HISTORIA CLINICA Mr. Jones
NOMBRE: FABIOLA MORALES DOCENTE: DRA. JESSICA SALGADO
I.
Datos Generales
Nombre: Mr. Jones Edad: Aproximadamente 40 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero Religión: Desconocida Lugar de nacimiento: EE.UU Escolaridad: Desconocida Ocupación: Carpintero Persona que suministra información: Paciente
II.
Síntomas Principales/ Motivo de consulta Sufre perdida de juicio y cambios emocionales bruscos Tiene conductas impulsivas y tiene perdida de juicio Presenta alucinaciones ya que cree que puede volar
III.
Enfermedad Actual:
El paciente entra en un estado de depresión, al darse cuenta de que ya no puede ni siquiera solucionar problemas de matemáticas, pierde la consciencia, no se da cuenta de sus actos están a punto de atropellarlo, pareciera que esta desconectado del mundo, sus movimientos son muy lentos, su mirada está perdida. Cuando llega al apartamento donde vive y se encuentra con la doctora donde tiene una escena de depresión; al día siguiente va de nuevo al hospital psiquiátrico, pero con las mismas momentos depresivos como las ganas de hacer nada, tiene una mirada hacia abajo entre otras conductas. Al salir de la consulta su comportamiento continua en las mismas condiciones, no se mueve, toma los medicamentos pero al parecer no hacen ningún efecto, no quiere participar en las actividades motivacionales que les hacen a los internos, como pintar o actividades grupales para expresar sus sentimientos, él se encuentra desconectado de todo mundo. El paciente siente que no es una persona normal, debido a que se siento en un momento de profunda depresión debido a que nombra que necesita sus momentos de euforia que ya que es adicto a este donde dice que no importa si tiene bajones emocionales.
IV.
Familiograma
Padre
Mama
Mr. Jones
V.
Antecedentes Familiares
En cuanto los antecedentes ninguna persona del núcleo familiar del paciente había presentado síndrome bipolar, por lo que se puede decir que no es una enfermedad familiar.
En relación a lo que cuenta a la historia familia de Mr. Jones, se puede decir que el paciente pertenece a una familia con buen nivel socioeconómico, es hijo único y sus padres por sus profesiones siempre estuvieron muy ocupados. Desde muy pequeño sus padres influenciaron el aprendizaje del piano en el paciente por lo que dedicaba la mayor parte de su tiempo a las clases y lecturas para así complacer a sus padres y que estos a su vez lo aceptaran, pero al pasar el tiempo esto no tuvo resultado y a los 18 años decidió abandonarlos.
VI.
Antecedentes Personales:
A la edad de 12 años el paciente tenía un amplio conocimiento de varias cosas debido a que tenía un buen hábito de lectura. Cuando era más grande se caracterizaba por ser una persona irritable y entablaba varias peleas con otros muchachos. A los 16 años tuvo una relación con una muchacha llamada Ellen quien era una persona muy especial y maravillosa para él, pero desafortunadamente ella murió, y a partir de dicho suceso nuestro paciente empieza a tener unos comportamiento no muy buenos, en una ocasión tomo 73 pastillas de Tylenol, lo que ocasiono su entrada a un hospital psiquiátrico y posterior a esto se presentaron más intentos de suicidio. VII.
Examen Mental: 1. Aspecto y actitud general: El paciente de aproximadamente 40 años, en términos generales, luce un aspecto saludable, con vestimenta adecuada y se puede percibir una buena higiene personal. En cuanto a su actitud, en la mayor parte del tiempo es adecuada, es respetuoso y le es fácil comenzar conversación con las personas. Su tono de voz es adecuado, aunque solo en momentos de alta exaltación eleva el tono, pero por lo general es un tono sutil. 1. Conciencia: Alterada 2. Atención: Alerta 3. Orientación: En tiempo, persona y lugar es orientado. Mas sin embargo en su orientación espacial no está orientado debido a los delirios. 4. Memoria: Normal 5. Lenguaje: Presenta un desarrollo adecuado, utiliza términos y expresiones completamente de acuerdo a su edad, también expresa ideas coherentes
6. Sensopercepion: Cuantitativa, en las que hay una aceleración (manías) y un retardo o debilitamiento (depresión) de la percepción, lo cual afecta significativamente su vida personal. 7. Conducta Motora: Presenta una alta relación entre su pensamiento, su emoción y su comportamiento. 8. Afectividad: se evidencian distorsiones ya que pasa de un momento de alta euforia a uno depresivo. 9. Pensamiento: Contenido: Tiene alucinaciones y delirios. Forma: Es incoherente en sus episodios de manía. 10.Insight: Se percibe que tiene una noción de la enfermedad, aunque no está completamente consiente de esta. 11.Juicio: No razonable
2. Diagnostico Multiaxial Eje Eje Eje Eje Eje
I: Trastorno Bipolar Maniaco-Depresivo II: No presenta III: No presenta IV: No presenta V: 70-61 – Síntomas leves.
