HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y PROBLEMAS Y SOAP. SOAP. Resumen Las historias clínicas no es un sin número de información suelta y sin conexión, por el contrario debe cumplir con múltiples requisitos como el de ser secuencial y clara; las historias clínicas orientadas a problemas son un método de recolección de datos para una evaluación evaluación continua del estado de salud del paciente por todos los miembros del equipo de atención del recién nacido. Una de las principales partes de la !"# son las notas $"%#, pues por medio de éstas se compila la evolución que van teniendo los pacientes durante su estancia en el hospital. &n los '( estas notas son realmente importantes importantes ya que cada minuto que pasa puede representar representar )randes cambios para la vida de los miembros de este )rupo de edad.
Palabras clae $"%# *$ub+etivo, "b+etivo, %nlisis, #lan-, istoria clínica, (ota de admisión, (ota de evolución, !"# *istorias clínicas orientadas a la solución de problemas-. SUMMARY Medical Medical records records are not a countl countless ess loose loose inform informati ation on and withou withoutt connect connection, ion, conversely it must comply with multiple requirements such as being sequential and clear; problem oriented medical records are a method of data collection for ongoing evaluation of patient health status by all newborns team members care. One of the main parts of the POMR are SOP notes, because through these the evolution of patients during their hospital stay is compiled. !n newborns these notes are really important because every minute can mean big changes to the lives of this age group members. Key words SOP "Sub#ective, Ob#ective, ssessment, Plan$, Medical records, dmission note, %volution note, POMR "Problem Oriented Medical Record$.
NTRODUCCIÓN %unque hoy en día la neonatolo)ía se ha convertido en una de las ramas de la medicina encar)ada de prevenir )ran parte de las muertes a nivel mundial, fue tan solo hace unos /0 a1os que se empe2ó a dar importancia a la etapa neonatal. #ierre 3udin y sus colaboradores comen2aron a reconocer las principales enfermedades que aque+an a los recién nacidos *'(- y a reali2ar un acto médico enfocado en sus necesidades. oy en día sabemos que la etapa ms difícil de supervivencia para todo ser humano es la neonatal, desde el momento del nacimiento y durante esos primeros 45 días de vida este '( lle)a a un mundo nuevo donde debe adaptarse a condiciones muy diferentes a las que se encontraba habituado durante la vida intrauterina. &l neonato tiene )randes particularidades, así mismo debe ser una historia clínica, enfocada a reconocer factores de ries)o y si)nos de enfermedad que nos permitan abordar al '( de forma ínte)ra. La historia clínica orientada a problemas *!"#nos ayuda a reali2ar un re)istro dinmico de la información, favoreciendo la comunicación, la docencia y la investi)ación, al mismo tiempo que se reúnen los datos ms relevantes para definir la situación de todo paciente 4. Una de las principales partes de la !"# son las notas $"%#, por medio de estas se compila la evolución que van teniendo los pacientes durante su estancia en el hospital. &n los '( estas notas son realmente importantes ya que cada minuto y cada hora que pasa puede representar )randes cambios para esta corta vida.
M!TODO &ste artículo de revisión se hi2o haciendo una búsqueda +uiciosa y explorativa de información de las fuentes biblio)rficas disponibles en las bases de datos electrónicas como #ub6ed, Up7o 8ate, 9oo)le $cholar y &nd(ote, del : de noviembre de 40 al < de noviembre del mismo a1o. Los re)istros obtenidos oscilaron entre y / re)istros tras la combinación de las diferentes palabras clave.
HISTORIA 8esde los inicios de la medicina, hay re)istros donde se describía detalladamente a los enfermos y sus características, ésto en la época ipocrtica. #osteriormente lue)o !orvisart, Laenec, entre otros de su época definieron el si)nificado de los si)nos y síntomas, creando así el examen físico. &n 5= se describieron por primera ve2 en forma escrita, los re)istros médicos clsicos, desde ese entonces hasta aún después de que $ir >illian "sler y sus se)uidores introdu+era la
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medicina moderna, no se vieron modificados; manteniéndose las historias clínicas idénticas en su estructura hasta después del si)lo ?@? :. &n la década del A<0, el microbiólo)o LaBrence >eed desarrolló un nuevo modelo de historia clínica que tenía venta+as para el almacenamiento de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investi)ación, dando la libertad necesaria a su ve2 para consi)nar datos específicos de cada paciente, que hasta el momento no habían podido tomarse en cuenta ya que no eran dia)nósticos médicos. 8ichos datos o fueron definidos como CproblemasC y a esta historia la denominó Chistoria clínica orientada a problemasC *!"#-. "ri)inalmente esta historia estaba compuesta de cinco partesD Una base de 8atos del paciente Una lista de #roblemas &l plan @nicial de %cción *suprimida lue)o por 'aEel(otas de &volución para cada problema consi)nado o+as de Flu+o donde se re)istraban los resultados de exmenes complementarios y la medicación prescrita.
OB"ETI#O La nota de evolución $"%#, es una metodolo)ía ló)ica para documentar la atención que se le est prestando al paciente, que a diferencia de los dems métodos utili2ados anteriormente, permite una mayor o total comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente, ya sean médicos especialistas u otro tipo de profesionales del rea de la salud; y todo esto a lo lar)o de los diferentes procesos patoló)icos que puede tener un paciente. &ste método concentra toda la información alrededor de las necesidad y que+as del paciente, lo cual facilita que se pueda elaborar una hipótesis del dia)nóstico o confirmar el dia)nóstico; la información consiste en si)nos y síntomas, y se tiene en cuenta el entorno del paciente en todas las reas, para así hacer una aproximación dia)nóstica.
#ENTA"AS$ . 7oma en cuenta los problemas bioló)icos, psicoló)icos y sociales. 4. &xi)e una comprensión cabal de la situación del paciente para poder identificar sus problemas. :. 6e+ora la ló)ica del ra2onamiento clínico. . Facilita la recolección de datos para los traba+os de investi)ación. /. #ermite evaluar la atención médica.
<. @mpulsa al estudiante y al médico a obtener datos del paciente con minuciosidad, veracidad y precisión, a desarrollar su capacidad de anlisis y síntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de acción con eficiencia. =. ace factible el traba+o interdisciplinario.
HCOP% H&s'(r&as cl)n&cas (r&en'a*as a la s(luc&+n *e ,r(blemas Las historias clínicas no es un sin número de información suelta, por el contrario debe cumplir con múltiples requisitos como el ser secuencial y clara. Las !"# son un método de re)istro de datos sobre el estado de salud de un paciente en un sistema de resolución de problemas, éste método recolecta los datos de una manera fcilmente accesible, para una evaluación continua y la revisión del plan de cuidado de la salud de todos los miembros del equipo de atención del recién nacido4, /.
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&l formato del sistema utili2ado varía de un lu)ar a otro, pero los componentes del método son similares; sus principales elementos son 4, /,
0ORMATO DE NOTA SOAP
&l formato de nota $"%#, es un método de documentación que facilita la adecuada comunicación entre todos los entes involucrados en el cuidado del recién nacido pues contiene de forma or)ani2ada la evolución, problemas y planes del paciente. Los cuatro componentes de una nota de $"%# sonD el sub+etivo, el ob+etivo, el anlisis, y el plan. ay que tener en cuenta que el enfoque de cada componente de una nota $"%# varía en función de la especialidad; por e+emplo, una nota de $"%# quirúr)ica por lo )eneral ser mucho ms breve que una nota de $"%# de neonatolo)ía. % continuación se presenta una definición amplia de los componentes del formato 4, =, 5D
Da'(s sub1e'&(s 2Sub1ec'&e3% en éste ítem se describe de forma narrativa la condición actual del neonato en las propias palabras de la madre o acompa1ante; ademas se incluyen la edad de la madre, el número de )ravideces, la planeación del embara2o, la residencia de los padres, su hemoclasificación, profesión y estado civil con el fin de identificar posibles factores de ries)os a nivel sociofamiliar. #or otro lado se re)istran datos relevantes concernientes a la )estación, parto y postI parto, como el número de controles prenatales, eco)rafías y sus halla2)os, exmenes de @7$, enfermedades que afecten al feto o indu2can nacimiento prematuro, %#9%', 7$ y vacunación neonatal. Da'(s Ob1e'&(s 2Ob1ec'&e3% en esta sección se compila los halla2)os a partir de la exploración física y los resultados de las pruebas y procedimientos dia)nósticos; se incluyen la antropometría, los si)nos vitales, la apariencia )eneral y los halla2)os del examen físico. An4l&s&s 2Assessmen'3% en éste ítem se hace un resumen de la historia clínica del recién nacido que debe incluir los datos importantes de la anamnesis a los padres o cuidadores y los halla2)os positivos del examen físico, adems de una lista de los dia)nósticos probables y diferenciales, así pues los datos sub+etivos y ob+etivos deben utili2arse para evaluar y anali2ar el estado del paciente incluyendo también la evaluación de la terapia para así identificar los factores de ries)os bioló)icos, socioIfamiliares y adems determinar cul es el plan a se)uir. Plan% por último, una ve2 evaluados los datos sub+etivos y ob+etivos, en el plan se describen las conductas que se tomarn se)ún los dia)nósticos descritos en el anlisis. $e puede incluir laboratorio, pruebas de im)enes, medicamentos, indicaciones, procedimientos a reali2ar y se)uimiento.
$i se decide dar de alta a un neonato, se debe incluir adems recomendaciones de alimentación, puericultura, si)nos de alarma, cuidados del ombli)o, estimulación, inscripción al pro)rama de crecimiento y desarrollo y revisión a las 5 horas por consulta externa.
E"EMPLO DE NOTA SOAP HISTORIA DE RECI!N NACIDO EN SALA DE ALO"AMIENTO CON"UNTO. NEONATOLO5ÍA FechaD
S6% 6adre de :4 a1os de edad, primi)estante 9K%0#!0, )estación pro)ramada, recién nacido esperado y anhelado de padres casados y residentes de $abaneta, padre abo)ado y madre empresaria, la madre asistió a controles prenatales y se hi2ó : eco)rafías )estacionales que no detectaron nin)ún halla2)o anormal. Líquido amniótico en cantidad y aspecto normal, K8'L no reactivo del dia /JJ, %)s3 y K@ ne)ativos del dia /JJ. emoclasificación materna y paterna "N. #arto a las :5 semanas vía va)inal en vértice espontneo con '%6, se utili2ó anestesia conductiva epidural. (eonato de / horas de nacido con %#9%' 5, , 0, sin infecciones perinatales, 7$ /.0; Kacunado con epatitis 3 y 3!9; tolera la vía oral con leche materna; heces y orina N. O6% #eso :000 )r, 7alla /0 cm, #! :: cm, #7 :4 cm, #.%38 :0 cm, saturación 5O sin oxí)eno extra. 'ecién nacido de sexo masculino alerta, con buen aspecto )eneral, color adecuado y actividad espontnea. I!abe2aD normocéfalo, simétrico, adecuada implantación capilar; fondo de o+o normal; adecuada implantación del pabellón auricular, conducto auditivo externo permeable y membrana timpnica ínte)ra y de color perlado; paladar ínte)ro, sin frenillos ni dientes natales. I7óraxD normoexpansible, simétrico, ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos; sin dificultad respiratoria, murmullo vesicular normal sin sobrea)re)ados. I%bdomenD blando depresible sin me)alias, ni masas; ombli)o sanoD 4 arterias y vena, sin si)nos de infección local. I#elvis y caderaD pulsos femorales presentes; )enitales masculinos normoconfi)urados con testículos descendidos y ano permeable. 3arloB y "rtolani ne)ativos. I&xtremidades simétricas con movimientos conservados.
I#iel anictérica, sana, rosada, llenado capilar P : se)undos. I(euroló)icoD activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con refle+os deD búsqueda, succión, prensión palmoIplantar, moro, )alant y patelar presentes.
A6% 'ecién nacido a término con peso adecuado para la edad )estacional, sin ries)o bioló)ico o sociofamiliar. !umple los cuatro criterios del altaD sin ictericia; hemoclasificación materna, paterna y neonatal 0N; con meconio y orina N y buena tolerancia a la vía enteral con leche materna; sin infección materna ni neonatal, '( sin si)nos clínicos de cardiopatía con)énita y con saturación mayor de /O, ya se inició esquema de vacunación. 7$ /.0. P6% Or*enes m7*&cas% . %lta con los si)uientes ítemsD I Lactancia materna exclusiva !J 4 horas alternando los senos en cada episodio. I #uericultura y si)nos de alarma para la prevención de la muerte súbita. I !uidados del ombli)o sin aplicar alcohol y estimular contacto piel a piel. I @nscripción al pro)rama de crecimiento y desarrollo. I 'evisión a las 5 horas por consulta externa por @#$ primer nivel. CONCLUSIONES Q %ctualmente es un método muy utili2ado, que ayuda a estandari2ar la información consi)nada en las historias clínicas de los pacientes, adems obli)ando a ser minuciosos y precisos en la recolección de los datos. Q La nota de evolución $"%# permite interdisciplinariedad entre los profesionales de la salud. Q La manera en que se reali2an las notas $"%# permite consi)nar la información que el profesional de la salud considera ms importante teniendo en cuenta lo bioló)ico, psicoló)ico y social. Q %yuda al desarrollo de la capacidad de anlisis y síntesis del profesional de la salud.
RE0ERENCIAS BIBLIO5R80ICAS
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