Formato-edit-Incapacidad by ChrisNoid (1)

Incapacidad

Página 2 de 3

NSS : 00000000-00-000 00-0000 0 (TU NUM DE SS) AGREGAD AGREGADO O M DICO: 1F1991OR NOMBRE DEL ASEGURADO: TU NOMBRE COMPLETO MAYUS SEXO: FEMENINO(SEXO) DIRE DIRECCI CCI N DE PRE PREST STAC ACION IONES ES M DICA DICAS S

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

DELEGACIÓN: (TU ESTADO) UNIDAD:UMF NO.XX CVE PTAL. 334701252110 (TU CLAVE) CONSULTORIO: 0 TURNO: MATUTINO (TU TURNO) DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

Unidad Médica Expedidora UMF No. Xx (Núm de

Nivel de Atención

Delegación Expedidora

1

Xxxxx (tu estado) Serie

tu edificio ej. 13)

Delegación Adscripción

Patrón(es)

igual ver alguno y cambiar sólo los

UMF Adscripción

(TU estado)

Xxxxx (tu razón social ej.

Núm)

UMF No. Xx ( lo

Días Autorizados (letra)

Bimbo sa de cv)

Puesto de Trabajo

mismo)

Xxxxx (ej. Cinco, diez, treinta)

Número xx (Núm de días

VENDEDOR (Tu puesto)

 justificados)

00/00/0000 (la fecha de inicio)

Tipo de incapacidad INICIAL Ramo de Seguro Enfermedad general

Control Maternidad NO

Probable Riesgo de

Días Acumulados









Certificado de Incapacidad Serie

y Folio XJ609485 (nunca igual) XJ609485 (folio. Nunca debe ser

A partir del

El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresare a sus labores antes de l a terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que éste efectúe los ajustes que procedan en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST -1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no m ayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico TU MEDICO. APLICA

Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza 8 NUM VER EJ. NO APLICA

Matrícula NO

COPIA PATRÓN

http://172.21.228.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null (FECHA IGUAL QUE LAS DEMAS)

00/00/0000

-Si tienes otra ip en tus hojas anteriores cambiarla tambien -borrar todos los parentesis - xxxxx , 00000 significa modificar -las fechas son sólo las del primer día de incapacidad únicamente -la cantidad de días a justicar se modifica en los otros recuadro - borrar todo esto y disfrutar de vacaciones :D -en el apartado de agregado médico poner el tuyo el que esta es sólo un ejemplo

Ojo la justificación a veces provoca que no te paguen porque el seguro lo debe hacer obviamente con este  papel no podrás reclamar pagó alguno, es únicamente para tomarte unos días de descanso sin riesgo de despido.