WORKSHOP UPAYA PERSIAPAN AKREDITASI PROGRAM KHUSUS 2 September 2015
IMPLEMENTASI ASUHAN TERINTEGRASI DAL ALAM AM DO DOKU KU MEN REKAM RE KAM MEDIS
Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.
1
Konsep Filosofis As uhan Pasien
Manajemen Risiko RS Risiko Klinis
Pelayanan Fokus Fo kus Pa sien (Patient Centered Care)
Etik 4 Fondasi P PA PA d l m Asuhan pasien
• • • • •
Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan
Medis Keperawatan Keperawatan Gizi Kefarmasian Kefarmasian …..
• Mutu Kebutuhan • Patient Pasien Safety
EBM VBM KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A Lumenta & Adib Adi b A Yahya, Yahya, 201 2012) 2)
a e y s a fundamental fundame ntal principle principl e of patient care and and a critic cri tical al component of Qualility Qua ty Ma Manageme nagement.” nt.” (World Alliance (World Al liance for Pa Patient tient Safety Safety, Sa fety,, Forward Forwar Forward Forward d Programme, Programme , WHO, 2004)
• Evidence Based Medicine • Value Value Based Medicine
Konsep Filosofis As uhan Pasien
Manajemen Risiko RS Risiko Klinis
Pelayanan Fokus Fo kus Pa sien (Patient Centered Care)
Etik 4 Fondasi P PA PA d l m Asuhan pasien
• • • • •
Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan
Medis Keperawatan Keperawatan Gizi Kefarmasian Kefarmasian …..
• Mutu Kebutuhan • Patient Pasien Safety
EBM VBM KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A Lumenta & Adib Adi b A Yahya, Yahya, 201 2012) 2)
a e y s a fundamental fundame ntal principle principl e of patient care and and a critic cri tical al component of Qualility Qua ty Ma Manageme nagement.” nt.” (World Alliance (World Al liance for Pa Patient tient Safety Safety, Sa fety,, Forward Forwar Forward Forward d Programme, Programme , WHO, 2004)
• Evidence Based Medicine • Value Value Based Medicine
Profesional Pembe ri Asuhan Asuhan
DPJP Perawat/ Bidan
Psikologi ns
Pasien, Keluarga
Apoteker
Nurisionis e s en
24 jam
Terapis Fisik
Teknisi Medis Penata Pena ta Ane Anestesi stesi
Lainnya KARS Dr.Nico Lumenta
1 ASESMEN
PASIEN (Periks a Pasien) IAR Nakes Profesional Pemberi Asuhan
ASUHAN PASIEN PEMBERIAN 2 PEMBERIANPELAYANAN / PELAYANAN IMPLEMENTASIRENCANA MONITORING Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Pr o s e s A s u h a n Pa s i e n
Diagram I AR
Patient Care
1
Penc atat an
Asesmen Pasien (Skrin ing , “Periksa Pasien”)
PPA : Dokter Perawat Bidan Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (PenataAnestesi)
Terapis Fisik
1. Informa si dikumpulka n : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
I
S O
R
P
2. Analisis informa si : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk m engid entifikasi Kebutu han Yan Pasien 3. Renca na Asuhan/Plan of Ca re: Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk m emenu hi Kebutu han Yan Pasien
2
Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Monitoring
Proses Asuhan Pasie n 2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien
“IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan I Std AP 1 O fisik, pemeriksaanlain / penunjang, dsb 2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkankesimpulan a.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis, A untukmengidentifikasi kebutuhanpelayananpasien 3. MEMBUAT RENCANAPELAYANAN/ Care Plan , P untuk memenuhi kebutuhanpelayanan pasien
R
2. Implementasi Monitoring Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaanrencana, beserta monitoringnya
Std APK 1, 1.1.1, 1.1.2, 3, 4, AP 1.3, 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9, 1.11, 4.1, PP 7. Std PP 2 EP 1, PP 2.1, 5, Std AP 2, PAB 5, 7, 7.4. Std PP 2, EP 2, PP 5 EP 2 & 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6, 7.3, 6
REKAM M EDIS •
Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 / 2008 ttg Rekam Medis)
•
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberi kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien
•
Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management , Edna K Huffman, 1999)
KARS Dr.Nico Lumenta
A SPEK REK A M M EDI S 1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes. 2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien. 3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar pembiayaan. 5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan . 6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan. 7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS. KARS Dr.Nico Lumenta
K EGUNA AN REK AM MEDIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien (communication). Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien ( financial biling). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education). Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada . Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien ( audit klinis ) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan. Sebagai bukti tertulis /terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA ( legal documentation). KARS Dr.Nico Lumenta
J ENIS FORM REK AM M EDIS
D o k t e r – Pe r a w a t
GAWAT DARURAT
ASESMEN AWAL S e m u a P PA t e r k a i t
RAWAT INAP
ASESMEN ULANG CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
KARS Dr.Nico Lumenta
ISI FORM REK AM MEDIS D o k t e r – Pe r a w a t
Informasi dikumpulkan
ASESMEN Analisis Informasi AWAL
Rencana dirumuskan
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, dsb Diagnosis, Masalah, Kondisi Rencana Asuhan / Care Plan
Form Rekam Medis • Rawat Jalan : “Generik”, Khusus : Interna, Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Kulit, Gigi dsb • Gawat Darurat : Triage, Asesmen awal, CPPT • Rawat Inap : “Generik”, Khusus : Interna, Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Kulit, Gigi dsb
KARS Dr.Nico Lumenta
Lingkup Asesmen • Alergi • Alasan masuk RS • Riwayat kesehatan • Pemeriksaan fisik • Status Psiko sosial ekonomi • Risiko jatuh • Status fungsional • Nyeri • Risiko nutrisional • Kebutuhan edukasi • Discharge planning
Form Asesme n Aw al Medis
Perawat
(Dietisien)
I
Informasi : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Penunjang, Pemeriksaan lain
A
Analisis ( Asesmen) : Diagnosa, Masalah, Kondisi : utk identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
R
Rencana : Rencana obat, tindakan, pemeriksaan lain : utk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Isi Form Asesmen Aw al (Isi minimal form, dapat perdisiplin)
I
IGD
A Rajal R Ranap
Triage IAR & Pemberian Yan Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik. Psikologis, Sosio-ekonomis, Nyeri, Risiko jatuh, Risiko nutrisional Diagnosis awal, Masalah, Kondisi Rencana Tindakan, Obat, … KARS
I A R
1 /2
Std AP 1.5. EP 2 Urutan baku lembar RM
14
2 /2
15
Ase sme n Pasie n I GD
16
I A R
Asesmen IGD
KARS, Nico A. Lumenta
17
KARS, Nico A. Lumenta
18
KARS, Nico A. Lumenta
19
KARS, Nico A. Lumenta
20
A s e s m e n I GD 1 /2
(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)
KARS, Nico A. Lumenta
21
(DIISI OLEH DOKTER)
A s e s m e n I GD 2 /2
(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)
KARS, Nico A. Lumenta
22
Ase sme n Pasie n Ra w a t J a l a n
23
Asesmen Raw at Ja lan
1 /2
Dokter I AR
KARS Nico A. Lumenta
2 /2
Perawat I AR
1 /2
KARS Nico A. Lumenta
2 /2
FORM RESUME RAWAT JALAN STANDAR APK 3.3
Alergi
Rawat Inap – Operasi
2/3/10 Amoxycillin
Tgl
16-21/3/11 DemamTifoid 1-4/7/13Apendektomi
Klinik / Nama Dr r
p
Diagnosis urun e
Terapi pro oxacn 2X500mg
28/3/11
Dr BSpPD
PascaDemam Tifoid, Gastritis
Ranitidin 2x150 mg
11/7/13
Dr CSpB
Pasca Apendektomi
-
6/8/13
Dr DSpS
Polineuropati
Methycobal 3x250mcg
Ket
Ase sme n Pasie n Ra w a t I na
27
ASUHAN TERINTEGRASI • SEMUA PROFESIONAL HARUS MENCATAT PROSES ASUHANNYA MULAI ASESMEN AWAL SAMPAI RESUME DALAM BERKAS REKAM • PENCATATAN MENGGUNAKAN POLA SOAP
TANGGUNG JAWAB DPJP • MEMBUAT RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI • YANG MEMBERI ASUHAN KLINIS PADA PASIEN
• MENETAPKAN PRIORITAS ASUHAN YANG AKAN DILAKSANAKAN PADA PASIEN
ASESMEN AWAL • ADALAH ALAT DAN PROSEDUR UTAMA UNTUK MENGENALI KEBUTUHAN PASIEN (ASUHAN MEDIS, KEPERAWATAN DAN LAIN) • ADA • HARUS DITETAPKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN AWAL • BISA SAJA PASIEN MEMBUTUHKAN ASESMEN LAIN (TAMBAHAN) • ASESMEN HARUS BERSIFAT INDIVIDUAL
A s e s m e n A w a l M e d i s -1 /2
KARS, Nico A. Lumenta
31
A s e s m e n A w a l M e d i s -2 /2
KARS, Nico A. Lumenta
32
A se s m e n A w a l Pw t -1 /6
KARS, Nico A. Lumenta
33
A s e s m e n A w a l Pw t -2 /6
KARS, Nico A. Lumenta
34
A s e sm e n A w a l Pw t -3 /6
Lanjut Pengkajian Nyeri Komprehensif
KARS, Nico A. Lumenta
35
A s e s m e n A w a l Pw t -4 /6
KARS, Nico A. Lumenta
36
A s e s m e n A w a l Pw t -5 /6
KARS, Nico A. Lumenta
37
A s e sm e n A w a l Pw t -6 /6
KARS, Nico A. Lumenta
38
