HOJA AUDIOMETRICA

HOJA AUDIOMETRICA ASHA

Nombre: ______________________  ____________________________ 

O

V/O >

<

__________

SS:

0-20 normal 20-40 leve

Edad: ____ Referido:____________________ Referido:______________________________  __________ 

Clave/ Der Izq V/A X

Fecha:

Procedencia:___________________ 40-60   moderada 60-90 severa

Céd: ___________________ ___________________ Audiómetro: __________________________ ___________________________________  _________ 

+

profunda

Audiologo (a): __________________________ _______________________________________ _____________________  ________  AUDIOMETRÍA DE TONO PURO

  Tipo Tipo de Prueba Prueba:: Reg Juego VRA BOA BOA

Validez: buena regular mala

OÍDO

DERECHO

OÍDO IZQUIERDO dB Hz 125 250 500 1000 2000 4000 8000 9000 10000 11000 12000 12500 8000 9000 10000 11000 11000 12000 12500

0

dB Hz

125

250

500

150 0

200 0

0

10

1

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

70

70

80

80

90

90

10

10

12

12

13

13

25 0

50 0

75 0

100 0

NIVEL DE MASKIN EFECTIVO OD AUDIOMETRIA POR CAMPO LIBRE 12 5

25 0

50 0

100 0

200 0

400 0

800 0

900 0

100 00

110 00

120 00

125 00

PT A

V.A. C

NIVEL NIVEL DE MASKIN MASKIN EFECT EFECTIVO IVO OI

V.O. C 12 5

V.A. C V.O. C

1000 2000 4000

25 0

50 0

100 0

200 0

400 0

800 0

900 0

100 00

110 00

120 00

125 00

PT A

300 0

400 0

800 0

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________ ____ _______________________________________________________________________________________________________________________________