BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai sebagai suatu pendekat pendekatan an problem-sol problem-solving ving yang memerl memerlukan ukan ilmu, ilmu, teknik, teknik, dan ketrampil ketrampilan an interperson interpersonal al dan ditujukan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ klien/ keluarga. keluarga. Proses Proses keperawatan keperawatan terd terdir irii dari dari lima lima tahap tahap yang yang seque sequens nsia iall dan berh berhub ubung ungan an.. nta ntara ra lain lain yait yaitu u pengk pengkaj ajia ian, n, diagnos diagnosis, is,
peren!a peren!anaa naan, n,
pelaks pelaksanaa anaan, n,
dan evaluas evaluasi. i. "ahap terseb tersebut ut beri berinte ntegra grasi si dala dalam m
mende#inisikan suatu tindakan perawatan. $alah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan. Pros Proses es kepe kepera rawa wata tan n meny menyed edia iaka kan n stru strukt ktur ur bagi bagian an prak prakti tiss deng dengan an peng penggu guna naan an pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan %human !aring&. Keperawatan digunakan se!ara terus-menerus ketika meren!anakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai #igur !entral dalam meren!anakan meren!anakan asuhan dengan mengobservas mengobservasii respons respons pasien pasien terhadap terhadap setiap setiap tindakan tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan. Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari ren!ana keperawatan yang di lihat lihat dari dari diagnos diagnosaa kepera keperawat watan. an. 'i mana mana perawat perawat memban membantu tu klien klien dari dari masala masalah h status status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. $ehingga, $ehingga, dengan proses proses keperaw keperawatan, atan, rasa tanggung tanggung jawab dan dan tanggung tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. $emua tatanan perawatan kesehatan se!ara hukum perlu men!atat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
B. Rumusan Masalah dapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain( ). pa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan* +. pa tujuan implementasi* . agaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan* . da berapa kategori dalam implementasi keperawatan* . agaimana metode implementasi* 0. agaimana taha-tahap tindakan keperawatan* 1. Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan* 2. agaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan %implementasi&* 3. 'okumentasi keperawatan tahap implementasi, dan )4. agaimana !ontoh #ormat pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah asuhan keperawatan*.
C. Tujuan Penulisan dapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut. ). "ujuan 5mum a. 6ahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pad a tahap implementasi keperawatan. b. 6ahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada tahapan implementasi. +. "ujuan Khusus 5ntuk memenuhi tugas mata kuliah 6etodologi suhan Keperawatan
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Imlementasi Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari ren!ana keperawatan yang telah di
susun pada tahap peren!anaan. 5kuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk men!egah masalah kesehatan yang mun!ul dikemudian hari. 5ntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan ren!ana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kogniti# %intelektual&, kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, #aktor-#aktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Impelementasi merupakan komponen dari proses keperawatan berupa kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang di perlukan untuk men!apai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan di selesaikan. 'alam teori impelementasi dari ren!ana asuhan keperawatan mengikuti komponen peren!anaan dari proses keperawatan. 7amaun demikian, dibanyak lingkungan keperawataan kesehatan, implementasi mungkin
dimulai se!ara langsung setelah pengkajian. $ebagai !ontoh, implementasi segera dilakukan ketika perawat mengidenti#ikasi kebutuhan klien yang mendesak, dalam situasi seperti henti jantung kematian mendadak, dari orang yang di!intai. tau kehilangan rumah akibat kebakaran. Impelementasi men!akup melakukan, membantu, atau mengerahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari hari, memberikan arahan perawat untuk men!apai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota sta## dan men!atat serta melakukan pertukaran in#ormasi yang relevan dengan perawat kesehatan berkelanjutan dari klien. 'alam situasi yang tidak genting, implementasi dimulai setelah ren!ana asuhan dikembangkan dan di #okuskan pada melakukan intervensi keperawatan untuk men!apai tujuan dan hasil yang di perkirakan dari asuhan. B. Tujuan Imlementasi !eera"atan dapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara
lain( ). 6elaksanakan hasil dari ren!ana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat. +. 6empertahankan daya tahan tubuh. . 6en!egah komplikasi. . 6enemukan perubahan system tubuh. . 6emberikan lingkungan yang nyaman bagi klien. 0. Implementasi pesan dokter.
C. Taha#taha tin$akan keera"atan da tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu( ). "ahap Persiapan, meliputi kegiatan kegiatan( 8eview antisipasi tindakan keperawatan 6enganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
+.
6engetahui yang mungkin timbul 6empersiapkan peralatan yang di perlukan 6empersiapkan lingkungan yang kondusi# 6engidenti#ikasi aspek aspek hukum dan etik Intervensi "ahap pelaksanaan. 6engkomunikasikan/ mengin#ormasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan oleh perawat. eri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat. 6enerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pen!egahan ke!elakaan dan komplikasi, rasa aman, priva!y, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
.
"ahap terminasi. "erus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. "injau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 8apikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi. 9akukan pendokumentasian. "indakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat se!ara pro#esional antara lain adalah.
a. Independent, adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. :ontoh tindakan independent,
yaitu memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, men!iptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, dan partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. "ipe tindakan independent keperawatan ada yaitu(
). "indakan 'iagnostik a. ;awan!ara dengan klien b.
6elakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya H dan memba!a hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
+. "indakan terapeutik "indakan untuk men!egah, mengurangi, dan mengatasi masalah klien. 6isalnya( 5ntuk men!egah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan. . "indakan =dukati# "indakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. 6isalnya( Perawat mengajarkan kepada klien !ara injeksi insulin. . "indakan 6erujuk "indakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya. b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gi>i, #isioterapi dan dokter. 6isalnya( Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter. ?adi jenis, dosis dan e#ek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat. !. 'ependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari pro#esi lain. seperti ahli gi>i, physiotherapies, psikolog dan sebagainya. 6isalnya( Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gi>i, latihan #isik %mobilisasi #isik& sesuai dengan anjuran dari bagian #isioterapi. . 'okumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pen!atatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
D. Pr%ses Imlementasi !eera"atan
Komponen implementasi dari proses keperawatan mempunyai tahap ). 6engkaji 5lang Klien Pengkajian adalah suatu proses yang berkelanjutan, yang mungkin di #okuskan hanya pada satu dimensi atau system setiap kali perawat berinteraksi dengan klien,
data tambahan di
kumpulkan untuk men!erminkan kebutuhan #isik, perkembangan, intelektual, emosional, so!ial, dan spiritual klien. Ketika data baru didapatkan dan kebutuhan baru di identi#ikasi, perawat memodi#ikasi asuhan keperawatan. @ase pengkajian ulang terhadap komponen implementasi memberikan mekanisme bagi perawat menentukan apakah tindakan keperawatan yang di usulkan masih sesuai. +. 6enelaah dan memodi#ikasi 8en!ana suhan Keperawatan yang ada 6eskipun ren!ana asuhan keperawatan telah dikembangkan sesuai dengan diagnose keperawatan yang teridenti#ikasi selama pengkajian,
perubahan dalam status klien mungkin
mengharuskan modi#ikasi asuhan keperawatan yang telah di ren!anakan. sebelum memulai perawatan, perawat menelaah ren!ana asuhan dan membandingkannya dengan data pengkajian untuk memvalidasi diagnose keperawatan yang dinyatakan dan menentukan apak intervensi keperawatan yang paling sesuai untuk situasi klinis saat ini. ?ika status klien telah berubah dan diagnose keperawatan serta intervensi keperawatan yang berhubungan tidak lagi sesuai, maka ren!ana suhan keperawatan harus di modi#ikasi. 6odi#ikasi ren!ana asuhan yang telah ada men!akup beberapa langkah pertama data dalam kolom pengkajian di revisi sehingga men!erminkan status kesehatan terbaru klien. 'ata baru yang dimasukan dalam ren!ana asuhan harus diberi tanggal untuk mengin#ormasikan anggota tim perawat kesehatan yang lain tentang waktu dimana terjadi perubahan. Kedua, diagnose keperawatan di revisi. 'iagnosa keperawatan yang tidak relevan dihapuskan, dan diagnose keperawatan yang baru ditamabahkan dan diberi tanggal karena status
klien dan kebutuhan perawatan kesehatan nya berubah, maka prioritas, tujuan dan hasil yang diharapkan juga harus direvisi. "anggal revisi tersebut juga dituliskan pada ren!ana asuhan. Ketiga, metode implementasi spesi#ik dire#isi untuk menghubungkan dengan diagnose keperawatan yang baru dan tujuan klien yang baru. 8evisi ini men!erminkan status klien saat ini selain itu implemetasi yang direvisi dapat men!akup kebutuhan spesi#ik klien akan asumber perawatan kesehatan. khirnya, perawat mengevaluasi respon kelien terhadap tindakan keperawatan. jikan respon klien tidak konsisten dengan hasil yang diharapkan. di perlukan revisi lebih lanjut terhadap ren!ana asuhan. Perawat !erdik sensitive terhadap perubahan dalam status klien dan selalu memasukan perubahan ini kedalam ren!ana asuhan. $tatus kesehatan klien berubah se!ara !ontinue.
tambahan
tenaga,
pengetahuan,
atau
keterampilan
keperawatan.
$ebelum
mengimplementasikan asuhan, perawata mengeavaluasi ren!ana untuk menentukan kebutuhan bantuan dan tipe yang di butuhkan. $ituasi yang membutuhkan tamabahan tenaga beragam. $ebagai !ontoh,
perawat yang
ditugaskan untuk merawat klien imobilisasi mungkin membutuhkan tamabahan tenaga untuk membantu, membalik, memindahkan dan merubah posisi klien karena kerja #isik yang terlibat. Perawat juga harus menentukan kapan tambahan tenaga dibutuhkan. ?ika klien harus di balik dan diposisikan kembali setiap + jam. 6aka tambahan tenaga yang akan di perlukan setiap + jam. Perawat kemudian harus menentukan jumlah tenaga yang di perlukan dan harus mendiskusikan
kebutuhan bantuan dengan sumber potensial.akhirnya perawat harus meluangkan waktu untuk meren!anakanasuhan sehingga anggota tim perawatan lainnya tidak menjadi terganggu.tenaga tambahan juga ketika status kesehatan klien menurun atau ketika jumlah klien meningkat. 'alam kedua situasi tingkat asuhan keperawatan yang di butuhkan adalah terlalu banyak untuk satu orang perawat untuk dapat memberikan asuhan dengan aman eberapa situasi keperawatan membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan perawat membutuhkan pengetahuan dan keterampilan tambahan. Perawat membutuhkan pengetahuan tambahan ketika memberikan medikasi baru atau menerapkan prosedur baru. In#ormasi ini dapat diperoleh dari buku prosedur atau panduan rumah sakit,
anggota tim
perawatan kesehatan lainnya dapat di rujuk. Karena terus bertambahnya tenaga pro#essional perawatan kesehatan dan teknologi yang berkaitan,
perawat mungkin kekurangan keterampilan yang di perlukan untuk melakukan
prosedur. Ketika hal ini terjadi, in#ormasi tentang prosedur diperoleh dari literature dan buku prosedur lembaga. $elanjutnya, semua peralatan yang diperlukan untuk prosedur dikumpulkan. khirnya perawat lain yang telah dengan tepat dan aman menyelesaikan prosedur memberikan bantuan. antuan bisa datang dari sta# perawat lain, penyelia, atau pendidik, atau perawat ahli membutuhkan bantuan sering terjadi pada semua tipe praktik keperawatan dan merupakan proses pembelajaran berkelanjutan selama pengalaman edukasi dan dalam perkembangan pro#essional. . 6enginplementasikan Intervensi Keperawatan Perawat memilih intervensi keperawatan berikut metoda untuk men!apai tujuan asuhan
a. b. !. d.
keperawatan 6embantu dalam melakukan akti#itas kehidupan sehari hari 6engonsulkan dan menyuluh klien dan keluarganya 6emberi asuhan keperawatan langsung 6engawasi dan mengevaluasi kerja anggota sta# lainnya Praktik keperawatan terdiri atas keterampilan kogniti#,
inter#ersonal,
teknis. $etiap keterampilan diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi. Keterampilan Kogniti#
dan psikomotor
Keterampilan kognitip men!akup pengetahuan keperawatan. perawat harus mengetahui alasan untuk setiap intervensi teurapetik, memahami respons #isiologis dan psikologis normal dan abnormal, mampu mengidenti#ikasi kebutuhan pembelajaran dan pemulangan klien. dan mengenali promosi kesehatan klien dan kebutuhan pen!egahan penyakit. Keterampilan Interpersonal Keterampilan interpersonal penting untuk tindakan keperawatan yang e#ekti#. perawat harus berkomunikasi dengan jelas kepada klien, keluarganya, dan anggota tim perawatan kesehatan lain. Perhatian dan rasa saling per!aya di tunjukkan ketika perawat berkomunikasi se!ara tebuka dan jujur. Penyuluhan dan koseling harus dilakukan hingga tingkat pemahaman dan pengharapan klien. Perawat juga harus sensitive pada respons emosional klien terhadap penyakit dan pengobatan. Penggunaan ketrampilang interpersonal yang sesuai memungkinkan perawat mempunyai perseti# terhadap komunikasi verbal dan nonverbal klien. Keterampilan Psikomotor Keterampilan psikomotor men!akup kebutuhan langsung perawatan klien,
seperti
penggantian balutan, memberikan suntikan atau melakukan pengisapan trakheostomi. perawat mempunyai tanggung jawab pro#essional untuk dapat keterampilan baru. perawat mengkaji tingkat kom#etensi merekan dan mendapatkan sumber yang di perlukan untuk memastikan bahwa klien dapat tindakan dengan aman. . mengkomunikasikan Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan dituliskan atau dikomunikasikan se!aara verbal. ketika dituliskan, intervensi keperawataan dipadukan kedalam ren!ana asuhan keperawatan dan !atatan medis klien. 8en!ana perawatan biasanya men!erminkan tujuan intervensi keperawatan. setelah intervensi diteraapkan, respon klien di!atatkan padaa lembar !atatan yang sesuai. in#ormasi ini biasanya men!akup deskripsi singkat tentang pengkajian keperawatan, prosedur spesi#ik dan respons klien.
deskripsi singkat tentang temuan pengkajian yang berkaaitan dengan respons klien pada !atatan medis klien memvalidasi perlunya intervensi keperawatan spesi#ik. dengan menuliskan waktu dan rin!ian tentang intervensi mendokumentasikan bahwa prosedur telah diselesaikan. Intervensi keperawatan juga dikomunikasikaan se!aara verbal dari satu peraawat ke peraawat laainnya. peraawat umumnya berkomunikasi se!ara verbal ketika pergaantian tugas, memindahkan klien ke unit peraawatan lain, atau memulangkan klien ke lembaaga perawatan kesehatan lainnya. apakah intervensi keperaawataan tertulis atau dikomunikasikan se!ara verbal, bahasa yang digunakan harus ringkas, jelas, dan tidak berbelit-belit. da tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu( a. 6empertahankan keamanan klien Keamanan merupakan #okus utama dalam melakukan tindakan.
E. Met%$e Imlementasi !eera"atan eberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu( ). 6embantu dalam akti#itas kehidupan sehari-sehari. kti#itas kehidupan sehari-hari adalah akti#itas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal( men!akup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias. +. Konseling Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses peme!ahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan
interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi,
yang diakibatkan stres berupa
dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis. . Penyuluhan Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur,
. . 0. 1. 2.
dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
mengin#ormasikan klien tentang status kesehatannya. 6emberikan asuhan keperawatan langsung. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan. "eknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur. 6en!apai tujuan perawatan. 6engawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota sta# lain
&. Pe$%man $alam Melaksanakan Imlementasi !eera"atan eberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut( ). erdasarkan respons klien. +. erdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan pro#essional,
. . . 0.
hukum dan kode etik keperawatan. erdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia. $esuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat pro#esi keperawatan. 6engerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam ren!ana intervensi keperawatan. Harus dapat men!iptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan
peran serta untuk merawat diri sendiri %$el# :are&. 1. 6enekankan pada aspek pen!egahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 2. 'apat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien. 3. 6emberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. )4. ersi#at holistik. )). Kerjasama dengan pro#esi lain. )+. 6elakukan dokumentasi '. !ateg%ri $alam Imlementasi !eera"atan 6enurut :raven dan Hirnle %+444& se!ara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain( ).
:ognitive implementations,
meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
dis#ungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta men!iptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain. +.
Interpersonal implementations,
meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan
pelayanan, men!iptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain. . "e!hni!al implementations,
meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
H. Pengertian D%kumentasi !eera"atan 'okumentasi penting dalam perawatan
kesehatan
sekarang
ini.
'okumentasi
dide#inisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau ter!etak yang dapat diandalkan sebagai !atatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. :atatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensi#,
juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. 'okumentasi yang baik men!erminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk men!apai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi men!akup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk men!apai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi
kerja anggota sta#, dan men!a!at serta melakukan pertukaran in#ormasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
I.
Hal#hal (ang harus $i $%kumentasikan Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi( ). 6en!atat waktu dan tanggal pelaksanaan. +. 6en!atat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut. . 6en!atat semua jenis intervensi keperawatan termasuk( :ontoh ( 6engornpres luka dengan betadin A, hasil ( luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak
berbau. . erikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi. ). Petunjuk Pen$%kumentasian Pelaksanaan *Imlementasi+ Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain( Bunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huru# !etak bila tulisan tidak jelas. ila salah tidak
boleh di tipp eC tetapi di!oret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping. ?angan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan ?angan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan. 'okumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan %lupa&. Bunakan kata kerja akti#, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon. 'okumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan. 'okumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan in#eksi terhadap klien. ?uga tindakan-tindakan invasive harus di!atat. 'okumentasikan pula modi#ikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan. 'okumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasi# yang mempunyai resiko tambahan. 'okumentasikan semua in#ormasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan. 'okumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata-kata kun!i dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/la>im dapat digunakan.
$pesi#ik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas, bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
!. D%kumentasi !eera"atan Taha Imlementasi 5kuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan,
tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga,
atau
tindakan untuk men!egah masalah kesehatan yang mun!ul dikemudian hari. 5ntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan ren!ana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kogniti# %intelektual&, kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, #aktor-#aktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. Implementasi merupakan pelaksanaan dari ren!ana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada #ormat dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan ( 7ama pasien, umur. +. 8uangan, kamar, bed. . 7omor registrasi, nomor rekam medik. . Hari, tanggal, dan waktu. . 'iagnosa. 0. "indakan keperawatan dan hasil, respon klien. 1. Para# dan nama jelas perawat. ).
!egiatan (ang $ilakukan $alam $%kumentasi imlementasi a$alah ,
a. 6elanjutkan pengumpulan data dan pengkajian. Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. :ontoh ( $aat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan ba!krub,
perawat akan memperoleh data tentang status #isik seperti kondisi kulitnyadan
kemampuan pergerakannya. b. 6elaksanakan intervensi keperawatan.
!. 6endokumentasikan asuhan keperawatan. d. 6emberikan laporan keperawatan se!ara verbal. e. 6empertahankan ren!ana asuhan.
L.
Tehnik D%kumentasi Pa$a Taha Imlementasi !eera"atan Pendokumentasian implementasi meliputi !ara !atatan intervensi,
diagnosa yang
diren!anakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi. Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
N%.Diagn%sis Masalah !%la-%rati
Tgl/)am
Tin$akan
Para
Pedoman Pengisian @ormat Pelaksanaan "indakan Keperawatan ). 7omor diagnosis keperawatan/masalah kolaborati#.
"ulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaborati# sesuai dengan masalah yang sudah teridenti#ikasi dalam #ormat diagnosis keperawatan. +. "anggal/jam "ulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan. . "indakan "ulislah nomor urut tindakan "indakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan "ulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas ?angan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis, !ara memberikat, dan instruksi medis yang lain
dengan jelas ?angan menuliskan istilah sering, ke!il,
besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan
persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. :ontoh (memberi makan lebih sering dari biasanya. 9ebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan 5ntuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah Dmelakukan penkes tentang %E..& laporan penkes terlampir
ila penkes dilakukan se!ara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan
jelas . Para# "uliskan para# dan nama terang. M.Praktik Tehnik D%kumentasi !eera"atan Pa$a Taha Imlementasi !eera"atan C%nt%h masalah
"n ntony,
seorang laki-laki berusia 1 tahun,
masuk di unit bedah dari ruang
pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. 8iwayatnya menunjukkan bahwa "n. ntony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal )4 tahun yang lalu. "n. ntony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam 9embaga $wadaya 6asyarakat. 'ia suka jalan dan nai@k sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pas!a
)& +& & &
operasi untuk "n.ntony adalah sebagai berikut. Kateter #oley untuk drainase berat jenis. +A 7a:ldengan K:9+4 m=q untuk di in#uskan selama 2 jam. 6or#in sul#at 0-2, I6 setiap - jam, bila nyeri. "rapese di atas kepala tempat tidur.
N% Diagn%sis Tgl Masalah
Tin$akan )am
!%la-%rati
+-4-
6engukur tingkat kesadaran(
))
B:$ )-)-), reaksi pupil terhadap !ahaya%F&
41.4 42.44
isokor. $uhu 2:, nadi 3 G/menit, tekanan darah )24/)+4mmHg 6erapikan tempat tidur, meja dan pakaian
42.) klien
Para
6emantau !airan in#use(7a!l 4, 3A +4 tetes 42.+4 /menit 6engukur suhu 2, 3: dan nadi 43.44 )44G/menit 6elakukan kolaborasi dengan dokter saat 43.4
visit (ren!ana untuk :" s!an, terapi yang
)4.44
laen tetap 6elakukan injeksi 6emberikan penjelasan pada keluarga tentang kondisi klien terakhir, dan kebutuhan pemeriksaan :" s!an.keluarga menyetujui dan menandatangani in#ormed
)).44
!on!ent 6engantar klien ke ruang :" s!an.
BAB III PENUTUP
A. !esimulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari ren!ana keperawatan yang telah di susun pada tahap peren!anaan. 5kuran implementasi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk men!egah masalah kesehatan yang mun!ul dikemudian hari. 5ntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan ren!ana keperawatan. 'okumentasi yang baik men!erminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar sejawat sepro#esi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik #armasi, ahli gi>i, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut. B. Saran
$eluruh
perawat
agar
meningkatkan
pemahamannya
terhadap
berbagai
!ara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. 'iharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di 9ingkungan 8umah $akit dalam ruang lingkup keperawatan.
