIÓN DE LAZADA SIMPLE: Esta técnica es utilizada cuando el colgajo vestibular y lingual de la herida estén elevados. Es la técnica de sutura más utilizada en odontología. 1. Pasar la aguja por la superficie externa del colgajo vestibular, en la base de la papila. 2. Pasar la aguja sobre el punto de contacto. 3. Pasar la aguja por la superficie interna del colgajo lingual. 4. Pasar la aguja sobre el punto de contacto nuevamente. 5. Hacer el lazo en la superficie vestibular del diente de forma que o el nudo no quede en la línea de la incisión. 6. Cortar el hilo de sutura a 2 o 3 mm del nudo.
TÉCNICA DE SUTURA INTERRUMPIDA CON MODIFICACIÓN EN FORMA DE OCHO: Esta técnica es utilizada en áreas más restringidas como en lingual del segundo molar. 1. 2. 3. 4. 5.
Pasar la aguja por la superficie externa del colgajo vestibular. Pasar la guja sobre el punto de contacto. Invertir la dirección de la aguja y penetrar en el lado externo del colgajo lingual. Pasar la aguja, por detrás, sobre el punto de contacto. Amarrar la sutura en la superficie vestibular, el nudo no quede en la línea de la incisión.
14
6.
Cortar el hilo de sutura a 2 o 3 mm del nudo.
SUTURA CONTINUA O ININTERRUMPIDA: La sutura continua se aplica habitualmente en incisiones largas, dado que solamente se efectúan un nudo inicial y un nudo final. Aplicación clínica: Para suturar incisiones amplias. Para cerrar grandes desgarros de la mucosa bucal (yugal o labial). Para tratar heridas extensas a consecuencia de intervenciones de cirugía preprotésica. En la regularización de rebordes óseos. Ventaja: Técnica relativamente rápida de ejecutar. Desventajas: Si se rompe un trozo del hilo puede desatarse toda la sutura. Genera a diferencia de los puntos separados una tensión lateral sobre los bordes de la herida, por lo que no se debe apretar excesivamente el hilo en cada lazada ya que puede provocar la isquemia y posterior necrosis de los bordes de la herida. Puede favorecer la fácil propagación de los microorganismos a lo largo de toda la herida.
TÉCNICA DE SUTURA CONTINUA: La aguja penetra en la superficie externa del colgajo vestibular a 3 mm del borde del colgajo, después penetra por la superficie del lado interno del colgajo lingual en la unión mucogingival. La distancia entre la penetración e la aguja, tanto en vestibular como en lingual debe ser 5 mm. Se hace el nudo en vestibular. Se repite la acción hasta que los bordes del colgajo estén completamente unidos entre sí. Finalmente el nudo debe quedar atado en la extensión mesial del sitio quirúrgico.
15
TÉCNICA DE SUTURA DE CIERRE CONTINUO: Es indicada principalmente para extensas áreas edéntulas, tuberosidades o áreas retro molares. 1. Primero completar una sutura interrumpida simple. 2. Insertar la aguja por el lado externo del colgajo vestibular y por la superficie interna del colgajo lingual, se realiza un nudo de sutura en la posición más distal del sitio quirúrgico. 3. El cierre es esta técnica de sutura, se realiza cuando la aguja, después de emerger por el colgajo lingual, pasa por el lazo remanente de la sutura, y el hilo se amarra firmemente. Los puntos se localizan en el lado vestibular.
4. Continuar este procedimiento hasta que la sutura final sea amarrada hasta el término de la misma.
TÉCNICA DE SUTURA DE COLCHONERO HORIZONTAL CONTÍNUA: Esta técnica de sutura provee mayor seguridad, por la aproximación de los bordes del colgajo quirúrgico. Resiste a cualquier tensión de los colgajos de las inserciones musculares asociadas. 1. Pasar la aguja por el extremo distal del sitio quirúrgico. 2. Penetrar con una aguja a 3 mm de la superficie externa del colgajo vestibular, y enseguida por la superficie interna del colgajo lingual o palatino, también a 3 mm del colgajo. 3. Amarrar el nudo de sutura en la cara vestibular del colgajo vestibular. 4. Penetrar, subsequentemente con una aguja un poco encima del nivel de la unión mucogingival y a 5 mm lateralmente en una dirección mesial a la primera penetración del colgajo vestibular. 5. Pasar la aguja sobre un punto de contacto, perforando por el lado interno del colgajo lingual, emergiendo un poco encima del nivel de la unión muco gingival.
6. Penetrar otra vez, a la superficie externa del colgajo lingual, un poco encima de la unión mucogingival, más 5 mm lateralmente en una dirección mesial a la penetración anterior. 7. Pasar la aguja sobre el punto de contacto y penetrar la superficie interna del colgajo vestibular, un poco encima del nivel de la unión mucogingival y 5 mm lateralmente en una dirección mesial a la penetración anterior de la aguja en el lado del colgajo.
16
8. Repetir los pasos anteriores. 9. Amarar el nudo de sutura en la extremidad mesial dejando un leve aflojamiento d ela sutura creando un lazo. Este lazo debe ser utilizado como un punto con el cual se atará el nudo de sutura.
SUTURA DE COLCHONERO: Las suturas de colchonero, dan mayor seguridad del colgajo y mayor control de su posición, especialmente cuando se combinan con estabilización periostal. Las suturas de colchonero son principalmente utilizadas: Para resistir la tracción del músculo. Para adaptar los colgajos al hueso subyacente. En barreras regenerativas en implantes y/o dientes. Para modificar la posición de los extremos del colgajo. Buena estabilización y posición papilar.
SUTURA TIPO COLCHONERO VERTICAL: Conocido también con el nombre de Blair-Donati o en U vertical. Este punto consiste en una lazada semejante a la que se hace para tomar un punto simple, pero en vez de anudar se vuelve a introducir la aguja en el mismo borde pero a una distancia y profundidad mayor (más de 5 mm), en tal sentido la aguja emerge por el borde de la herida donde comenzó la lazada manteniendo el mismo plano transversal, la sutura se termina con un nudo simple o doble. Aplicación clínica: Se utiliza para aproximar las papilas interdentales desprendidas en un colgajo envolvente o festoneado y cuando sea necesario transmitir cierta tensión para el cierre de una herida. Ventajas: Logra un buen contacto de los tejidos en sus planos profundos. Provoca la eversión de los labios de la herida logrando un efecto hemostático y favoreciendo la cicatrización. Resiste más que el punto simple. Desventaja: La tensión que genera puede dejar una mayor cicatriz por lo que se aconseja no usarlo para suturar heridas en la piel.
TÉCNICA: 1. Penetrar el colgajo de tejido desde la superficie externa, 4 a 6 mm del margen del colgajo, un poco por encima del nivel del margen mucogingival, con la punta de la aguja en una dirección coronal. 2. Pasar la aguja sobre el punto de contacto.
17
3. Penetrar la superficie del lado interno del colgajo lingual 4 a 6 mm del borde del colgajo, y enseguida penetrar otra vez la supericie del lado externo del colgajo lingual 2 a 3 mm del borde del colgajo. 4. Pasar la aguja hacia atrás, sobre el punto de contacto. La aguja pasa sobre el área de contacto y penetra en la superficie interna del colgajo vestibular, emergiendo por vestibular a 3 mm del borde del colgajo. 5. Penetrar el colgajo vestibular desde la superficie interna 2 a 3 mm del margen del colgajo. Esta técnica adapta el tejido al diente o implante, dejando en contacto los bordes del colgajo. 6. Amarrar en la superficie de penetración original de la sutura, que debe estar en la superficie vestibular. 7. Cortar el hilo de sutura 2 a 3 mm del nudo. Técnica finalizada.
TECNICA DE SUTURA DE COLCHONERO SUSPENSORIO VERTICAL: Se siguen los pasos iniciales (1 a 4) de la técnica del colchonero vertical.
5. Después, pasar la aguja por detrás, sobre el contacto. 6. Cerciorarse, al apretar el material de sutura, que el lazo esté apretado sobre la superficie lingual del colgajo y que no apriete el colgajo vestibular. 7. Amarrar el nudo en la superficie de penetración original de la sutura, que debe estar en la cara vestibular. 8. Cortar el hilo de sutura.
TÉCNICA DE SUTURA SUSPENSORIA INDEPENDIENTE CONTINUA: La técnica de la sutura suspensoria independiente continua es indicada para un colgajo con tres o más papilas en una única superficie, como la vestibular o la lingual. Esta técnica es una variación de la técnica de sutura suspensoria vertical. 1. Se comienza en la región distal amarrando una sutura interrumpida y cortando una punta corta del hilo. En esta técnica los dientes y los implantes se usan para fijar el colgajo contra el hueso.
18
2. Pasar la guja por debajo del punto de contacto en dirección del lado opuesto. (iniciar desde el lado vestibular, pasar para lingual) 3. Dar una vuelta en la aguja y pasarla alrededor del diente (lado lingual). Se hace el nudo de sutura en el extremo distal.
4. Pasar la aguja por la próxima área interdental, abajo del punto de contacto (en dirección a vestibular), sin penetrar el colgajo del tejido. Se forma un lazo de hilo de sutura que circunda el lado lingual de los dientes que están siendo suturados.
5. Penetrar en el colgajo de la superficie del lado externo (de vestibular en dirección al hueso). 6. Repetir el procedimiento hasta la última área interdental, con una aguja terminando en el lado opuesto al colgajo lingual)
7. Antes de amarrar la sutura, ajuste de tensión de esta a lo largo del colgajo para obtener la posición deseada del mismo.
8. Para amarrar la sutura, dejar una lazada de 15 a 20 mm del colgajo del último diente durante el paso final. 9. Utilizando un porta agujas, el hilo de sutura suelto como si fuese una punta de hilo libre y amarrado de manera habitual en el lado opuesto del colgajo mucoperiostal elevado. 10. Cortar el hilo de sutura 2 a 3 mm del nudo.
19
SUTURA TIPO COLCHONERO HORIZONTAL: Conocido también con el nombre de U horizontal o de Boris, se parece a la vertical, pero la aguja hace el recorrido en distinto plano transversal pero en la misma horizontal. Aplicación clínica: Se usa para cerrar heridas que no tienen un soporte óseo. Resulta útil emplearlo cuando la contracción de la herida pueda causar la dehiscencia o dejar una gran cicatriz. Para suturar los alvéolos postextracción donde se reduce la cantidad de puntos simples necesarios para aproximar las papilas interproximales. Ventajas: Favorece la hemostasia debido a que ejerce una buena tensión. Evitar la invaginación de los labios de la herida como puede ocurrir con los puntos simples. Aumentar la superficie de contacto lo que permite una adecuada cicatrización del tejido. Desventaja: La tensión que genera puede dejar una mayor cicatriz por lo que se aconseja no usarlo para suturar heridas en la piel. TÉCNICA: 1. Penetrar el colgajo vestibular un poco por encima de la unión mucogingival, aproximadamente 5 mm distal del objeto (diente, implante, barrera regenerativa) que está recibiendo una sutura a su alrededor. 2. Pasar sobre el punto de contacto. 3. Penetrar la superficie del lado interno del colgajo, encima de la unión mucogingival, emergiendo por la superficie del lado externo, nuevamente 5 mm lateralmente (para el lado) del objeto que está siendo suturado. 4. Penetrar la superficie del lado externo un poco encima de la unión mucogingival, a 5 mm de otro lado del objeto que está siendo suturado, de forma que el hilo forme una línea horizontal de aproximadamente 10 mm. 5. Pasar sobre el contacto. 6. Penetrar al lado inferior del colgajo, poco por encima de la unión mucogingival, 5 mm lateralmente del objeto que está siendo suturado. 7. Amarrar el hilo de sutura vestibularmente.
20
SUTURA EN FORMA DE X O CRUZADA: Recibe este nombre debido a la forma final que adopta el punto. Aplicación clínica: En casos donde no se cuente con suficiente tejido para poder cerrar totalmente la herida. Ventaja: Mantiene ciertos materiales dentro de un alvéolo (hemostáticos locales). TÉCNICA: La aguja penetra en la unión mucogingival, en la línea mesiovestibular, atraviesa horizontalmente el colgajo y emerge en el ángulo distovestibular. El amarrado en la parte vestibular forma una x sobre el colgajo.
COMPLICACIONES DE SUTURA: Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.
Hematoma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Infección. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia. Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina). Granuloma. Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis. Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular.
RETIRO DE SUTURA: Las suturas se remueven tan pronto como sea posible, el tiempo viene determinado por algunos factores tales como: la naturaleza del tejido, el grado de tensión en la herida y las características de la línea de incisión. Por ejemplo, las suturas cutáneas se retiran entre los 4 a 5 días; las faciales de 3 a 4 días y las intraorales de 5 a 7 días. Dejar los puntos un tiempo mayor puede causar la irritación y la contaminación del
21
tejido circundante, al convertirse la sutura en un caldo de cultivo para ciertos gérmenes que pueden infectar la herida, por el contrario si la sutura se retira antes de lo previsto, la tensión sobre la herida puede provocar la dehiscencia de la misma.
22
CONCLUSIONES Las incisiones deben ser continuas, es preferible hacer una incisión continua y larga que varias cortas e interrumpidas, ya que se produce menos daño tisular y menor sangrado. Al incidir se debe evitar lesionar estructuras vitales como vasos sanguíneos y nervios, por lo tanto se incide solo lo suficiente para definir el próximo plano. Las incisiones en cirugía oral son mejores sobre encía adherida y hueso sano ya que permiten que se aproximen bien los márgenes y que exista un buen soporte para la cicatrización. Las incisiones en la etapa de conexión de implantes se realizaran para obtener una cantidad mayor de encía insertada vestibular y mayor volumen en el perfil vestibular para compensar pequeñas reabsorciones de esta cortical. La sutura constituye el paso final de la técnica operatoria y requiere por parte del cirujano bucal u odontólogo del dominio de los componentes teóricos y de las habilidades manuales pertinentes. El cierre de una herida a través del cosido quirúrgico favorece la cicatrización al reducir el riesgo de complicaciones en el tejido intervenido. Al realizar la técnica de sutura que la herida presente sus bordes bien definidos, sin desgarros, con vitalidad y apoyados sobre una base ósea sana, además la tensión transmitida al hilo de sutura debe ser mesurada, para no comprometer el aporte vascular del tejido. Las técnicas de sutura se clasifican en continuas o discontinuas, las primeras son útiles para el cierre de incisiones amplias; por el contrario, la sutura discontinua permite la sinéresis de heridas pequeñas en el área bucal, con la ventaja de no generar tanta tensión en cada segmento de la herida. Las principales técnica de sutura empleadas en Implantología son: sutura interrumpida, sutura en forma de ocho, sutura en colchonero horizontal, sutura en colchonero vertical, sutura en colchonero suspensoria vertical, sutura suspensoria independiente continua.
23
BIBLIOGRAFIA 1. BLOCK M.S. “Atlas de Cirugía Implantología Dental”. Editorial Medica Panamericana. Madrid, España. 2002. 2. DONADO. M. “Cirugía Bucal. PATOLOGIA Y TECNICA”. Editorial Masson.3era Edición. 2002. 3. CAMBRA J.J. “Manual de Cirugía Periodontal, Periapical y de Colocación de Implantes”. Mosby/Doyma Libros, S.A. 1997. 4. COSME, Gay, Escoda. “Tratado de Cirugía Bucal”. Editorial Ergón. Tomo
1.
Madrid. 2004. 5. FELZANI, Ricardo. “Sutura de tejidos en el área de Cirugía Bucal - Revisión de la literatura”.2006. 6. JAE – SEOK. KIM, SEUNG. “Tissue reactions to suture materials in the oral mucosa of beagle dogs”. 2011. 7. OLIVIA PONS, Vicente. “A comparative study between two different suture material in Oral Implantology”. Universidad de Barcelona. Mayo 2010. 8. RASPALL
Guillermo.
“Cirugía
Oral
e
Implantológica”.Editorial
Médica
Panamericana. 2 da Edición. 2005. 9. SATO, Naoshi. “Cirugía Periodontal”, Atlas Clínico. Editorial Quintessence S.L. Barcelona. 2005. 10. SILVERSTEIN Lee. “Principios de Sutura en Odontología”. Editorial Santos. Sao Paolo. 2003.
24
