13. Implementasi Asuhan Terintegrasi Dalam Dokumen RM - Dr. Djoni D

WORKSHOP AKREDITASI PROGRAM KHUSUS

IMPLEMENTASI ASUHAN TERINTEGRASI DAL ALAM AM DOKU M EN REKAM RE KAM MEDIS

Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.

1

K o n s e p F i l o s o f i s A s u h a n Pa s i e n

Manajemen Risiko RS Risiko Klinis

Pelayanan Fokus Fo kus Pasie n (Patient Centered Care)

Etik 4 Fondasi PPA dl m A su su h a n p a s i e n

• • • • •

Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan

Medis Keperawatan Keperawatan Gizi Kefarmasian Kefarmasian …..

• Mutu Kebutuhan • Patient Pasien Safety

EBM VBM KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A Lumenta Lument a & Adi Adib b A Yahya, 2012 2012) )

a e y s a fundamental fundame ntal principle princi ple of patient pati ent care and and a critical cri tical component of Quality Quali ty Management.” Management.” (World (Worl d Alliance for Patient Safety, Sa fety, Forward Forward Forwar d Programme, Programme , WHO, 2004)

• Evidence Based Medicine • Value Based Medicine

K o n s e p F i l o s o f i s A s u h a n Pa s i e n

Manajemen Risiko RS Risiko Klinis

Pelayanan Fokus Fo kus Pasie n (Patient Centered Care)

Etik 4 Fondasi PPA dl m A su su h a n p a s i e n

• • • • •

Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan Asuhan

Medis Keperawatan Keperawatan Gizi Kefarmasian Kefarmasian …..

• Mutu Kebutuhan • Patient Pasien Safety

EBM VBM KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A Lumenta Lument a & Adi Adib b A Yahya, 2012 2012) )

a e y s a fundamental fundame ntal principle princi ple of patient pati ent care and and a critical cri tical component of Quality Quali ty Management.” Management.” (World (Worl d Alliance for Patient Safety, Sa fety, Forward Forward Forwar d Programme, Programme , WHO, 2004)

• Evidence Based Medicine • Value Based Medicine

Profesional Pemberi Asuhan Asuhan

DPJP Perawat/ Bidan

Psikologi ns

Pasien, Keluarga

Apoteker

Nurisionis e s en

24 jam

Terapis Fisik

Teknisi Medis Penata Anestesi

Lainnya KARS Dr.Nico Lumenta

1 ASESMEN

PASIEN (Periks a Pasien ) IAR Nakes Profesional Pemberi Asuhan

ASUHAN PASIEN PEMBERIAN 2 PEMBERIANPELAYANAN / PELAYANAN IMPLEMENTASIRENCANA MONITORING Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pr o s e s A s u h a n Pa s i e n

Diagram I AR

Patient Care

1

Penc atat an

Asesme n Pasien (Skrinin g, “Periksa Pasien”)

PPA : Dokter Perawat Bidan Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (PenataAnestesi)

Terapis Fisik

1. Informa si dikum pulkan : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb

I

S O

R

P

2. Analisis informasi : enetap an agnos s asa a on s Untu k m engi denti fikasi Keb utu han Yan Pasien 3. Renc ana Asuhan/Plan of Ca re: Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untu k m emenu hi Kebutu han Yan Pasien

2

Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Monitoring

Proses Asuhan Pasien 2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesme n Pasien

“IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan I O fisik, pemeriksaanlain / penunjang, dsb 2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkankesimpulana.l. Masalah, Kondisi, Diagnosis, A un u meng en as e u u an pe ayanan pas en 3. MEMBUAT RENCANAPELAYANAN/ Care Plan , P untukmemenuhi kebutuhan pelayanan pasien

R

2. Im plementasi Monitoring Pemberianpelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta monitoringnya

Std AP 1 Std APK 1, 1.1.1, 1.1.2, 3, 4, AP 1.3, 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9, 1.11, 4.1, PP 7. Std PP 2 EP 1, PP 2.1, 5, Std AP 2, PAB 5, 7, 7.4. Std PP 2, EP 2, PP 5 EP 2 & 3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6, 7.3, 6

REKAM RE KAM MEDIS •

Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 / 2008 ttg Rekam Medis)

•

Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberi kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien

•

Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan Management , Edna K Huffman, 1999) (Health Information Management

KARS Dr.Nico Lumenta

A S P E K R E K A M M E D I S 1. Aspek Aspek Admini Administ strrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes. 2. Aspe Aspek k Medi Mediss : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk merencanakan merencanakan pengobatan/asuhan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien. 3. Aspe Aspek k Huk Hukum um : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan menegakkan keadilan. 4. Aspek Aspek Keua Keuang ngan an : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar pembiayaan. pembiayaan. 5. Aspek Aspek Pene Penelit litian ian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar penelitian & pengembangan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan . 6. Aspek Aspek Pend Pendidi idika kan n : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan. kesehatan. 7. Aspek Aspek Dokum Dokumen enta tasi si : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS. KARS Dr.Nico Lumenta

K E G U N AA N R EK E K A M M E DI DI S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien (communication). Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien ( financial financial biling). Menye Menyedia diaka kan n data data khusu khususs yang yang sang sangat at berg berguna una untu untuk k keper keperlua luan n penelitian dan pendidikan (research & education). Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada . Sebag Sebagai ai bahan bahan yang yang ber bergun guna a untuk untuk anal analisi isis, s, peneli penelitia tian n dan evalu evaluasi asi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis) Menjadi Menjadi sumber sumber inga ingatan tan yang harus didokumen didokumentasi tasikan kan serta serta sebag sebagai ai bahan bahan pertanggungjawaban dan pelaporan . Sebagai bukti tertulis /terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/diraw berkunjung /dirawat at di RS. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal documentation). KARS Dr.Nico Lumenta

J ENIS FORM REKA M M EDIS

D o k t e r –Pe r a w a t



GAWAT DARURAT

 

ASESMEN AWAL S e m u a P PA t e r k a i t

RAWAT INAP

ASESMEN ULANG CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi


ISI FORM REK AM M EDIS D o k t e r –Pe r a w a t

Informasi dikumpulkan

ASESMEN Analisis Informasi AWAL

Rencana dirumuskan

Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, dsb Diagnosis, Masalah, Kondisi Rencana Asuhan /

Form Rekam Medis • Rawat Jalan : “Generik”, Khusus : Interna, Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Kulit, Gigi dsb • Gawat Darurat : Triage, Asesmen awal, CPPT • Rawat Inap : “Generik”, Khusus : Interna, Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Kulit, Gigi dsb


Care Plan

Lingkup Asesmen • Alergi • Alasan masuk RS • Riwayat kesehatan • Pemeriksaan fisik • Status Psiko sosial ekonomi • Risiko jatuh • Status fungsional • Nyeri • Risiko nutrisional • Kebutuhan edukasi • Discharge planning

Form Asesmen Awal Medis

Perawat

(Dietisien)

I

Informasi : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan Penunjang, Pemeriksaan lain

A

Analisis ( Asesmen) : Diagnosa, Masalah, Kondisi : utk identifikasi Kebutuhan Yan Pasien

R

Rencana : Rencana obat, tindakan, pemeriksaan lain : utk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Isi Form Asesmen Aw al (Isi minimal form, dapat perdisiplin)

I

IGD

A Rajal R Ranap

Triage  IAR & Pemberian Yan Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik. Psikologis, Sosio-ekonomis, Nyeri, Risiko jatuh, Risiko nutrisional Diagnosis awal, Masalah, Kondisi Rencana Tindakan, Obat, … KARS

I A R

1 /2

Std AP 1.5. EP 2 Urutan baku lembar RM

14

2 /2

15

Ase sme n Pa sie n I GD

16



IAR

Asesmen I GD

KARS, Nico A. Lumenta

17


18


19


20

A s e sm e n I GD 1 /2

(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)


21

(DIISI OLEH DOKTER)

A s e sm e n I GD 2 /2

(DIISI OLEH PERAWAT) (DIISI OLEH PERAWAT)


22

Ase sme n Pa sie n Ra w a t J a l a n

23

Asesmen Raw at Ja lan

1 /2

Dokter IAR

KARS Nico A. Lumenta

2 /2

Perawat IAR

1 /2


2 /2

FORM RESUM E RAWAT JALAN STANDAR APK 3 .3

Alergi

Rawat Inap– Operasi

2/3/10 Amoxycillin

Tgl

16-21/3/11 DemamTifoid 1-4/7/13 Apendektomi

Klinik / Nama Dr r

p

Diagnosis urun e

Terapi pro oxacn 2X500mg

28/3/11

Dr BSpPD

PascaDemam Tifoid, Gastritis

Ranitidin 2x150 mg

11/7/13

Dr CSpB

Pasca Apendektomi

-

6/8/13

Dr DSpS

Polineuropati

Methycobal 3x250mcg

Ket

Ase sme n Pa sie n Ra w a t I na

27

ASUHAN TERINTEGRASI • SEMUA PROFESIONAL HARUS MENCATAT PROSES ASUHANNYA MULAI ASESMEN AWAL SAMPAI RESUME DALAM BERKAS REKAM • PENCATATAN MENGGUNAKAN POLA SOAP

TANGGUNG JAWAB DPJP • MEMBUAT RENCANA ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI • YANG MEMBERI ASUHAN KLINIS PADA PASIEN

• MENETAPKAN PRIORITAS ASUHAN YANG AKAN DILAKSANAKAN PADA PASIEN

ASESMEN AWAL • ADALAH ALAT DAN PROSEDUR UTAMA UNTUK MENGENALI KEBUTUHAN PASIEN (ASUHAN MEDIS, KEPERAWATAN DAN LAIN) • ADA • HARUS DITETAPKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN AWAL • BISA SAJA PASIEN MEMBUTUHKAN ASESMEN LAIN (TAMBAHAN) • ASESMEN HARUS BERSIFAT INDIVIDUAL

A s e s m e n A w a l M e d i s -1 /2


31

A s e s m e n A w a l M e d i s -2 /2


32

A s e s m e n A w a l Pw t -1 /6


33



34


Lanjut Pengkajian Nyeri Komprehensif


35



36



37



38

As Aw al Rana p - PD


39

As Aw al Ranap - Bedah


40

*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri. Elemen Penilaian 1.7 1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1) 2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. 3. Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien 41



PENGELOLAAN RASA NYERI

*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif. Elemen Penilaian PP.6 1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yg kesakitan. (lih.juga AP.1.7, EP 1 dan . . . , 2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri. 3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit. (lih.juga PPK.4, EP 4) 4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit.(lih.juga KPS.3, EP 1) 42

A s e s m e n N y e r i


43

A s e s m e n U l a n g N y e r i


44

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila dibutuhkan. Elemen Penilaian 1.6 1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. 2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. 3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen gizi. 4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh) 5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2) 6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb. 45


ASESMEN ULANG • STAF MEDIS, STAF KEPERAWATAN DAN STAF LAIN MELAKUKAN ASESMEN ULANG SECARA PERIODIK • ASESEMEN ULANG DIDOKUMENTASIKAN DALAM CATATAN PASIEN TERINTEGRASI • BERDASARKAN ASESMEN ULANG DPJP MERENCANAKAN ASUHAN LANJUTAN

CPPT 

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated Progress Notes o

o

o

Semua PPA mencatat pd form ini yang efektif



sarana komunikasi

Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian dari asuhan terintegrasi

o

Perintah / Plan pada suatu lokasi

o

Komunikasi dalam pola SBAR



50

1 /2

51

2 /2

52

2 /2

53

CASE MANAGER

54

Fungsi MPP : Asesmen utilitas : Mampu mengakses informasi dan data untuk evaluasi Manfaat/ utilisasi 2. Perencanaan ,setelah asesmen susun rencana Pelaksanaan

mane emen ayanan pas en 3. Fasilitasi : inter aksi dengan PPA , perwakilan pembayar ,

pasien dan keluarga 4.Advokasi : mewakili kepentingan pasien ke pemangku

kepentingan , opsi pengobatan ke DPJP ,Rencana pemulangan yg aman dll


FORM DAFTAR DPJP STANDAR APK 2.1 .

Diagnosa

DPJP Nama

Tgl Mulai

DMT2

Dr A SpPD

1/2/14

Sinusitis

Dr B SpTHT

3/2/14

teroma Stroke H (Masuk ICU 12-214)

r

DPJPUtama Tgl Akhir

Nama

Tgl Mulai

Ket Tgl Akhir

Dr ASpPD

3/2/14

10/2/14

Dr DSpS

10/2/14

12/2/14

Dr E SpAn, KIC

12-2-14

p

Dr DSpS

9/2/14

Ase sme n Pasie n T e rmina l

58

KARS, Nico A. Lumenta Asesme n Ps Ter minal

59

Asesmen Ps Terminal

h. 1/2 h. 2/2


60

DISCHARGE PLANNING Pe renca na a n pemulangan

61

64

65

h. 1/2


h. 2/2

13. Implementasi Asuhan Terintegrasi Dalam Dokumen RM - Dr. Djoni D

Recommend Documents