ICRA Dan Strategi

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA HAIs dan Program) PERIODE JULI 2018  – JUNI 2019

No

KELOMPOK

PROBABILITAS

DAMPAK

SYSTEM YG ADA

RISIKO

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

5

4

3

2

SKORE

RANGKING

RESIKO

RISIKO

1

Kejadian HAIs

1

IAD

2

2

ISK

2

3

VAP

4

IDO

5

HAP

3

3

2 1

12 1

II

2

3

2

18

2

3

2

12

2

3

2

12

2

3

2

I

III

Prosedur Invasive

5

Kurang optimal dalam pelaksanaan

12

II

Bundles Pencegahan IAD

6

Kurang optimal

3

3

2

18

3

2

12

I

dalam pelaksanaan bundles pencegahan VAP 7

Kurang optimal

2

dalam pelaksanaan bundles pencegahan IDO 8

Kurang optimal

2

1

1

2

dalam pelaksanaan bundles pencegahan ISK 9

Kurang optimal dalam pelaksanaan bundles pencegahan HAP

2

3

2

12

III

No

KELOMPOK RISIKO

PROBABILITAS

5

4

3

DAMPAK

2

1

5

4

SYSTEM YG ADA

3

2

1

5

4

3

2

SKORE

RANGKING

RESIKO

RISIKO

40

I

1

Pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, ( ICRA Cairan)

10

Tidak tersedianya

5

2

4

area pencampuran obat 11

Pemasangan infus

12

Penyuntikan

4

3

2

24

4

3

2

24

4

3

intravena 13

Perawatan Infus

1

12

kurang optimal Pelaksanaan Pelatihan untuk menurunkan infeksi

14

Belum tercapainya compliance Training Mandatory PPI

2

1

2

4

15

Pelaksanaan

1

1

1

1

training PPI Eksternal 16

Hasil survey

3

2

2

12

kepuasan pasien dalam hal edukasi hand hygiene 17

Pelaksanaan

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

training orientee 18

Evaluasi Training Need Analysis

19

Pelaksanaan Training PPI untuk vendor

I

No

KELOMPOK RISIKO

PROBABILITAS

5

4

3

DAMPAK

2

1

5

4

SYSTEM YG ADA

3

2

1

5

4

3

2

SKORE

RANGKING

RESIKO

RISIKO

1

Pelayanan Sterilisasi

20

Penerimaan alat

2

1

2

4

kotor : Instrumen tidak lengkap 21

Penerimaan alat

1

2

2

4

kotor : terbawa  jarum atau scalpel 22

Pengepakan

2

1

2

4

Instrumen : Instrumen tidak lengkap, 23

Pengepakan Instrumen : instrument tidak layak pakai,

4

1

2

8

I

tumpul, patah, salah etiket 24

Proses Pensterilan

1

1

2

2

: Salah mensterilkan (low temperature, height temperature), 25

Proses Pensterilan

2

1

1

1

1

1

1

2

: Listrik mati, air mati, mesin error hasil alat tidak steril (ditandai dengan tidak adanya perubahan indicator) 26

Penyimpanan

3

3

Sterilan : Kemasan rusak, indicator lepas 27

Monitoring mutu sterilisasi : Tidak ada perubahan pada indicator

1

1

Pelayanan linen/londri

28

Kurangnya

2

2

2

8

I

kepatuhan penggunaan APD dan Praktek kebersihan tangan 29

Penurunan Linen

1

1

2

2

1

1

2

2

3

1

2

6

II

3

1

3

III

Kotor : Terpapar hazard biologis 30

Penghitungan Linen Kotor : Terpapar Hazard biologis, tertusuk benda tajam

31

Tersedianya fasilitas Penyimpanan Linen Bersih

32

Tersedianya fasilitas pendistribusi Linen bersih

1

No

KELOMPOK RISIKO

PROBABILITAS

5

4

3

DAMPAK

2

1

5

4

SYSTEM YG ADA

3

2

1

5

4

3

2

SKORE

RANGKING

RESIKO

RISIKO

1

Pengelolaan Limbah

33

Tidak adanya

1

1

1

1

1

1

1

1

monitoring pemisahan limbah infeksius dan non infeksius 34

Tidak tersedia fasilitas pemisahan limbah infeksius dan non infeksius

35

Ketidaksesuaian pelaksanaan kebijakan dan

5

2

2

20

I

prosedur dalam Penanganan sampah 36

Terpapar hazard

2

2

1

4

II

Biologis dan tertusuk benda tajam pada saat pemilahan limbah dan penurunan limbah ke TPS Pelayanan Makanan

37

Kebersihan dan

5

3

2

30

sanitasi peralatan dan lingkungan 38

Penanganan

2

1

1

2

1

1

3

gangguan hama kurang optimal 39

Fasilitas penyimpanan dan pendistribusian makanan

3

I

40

Pemantauan

2

1

1

2

1

1

4

kualitas makanan kurang optimal 41

Kualitas bahan

4

makanan dari suplier kurang baik 42

Kepatuhan

5

1

2

10

II

5

1

2

10

II

5

1

penggunaan APD 43

Kepatuhan personal hygiene dan kebersihan tangan

44

Staf health

45

Proses

1

5

3

1

2

6

3

1

2

6

penanganan bahan makanan : persiapan dan pencucian 46

Proses penanganan bahan

makanan : pemasakan 47

Proses

2

1

1

2

1

4

penanganan bahan makanan : penyimpanan 48

Proses

2

2

penanganan bahan makanan : pemorsian 49

Proses

2

1

2

4

penanganan bahan makanan : pendistribusian Pelayanan Kamar Jenazah

50

Pemantauan

2

2

1

4

1

1

/monitoring pelaksanaan PPI 51

Terpapar hazard biologis pada saat

1

1

I

pemindahan  jenazah 52

Pelaksanaan pembersihan kamar jenazah belum optimal

1

1

1

1

POA O N

O T

IS E

IO JU

JU

A U

K

R N

K S E

R

IA L O

A

A

IT N

N

S L

M R IS P

H M U M

O IK K O R / IS M IK

U S U S

STRATEGI

EVALUASI

PROGRESS / ANALISIS

3 Bulan

Perlu Revisi

A S O A L A H

1

HAIs

VAP

18

I

Meningkatkan mutu

Menurunkan

dan keselamatan

insiden rate VAP

•

pasien

Sosialisasi terhadap petugas terkait (

regulasi/format

ruang intensive,

monitoring

IGD) •

Lakukan monitoring pelaksanaan pencegahan

•

Koordinasi dengan dokter KIC dalam pemberian anti DVT profilaksis

Pengadaan antiseptic untuk oral hygiene

O

N

S L IK O

S

P

M

T M IA

O

IK IS

O

E N / S

O A S A L

JU A U

S A U

IT N

S

S M

JU A N

STRATEGI

EVALUASI

PROGRESS / ANALISIS

U M

A

2

U

R

L

K

IO R

O

Prosedur

Kurang

Invasive

optimalnya

angka

meningkatkan

pelaksanaan

kepatuhan

mutu &

bundles

pelaksanaan

menurunkan hari

pencegahan

bundles VAP

rawat

VAP

dari 60 ‰

18

I

Meningkatkan Mengurangi biaya, Reedukasi Bundles VAP : 

Kebersihan tangan



Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30-45° bila tidak ada kontra indikasi

menjadi 65‰ 

Oral hygiene dengan clorhexidine tiap 4 jam sikat gigi tiap 12 jam



Manajemen sekresi atau opharingeal & trakheal (suction bila diperlukan, gunakan cairan steril utk membersihkan jika kateter dimasukkan kembali ke ETT )



Pengkajian setiap hari sedasi & ektubasi

3 Bulan

Perlu Revisi SPO

O

N

S L IK O M P O K

3

A

S L /

O T

IK

IS

O

S A A H

E

IO JU A U

R

O N S

U S

R A IT

U

IA

N S

S

L

M

JU A N

EVALUASI

PROGRESS / ANALISIS

U M

Pencampuran Tidak

40

I

Meningkatkan Memberikan

obat suntik,

tersedianya

mutu dan

obat injeksi

pemberian

area

keselamatan

secara aman

suntikan,

pencampuran

terapi cairan,

obat

( ICRA Cairan)

STRATEGI

pasien



Mengkaji kebutuhan revisi atas SPO pemberian obat



Monitoring area persiapan pemberian obat



Memastikan syringe yg digunakan single use



Memastikan penyimpanan obat di tempatkan pada suhu yang telah ditetapkan.



Melakukan pengkajian kelayakan area persiapan obat pasien.



Edukasi petugas tentang penyuntikan yang aman

3 Bulan

Perlu ada tempat khusus/area pencampuran obat

O

N

S L IK O M P O K

4

A

S L /

Pelayanan Linen

S

O T

IK

IS

O

A A H

E

IO JU A U

R

O N S

U S

R A IT

U

IA

N S

S

L

M

JU A N

STRATEGI

EVALUASI

U M

Kurangnya

8

I

kepatuhan penggunaan APD

Meningkatkan Mencegah



Revisi SOP Distribusi dan

kepatuhan

kejadian

onitor Kinerja Laundry

penggunaan

terpapar

dengan menambahkan Alur

APD

hazard

Distribusi Linen

4 Bulan

biologis 

Reedukasi tentang kewaspadaan standar



Membuat signage APD



Monitoring ketersediaan APD



Monitoring kepatuhan penggunaan APD setiap bulan

5

Penanganan Sampah

Ketidaksesuai 20 an pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam

I

Pengelolaan

1. Pemilahan

sampah

dan

dilakukan

pengumpula

sesuai dengan n sampah standar

sesuai standar 2. Mencegah kejadian



Revisi SOP sesuai matriks terbaru



Monitoring kepatuhan penanganan sampah

3 Bulan

PROGRESS / ANALISIS

Penanganan sampah

terpapar



Reedukasi tentang

hazard

penanganan sampah seluruh

biologis

staf termasuk staf baru 

Monitoring kebutuhan fasilitas untuk menangani sampah



Evaluasi posisi penempatan wadah sampah

O

N

S L IK O M P O K

6

A

S L /

O T

IK

IS

O

S A A H

E

IO JU A U

R

O N S

U S

R A IT

U

IA

N S

S

L

M

JU A N

STRATEGI

EVALUASI

U M

Pelayanan

Kebersihan

Tindakan

Instrumen

Makanan

peralatan dan

operasi dapat

siap

sanitasi

berjalan

digunakan

makanan

dengan lancar

30

I



Revisi SPO Pembersihan dan sanitasi alat dan area dapur



Sosialisasi dan training ulang terutama kepada staf baru di

tidak tepat

FNB tentang pembersihan dan sanitasi dapur 

Koordinasi dengan bagian maintenance untuk perbaikan saluran air dan penggantian pipa pembuangan grease trap sesuai ukuran



Koordinasi dengan bagian maintenance dan vendor untuk perbaikan dishwasher

4 Bulan

PROGRESS / ANALISIS

O

N

S L IK O M P O K

7

A

S L /

O T

IK

IS

O

S A A H

E

IO JU A U

R

O N S

U S

R A IT

U

IA

N S

S

L

M

JU A N

STRATEGI

U M

Pengepakan

instrument

Tindakan

Instrumen

Instrumen

tidak layak

operasi dapat

siap

ketajaman instrument 2 kali

pakai,

berjalan

digunakan

seminggu

tumpul,

dengan lancar

patah

8

I





Membuat jadwal uji

Mengusulkan pembelian instrument baru dalam budget tahunan



Mengusulkan pembelian alat uji ketajaman instrumen

EVALUASI

PROGRESS / ANALISIS

Metode

Perubahan matriks limbah Evaluasi/revisi SOP

Man

Staf Baru Belum mendapatkan training penanganan sampah Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur Kesalahan Pengelolaan Sampah

Posisi penempatan wadah limbah kurang tepat Tempat sampah tidak terlihat

Tempat sampah kurang

stiker identifikasi wadah sampah terkelupas sehingga tidak jelas terbaca

Environment

Material

Metode

Alur penanganan linen kotor belum ada Evaluasi/revisi SOP

Man

Staf Baru Belum mendapatkan training penanganan linen kotor Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur Ketidakpatuhan petugas menggunakan APD

-

Belum ada signage APD

APD kadang tidak tersedia Ketidakkonsistenan monitoring ketersediaan APD

Environment

Material

Metode

Man Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur

Metode handling peralatan makan Revisi SPO Pembersihan dan Sanitasi

Staf baru belum paham tentang kebersihan dan sanitasi lingkungan

Kebersihan peralatan dan Sanitasi Lingkungan tidak tepat

Alat dan area dapur Penyediaan air bersih Saluran air ke dapur mampet

Grease Trap sering bocor Ukuran pipa tidak sesuai

Environment

Material

Mesin dishwasher rusak

Metode Man Jadwal uji katajaman instrument belum ada

Ketidakkonsistenan melaksanakan prosedur

Staf baru belum paham cara melakukan uji ketajaman instrumen

Pengepakan Instrumen : instrument tidak layak pakai, tumpul, patah

Alat uji ketajaman masih manual -

Usia instrument lebih dari 20 tahun

Environment Material