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NSS :

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Serie y Folio ZS765883Ni6el Ate5ci75

)5idad Médica Certifcado de I5caacidad Serie "MF No# ( $ ) ZS7658883

)M* Ad;crici75 Pue;to de traba
Tio I'+-+'i+ A artir del INICIL $$401

!ele8aci75 9edidora

9edidora 1

M%&i'o Oriee * N+,'+l-+

!ele8aci75 Ad;crici75 M%&i'o Oriee * N+,'+l-+

Patr75 $e;% (o./re el r+/+o)

!=a; Autorizado; $#etra%

$

N>mero

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Ramo de Se8uro 9edido el

Co5trol Mater5al

Eer.e+ eer+l $$401

No

Probable Rie;8o Traba
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Nombre y frma del medico autoriza Matricula (NOMBRE DEL MÉDICO) NO !LIC

Matricula 10951768

Nombre y frma del médico que NO !LIC

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