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Descripción: HISTORIA CLINICA REUMATO
J
UNIVERSIDAD NACIONAL “JORGE BASADRE GROHMANN” ESCUELA ESCUELA ACADÉ ACADÉMICO MICO PROFESION PROFESIONAL AL DE ODONTOLO ODONTOLOGÍA GÍA SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA E IMPLANTOLOGÍA IMPLANTOLOGÍA CLINICA ODONTOLOGICA ODONTOLOGICA
Nombre y Apellido: Apell ido: ______________________________ ____________________________________________ ______________________ ________ Edad: ___________ Sexo: _______________ _______________ Raza: __________________________ __________________________ Fecha de Nacimiento: _____________ _____________ Lugar: ___________________________ _______________________________ ____ Estado Civil: ________________ ________________ Nombre del Cónyuge: _______________________ Ocupación: _______________________ _______________________ Lugar de Trabajo: ____________________ ____________________ Procedencia: ____________________ Tiempo de Residencia Residencia en Tacna: __________ Dirección: _____________________________ _______________________________ __ Teléfono: Teléf ono: ____________________ ____________________ En caso necesario comunicarse con: __________________ __________________ Teléfono: ____________
RIESGO
2. MOTIVO DE LA CONSULTA: __________ ______________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ____
3. ¿Cuándo fue la última vez que visito al dentista? _____________________________ ¿Por qué motivo? ______________________________ _______________________________________________ _______________________ ______
4. ¿Cuándo fue la última vez que visito al médico? _____________________________ _____________________________ ¿Por qué motivo? ______________________________ _______________________________________________ _______________________ ______
5. ¿Es alérgico a algún medicamento?________ ¿Cuál? __________________________
6. ENFERMEDAD ACTUAL: a. Síntoma Principal: __________________________________________________ b. Tiempo de la Enfermedad: ____________________________________________ c. Forma de inicio: ____________________________________________________ d. Curso de la Enfermedad: _____________________________________________ e. Relato de la Enfermedad (relato cronológico de signos y síntomas): ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________
8. INTERROGATORIO : SI ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? ____________________ ¿Cómo se cepilla? ________________________________________ ¿Qué elementos usa para la higiene de su boca? _________________ ________________________________________________________ ¿Ha notado sus encías rojas e hinchadas? ¿Desde cuándo? _________ ¿Ha notado sus encías sangrantes? ¿Desde cuándo? ______________ ¿Le supuran las encías? ____________________________________ ¿Ha percibido mal aliento? ¿Desde cuándo? ____________________ ¿Ha perdido dientes porque se movían? ________________________ ¿Ha notado separación en sus dientes? ¿Desde cuándo? ___________ ¿Ha notado retracción de las encías? ¿Desde cuándo? ____________ ¿Se ha tratado alguna vez de enfermedad periodontal? ____________ ¿Aprieta o rechinan los dientes? ______________________________ ¿Le hicieron profilaxis o limpieza dental? ¿Cuándo? ______________ ¿Se ha sometido a alguna operación de encías? __________________ ¿Le han realizado tratamiento de ortodoncia? ____________________ ¿Está bajo tratamiento médico actualmente? ____________________
NO
¿Está tomando algún medicamento? ¿Cuál? _____________________ ¿Tiene dolores de oído? _____________________________________ ¿Tiene dolores de cabeza? ___________________________________ ¿Ha tenido un cambio general en su estado de salud? ______________ ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? __________________________ ¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? ________________________ ¿Ha sido operado alguna vez? ________________________________ ¿Ha sido tratado con radiación? _______________________________ ¿Ha tenido traumatismos, accidentes? __________________________ ¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Hepatitis___ Diabetes___ Anemia___ Asma___ Enfermedad al corazón___ Epilepsia___ TBC___ Fiebre Reumática___ Hipertensión___ Ulcera estomacal o duodenal___ Problemas de Coagulación o cicatrización___ Afección neurológica o psíquica___ Enfermedad Venérea___ SIDA___ ¿Le duele el pecho o falta aire cuando hace ejercicios? _____________ ¿Se siente cansado o enfermo últimamente? _____________________ ¿Ha perdido peso últimamente? _______________________________ ¿Sufre de alergias? _________________________________________ ¿Tiene sed constantemente? __________________________________ ¿Se levanta con frecuencia a orinar por la noche? _________________ ¿Tiene en su familia alguien con diabetes? ______________________ ¿Siente que se le adormece o paraliza alguna parte de su cuerpo? ____ ¿Ha tenido convulsiones? ____________________________________ ¿Se considera una persona nerviosa? ___________________________ ¿Está tomando hormonas? ___________________________________ ¿Está usted embarazada? ¿Cuántos meses? ______________________ ¿Está usted pasando o ha pasado por la menopausia? ______________ ¿Fuma? ¿Cuántos por día? ___________________________________ ¿Toma té o café? ¿Cuántas tazas por día? _______________________
II. EXAMEN CLINICO GENERAL: 1. Apreciación General: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
VI. PLAN DE TRATAMIENTO 18 17 16 15 14 13 12 11 Instrumentación:
21 22 23 24 25 26 27 28 Manual
Ultrasonido
N. de Sesiones: ___________ Medicación y/o indicaciones: _______________________________________________ _______________________________________________________________________
PRESENTACION DEL CASO CLINICO: Profesor _________________________________ Fecha ___________ Firma ________
Autorización del paciente:
Por intermedio del presente documento firmado doy pleno consentimiento a la Escuela Académico Profesional de Odontología de la Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann para que por intermedio de sus profesores y alumnos debidamente autorizados se me realice el plan de tratamiento periodontal indicado anteriormente. Así mismo me comprometo a cubrir los honorarios por el tratamiento que se me ha de realizar. Tacna, _______ de ____________________ 20___
________________________________ Firma del paciente o responsable