Historia Clínica Psiquiátrica

Historia Clínica Psiquiátrica Psiquiátrica Ficha de Identifcación:

- No Nombr mbre: e: María María de Lo Lour urdes des Na Nambo mbo Lucio Lucio - Edad: 49 años - Seo: !emenino - Estado Estado ci"il: ci"il: Se#ara Se#arada da$$ desde desde %ace %ace & años' años' - Esco Escola lari rida dad: d: Lice Licenc ncia iatu tura ra en turi turism smo o - (cu# (cu#ac aci) i)n: n: Mae Maest stra ra de de dan* dan*a a en el el +PN' +PN' - ,eli elii i)n: )n: cat)li cat)lica ca .no #ract #ractica icante nte// - Luar uar de de ori orien en:: Ciud Ciudad ad de de M0i M0ico co'' - Luar Luar de re resi siden dencia cia:: Ciud Ciudad ad de M0ic M0ico' o' Peso: 49 1  2alla:  2 alla: 3'3 cm +MC: 35'9 Predilecci)n seual: Heteroseual Antecedentes Heredo-Familiares: Heredo-Familiares:

- En6ermedades cr)nico deenerati"as en abuelos #aternos 7 maternos: o 8buelo #aterno: 6allecido #or #roblemas cardiacos .no es#ecic) la #aciente cuales/' o 8buela #aterna: 6allecido #or "ee* o 8buelo materno: 6allecido #or: 2uberculosis o 8buela materna: 6allecida #or "ee*$ #adecía de artritis reumatoide' - En6ermedades cr)nico deenerati"as en #adre 7 madre: o Padre: 6allecido #or #roblemas cardiacos .#aciente no es#ecic) cuales/' o Madre: 6alleci) de causas naturales$ #adecía de insomnio$ #or lo que tomaba otas de Clona*e#am' - En6e En6erm rmed edad ades es cr)ni cr)nica cass dee deene nera rati ti"a "ass en %erm %erman anos os 7 %ermanas: o Son & %ermanos$ de los cuales:

Hermano: 6alleci) a los ;< años de edad #or cirrosis a consecuencia de alco%olismo .se cree que em#e*) a tomar desde los 3= años/' Mu7 #osiblemente$ %a7a #asado #or un estado de#resi"o ma7or' Hermana: su6re de de#resi)n .desde %ace "arios años$ no se es#ecic) desde %ace cuánto durante la entre"ista/ #or lo cual toma antide#resi"os' - En6ermedades cr)nico deenerati"as en tíos o tías: o +nterroado 7 neado' - En6ermedades deenerati"as en %ios: o La #aciente no tiene %ios' - (tras en6ermedades im#ortantes como antecedente: o En la 6amilia no %a7 otro antecedente de im#ortancia' 

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Enermedades Psiquiátricas Familiares:

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A

Esqui*o6renia: interroado 7 neado Psicosis: interroado 7 neado 8utismo: interroado 7 neado >e#resi)n: %ermana 7 %ermano de la #aciente' 8nsiedad: %ermana con ansiedad de ti#o: 2rastorno (bsesi"o Com#ulsi"o +nesta cr)nica de antide#resi"os .+M8($ 8ntide#resi"os 2ricíclicos$ +S,S$ ?@>/: %ermana en tratamiento con antide#resi"os$ no se es#ecicaron cuáles' +nesta cr)nica de ansiolíticos .?@>/: interroado 7 neado Padres con adicciones .tabaquismo$ alco%olismo$ resistol =<<<$ mari%uana$ cocaína/: #adre de manera ocasional consumía alco%ol 7 tabaco' Madre con adicciones .tabaquismo$ alco%olismo$ resistol =<<<$ mari%uana$ cocaína/: interroado 7 neado'

- Biolencia 6amiliar .8resiones de #adre a mandre$ de #adre a %ios$ de madre a %ios$ aresiones entre %ermanos/: interroado 7 neado' - +ntentos suicidas: ninuno' - 8sesinatos: ninuno' - Presidio: interroado 7 neado' Antecedentes Personales No Patológicos:

- Casa %abitaci)n .#ro#ia$ rentada$ #restada/: #ro#ia' - Casa %abitaci)n .material de construcci)n/: cemento' - Casa %abitaci)n .recámaras$ baños$ sala$ comedor$ estancia #ara estudio$ #atio/: ; recámaras$ A baños$ 3 sala$ 3 comedor$ 3 #atio$ 3 estudio' - @oonosis .con"i"encia con animales: #erros$ atos$ a"es$ otros/: A #ericos$ ; canarios 7 A #erros' - 8seo #ersonal: se baña 3 "e* al día$ se cambia de ro#a interior 7 eterior diariamente$ su aseo bucal 7 uso de %ilo dental es diario' En eneral$ la #aciente tiene buen aseo #ersonal' - 8limentaci)n: usualmente al desa7unar toma ca60 7 licuados' >urante la comida$ "a a una 6onda$ tiene %orarios irreulares #ara comer$ no %ace colaciones 7 cena el recalentado de la comida o una ta*a de ca60 con #an' - rea laboral: trabaa como maestra de dan*a 6ol1l)rica en el +nstituto Polit0cnico Nacional & %oras$ los lunes$ mi0rcoles 7 "iernes' Mientras que los martes 7 ue"es trabaa = %oras en un centro de cultura' - E#osici)n a Neumot)icos: interroado 7 neado' 8 mielot)icos: e#uesta a una 6ábrica de #inturas a lado de su casa' - Pasatiem#os: salir con sus amias a tomar el ca60$ ir al cine e ir a s%oDs culturales de cualquier ti#o$ #ero en es#ecial de dan*a' - 2atuaes: ninuno' - Piercins: ninuno' - +nicio de Bida Seual 8cti"a .+BS8/: 35 años de edad'

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- Pareas seuales .nmero de %ombres$ nmero de mueres/: 4 %ombres$ < mueres' - M0todo de #rotecci)n durante la acti"idad seual .#reser"ati"o$ %ormonas$ >+F/: 8ntes de la meno#ausia se cuidada con in7ecciones anticonce#ti"as >MP8' 8ctualmente utili*a el #reser"ati"o' - 8 los 3; años comien*a a rascarse la mano #or ansiedad' 8ños des#u0s se re#ite el acontecimiento en bra*os 7 #iernas' Antecedentes Personales Patológicos:

- En6ermedades #ro#ias de la in6ancia: e#ile#sia dianosticada al nacer' - En6ermedades m0dicas de la adolescencia .3A-3& años/: "aricela a los 3A años de edad' - En6ermedades m0dicas en la u"entud .35-;9 años/: urticaria$ dermatitis #or contacto$ reacciones acnei6ormes$ derrames oculares 7 ce6aleas' - En6ermedades m0dicas en la edad adulta .4<-=9 años/: estr0s$ dolor articular en las 6alanes' !alta descartar artritis$ 7a que no %a ido al reumat)loo' - 8ntecedentes quirricos: oclusi)n tubaria bilateral .(2?/ en el A<<9 #or decisi)n #ro#ia' - 8ntecedentes al0ricos: interroado 7 neado' - 8ntecedentes trans6usionales: sin #oder donar sanre a causa de la E#ile#sia' 2am#oco %a sido rece#tora de trans6usiones sanuíneas' - +nternamientos #re"ios: (ctubre del A<3 acude al ser"icio de emerencias #or inesta de #aracetamol$ carbama*e#ina 7 clona*e#am$ lo que causa una intoicaci)n auda' .resultado de una automedicaci)n/' - 2abaquismo: interroado 7 neado' - 8lco%olismo: ocasional' 3 co#a al mes' - >roas in%aladas .resistol$ mari%uana$ cocaína/: interroado 7 neado' 4

- >roas in7ectadas .cocaína/: interroado 7 neado' - (tras droas: interroad 7 neado' Antecedentes Gineco-!st"tricos:

- Menarca: inicio a los 33 años de edad$ ritmo reular$ ltima menstruaci)n en el A<3<$ dismenorreica e %i#omenorrea' - Gestas: 3 $ 3aborto es#ontáneo' - +BS8: 35 años$ 4 #areas seuales$ in7ecci)n anticonce#ti"a >MP8 7 #reser"ati"o' - En6ermedades ineco-obst0tricas: +BF #or retenci)n urinaria "oluntaria' - Pa#anicolau: sin c0lulas anormales #resentes' - Mastora6ía: sin anormalidades en el teido del seno' Padecimiento Actual:

- Moti"o #or el cuál acudi) a buscar a7uda o consulta m0dicaI o +ntoicaci)n auda #or 6ármacos - C)mo e"olucionaron los moti"os #or los cuales busco la a7uda m0dicaI o Se le reali*) un ECG a la #aciente$ se conrma el dian)stico de in6ecci)n de las "ías urinarias$ de a%í es re6erida a reumatoloía #or el dolor articular en 6alanes - Ju0 se %a areado a los moti"os #or lo que busco la a7uda m0dicaI o Paciente es re6erido al área de #siquiatría #or tener un ni"el de estr0s ele"ado o Sos#ec%a de ansiedad  ronc%as de urticaria - Síntomas: o Llanto 6ácil o >ia6oresis: sin necesidad de %aber reali*ado un ran es6uer*o o muc%a acti"idad 6ísica o Mioquimia #al#ebral o !atia o Pere*a o +nsomnio 

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Polaquiuria nocturna: se le"anta ; "eces durante la noc%e

Interrogatorio #or eta#as: - Antecedentes prenatales:

Embara*o deseado más no #lanicado o Estado de salud de la madre de la #aciente durante el embara*o: curso un embara*o a t0rmino$ sin alteraciones' o Com#licaciones obst0tricas .durante el #arto/: interroado 7 neado' o Embara*o a t0rmino o Parto natural o 8#ar: sin e#ecicai)n #or #arte de la #aciente' o Estu"o %os#itali*ada .tiem#o no es#ecicado/ #or el dian)stico de e#ile#sia al nacer o  2iene & %ermanos o

- Desarrollo antes de los 4 años:

Edad del balbuceo: sin es#ecicaci)n' o Edad del sostenimiento de cabe*a: sin es#ecicaci)n' o Edad de caminar: al año de edad o Edad que a#rendi) a %ablar: 35 meses o  2em#eramento: tímida$ miedosa' o >esarrollo en su entorno in6antil: en casa tenía buena relaci)n con sus %ermanos 7 #adres' .cuenta que era la consentida de sus #adres 7 la sobre#roteían/ o En6ermedades 6ísicas: e#ile#sia dianosticada al nacer' o

-

Desarrollo Preescolar: o o o

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Edad en que a#rendi) a leer: = K  años Edad en que a#rendi) a escribir: =-  años >icultad #ara el a#rendi*ae: 6alta de concentraci)n$ atenci)n$ dicultad #ara memori*ar conce#tos o indicaciones'

>esarrollo en su entorno: en eneral era una niña intro"ertida con los alumnos 7 maestros' o ,es#onsabilidad en su entorno: alumna cum#lida$ bien #ortada$ %aciendo lo que le #edían en la escuela o En6ermedades 6ísicas: E#ile#sia' - >esarrollo Escolar .Primaria- Secundaria-Pre#aratoria/: o Lenuae: uído o Lectura: tartamudeo o Escritura: leible o Memoria: con dicultad #ara retener in6ormaci)n desde la #rimaria %asta la 6ec%a' o 8tenci)n: buena' o Concentraci)n: reular' o ,es#onsabilidad escolar: alumna cum#lida$ bien #ortada$ %aciendo lo que le #edían en la escuela o >icultad #ara el a#rendi*ae o 8ños escolares re#etidos: solamente menciona que sí$ no es#ecic) cuándo' ,ecalca que re#rob) materias en bac%illerato #or lo cual se atras)' o ?ull7in: No' o ,elaci)n escolar con los niñs: es intro"ertida$ #ocos amios$ callada 7 tímida o 8co#lamiento escolar: le costaba trabao 6ormar equi#os #ara las di6erentes acti"idades o Promedio eneral en calicaciones: &'5 o ,elaciones 6amiliares: buenas$ sin #eleas ni aresiones %acia ella' o Economía 6amiliar: clase media baa o +nicio de la menstruaci)n: 33 años de edad' No le tom) #or sor#resa 7a que sus %ermanas ma7ores le #laticaron sobre el tema' o ,ecuerdos traumáticos durante el desarrollo escolar: en =to año de #rimaria$ tenía un #ro6esor que la ridiculi*aba en6rente de sus com#añeros$ #or lo cual ella tartamudeaba$ le daba anustia ir a la clase 7 nunca le con6es) a nadie lo que le o

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sucedía' Presencia de distimia 7 ansiedad enerali*ada' Consumo de droas: interroado 7 neado' Consumo de 6ármacos: 8le#sal' Seualidad e identidad de 0nero: 6emenino$ %eteroseual ,itmo de sueño: normal' ,eere que a los 3; años se em#ie*a a rascar la mano: .sos#ec%o ansiedad/' 2iem#o des#u0s$ el acontecimiento se re#ite$ #ero en bra*os 7 #iernas' 8l comien*o de la #rimeria em#ie*a con el sentimiento de anustia' Practica el baile desde esta eta#a' Su #rimera relaci)n seual 6ue en el bac%illerato$ su no"io de ese entonces le #ro#uso tener relaciones seuales$ ella no estaba mu7 con"encida 7 aun así ace#t) la #ro#uesta' Conrma arre#entirse de esa decisi)n'

- u"entud o 8dulto o"en .35-;9 años/: o Fni"ersidad: Entra a la uni"ersidad a los A< años de edad en el +PN$ tiene un no"io$ alunos amios$ la economía en su 6amilia siue siendo la misma$ se encontraba estudiando %otelería$ 7a %a iniciado "ida seual acti"a' o rea laboral: comien*a siendo maestra de dan*a 6ol1)rica a los A= años en un centro de seuridad social del +MSS a niños #equeños' >ura solamente 3 año en ese luar #orque la #aa no era mu7 buena' 8cto seuido$ consiue trabao en el %otel Marquis de ,e6orma' Cinco años des#u0s$ comien*a a trabaar a los ;< años como maestra de dan*a del +PN donde contina laborando %asta a%ora' o Estándares: se considera una #ersona de "alores inculcados #or sus #adres$ con 0tica #ro6esional 7

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un #oco menos intro"ertida$ #ero con trabaos #ara entablar con"ersaciones con ente que no conoce' o rea 6amiliar: se inde#endi*a de su 6amilia al conseuir un trabao en d)nde se #ueda mantener ella sola$ "i"e con sus ; %ermanas solteras des#u0s de se#ararse de su ees#oso' o rea sentimental #atrimonial: tu"o 4 no"ios a lo laro de su "ida' 4 #areas seuales$ siue siendo intro"ertida' o rea matrimonial: dura 3< años de no"ia*o con  a"ier$ estudiante de actuaci)n en el +PN con antecedente 6amiliar de alco%olismo .= %ermanos alco%)licos$ 7 3 %ermana alco%)lica/' 8resi"o con su mamá 7 maltrata #sicol)icamente a la #aciente con insultos' Hubo 3 embara*o no #laneado$ #ero deseado' Moti"o #or el cual$ a"ier le #ro#one matrimonio a la #aciente' María no quería casarse #orque estaba consciente del alco%olismo de su no"io$ 7 aun así accedi)' >os meses dentro del embara*o$ María tiene un aborto es#ontáneo' Pro#uesta de matrimonio siue en #ie$ #or lo que se terminan casando' o rea administrati"a matrimonial: cada quien tenía sus trabaos$ anaban lo suciente como #ara sustentarse' Nunca %ubo #roblemas #or dinero en la relaci)n' o rea social matrimonial: 8 #esar de la en6ermedad de a"ier$ dis6rutaban asistir a e"entos culturales untos' o rea reliiosa matrimonial: María es cre7ente #ero no #racticante' a"ier no cree muc%o en >Os' o Sueño: 8l #rinci#io del matrimonio no le costaba trabao conciliar el sueño' >es#u0s del aborto$ comien*an los trastornos de sueño de María' 8dulto maduro o edad adulta .4<-=9 años/:

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- Estabilidad #ersonal: María su6re de de#resi)n ma7or al %aber tenido un aborto es#ontáneo 7 %aber su6rido un lerado ella sola' Nunca 6ue a un ru#o de a7uda' Lo describe como “una de las peores etapas de mi vida, sin duda es lo peor que le puede pasar a una mujer”. 8#arentemente$ 7a no se encuentra en

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de#resi)n ma7or #or ese acontecimiento' Estabilidad matrimonial: cae en de#resi)n ma7or al se#ararse de a"ier' 2oma #aroetina #or  meses 7 clona*e#am #ara #oder dormir #or las noc%es' 8l t0rmino de su di"orcio$ comien*a a tomar tera#ia con un amio #sic)loo del +PN$ con quien no lora muc%o #roreso' a que$ al cabo de 3 mes de tera#ias ella toda"ía quería reresar con uan' 8 la 6ec%a$ 7a no etraña a a"ier 7 es consciente de que se#ararse de 0l 6ue la meor decisi)n' Estabilidad social: Con"i"e con com#añeros del trabao$ sale con amistades a tomar el ca60$ dis6ruta dar clases de dan*a en el +PN' Estabilidad laboral: Su6re de anustia continuamente #or miedo a que no la re-contraten en su trabao$ lo cual nunca la dea en #a*' 2iene una relaci)n no mu7 buena con el director de la uni"ersidad$ aunque$ mantiene buena relaci)n con sus com#añeros de trabao' Estabilidad econ)mica: clase media$ #uede mantenerse ella misma con el sueldo de sus dos trabaos' Estabilidad reliiosa: siue sin #racticar muc%o la relii)n cat)lica$ no "a a misa$ #ero cree en >Os'

- Eamen neurol)ico: o Psiquiátrico o Neurol)ico

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- E#loraci)n 6ísica eneral: o E#loraci)n de lándula tiroides: normo6orma$ traquea centrada$ bien alineada$ sin alteraci)n aluna a la e#loraci)n' o Pal#aci)n de los 35 #untos de #resi)n #or sos#ec%a de bromialia: #ositi"os A #untos de #resi)n .e#ic)ndilos/' Sin sos#ec%a de bromiala' 2est neati"o' - Eamenes Com#lementarios: o 8nsiedad de ?ec1: A< #untos   ansiedad mu7 baa' o Hamilton o Preuntas #ara identicar rado de de#resi)n sen el >SM-+B 

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