HISTORIA CLÍNICA SERVICIO: TRAUMATOLOGÍA CAMA: N° 128 FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HC: 01-Diciembre-2015
I. ANAMNESIS TIPO DE ANAMNESIS: Directa. 1. FILIACIÓN NOMBRE: José Tupayachi Flores EDAD: 93 años. SEXO: Masculino. RAZA: Mestizo. RELIGIÓN: Católico. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Cusco 17/03/1923 LUGAR DE PROCEDENCIA: Natural de Cusco. DOMICILIO: Urb. Ttio 2-27 , Wanchaq GRADO DE INSTRUCCÓN: Superior. OCUPACIÓN: Contador. ESTADO CIVIL: Casado. IDIOMA: Castellano. PERSONA RESPONSABLE: Lisbeth Tupayachi (hija) – 984678434 FECHA Y FORMA DE INGRESO: 23/10/2015 Por el servicio de emergencia del HNAGV HC TOMADA POR: o Yerit Orealiz Orcotorio Quispe o Ninoska Tuco Esquivel 2. ENFERMEDAD ACTUAL T.E: 1 día F.I: Brusco. CURSO: Inmediato TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta SIGNOS Y SÍNTOMAS: Dolor en cadera izquierda. Limitación Funcional. 3. RELATO DE LA ENFERMEDAD
Familiar del paciente refiere estuvo en el jardín de su casa, aparecieron perros e intentó ahuyentarlos haciendo una mala maniobra, cae al piso en posición semi- sentada con las piernas enredadas en forma de 4 que le impide pararse nuevamente por dolor intenso en la cadera izquierda de 8/10 además de limitación funcional que no le permite seguir caminando por lo que es cargado y traído al servicio de emergencia del Hospital Adolfo Guevara Velasco, horas después toda la pierna izquierda se encuentra edematizada y tumefacta ,2 días después es transferido al servicio de Traumatología donde se le realiza la historia clínica respectiva. 4. FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO: Disminuido SED: Conservado. SUDOR: Conservado. SUEÑO: Disminuido, 4 horas aproximadamente. ORINA: Amarillo, claro, de aspecto transparente. 3-4 veces/día DEPOSICIONES: Deposiciones pastosas de coloración amarilla, sin moco ni sangre 1 veces/día. 5. HÁBITOS NOCIVOS TE: Ocasionalmente. CAFÉ: 1 taza todos los días. ALCOHOL: Niega en los últimos 40 años. TABACO: Niega consumo. DROGAS: Niega consumo. 6. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Fisiológicos Nacido de parto: Eutócico intradomiciliario. Desarrollo Psicomotriz: De acuerdo al sexo y edad. Inmunizaciones: Refiere vacunas completas. Antecedentes Patológicos: Alergias: No refiere alergias medicamentosas ni alimentarias. Traumatismos: o No refiere Enfermedades:
Hospitalizaciones: Por trombosis venosa profunda en pierna derecha hace 5 años aproximadamente con evolución favorable. Cirugías: Prostatectomía hace 10 años aproximadamente por diagnóstico de hipertrofia benigna de próstata, con evolución favorable. Transfusiones: ninguna. 7. ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE: Fallecido, no refiere causa. MADRE: Fallecido, no refiere causa. HERMANOS: 1♂ y 2♀. Fallecidos, no refiere causa. CÓNYUGUE: Viva, aparentemente sana. HIJOS: 2♂ y 1♀.Vivos, aparentemente sanos. 8. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS VIVIENDA: Propia de adobe. SERVICIOS: Cuenta con agua potable, alumbrado eléctrico y desagüe. ALIMENTACIÓN: Variada, 2-3 veces al día. 9. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS. CONTACTO CON TOSEDORES: No refiere. VIAJE A ZONAS ENDEMICAS: No refiere.
II.
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES PRESION ARTERIAL: 130/80mmHg FR: 18resp.xmin FC: 96 lpm TEMPERATURA: 36,5C° PULSO: 92xmin PESO: 82kg. TALLA: 1.73cm ASPECTO GENERAL Paciente en regular estado general; regular estado de nutrición y regular estado de hidratación. Se encuentra despierto, consciente, lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, no colabora con el examen físico. PIEL: PIEL: Tibia, elástica y turgente.
SISTEMA PILOSO: cabellos normo implantado, de color gris, lacio, distribución uniforme y regular cantidad. UÑAS: Planas, rosadas, convexidad adecuada, sin presencia de alteraciones y en regular estado de conservación. Llenado capilar <2seg. EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS 1. CABEZA OJOS: Simétricos, con presencia de halo senil. PUPILAS: Isocóricas, fotorreactivas. CONJUNTIVAS: Rosadas. PÁRPADOS: Normales, apertura y cierra normal. MUCOSAS: Mucosas orales rosadas e hidratadas. LENGUA: Central, móvil, hidratada, saburral. DIENTES: En regular estado de conservación. Piezas dentarias incompletas. OROFARINGE: No congestiva. OIDOS: Pabellón auricular simétrico de buena implantación, audición disminuida en ambos oídos. 2. CUELLO: Cilíndrico, simétrico de posición central. No se palpan adenopatías, no evidencia de heridas ni de cicatrices. 3. TÓRAX: APARATO RESPIRATORIO Inspección: Tórax simétrico. Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos sobreagregados. Palpación: Piel tibia, vibraciones vocales conservadas. Amplexación torácica conservada en ambos campos pulmonares. Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR Inspección: no se evidencia choque de punta. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, no se auscultan soplos. Pulso: radial palpable, amplitud normal, 92 pulsaciones por minuto 4. ABDOMEN Inspección: Abdomen evidencia cicatrices.
blando
depresible,
simétrico.
No
se
Auscultación: RHA normoactivos. Palpación: Blando, depresible. No dolorosa superficial ni profunda. o Punto de Mac BurneyNegativo. o Blumberg Negativo. Percusión: Timpanismo difuso.
a
la
palpación
5. GENITO URINARIO Inspección: o Cara anterior del abdomen: Sin anomalías aparentes. o Región lumbar: sin anomalías aparentes. Palpación: o Palpación del Riñón: Maniobra de Guyon (-). o Puntos reno Ureterales: Superior derecho (-) Superior izquierdo (-). Medio derecho (-) Medio izquierdo (-) Puño percusión Lumbar: No evaluado. 6. APARATO LOCOMOTOR Extremidades superiores: Inspección: Ejes clínicos conservados. Se observa edema, en mano y antebrazo izquierdo, músculos hipotróficos, tono muscular conservado, Fuerza de 4/5. Palpación: Piel tibia, no hay evidencia de puntos dolorosos.. Edema de +/++ ++ con signo de Godet en mano y antebrazo izquierdo. Se palpa pulso radial en ambos miembros superiores. Movimientos: Movimientos pasivos conservados de ambos miembros superiores, movimientos activos conservados, rango articular conservado en ambos miembros superiores. Extremidades Inferiores: Inspección: Miembro inferior izquierdo acortado, se observa edema de ++/++ ++ en muslo izquierdo, además de hematomas de 5cm de
diámetro mayor en región pélvica, fuerza 2/5, está imposibilitada la deambulación por dolor y acortamiento. En miembro inferior derecho los ejes clínicos están conservados, musculatura hipotrófica, tono conservado, fuerza de 4/5. Palpación: Piel tibia, doloroso en la región pélvica izquierda, no se palpan masas. Se palpa pulso pedio y retromaleolar en ambos miembros inferiores. Movimientos: Movimientos pasivos conservados en mmii derecho, movimientos pasivos y activos limitados por limitación funcional en mmii izquierdo además de rango articular disminuido, miembro inferior izquierdo acortado y en rotación externa. 7. NEUROLÓGICO Paciente despierto, orientado en tiempo y espacio. Apertura palpebral: 4 Respuesta verbal: 5 Respuesta motora: 6 GLASGOW:15/15 Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. 8. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías (región cervical, retroauricular, axilar).
II.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Diagnósticos sindrómicos: - Síndrome de impotencia funcional - Síndrome edematoso -Síndrome anémico Diagnóstico etiológico: -Fractura intertrocantérica de fémur izquierdo -Anemia normocítica normocrómica - Hipocalcemia
III.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO: - HEMOGRAMA COMPLETO Glóbulos blancos Hemoglobina Hematocrito Vol. corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Plaquetas Segmentados Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos COMENTARIO:
09/11/2015 5460/mm3 10 31.8 97.5 30.7 567 000 62.1 21.1 12.6 3.3 0.5
Se observa anemia normocítica normocrómica probablemente por enfermedad crónica, respecto a los demás valores se encuentran en rangos normales. -
AGA Y ELECTROLITOS 30/07/15 0.911 mg/dL 3.91 mmol/L 141.3 mmol/L 104.1 mmol/L 7.37 - mmHg 48.5 mmHg 77.7 % - mmol/L
Ca K Na Cl pH PCO2 PO2 SO2 HCO3
COMENTARIO: Se observa hipocalcemia en el paciente, los valores respecto a los demás electrolitos se encuentran en valores normales. No se pudieron obtener valores de presión parcial de CO2 y bicarbonato, la presión parcial de O2 se encuentra disminuida, se sospecha hipoxemia. -
BIOQUÍMICA 13/11/2015
Glucosa Urea Creatinina Hematocrito Tiempo de protrombina
6.07 3 56 33 11.6 seg
Valores normales 4.61-6 1.7-8.3 0-124 42-48 INR 1.10
TTPA 46.8 seg Hasta 40 seg COMENTARIO: Respecto a este examen auxiliar, la glucosa, urea y creatinina se encuentran en valores normales, por ende la función renal en este paciente está probablemente conservada, respecto al hematocrito revela anemia, el TP y TTPA se encuentran alterados. -
EXAMEN COMPLETO DE ORINA – 12/11/2015 Color Ph Aspecto Densidad Glucosa Cuerpos cetónicos Leucocitos Hematíes Cel . Epitel Nitritos Thevenon Proteínas
Ambar 5 Transparente 1009 6-8xc 1-2 xc Escasas xc Hemoglobina trazas
COMENTARIO: Se puede apreciar que la densidad está ligeramente disminuida ya que como se sabe los valores normales oscilan de 10151020, en el sedimento urinario se observa un aumento leve de leucocitos por campo podría hacer sospechar de una infección entonces se debe buscar la presencia de signos de infección urinaria, al momento de la anamnesis y el examen físico no presentó ningún signo. IMAGENOLOGÍA -
RADIOGRAFIA 1: 23/10/2015
CLASIFICACIÓN AO: 31A3 fractura de fémur proximal intertrocantérica
COMENTARIO: Se observa una radiografía posteroanterior de la región femorocoxal izquierda tomada en el servicio de Emergencia a la llegada del paciente, de acuerdo a la Clasificación de Tronzo esta corresponde a una fractura de tipo IV.
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RADIOGRAFIA 2: 23/10/2015
COMENTARIO: Se observa una radiografía posteroanterior de la región pélvica tomada en el servicio de Emergencia a la llegada del paciente, de acuerdo a la Clasificación de Tronzo esta corresponde a una fractura de tipo IV. Además se observa disminución de amos espacios articulares coxofemorales. -
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RADIOGRAFIA 3: 25/10/2015 (Riesgo quirúrgico)
COMENTARIO: Se observa una radiografía posteroanterior de tórax con partes óseas y blandas de características conservadas, en mediastino el índice cardiaco no supera índice de 0.5, campo pulmonar izquierdo con presencia de patrón reticular en lóbulo inferior, campo pulmonar derecho con leve aumento de trama pulmonar. RADIOGRAFIA 4: 17/11/2015
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IV.
COMENTARIO: Se observa una radiografía portátil anteroposterior de tórax con partes óseas y blandas de características conservadas, se observa infiltrado pulmonar en base de hemitórax derecho asociado a una EPID sobreinfectada, junto a los criterios clínicos se diagnostica al paciente una NIH.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO- Hasta el 22/11/2015 Dieta balanda hiperproteica severa + ensure 3 tomas Via clorurada Ceftazidine 1g c/8h EV Metamizol 1g PRN a T°>38.5°C Heparina sódica 3500 U c/12h SC O2 por CBN para saturación >90% N- acetilcisteína 200mg c/8h EV CFV-BHE Cabecera 45°C
V.
EVOLUCIÓN
24/10/2015 Paciente en su primer día de hospitalización con diagnóstico de fractura intertroncantérica fémur izquierdo, en decúbito dorsal, inmovilizado, pierna izquierda acortada y en rotación externa, paciente requiere intervención quirúrgica e interconsulta por urología porque no se le pudo colocar sonda vesical, se solicita evaluación prequirúrgica. 25/10 al 11/11/2015 Paciente con evolución estacionaria.
VI.
17/11/2015 Paciente con 38°C se solicita Rx de tórax por probable neumonía. 22/11/2015 Paciente en el 25avo día de hospitalización, familiar refiere que presenta tos con expectoración hace 2 días, alza térmica. Al examen físico de tórax y pulmones se oyen crépitos en ambos hemitórax, no colaborador. El resultado de la radiografía de tórax revela infiltrado en base de HTI por lo que se plantean los siguientes diagnósticos: EPID sobreinfectado y NIH. Se añaden a los diagnósticos gastroenterocolitis, úlceras de presión y síndrome edematoso por hipoproteinemia. 23/11/2015 Es dado de alta por el servicio de traumatología, el manejo continúa por medicina interna por confirmación de NIH. 26/11/2015 Se añaden a los diagnósticos síndrome de dismovilidad, úlcera de presión clase III en región glútea izquierda. 28/11/2015 Paciente con NIH en resolución, úlceras de presión y EPID, continúa con escasa expectoración.
RESUMEN DE LA EPICRISIS: EPICRISIS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA 23/12/2015 Dx final: fractura intertrocantérica fémur izquierdo, neumonía intrahospitalaria Paciente varón de 92 años ingresa el día 23/10/2015 con tiempo de enfermedad de 01 día por sufrir caída y golpe mecánico en pierna izquierda con dolor e impotencia funcional. Antecedentes: Hipertrofia benigna de próstata
VII.
DISCUSIÓN Paciente varón de 93 años de edad, el cual tiene antecedentes de prostatectomía, trombosis venosa profunda y osteoporosis con evolución favorable, inicia su brusco cuadro al caer directamente al piso sobre su cadera izquierda, presentando de manera inmediata incapacidad para incorporarse, dolor y edema local por lo que es trasladado al servicio de Emergencia del HNAGV. A su llegada se le diagnostica fractura intertrocantérica de fémur izquierda tipificándola de tipo IV en la clasificación de Tronzo o 31A1 en la clasificación de la AO. La bibliografía menciona que uno de los patrones de fractura más común en el marco de la osteoporosis es la fractura de fémur intertrocantérea. Esta
fractura se describe como un patrón de intertrocantérea porque las líneas de fractura se producen en la zona del fémur entre el mayor y el trocánter menor. Respecto a su tratamiento quirúrgico permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el postoperatorio. Métodos de osteosíntesis: El más usado es el clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw), este tipo de cirugía consiste en incisión por vía lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica; control radiológico con el intensificador de imágenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Tan pronto el paciente se recupere se debe incidir en: Posición semisentado (30- 40°). Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio). Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 minutos cada hora. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirúrgicos, del material de osteosíntesis empleado, de la estabilización lograda y del estado de consolidación.
VIII.
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