Skrining Gizi untuk unt uk Pasien Pasien di Rumah Ru mah Sakit Sakit
DR. Susetyowati, DCN, M.Kes Prod Prodii Gizi Gizi Keseh esehat atan an Fakult akultas as Kedok Kedokte tera ran n UGM
MALNUT MALN UTRIS RISII DI RUMA RUMAH H SAKIT SAKIT STUDI DELPHI (Meijers dkk, 2010) •
Defisiensi energi,
•
Defisiensi protein
•
Penurunan masa bebas lemak
Digambarkan dengan kehilangan berat badan, indek massa tubuh dan kurangnya asupan makanan
MALNUT MALN UTRIS RISII DI RUMA RUMAH H SAKIT SAKIT STUDI DELPHI (Meijers dkk, 2010) •
Defisiensi energi,
•
Defisiensi protein
•
Penurunan masa bebas lemak
Digambarkan dengan kehilangan berat badan, indek massa tubuh dan kurangnya asupan makanan
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (HASIL LOKNAS LOKNAS NCP- ASDI, ASDI, 2007) 2007)
pasien masuk
INTERVENSI GIZI Skrening
DIAGNOSIS GIZI PENGKAJIAN GIZI •
Riwayat diet
•
Antropometri
•
Laboratorium
•
Klinis-fisik
•
Riwayat pasien Diagnosis medis
Perencanaan Implementasi Problem
Etiologi
MONITORING & EVALUASI Signs/ Simptoms
Monitoring Mengukur hasil Evaluasi hasil
TUJUAN TERCAPAI
TUJUAN TIDAK TERCAPAI
STOP
pasien pulang
Nutrition Care Algorithm (ASPEN, 2011)
Nutrition Screening is NOT the end but just the beginning!
Skrining Gizi •
•
Apa? Siapa yang melakukan?
•
Kapan dilakukan?
•
Dimana?
•
Bagaimana?
DEFINISI SKRINING GIZI
Skrining gizi proses yang sederhana dan cepat sensitif untuk mendeteksi pasien berisiko malnutrisi (Barendregt dkk, 2008)
Tujuan skrining gizi ◦
◦
Memprediksi outcome yang berkaitan dengan faktor gizi Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi
SKRINING GIZI KAPAN PERLU DILAKUKAN SKRINING GIZI? •
Menurut The Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) Skrining Gizi dilakukan minimal dalam waktu 24 jam terhitung saat pasien mulai masuK rumah sakit.
(DeBruyne dkk, 2008).
Siapa yang Melakukan?
•
Nutritional screening is usually undertaken by nurses and doctors; assessment by dietitians.
Kondisi sekarang (BB, TB, IMT, LILA) Kondisi yang stabil (Kehilangan BB) Komponen Utama Skrining Gizi (Rasmussen dkk, 2010)
Kondisi memburuk (Penurunan asupan)
Pengaruh penyakit terhadap status gizi
KRITERIA Alat Skrining Gizi Cepat dan mudah untuk digunakan Sensitivitas dan Spesifisitas
Validitas dan Reliabilitas
•
•
Dapat digunakan pd populasi dewasa heterogen, sederhana, cepat, mudah pengisiannya oleh tenaga staf (bukan profesional), tidak invasif, murah, & berguna
Kemampuan mengidentifikasi secara tepat orang yang benar-benar malnutrisi dan yang benarbenar tidak malnutrisi.
Valid : akurasi mengidentifikasi masalah gizi yang dimaksudkan. Reliabel : kemampuan untuk menghasilkan data yang sama (konsisten). •
•
Memilih Metode Skrining Gizi •
•
Hasil evaluasi (1982 sampai 2002) terhadap alat skrining dan asesmen gizi yang digunakan oleh perawat di beberapa rumah sakit Eropa didapatkan 35 macam alat skrining gizi (Green dan Watson, 2005). Hasil evaluasi terhadap 44 alat skrining gizi, hanya dua alat yang dikembangkan dengan teknik multivariat (Jones, 2002).
Nutrition Screening Tools Anak-anak
NRS PNRS
Dewasa
Geriatri
(NRS)
NRI
(MST)
GNRI
(MUST) STAMP
STRONG Kids
(SNAQ) SNST
MNA-SF NSI
Permasalahan Metode Skrining Gizi •
NRS-2002, MUST, MST dan SNAQ memiliki keunggulan pada kelompok populasi tertentu (Meyer, 2006; Kruizenga, 2005; Ferguson, 1999) belum ada alat skrining yang paling tepat diterapkan untuk di Indonesia, dengan asumsi : –
–
Adanya perhitungan matematik Membutuhkan data yang detail dan dilakukan tenaga trampil (ahli gizi)
–
Keterbatasan SDM dan alat
–
Kebiasaan masyarakat Indonesia yang tidak secara rutin menimbang BB nya
METODE SKRINING GIZI
Alat Skrining Gizi
Grade
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)
I
Malnutrition Screening Tool (MST)
II
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
II
Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)
II
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
V
1. MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST), Advisory Group, BAPEN (2003), United Kingdom Populasi
a. Pasien dewasa dengan penyakit akut b. Komunitas
Kriteria Risiko Malnutrisi
Skor 0-3 untuk masing-masing parameter >2 = risiko tinggi 1 = risiko sedang 0 = risiko rendah
Waktu Pemakaian / Pengguna
Dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit Dapat digunakan oleh seluruh anggota
Formulir MUST BMI pasien (kg/m2) a.> 20 (> 30 obese) 1. b.18.5 – 20 c.< 18.5
a.Skor 0 b.Skor 1 c.Skor 2
Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan yang lalu) 2. a.< 5%
b.5 – 10% c.> 10% 3.
Pasien menderita penyakit berat dan atau tidak
mendapatkan asupan makanan > 5 hari Total Skor
a.Skor 0 b.Skor 1 c.Skor 2 Skor 2
2. Nutrition Risk Screening (NRS), Kondrup et al. (2003) Populasi
Pasien dewasa dengan penyakit akut
Kriteria Risiko Malnutrisi
Skor 0-3 untuk masing-masing parameter >3 = risiko malnutrisi (butuh dukungan nutrisi)
Waktu Pemakaian / Pengguna
Dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit
Validitas Prediktif
NRS memiliki tingkat prediksi yang tinggi terhadap dampak dukungan nutrisi dan mengurangi lama rawat pasien
Dapat digunakan oleh tenaga medis
Formulir NRS Skrining Awal (lingkari) Deskripsi
Jawaban
1. Body Mass Index < 20.5
a. ya
a. tidak
2. Berat badan turun dalam 3
a. ya
a. tidak
a. ya
a. tidak
a. ya
a. tidak
bulan 3. Asupan makan turun dalam 1 minggu terakhir 4. Menderita sakit berat mis: terapi intensif Bila ada jawaban ya, lanjut skrining berikut
Skrining Lanjut (lingkari) 1. Gangguan status gizi
2. Kegawatan penyakit
Jawaban
Skor
a. Status gizi normal
0
Jawaban a. Kebutuhan
Skor gizi
0
normal b. BB turun > 5 % dalam 3 bulan atau asupan
makan
50-<75%
1
dari
b. Fraktur pinggang*,
1
sirosis*, COPD*, HD
kebutuhan normal pada minggu lalu
kronik, DM, kandungan
c. IMT 18.5 - <20.5 atau BB turun >
2
5% dalam 2 bulan atau asupan
abdomen*, Stroke*,
makan 25-<50%
paru-paru berat,
dari
kebutuhan
normal pada minggu lalu d.
c. Bedah mayor
BMI < 18.5 atau BB turun > 5%
leukimia 3
d. Luka kepala*,
dalam 1 bulan (15% dalam 3 bulan)
transplantasi sumsum
atau asupan makan 0-<25% dari
tulang*, pasien ICU
kebutuhan normal pada minggu lalu 1
3. Usia > 70 tahun Total score (1+2+3)
2
=
3
3. Simple Nutrition Screening Tool (SNST) (susetyowati, 2013) •
•
•
•
Metode skrining gizi baru yang sederhana, mudah, dan cepat dilakukan untuk semua pasien dewasa di rumah sakit serta telah diuji validitas dan reliabilitasnya. Terdiri dari 6 pertanyaan yang sudah mewakili 4 komponen gizi tanpa pengukuran antropometri dan riwayat penurunan BB. Waktu yg dibutuhkan relatif singkat = 3 5 menit, dibandingkan SGA yang memerlukan waktu 15menit. –
Dapat digunakan pada populasi pasien dewasa yang heterogen dan mudah dalam pengisian oleh tenaga staff bukan profesional.
HAK CIPTA SNST
Kuesioner Pengembangan SNST Variabel
Pertanyaan
1. Kondisi Apakah pasien terlihat kurus? pasien sekarang
4 Komponen utama variabel berisiko dr ASPEN (Rasmussen, 2010)
2. Penurunan berat badan
3. Penurunan asupan makanan
Apakah pakaian anda terasa lebih longgar ?
Ya =1 Tidak = 0
Apakah akhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ?
Ya =1 Tidak = 0
Apakah Anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga? 4. Riwayat penyakit
Skor Ya =1 Tidak = 0
Apakah Anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda makan?
Ya =1 Tidak = 0 Ya =1 Tidak = 0 Ya =1 Tidak = 0
Rata-Rata Lama Rawat Inap Pasien Berdasar SGA dan SNST
Hubungan Parameter Skrining Dengan IMT
Hubungan Parameter Skrining Dengan LLA
29
30
28
25
27
20 15 10 5 0
26
Berisiko
25
Berisiko
24
Tidak berisiko
23 22 21
Tidak berisiko
Hubungan Parameter Skrining Dengan Albumin
3.5
Hubungan Parameter Skrining Dengan Hb
12.5
3.4 3.3
12
3.2
11.5
3.1 3
11
2.9
Berisiko Tidak berisiko
2.8
10.5
2.7 2.6
10 Berisiko Tidak berisiko
Reliabilitas Inter-rater Antar-Ahli Gizi, Inter-rater Ahli Gizi-Perawat, Inter-rater Ahli GiziPramusaji Berdasarkan SGB Kesepakatan
Kappa 0,803
90%
Kappa 0,653
83%
Kappa 0,718
88%
Reliabilitas interrater NRS-2002 Antar ahli gizi (kappa = 0,692)
ahli gizi dan perawat (kappa = 0,548 )
PENELITIAN SNST DI RS (2014) Pakistan Journal of Nutrition 13 (10):573-578, 2014 •
SNST diterapkan pada 200 pasien usia lanjut dengan membandingkan dengan MNA di RSUP dr. Sardjito –
•
SNST dapat diterapkan pada usia lanjut
SNST had sensitivity at 88.3%, specificity at 95.2%, PPV at 98.4%, NPV at 71.1% and AUC at 0.918
PENELITIAN SNST DI RS (2014) •
SNST diterapkan pada 300 pasien usia dewasa di RSUD Sleman dengan membandingkan dengan metode skrining gizi NRS, MST, MUST dan baku emas SGA –
–
SNST dapat diterapkan di rumah sakit umum daerah SNST memiliki validitas yang paling baik dibandingkan NRS-2002, MST, dan MUST dengan Se 99,0%, Sp 84,5%, MSSS 183,5%, dan AUC 0,917
4. Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONGkids) 1. SGA 2. Penyakit dengan risiko tinggi 3. Asupan dan kehilangan zat gizi 4. Kehilangan atau peningkatan berat badan •
Valid, reliabel, mudah digunakan dan cepat (median waktu penyelesaian 3 menit) (Huysentruyt et al, 2013).
Kuisioner STRONGkids Kuisioner STRONGkids Dijawab oleh tenaga kesehatan Apakah ada penyakit yang mendasari risiko malnutrisi atau apakah ada
Ya = 2 poin
pembedahan besar? Apakah pasien dalam kondisi status gizi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis
Ya = 1 poin
secara subjektif? Dijawab oleh pengasuh anak Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada anak?
Ya = 1 poin
1) Diare yang berlebihan > 5x/hari dan/atau muntah > 3x/hari 2) Penurunan asupan makan selama beberapa hari terakhir 3) Adanya intervensi gizi sebelumnya 4) Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit Apakah ada penurunan berat badan atau tidak adanya penambahan badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu/bulan terakhir? Risiko tinggi 4 5 poin –
Risiko sedang 1
–
3 poin
Ya = 1 poin
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT
–
SHORT FORM (MNA-SF),
Rubenstein et al. (2001), United States Populasi
Pasien Usia Lanjut
Kriteria Risiko Malnutrisi
Skor 0-3 untuk masing-masing parameter
Waktu Pemakaian / Pengguna
< 11 = berisiko malnutrisi saat pasien masuk rumah sakit Pengguna alat skrining tidak dinyatakan
Skrining Gizi A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? 0 = penurunan nafsu makan tingkat berat 1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang 2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 0 = penurunan berat badan > 3 kg (6.6 lbs) 1 = penurunan berat badan tidak diketahui 2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = tidak terjadi penurunan berat badan C. Mobilitas 0 = hanya di atas kasur atau di kursi roda 1 = dapat beranjak dari kursi / kasur, namun tidak mampu beraktifitas normal 2 = mampu beraktifitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 0 = ya 2 = tidak E. Masalah neuropsikologis 0 = Demensia tingkat berat atau depresi 1 = Demensia tingkat sedang 2 = Tidak ada masalah psikologis F. Body Mass Index (BMI) 0 = BMI < 19 1 = BMI 19 - < 21 2 = BMI 21 - < 23 3 = BMI > 23
