PENDEKATAN SISTEM DALAM AKREDITASI dr. Heri S. Widodo, MH., MARS.
Perlu disadari betul bahwa Akreditasi Puskesmas bukanlah “lomba dokumen” semata sehingga banyak Puskesmas terjebak dalam cara-cara instant (bypass) dengan berusaha mendapatkan dokumen tersebut tetapi kurang mau melihat implementasi akreditasi sebagai sebuah upaya perbaikan sistem yang simultan dan saling terkait. Setidaknya terdapat beberapa sistem yang harus dilakukan dan dilengkapi dengan dokumentasi yang baik dalam rangka pelaksanaan Akreditasi di Puskesmas antara lain! A. POKJA ADMINISTRA ADMINISTRASI SI & MANAJEMEN: MANAJEMEN: ". Sistem Perencnn P!s"esms #PTP$ ! S# tim perencana puskesmas S$P Perencanaan %ingkat Puskesmas Semua bentuk dokumentasi perencanaan &asil&asil-has hasil il identi identi'ik 'ikasi asi kebutu kebutuhan han dan harapa harapan n masyarak masyarakat at yang yang dikump dikumpulk ulkan an melalu melaluii kegiatan surei danatau kegiatan lain *ukti dokumen pertemuan perencanaan (undangan notulen da'tar hadir hasil kesepakatan dll) +,# dan +P# Puskesmas apakah dalam penyusunan memper timbangkan in'ormasi kebutuhan masyarakat. #etersediaa #etersediaan n Pedoman Pedoman Perencanaan Perencanaan %ingkat %ingkat Puskesmas Puskesmas (#ementeri (#ementerian an #esehatan +epublik ndonesia) otulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas Adak Adakah ah kesel keselar aras asan an renca rencana na denga dengan n in'o in'orm rmas asii kebut kebutuha uhan n hara harapa pan n masyarakat serta isi misi tupoksi Puskesmas +,# dan +P# Puskesmas yang terintegrasi dengan rencana lima tahunan SP/ Puskesmas *ukti penguatan S0/ untuk perencanaan ( fishbone, fishbone, FGD, spider plot dll) *ukti pertemuan penguatan S0/ untuk perencanaan (undangan da'tar hadir notulen dll) Adanya dokumen SP/ #esehatan #abupaten dan rencana pencapaian SP/ #abupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan. *ukti keterlibatan masyarakat dalam perencanaan ('orum desa kecamatan surey data dll). 1. Sistem A!dit Intern% ! S# tim audit internal S$P audit internal Program kerja perencanaan audit dalam setahun Semua bentuk dokumentasi audit 0okumen pertemuan-pertemuan audit berkala 2aporan hasil audit dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas Puskesmas Penanggung jawab /anajemen /anajemen mutu dan Penanggung Penanggung jawab ,paya Puskesmas
0okumentasi 'orm-'orm audit %indak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal S$PSP$ rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit 0okumentasi pencatatan hasil dan tindak lanjut a udit
3. Sistem Mnemen M!t! ! Panduan (manual) mutu Puskesmas Pedoman Pelayanan Puskesmas Pedoman#erangka Acuan Penyelenggaraan Program Perencanaan mutu Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing ,paya Puskesmas S# penanggung jawab manajemen mutu S$P pelaksanaan kegiatan-kegiatan ,paya ,raian tugaswewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu *ukti Pedoman Peningkatan /utu dan #inerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan #epala Puskesmas dan Penanggung jawab ,paya Puskesmas S# #epala Puskesmas tentang #ebijakan mutu #ebijakan mutu dan tata nilai yang disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutuPedoman Peningkatan /utu Puskesmas *ukti Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ak ti' untuk memberikan umpan balik tentang mutu kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas *ukti yang menunjukkan adanya #omitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis 'oto banner dll) +encana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas *ukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja *ukti notulen +apat %injauan /anajemen (+%/) S$P pertemuan +apat %injauan /anajemen (+%/) *ukti dokumen hasil pertemuan +%/ termasuk rekomendasi +encana %indak 2anjut (+%2) terhadap temuan tinjauan manajemen bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut Pemahaman peran masing-masing dalam peningkatan mutu denti'ikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing dalam peningkatan mutu +encana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaannya S# #epala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas 0ata hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik Analisis masalah mutuhasil yang tidak sesuai dan tindakan korekti' ----- S$P tindakan korekti' ----- S$P tindakan preenti'. *ukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai Analisis masalah mutuhasil yang tidak sesuai dan perencanaan perbaikan mutu dalam setahun S$P identi'iasi kebutuhan masyarakat dan tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan. S# Pedoman dan S$P pengendalian dokumen S$P pengendalian rekaman Panduan penyusunan pedoman panduan kerangka acuan dan S$P
Semua dokumen pertemuan-pertemuan tim mutu Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan. 4. Sistem Penn'nn Ke%!(n Pe%n''n)Ms*r"t ! S# Penangan #eluhan Pelanggan S$P Penangan #eluhan Pelanggan S$P keluhan dan umpan balik dari masyarakat pengguna pelayanan media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik &asil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik *ukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik *ukti ealuasi terhadap tindak lanjut keluhanumpan balik *ukti 'orm surei banner Penangan #eluhan Pelanggan Semua bentuk dokumentasi Penangan #eluhan Pelanggan 0okumen pertemuan-pertemuan ealuasi Penangan #eluhan Pelanggan (undangan da'tar hadir notulen dll.) 2aporan-laporan hasil analisis Penangan #eluhan Pelanggan &asil ealuasi dan bukti-bukti +%2 terhadap keluhan pelanggan.
5. Sistem Pen'or'nissin P!s"esms ! S# semua jenis pertemuan rutin S$P semua bentuk pertemuan (lokmin-lokmin sektor-+%/ dll) S$P koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan *ukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan S$P tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesi'ik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh #epala 0inas #esehatan #abupaten#ota S# #epala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas S$P komunikasi dan koordinasi #ajian terhadap struktur organisasi Puskesmas %indak lanjut hasil kajian struktur organisasi S# #epala Puskesmas tentang isi misi tujuan d an tata nilai Puskesmas S$P tentang #omunikasi isi misi tujuan dan tata nilai Puskesmas S$P tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas *uk ti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan S$P pengarahan oleh #epala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab *ukti-bukti pelaksanaan pengarahan S# #epala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan ,paya Puskesmas Semua bentuk dokumentasi pertemuan notulensi undangan da'tar hadir dll. 6. Sistem Mnemen SDM+
#epala Puskesmas ( dokumen persyaratan kompetensi uraian tugas i7asah serti'ikat dll) *ukti analisis kebutuhan tenaga Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga &asil ealuasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut ,raian tugas untuk tenaga yang ada *ukti berupa surat i7in sesuai yang dipersyaratkan ,raian tugas #epala Puskesmas Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Persyaratan kompetensi #epala Puskesmas Penanggung jawab program dan Pelaksana kegiatan Pola ketenagaan pemetaan kompetensi rencana pengembangan kompetensi #epala Puskesmas Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Pola ketenagaan Pemetaan kompetensi #elengkapan 'ile kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update, *ukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (S%%P2 serti'ikat pelatihan dsb) *ukti ealuasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan S# #epala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi #epala Puskesmas Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru #erangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan kegiatan orientasi S$P untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan Perencanaan S0/ berdasarkan standar Perencanaan pengembangan S0/ *ukti analisis kompetensi S0/ 0a'tar be7etting %upoksi semua S0/ S# dan S$P orientasi pegawai baru Perencanaan diklat Analisis struktur organisasi *ukti penilaian kinerja S0/ #umpulkan semua serti'ikatkompetensi *uku kegiatan harian *ukti usulan S0/ ke dinkes dll. 8. Sistem Mnemen Srn)Prsrn+ *ukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas *ukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas *ukti i7in operasional Puskesmas 9adwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan *ukti pelaksanaan monitoring hasil monitoring pemeliharaan sarana prasarana /onitoring 'ungsi prasarana yang ada *ukti tindak lanjut monitoring pemeliharaan sarana prasarana
0aftar inentaris peralatan medis dan non medis 9adwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana 0a'tar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi *ukti i7in peralatan S# dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 0a'tar inentaris sarana prasarana Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan Penanggung jawab pengelola barang gudang tempat penyimpanan sarana prasarana #etersediaan tempat dan pemenuhan persyaratan penyimpanan Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya S# penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas Program kerja kebersihan lingkungan S# Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan *ukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan kendaraan 0okumen pencatatan dan pelaporan barang inentaris Perencanaan sarana prasarana berdasarkan standar Perencanaan pengembangan sarana prasarana analisis sarana prasarana da'tar'orm kerusakan barang S$P perbaikan barang bukti perbaikan sarana prasarana bukti kalibrasi laporan pencatatan buku pengelolaan barang dll.
:. Sistem Ki ndin', Jerin' dn Pi(" Keti' ! Perencanaan kaji banding +encana kaji banding (kerangka acuan kaji banding). nstrumen kaji banding 0okumen pelaksanaan kaji banding Analisis hasil kaji banding +encana tindak lanjut kaji banding &asil ealuasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding Analisis kaji banding S# S$P kaji banding #A# laporan ealuasi +%2 dll. denti'ikasi jaringan dan jejaring 'asilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Program pembinaan jaringan dan jejaring 'asilitas pelayanan kesehatan jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan +ekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring +ekam tindak lanjut kegiatan pembinaan +ekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya S# #epala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrakperjanjian kerja sama dengan pihak ketiga S# Penetapan Pengelola #ontrak #erja 0okumen kontrakperjanjian kerja sama dengan pihak ketiga #ejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
S$P monitoring kinerja pihak ketiga nstrumen monitoring dan ealuasi dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga. S$P monitoring kinerja pihak ketiga nstrumen monitoring dan ealuasi dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga *uk ti tindak lanjut hasil monitoring. ;. Sistem Pen''er"n Pern Sert Ms*r"t #PSM$ ! S# S$P komunikasi dengan dengan masyarakat &asil ealuasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program dan akses terhadap Puskesmas &asil ealuasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 9adwal pelayanan dan bukti pelaksanaan *ukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk mem'asilitasi kemudahan akses /edia komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakatpengguna pelayanan dengan pengelola danatau pelaksana ,raian tugas #epala Puskesmas Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk mem'asilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat S$P pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas S$P komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas *entuk 'orum lintas sektor *ukti pertemuan lintas sektor tokoh masyarakat 0okumentasi notulensi da'tar hadir undangan dlll.
"<. Sistem Peni%in Kiner Mneri% ! Penilaian kinerja manajerial S$P penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab ndikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja +encana monitoring dan penilaian kinerja hasil dan tindak lanjutnya &asil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait &asil perbandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain serta tindak lanjutnya +ekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja +,# yang memuat data dan analisis penilaian kinerja Peman'aatan hasil penilaian kinerja untuk perencanaan Puskesmas 2aporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada 0inas #esehatan #abupaten#ota S$P pengarahan oleh #epala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab *ukti-bukti pelaksanaan pengarahan S$P penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
Stuktur organisasi tiap program S$P pencatatan dan pelaporan 0okumen pencatatan dan pelaporan #erangka acuan S$P instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan S# #epala Puskesmas dan S$P pendelegasian wewenang S$P umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja *ukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program S# #epala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja S# #epala 0inas #esehatan #abupaten#ota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di #abupaten#ota S$P monitoring analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring +eisi rencana program kegiatan pelaksanaan program berdasar hasil monitoring &asil ealuasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal S$P koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan *ukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan S$P tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesi'ik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas &asil kajian terhadap masalah-masalah spesi'ik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas &asil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan *ukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya pemberian in'ormasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan *ukti puskesmas &asil ealuasi pemberian in'ormasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten *ukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas S$P koordinasi dalam pelaksanaan program 2aporan kinerja Analisis data kinerja. "". Sistem Mnemen Resi"o S# S$P tiap kegiatan yang bisa menimbulkan resiko Panduan #A# tiap kegiatan yang bisa menimbulkan resiko S# #epala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas 0enah letak APA+ dan jalur eakuasi S$P tentang penyelenggaraan program S$P tentang penyelenggaraan pelayanan S$P tentang tertib administrati' Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
Pelaksanaan S$P tertib administrasi dan pengembangan teknologi S$P tentang kajian dampak negati' kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan S# #epala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko Panduan manajemen risiko &asil pelaksanaan manajemen risiko identi'ikasi risiko analisis risiko pencegahan risiko &asil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguandampak negati' terhadap lingkungan dan pencegahannya 0okumentasi pelatihan-pelatihan tiap kegiatan yang bisa menimbulkan resiko Pencegahan kejadian resiko 9alur eakuasi dll
"1. Sistem Mnemen Ke!n'n Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab ,paya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran S# dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan #euangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas misalnya *$# 9amkesmas dsb) Panduan pembukuan anggaran S$P audit penilaian kinerja pengelola keuangan &asil audit kinerja pengelola keuangan S# dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan pengelolaan keuangan dokumen rencana anggaran dokumen proses pengelolaan keuangan 0okumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan pengelolaan keuangan program dari 0inas #esehatan Pedoman #abupaten#ota *ukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
. POKJA -PAA KESEHATAN MASARAKAT #-KM$: /. Sistem 0eni%in "iner ti0 -KM 1. Sistem 0em2erd*n ms*r"t d%m 0enin'"tn m!t! -KM me%%!i s!r3e*, SMD, dn MMD 4. Sistem ssrn dn 0er2i"n "iner 5. POKJA -PAA KESEHATAN PERORAN6AN #-KP$: /. Sistem 0eni%in "iner "%inis 1. Sistem 0eni%in 0enc0in ssrn "ese%mtn 0sien 4. Sistem 0eni%in "iner dn 0eri%"! SDM K%inis dn re"redensi%
7. Sistem 0en*!s!nn dn monitorin' 0e%"snn Pedomn Pr"ti" "%inis 8. Sistem 0e%0orn dn tind" %n!t i" terdi KTD, KN5, KT5, KP5 9. Sistem 0en*e%en''rn di"%t m!t! dn "ese%mtn 0sien !nt!" 0r"tisi "%inis . Sistem 0ener0n mnemen risi"o 0d re 0riorits ;. Sistem 0enin'"tn m!t! dn "ese%mtn 0sien 0e%*nn %2ortori!m <. Sistem 0enin'"tn m!t! dn "ese%mtn 0sien 0d 0e%*nn o2t /=. Sistem 0enin'"tn m!t! dn "ese%mtn 0sien 0d 0e%*nn rdiodi'nosti" //. Sistem e3%!si "ontr" "er "%inis #PKS "%inis$
