Hoja Rais 2012

1 U N I D AD

MEDICA

SERVICIO

M AT R I C U LA Y

NOMBRE

DEL

PR EST AD OR

DE

LA

AT E N C I O N

CONS CONSUL ULTO TORI RIO

TURN TURNO O

DIA

MES

M

AÑ O

V

2

PROMOCION DE LA SALUD 1. ENTREGA DE CARTILLA

INCORPORADO

2. 3. 4. 5. 6. '. (. ). 10. 11. 12.

PROMOCION Y PREVENCION VACUNAS

SISTOLICA DIASTOLICA ""#H!.

O D A T I C

GLUCOSA "!#$%.

8:00

3.00

!

0.52

"

PLANIFICACION FAMILIAR

ACT. DE VIG. MATERNA

ATENCION AL DAÑO

2

3

4

5

6

'

S A R T O

S E T N E N O P M O C S O R T O

10

11

DETECCIONES

A O L E C D I E N . V D O I R M N E C N E A E O I A C I S A D O A I O R C I C D O C O R I N Y C R N A A R O I A R N E E N R A D F I L I A A S A C E M I L C I U T T C E U N I R M S I T S S N O L A L M E N M C G A A E E P U A T A O R I A L A A P S P F V A N D V M G G C U C M

1

4

PRODUCTO SUBS. 2. ORAL LEVONORGESTREL LEVONORGESTREL 4. ORAL DESOGESTREL 6. INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA (. INYECTABLE NORETISTERONA IMPLANTE SUBDERMICO CON ETONOGESTREL 10. 12. DIU TCu ESTANDAR 14. DIU BRAZOS CURVOS ESTANDAR 16. DIU BRAZOS CURVOS NULIPARAS 1(. DIU TCu NULIPARA 20. PRESERVATIVO HULE LATEX 22. VASECTOMIA 24. OTB 26. PARCHE ANTICONCEPTIVO 2(. DIU MEDICADO * ENTREGA PILDORA DE EMERGENCIA 32 INYECTABLE TRIMESTRAL

ACEPTANTE 1. TEMAS BASICOS 3. 5. CUIDADOS DEL RECI&N NACIDO CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL '. ). NIÑO 11. ACCIDENTES Y VIOLENCIA FAMILIAR 13. CUIDADOS DEL NIÑO ENFERMO 15. 1'. ALIMENTACION SALUDABLE 1) SALUD BUCAL 21.. EJERCICIO FISICO *. SALUD SEXUAL 25 ADICCIONES 2'. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 2). 31. ENVEJECIMIENTO ACTIVO

PESO ! HORA DE LA CITA O TALLA " ASIGNADA PARA LA ATENCION CINTURA " HORA DE INICIO DE ATENCION

3

(

)

"!

%$1

1

1

2/3/6

12

2

1

2

(nre)a de la Carilla

3

4

5

6

'

(

91 1 2

6 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA MATERNA

11

OTROS COMPONENTES

1. 2. 3. 4.

VIGILA VIGILANCI NCIA A PRENA PRENATA TALL DE 1 1.. VEVIGILA VIGILANCI NCIA A PRENATA PRENATALL SUBSECUE SUBSECUENTE NTE VIGILA VIGILANCI NCIA A PUERP PUERPERA ERALL DE 1. 1. VEVEVIGILA VIGILANCI NCIA A PUERPER PUERPERAL AL SUBSEC SUBSECUEN UENTE TE

10

13 SALUD EN EL TRABAJO 1. 2. 3. 4. 5. 6. '. (. ). 1 0. 0.

OTRAS DETECCIONES

1. TB PULMONAR 2. SIFILIS 3. HIPOTIROIDISMO CONGENITO 4. DEFECTOS VISU ALES 5. PLACA DENTOBACTERIANA '. CANCER DE MAMA POR MASTOGRAF/A (. TAMI- NEONATAL AMPLIADO ). COLESTEROL

ACCI ACCIDE DENT NTES ES DE TTRA RABA BAJO JO ACCIDE ACCIDENTE NTE EN TRAYEC TRAYECTO TO ENFER ENFERME MEDA DAD D DE TRA TRABA BAJO JO INCAP INCAPAC ACIDA IDAD D PERMAN PERMANENT ENTEE POR RT RT DEFU DEFUNC NCIO ION N POR POR RT INVALI INVALIDEDE- D DEL EL ASEGUR ASEGURADO ADO BENEFI BENEFICIA CIARIO RIO INCA INCAPA PADIT DITADO ADO ATENCIO TENCION N A CASO CASO DE DEMAN DEMANDA DA PROBA PROBABLE BLE RIESGO RIESGO DE TRAB TRABAJO AJO A LT LTA

DEL 14 LUGAR ACCIDENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6.

CODIFICACION DEL MOTIVO DE CONSULTA

HOGAR TRABAJO O VI A P UB UBL IC ICA RE CR CR EA EA CI CIO N CLAVE DE ES CU CUELA PROCEDIMIENTO OTROS DE CONSULTORI

DIAGNOSTICO PRINCIPAL PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE-

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO CONSULTORIO

1. VE-

DIAGNOSTICO ADICIONAL ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE-

(e"plo de un Nio &.N. a 3 da!

NIÑO NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

"

8:20

5 NUMERO DE DOSIS

1. BCG 1. +NICA 2. SABIN 2. 1,.. 3. PENTAVALENTE 3. 2,. 5. SRP 6. SR 4. 3,. . TD 5. REFUER-O !. DPT ". ANTINEUMOCOCCICA 23 VALENTE 6. ADICIONAL #$. ANTI INFLUENZA #2. ANTIHEPATITIS B #3. PENTAVALENTE PENTAVALENTE ACELULAR #%. ANTI ROTAVIRUS ROTAVIRUS #5. TD PA #6. ANTINEUMOCOCCICA CONJUGADA

1. HIERRO 2. ACIDO FOLICO 3. HIERROACIDO FLICO D L A 4. VITAMINA A A E L E I D N E T C 5. APLICACIN TPICA DE I O D N N C E J E E E FLUOR A A R D P D D R I B A U E 6. AUTOAPLICACIN DE S A L C F A G A C A I C E FLUOR R U N D I S T L A R '. CEPILLADO DENTAL 12 13 14 15 (. ENTREGA DE CONDONES

NOMBRE COMPLETO

"" H!

VACUNA APLICADA

&e!cae de -C

)

93

94

10 10

11

8 -C nica

3

12

13

14

#a"i$ #a"i$ %"pliado

15

&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio

&e!cae de 'ia"ina % Cuando realicen prueba de hipoiroidi!"o

UP $ UP 6%&# 
(e"plo! del re)i!ro de la  64.  64/1  7acancia "aerna eclu!ia "adre "adre a!e)urada.  64/2  7acancia "aerna "aerna eclu!ia "adre "adre beneiciaria  64/3  7acancia "aerna co"ple"enaria co"ple"enaria "adre a!e)urada  64/4  7acancia "aerna co"ple"enaria "adre "adre beneiciaria (e"plo! del re)i!ro de la  65.  65/1  7acancia "aerna abandono anecedene! laborale!  65/2  7acancia "aerna "aerna

2 8:20

&e!cae de -C @ epaii! -

3.00 !

NOMBRE COMPLETO

0.52 "

(nre)a de carilla

"" H!

1

2

4

5

6

'

&e!cae de 'ia"ina %

(

)

93 8

94

10

11

13

14

15

&e!cae de Carilla 1 1

2

3

91 912 13 4

1. VE-

enaalene acelular =o!i! 1 2 2 5 6 ' ( )

DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

98 10

DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

94 11

12

13

14

UP6%&2

1. VE-

 A0 1. VE-

2 1(0(0 A 3 MESES

93

UP $ UZOOA

F()*+ N+). ,#$'#2'2$$6-

 65/1 
1. VE-

15 1. VE-

NOMBRE COMPLETO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

I=(>

'acuna &oairu!

!

1. VE-

EN LOS CASOS SOSPECHOSOS SE ANOTA EN RAIS LA CLAVE UP 5" O UP 6$ O UP 6#O UP 62 DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

NIÑO

UP'3!&#

3 +  /+0


12

1. VE-

F()*+ N+). ,#2'$2'2$$-


NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

"" H! "!

%$3

NOMBRE COMPLETO

"

8:20

#a"i$ a" pliado

#e"a -+!ico de reci,n nacido =o!i! 91 1 =o!i! 912 2

1 3//6

"!

%$0.53 "

NIÑO


"

4.300!


&e!cae de ipoiroidi!"o Con),nio

'acuna %nineu"ococcica 'acuna %niepaii! -

"


1. VE-

c"

"" H! "!

%$3/4/5 1

2

14 16 12

2 2 3

4

5

3

'

(

)

10

11

NIÑO

NOMBRE COMPLETO

6.900

6

/

"" H!

14


1. VE-

15


"

1. VE-

% 1(0(0 + 5 1(0(0

c"

8:20

13

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'#$'2$$6-

!

0.65

12


1 3/4/5/

91 913 13 912

1 2 3 2?3

93

94


1. VE-

 38/1  A0

L+ +)u4+ SABIN (0 (  2 EN SNS

3 NOMBRE COMPLETO

! "

I=(>


"

914 915 916 16 4

"" H! "!

%$4.300! 0.53 "

1

2

3

2 3 2 3 5

6

'

(

)

10

11

12

13

14

NIÑO

"!

%$1

2

91

1

912 12

2?3 4

3


1. VE-


4

1. VE-

UZOOA 1. VE-

6 1(0(0 & 5 /+0 93 94

5

6

'

(

)

4

1

10

11


12

13

14

UP6% &3&% 1. VE-

15

I=(N DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

"

1. VE-

1. VE-

c"

"" H! "!

%$/

913 2?3 13 4 914 2?3 14 4 1

2

3

4

5

NOMBRE COMPLETO c"

(

)

10

11

12

13

14

1. VE-

15 DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO


" "" H!

'

I=(N

!

/


6

UP $

SEGUIMIENTO DE CASO SOSPECHOSOS DE AGUDEZA VISUALSE ANOTA UP %6 DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

NOMBRE COMPLETO

!

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'$!'2$$6-

"

8:20




1 3

1. VE-

15

NOMBRE COMPLETO

"" H!


916

2?3


10

2

INFLUENZA EN TEMPORADA DE INVIERNO OCTA ENERO.

1. VE-

1. VE-

1. VE-

4 A.500! 0.68 "

NOMBRE COMPLETO

LLENADO POR EMI


NIÑO

F()*+ N+). ,#$'$'2$$6-



" "" H!

8:20

"! $% ! "

1 23

1

3

91 913 912 4

1 2?3?4 2?3?4 5 6

'

(

)

93

94

4 10

1

13

14

#(> =( IN'I(&NO

6/A 1

2

3

914 2?3?4 916 2?3 910 2 #$ 3 4 5 6

'

(

)

4 10

1 11

12

13

14

NIÑO

1 4/5/6

1. VE-


1. VE-

1

2

3

4

5


1. VE-

1. VE-

"

6

c"

13

1

"" H!

'

(

)

10

11

12

13

14

15

UZ$$B

10?

1

2

3

4


2 5


5 5

6

'

(

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'$!'2$$5- # AÑO 6 MESES

910 2?3 6

1. VE-

>INIB#&%& 'I# % (N BN' DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

NIÑO

95

UP $

4

NOMBRE COMPLETO

"!

%$DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

F()*+ N+). ,#$'$2'2$$6-

5 2 16 5 910 2?3

!

8:20

1. VE-

# AÑO

8:20

/



"" H!

0.A3

1. VE-


NOMBRE COMPLETO

c"

9.100

UZ$$A


15

"

"!

%$1. VE-

I=(N

"!

%$/

UP $

15


"" H!

0.69

12

NOMBRE COMPLETO

"

8.600!

N7890 (  1(0(0 !"#$ : ## 1(0(0

1. VE-

)

10

11

12

13

14

15

UP $ 1. VE-

UZOOB

1. VE-

5 10.300! 0.82 "

NOMBRE COMPLETO

NIÑO 1

"" H! "!

%$11.200! .82 "

95

1

13 916 3/4/5 10 2 3 4


2


6

'

(

)

10

11

12

13

14


NIÑO


1

13.000! 0.91

5

3/4/5 1

2

3

4

5

6

NOMBRE COMPLETO

'

8:20

(

)

10

11

12

13

14


1. VE-

UZOOB 1. VE-

UP $

% AÑOS & # 1(0 1 6/A/8 1

2

8

3

4

5

5

6

NOMBRE COMPLETO

'

(

)

4

5

5

A

10

11


12

13

14

1. VE-

15 DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

NIÑO

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'$2'2$$2DIAGNOSTICO SECUNDARIO O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE-

5 AÑOS & 3 1(0(0

c"

"" H!

1

98

5

4

5

A "!

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'$2'2$$3-

0.98 " /

UP $

15

NIÑO

!

8:20

1. VE-



"" H!

14.800

UZOOB

A

"

"!

%$1. VE-

3 AÑOS & 2 1(0(0

5

c"

/

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'$2'2$$%-


"!

%$1

2

3

 A0

15

"

8:20


2 AÑOS & 2 /+0

5 5 ?5 5

NOMBRE COMPLETO

"" H!

1. VE-

F()*+ N+). ,#$'$2'2$$5-


"

8:20


6

'

(

)

4

5

5

A

10

11


12

13

14

15

1. VE-


6 14.80! 0.98 "

NOMBRE COMPLETO


F()*+ N+). ,#$'$2'2$$#-

NIÑO NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO


"

8:20

"" H! "!

%$18.400! 1.11"

1

5

5

A/8 1

2

3

4

5

6

NOMBRE COMPLETO

'

(

)

4

5

5

A

10

11

12

13

14

"!

%$1


NIÑO

95

F()*+ N+). ,

5

6/A/8 1

2

3

4

5

6

'

(

)

4

5

5

A

10

11

12

13

14

1. VE-

15

"

8:20

1. VE-

6 AÑOS & 2 1(0(0 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO


"" H!

1. VE-

;

1. VE-

- ! : " AÑOS

p 63


1. VE-


1. VE-

15 1. VE-

NOTA< E UP 63 099 0( +=>(=+>+ + 478+0 ( " : #2 +890. ? EN TODOS LOS CUADROS POR CADA GRUPO DE EDAD EN EL NUMERO 2 DEBE DE IR EL NUMERO DE LA CARTILLA Y EN OTRO EL DEL TEMA BASICO PREVENIMSS @UE SE ESTE DANDO Y DEBE ESTAR RELACIONADO CON EL GRUPO DE EDAD. ? VACUNAS< PARA EL ES@UEMA DE VACUNAS EN LOS NIÑOS MENORES DE UN AÑO SE DEBE DE APLICAR LAS VACUNAS AL MISMO TIEMPO PERO EN DIFERENTE SITIO DE APLICACIN DE LOS MUSLOS DE AMBAS PIERNAS ES EL CASO DE LA ,PENTAVALENTE- ,ANTINEUMOCOCCICA- Y ,HEPATITIS B-. LA ,ROTAVIRUS' VIA ORAL- Y ,ANTINFLUENZA EN NIÑOS DE 6 MESES EN ADELANTE- . ESTA SE APLICA EN EL BRAZO DE OCT. A ABRIL POR ESTE AÑO. EN TODAS LAS VACUNAS DEBERA ANOTAR EL NUMERO " ANTES DEL NUMERO DE LA VACUNA @UE SE ESTE RESCATANDO. Y ANOTAR EL NUMERO DE LA VACUNA ACTUAL @UE SE ESTE APLICANDO EN ESE MOMENTO. IGUAL @UE ANTES PERO CON LA NUEVA NUMERACION. ? DEBERAN ANOTAR LAS CLAVES UP UNICAMENTE @UE ESTAN EN LA LISTA Y LOS @UE ESTEN SOSPECHOSOS DE ALGUNA DETECCION @UE SE ESTE REALIZANDO. SE DEBER RESCATAR LA VACUNA ANTIGRIPAL SOLAMENTE EN POCA INVERNAL EN LAS FECHAS DE OCTUBRE A MARZO. EN LOS MESES SIGUIENTES NO ANOTAR LA INFLUENZA EN LA HOJA RAIS NI COMO RESCATE

A

3%."$$!

#.32 "

NOMBRE COMPLETO


ADOLESCENTE

F()*+ N+). ,


" "" H!

!<2$

"!

%$36.2$$!

#.3%

"

# &!&" 1

2

3

4

%5.$$ !

#.%%

"

'

(

)

10

11

12

13

14

L+ (4>(=+ ( )9494(0 (0 + +>7> ( 90 #$ +890

1

&!&" 2 3

#2  6 4

23 5 # 5

% 5 6

NOMBRE COMPLETO

'

(

)

10

6  ! 11

12

13

14

A+>7> ( 90 #2 +890 SR


!<2$

"!

%$1

 2

3

#2 2 #2 3  5 6 # 4 5

6


1. VE-


1. VE-

'

(

)

% 5 10

6  ! 11

12

13

14

63

 38/1

- #2'#3'#%'#5 AÑOS


1. VE-

63 DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE-


1. VE-

F()*+ N+). ,

"

#

1. VE-

15

ADOLESCENTE

"" H!


F()*+ N+). ,


#

UP3!&#

- #$  ## AÑOS

15

ADOLESCENTE

"" H! "!

%$6

6 8

NOMBRE COMPLETO

"

!<2$

5

% 5

1. VE-

 38/1

- #6 A #" AÑOS


1. VE-


1. VE-

15

L+ +)u4+ SR + +>7> ( 90 #2 +890 ( (+ L+ (4>(=+ ( >(0(>+790 0( )+u>+ + +>7> ( 90 #$ +890

8 M(7)74 ( )74u>+ 5$.$$ !

#.5$ " !

NOMBRE COMPLETO

MUJER

!<2$

"!

%$NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

5$.5$$! "

#.55 ! " #2$ "" !$ H! !<2$

"!

%$5$.5$$ !

#.55 " ! " 120 "" !$ H! !<2$ "" "!

%$55.2$$!

#.62 " ! " #2$ !$

"" H!



"6

!&"&#$ 2

3

235

5

#

4

5

6

'

(

NOMBRE COMPLETO

)

10

 !11

1. VE-


12

13

14

UP'3!&#


F()*+ N+). ,


"# "&#$ 2 3



235

6 4

#

5

6

'

1. VE-

 38/1

-


C++ +89

A +>7> ( 90 3$ +890 SR *+0+ 90 3"

1. VE-

15

A +>7> ( 90 25 +890

MUJER

1


-

2$2#2223 : 2% AÑOS

#

1

1. VE-

F()*+ N+). ,

" "" H!


1. VE-

D( 25 + %% AÑOS ( (+ X

X

(

)

5

 !

10

11

12

13

14


1. VE-


1. VE-


1. VE-

15

NOMBRE COMPLETO

F()*+ N+). ,

MUJER NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

A +>7> ( 90 %5 +890

C9(0(>9 + +>7> ( 90 %5

 38/1

- %5 ' %" AÑOS

A49+> ( >(0u+9 ( (())74 ( )9(0(>9 # 1

"&## 2

3



235

4

5

6

'

X

X

(

)

5 " 10

 ! 11

12

13

14

>a!o)raa a parir de lo! 50

MUJER

1. VE-


1. VE-

15

NOMBRE COMPLETO



F()*+ N+). ,

- 5$ ' 5" AÑOS


1. VE-

A49+> ( >(0u+9 ( (())74 ( )9(0(>9 #



235

5 




1. VE-

 38/1

9

6$.$$! #.6# " ! #2$

!<2$

!<2$

#

"!

%$"

!

"

1

63.$$

"! $% !

#.5" " ! " #2$ "" !$ H! !<2$ "!

%$2

3

 6

235 #

4

5

5 # 6

'

(

)



10

11

12

13

14

#



235

4

5

Cole!erol a parir de lo! 45

2

3

1. VE-


1. VE-


1. VE-

 381

- %5 ' %" AÑOS


1. VE-

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

" 1


F()*+ N+). ,

% parir de lo! 45

UP'3!&#

- 2$ ' %% AÑOS

15

HOMBRE NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

1. VE-

!

NOMBRE COMPLETO

"" !$H!

"!

"!

B.&. ha!a lo! 39 ao!

""

"

F()*+ N+). ,


!$H!

#.5"


HOMBRE

"

63.$$ !

#2$

NOMBRE COMPLETO

6

'

(

)

5 " # 10


 ! 11

12

13

14

1. VE-

15

NOMBRE COMPLETO


HOMBRE

F()*+ N+). ,


- 5$ ' 5" AÑOS

1. VE-

 38/1


1. VE-


1. VE-

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

# 1

"

 2

3

#$ 4

235 6 5

6

'

(

)

5 " # 10

 ! 11

12

13

14

15

10

66.$$! #.3 " ! " ##$ "" H! !$ !<2$ "$ "!

%$66.$$ ! "

#.3 ! " ##$ "" H! !<2$ !$ "$

"!

%$NOMBRE COMPLETO


ADULTO MAYOR

F()*+ N+). ,


 235 #$ 6

" 1

2

3

4

5

6

'

(

)



" # 10

! 11

12

13

14

15

F()*+ N+). ,


1

" 2

3

4

5

'

(

)

" 10#

! 11

1. VE-

65 Y MAS AÑOS HOMBRES




6

1. VE-

- +49+> /+ 1(0 : +89.


5

1. VE-

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9


ADULTO MAYOR

#

1. VE-

6$ ' 6% AÑOS HOMBRES DIAGNOSTICO ADICIONAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

NOMBRE COMPLETO

" #  235 #$ 6

UP'3!&#

- +49+> /+ 1(0 : +89.


5 #

1. VE-

12

13

14

15

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

1. VE-

UP' 3!&#

11

62

#.52

! "

NOMBRE COMPLETO

ADULTO MAYOR

"" H!

6#.2$$!

#.52

"

# 1

## 2

3

 235 #$ 6 4 5

'

(

)




 X " #

X 6

5

!

10

11

12

13

14

ADULTO MAYOR

6#.2$$!

#.52

"

1

#2 2

3

(

)

# 5  " 10

1. VE-

;

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

 ! 11

12

13

14

 38/1

- 65 ' 6" AÑOS MUJER


1. VE-

1. VE-

15

NOMBRE COMPLETO


ADULTO MAYOR

F()*+ N+). ,


1. VE-

 38/1

; - $ Y  AÑOS MUJER


"

#2$ "" H! !$ !<2$ "! "$

%$DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO


X '

1. VE-

F()*+ N+). ,


 235 " # #$ 6 4 5 6


15

NOMBRE COMPLETO

#

UP'3!&# 1. VE-

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9

"

#2$ "" H! !$ "! !<2$ "$

%$1. VE-

F()*+ N+). ,/+ 1(0 : +89- 6$ ' 6% AÑOS MUJER NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

"

##$ !$ !<2$ "5 "!

%$DIAGNOSTICO PRINCIPAL O PROCEDIMIENTO DE CONSULTORIO

1. VE-

A49+> ( >(0u+9 ( C9(0(>9 # 1

#2 2

3

" #  235 #$ 6 4 5

6

'

(

)

# 5 " 10


 ! 11

12

13

14

15

1. VE-

Hoja Rais 2012

Recommend Documents