E.A.P. E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA I.
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apell!os" Marvin Arnold Rayo Laguna E!#!" 24 Se$o" masculino L%r !e N#'me()o" Llata Fe'*# !e N#'me()o" 06/10/1988 +r#!o !e I(s)r%'',(" secundaria completa Rel&,(" Mormón R#-#" Mestio I!om#" espa!ol O'%p#',(" estudiante universitario Es)#!o Cl" soltero Dom'lo" ur"# Los $edros m % lt 6 Cel%l#r" 9&'2&9269 Perso(# Respo(s#ble( )sa"el Rayo Laguna P#re()es'o" *ermana
II. II.
MOTI MO TI/ /O DE CONS CONSUL ULT TA O INTE INTERN RNAM AMIE IENT NTO O
esen enta ta un cuad cuadrro co como mo un ataata-ue ue al SE+0N SE+0N INFORMAN INFORMANTE TE# +,res coraón. SE+0N PACIENTE # iento -ue alta el aire me duele el pec*o y me palpita el coraón# CIRCUNSTANCIAS. Las crisis comienan en cual-uier momento de orma espontnea con ms recuencia por las noc*es#
III. ENFER FERMED MEDAD ACTU CTUAL TIEMPO DE ENFERMEDAD ( 1 M3 INICIO" "rusco CURSO" progresivo SINTOMAS PRINCIPALES" ,alpitaciones dolor torcico y disnea RELATO" u primera primera crisis crisis apareció apareció apro aproimada imadamente mente a mediados mediados del mess de dici me diciem em"r "re e cuan cuando do se enco encont ntra ra"a "a en ca casa sa vien viendo do la televisión# 3sto sucedió ' meses despu5s del allecimiento de su a"uela paterna y un mes despu5s de comenadas las discusiones con co n su par parea ea se sent ntim imen enta tal7 l7 a-ue a-uell llas as disc discus usio ione ness *ici *icier eron on -ue -ue
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA Marvin perci"iera menor preocupación desatención y desinter5s por parte de su parea *aca con 5l7 conllevndolo a ngir un dolor de ca"ea insoporta"le con la intención de captar nuevamente su atención pero no logra su cometido# 3sto comiena angustiarlo persiste en sus intentos -ui7 por creer -ue su enamorada 3nermera de proesión le "rindara ms cuidados por presentar dic*a dolencia7 pero no ue as# 3n una oportunidad inclusive se niega a administrarle un medicamento lo -ue acrecienta su angustia# La crisis comenó durante la noc*e con un dolor s:"ito precordial de tipo *incada y una sensación de muerte inminente# 3l coraón se le aceleró le tem"la"an las manos y le costa"a respirar sus amiliares lo acuden y tratan de calmarlo le dan de tomar aspirina con el -ue aten:an un poco sus sntomas# ;esde entonces aparece el miedo de -uedarse solo presenta dolores musculares -ue 5l controla"a con aldian donde le realiaron emenes -ue trataran de eplicar un inarto de miocardio ? 3$@ $,BM% y troponinasC o un desorden cere"rocascular siendo todas a-uellas negativas se le administra metamiol sódico el cual aten:a sus malestares# ;urante la semana siguiente presentó D episodios de pnico donde prima"an las palpitaciones y la disnea7 comenó "uscar el aecto de su padre evita"a -uedarse solo y los lugares donde tal ve no reci"ira ayuda si se le presenta"a una crisis7 adems estar acompa!ado le oreca seguridad# Las crisis empearon aumentar en recuencia e intensidad7 se producan varias veces al da de orma inesperada en situaciones dierentes7 perci"e disminución de su peso corporal y por sugerencia de sus amiliares decide acudir al servicio de psi-uiatra del *ospital =ermilio >aldin donde es atendido#
I/.
ANTECEDENTES FAMILIARES
A"uelo paterno con diagnóstico de enermedad pulmonar intersticial a"uela paterna murió de cncer de vescula "iliar ?6 de agosto del 2012C a"uela materna sure de osteoporosis a"uelo materno con 3,E$ madre presento crisis de angustia *ace aproimadamente 10 a!os -ue producan despu5s de discusiones
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA con el padre# ,adre con ninguna enermedad# =ermanos primos y tos sin pro"lemas psi-uitricos y m5dicos#
AM1IENTE 2 ESTRUCTURACI3N FAMILIAR 2 SOCIAL" u amilia est conormada por 9 miem"ros7 padre madre tres *ermanas y cuatro *ermanos# >ivió con sus padres y *ermanos *asta la edad de 18 a!os y es cuando postula a la universidad e ingresa7 decide vivir uera de casa pero con apoyo económico de sus padres# ;urante su periodo de vivencia en casa con la tercera de las *ermanas mueres lleva"a una "uena relación *asta la adolescencia donde tuvieron pro"lemas cuando 5l esta"a alco*oliado y por -u5 a-uella -uedo em"araada a los 16 a!os# Actualmente ella vive en con su parea y casi no tiene comunicación con ella# 3l padre termino sus estudios de universitarios es docente de educación secundaria y es -uien mantena a la amilia# La madre estudio una carrera t5cnica la cual eerció durante un tiempo con un tra"ao de secretaria pero el cual tuvo -ue dear al nacer sus *ios# 3s con -uien tiene "uena relación# Llega un momento en -ue el padre dea de apoyarlo económicamente lo -ue le o"liga a "uscar un empleo y a dear sus estudios7 tuvo una relación distante con 5l# V
ANTECEDENTES PERSONALES(
A# F))ELG@)$E aC "C cC dC eC
3M%ARAHE( deseado ,R3IAJAL( tuvo control medico IAJAL( parto eutócico sin complicaciones I3EIAJAL( pesó D'00 mg sin complicaciones ;3ARRELLE ,)$EMEJER( sin alteraciones C =K%)JE ,3REIAL3 3I LA )IFAI$)A( Alimentación
adecuada en cantidad y contenido tres comidas al da el desayuno almuero y cena en su casa pero evita"a comer las verduras# gC )IMI)HA$)EI3( >acunas de la inancia completas =epatitis % completa de la e"re amarilla y para la inuena# %# AIJ3$3;3IJ3 MN;)$E
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA a) E(4erme!#!es !e l# (4#('#" Infección gastrointestinal (no reere agente causal) b) E(4erme!#!es
o problem#s 45s'os !esp%6s !e l# (4#('#( gastritis en la adolescencia c) E(4erme!#!es Ne%rol,&'#s" ninguna d) Ps'osom7)'#s" ninguna e) I()ere('o(es 8%r9r&'#s" ninguna f) Tr#%m#)smos :4r#')%r#s; TCE; p6r!!# !e 'o(o'me()o e)'C( niega solo cada de motocicleta donde se golpeó el "rao derec*o# g) Aler&#s" ninguna h) Tr#(s4%so(es" ((&%(# i) Tr#s)or(os Som7)'os y )r#)#me()os #')%#les ( niega $# AIJ3$3;3IJ3 ,)O)PJR)$E( aC Tr#s)or(os Emo'o(#les e( el #!oles'e()e" ninguna solo tuvo sentimientos de inerioridad cuando sus padres discutan# "C Tr#s)or(o Ps8%7)r'o #()eror" niega cC Hosp)#l-#'o(es ( por inección gatrointestinal en la inancia dC
Tr#s)or(os Emo'o(#les Der#!os !e E(4erme!#!es
Som7)'#s" niega eC
Uso !e S%bs)#('#" consumo de alco*ol ta"aco *ace dos
a!os desde los 14 !os# Io consume ca5 *ace um a!o# Iunca consumió drogas# ;# >);A ;3 R3LA$)QI 3I LA FAM)L)A 1# COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA" no presento enuresis mutismo peros si pataletas o ra"ietas por cosas -ue no o"tena era engredo# 2# FORMAS DE EDUCACI3N DE PADRES O TUTORES ( ue corregido con golpes y ltigos por su madre y padre# D# RELACI3N MADRE
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA 4# RELACION CON PADRES 2 HERMANOS" tuvo una relación distante con su padre "uena relación con sus *ermanos# '# PRO1LEMAS FAMILIARES MIENTRAS CRECIA" la :ltima de sus *ermanas mueres llego a em"araarme a los 16 a!os y a convivir a esa edad con su parea tenan discusiones en las Marvin intervena y conronta"a a su cu!ado# 3# ,3REIAL);A; ,R3>)A( 3n la pu"ertad y adolescencia ue re"elde y luego tuvo una personalidad antisocial pocos amigos nunca desempe!o el liderago ni tampoco se interesó por seguir alguna ideologa# F# >);A 3$ELAR I)>3R)JAR)A( 3n la escuela primaria tuvo "uena relación con proesores y compa!eros su desarrollo acad5mico ue "ueno o"teniendo el +primer lugar. *asta 'S de primaria y en 6S o"tuvo el +tercer lugar.# ,or estos logros era recompensado por sus padres con regalos# 3n la secundaria tam"i5n tuvo un "uen desempe!o *asta el DT cunado se. comenó a untarse con unos amigos. y se distrao de los de"eres del colegio lo -ue se reeó en la repro"ación del cuarto a!o# 3n la academia preuniversitaria tena pocos amigos se lleva"a "ien con ellos# )ngreso a la acultad de educación mantuvo un perl aislado7 procura"a relacionarse muy poco con sus colegas con la intención de no perder tiempo y dedicarse de todo a sus estudios# @# >);A LA%ERAL( tra"ao un a!o como personal de seguridad en la empresa envasadora Am"ep ,er: de"ido a -ue sus padres dearon de apoyarlo económicamente# =# >);A 3UAL( =eteroseual *a tenido & enamoradas con las -ue tuvo relaciones esta"les de aproimadamente & meses de duración# u primera relación seual ue a los 16 a!os con su primera novia ella tena 26 a!os y ue su proesora de ciencias sociales# Actualmente tiene una relación de aproimadamente 2 a!os y 2 meses# )# 3>3IJE R3ALJAIJ3 3I LA >);A ,AA;A ;3L ,A$)3IJ3( la muerte de su a"uela paterna lo aecto muc*o le causo una prounda tristea ya -ue ue la primera perdida *umana amiliar -ue presenció#La muerte de un vecino suyo alco*ólico
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA le produo una sesión de miedo a la muerte durante un mes y medio#
VII
EXAMEN MENTAL
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A# APARIENCIA +ENERAL 2 CONDUCTA( paciente plido leptosómico de aproimadamente 22 a!os con vestimenta apropiada y acicalado sin conducta etravagante epresión acial de miedo nervioso# 1. LEN+UA=E" presenta *a"la uido de tonalidad intermedia no presenta dicultad para encontrar pala"ras ni tartamude#
C. ESTADO AFECTI/O" no presenta disociación aectiva no estados aectivos agrada"les como( euoria u"ilo7 aicción por p5rdida de la a"uela paterna7 presenta ansiedad miedo pnico y ansiedad otante# D. PENSAMIENTO 2 PERCEPCI3N( no presenta trastornos en la orma en la estructura y en la velocidad del pensamiento# Io presenta ideas delirantes o"sesiones compulsiones ni pensamiento mgico# Io presenta alucinaciones seudoalucinaciones alucinosis ni ilusiones E. FUNCIONES CO+NOSCITI/AS 1# SENSORIO" no presenta somnolencia mantiene la conversación de modo adecuado# 2# ORIENTACI3N" paciente orientado en tiempo persona y espacio# D# MEMORIA" no presenta amnesia *ipermnesia ni paramnesia# Memoria retrograda y anterógrada conservadas# 4# CONCENTRACI3N 2 ATENCI3N" no *ay alteración repite sin dicultad n:meros de varias ciras realia sustracción sucesiva adecuadamente# '# +NOSIA" La capacidad de reconocer o identicar o"etos personas lugares y sm"olos por medio de los sentidos conservados#
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA 6# A1STRACCI3N ( no presenta concretiación7 no *ay alteración al eamen de semeanas dierencias ni de prover"ios# =UICIO" la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de orma apropiada en situaciones sociales conservada# 8# INSTROSPECCI3N" perci"e y entiende -ue tiene un pro"lema o enermedad es capa de revisar sus pro"a"les causas y llegar a una solución sosteni"le#
/II
E>AMEN F?SICO 2 NEUROL3+ICO S&(os )#les
Pres,( #r)er#l" 120/80 Fre'%e('# respr#)or#" 20min Fre'%e('# '#r!#'#" 89min Temp" D6#'S$ Peso" &0
O@os" pupilas isocoricas normoreecticas a la lu ondo de oo normal y conuntiva plida#
O5!os( pa"ellones sim5tricos de inserción normal conducto auditivo eterno permea"le y mem"rana timpnica normal#
N#r- y se(os p#r#(#s#les" con narinas permea"les mucosa seca ta"i-ue nasal normal#
1o'#" arcada dentaria superior
e inerior normales mucosa
*idratada aringe normal amgalas palatinas sin re"asar el "orde del pilar anterior#
C%ello" cilndrico tr-uea central laringe desplaa"le a la deglución no se palpa tiroides sin ingurgitación yugular ni adenomegalias carótidas con pulsos sim5tricos normocrotos de "uena intensidad y sincrónicos con el radial#
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA T,r#$" leptosómico sim5trico con adecuados movimientos de ampleacion y ampleion c*o-ue de la punta en 'B6 espacio intercostal dinmico rtmico con un rea de aproimadamente 1B 2cm ruidos cardiacos de intensidad conservadas ruidos respiratorios y vi"raciones vocales normales y desplaamiento del diaragma normal# Ab!ome(" ,lano cicatri um"ilical normal peristalsis presente "lando depresi"le con dolor a la palpación prounda en epigastrio con reeos cutneoBa"dominales consevados sin viceromegalias# E$)rem!#!es s%perores e (4erores" "ien conormadas sim5tricas con reeo patelar y temperatura normales llenado capilar de D segundos piel y aneos normales y pulsos pedios de "aa intensidad y sincrónicos# Jono muscular y uera normales# mentales superiores E$plor#',( (e%rol,&'#" unciones conservadas pares craneales normales tono muscular normal marc*a normal coordinación normal reeos osteotendinosos y cutneos normales sensi"ilidad supercial y prounda normales#
/III IMPRESI3N DIA+NÓSTICA CIE 10: F0.01 T!a"#$!%$ de a%g&"#ia c$% ag$!af$bia
DSM I/ e#l%#',( m%l)#$#l E=E I" Trastornos clínicos otros problemas que pueden ser objeto de atención
F0.01 T!a"#$!%$ de a%g&"#ia c$% ag$!af$bia '(00.1*
E=E II" Trastornos de la personalidad Retraso mental No *#y !#&(,s)'o E=E III" E(4erme!#!es m6!'#s B. +#)r)s smple E=E I/" ,ro"lemas psicosociales y am"ientales
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA No *#y !#&(,s)'o E=E /" Evaluación de la actividad global EEA+ G :e( el (&reso
I>. PLAN DE TRATAMIENTO Ps'o)er#p# y 4#rm#'o)er#p# Jerapia conductual cognitiva ?J$$C con antidepresivos# •
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Los in*i"idores selectivos de la recaptación de la serotonina ?)RC generalmente son la primera opción de antidepresivo# Los in*i"idores de la recaptación de serotoninaBnorepinerina ?IR) por sus siglas en ingl5sC son otra opción# Asimismo se pueden emplear otros antidepresivos y algunos anticonvulsivos para casos ms graves# Jam"i5n se pueden prescri"ir otros medicamentos ansiolticos# 3l m5dico puede recomendar "enodiaepinas cuando los antidepresivos no ayuden o antes de -ue *agan eecto#
La terapia conductual cognitiva implica de 10 a 20 consultas Aumentar la comprensión y el control de sentimientos o puntos de vista distorsionados de eventos o situaciones estresantes# Aprender a reconocer y reemplaar los pensamientos -ue causan pnico o angustia# Aprender el maneo del estr5s y t5cnicas de relaación# Relaarse y luego imaginarse las cosas -ue le causan ansiedad tra"aando desde el menos *asta la ms temida ?se denomina terapia de desensi"iliación y eposición sistemticasC# •
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E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA
Come()#ro 3s la aparición temporal y aislada de miedo pavoroso o terror -ue se inicia "ruscamente y en el -ue se tiene miedo a consecuencias catastrócas como morir perder la ca"ea tener un ata-ue al coraón# 3sto ocurre por-ue suele ir acompa!ado de sntomas siológicos muy uertes como elevadas palpitaciones sudoración tem"lores sensación de a*ogo o de atragantarse opresión y pinc*aos en el pec*o nuseas mareos o desmayos sensación de irrealidad *ormigueo escaloros o soocos visión "orrosa etc# 3stos ata-ues pueden darse en situaciones concretas o sin -ue *aya una situación o estmulo denido -ue lo dispare# no de los síntomas ms temidos y malinterpretados es la *iperventilación# e produce por-ue al sentir ansiedad el organismo se prepara para dar una respuesta de luc*a o *uida# ,or ello se necesita ms ogeno del -ue normalmente consumimos y empeamos a respirar ms rpido de lo normal# Al respirar ms deprisa la persona interpreta como -ue se est a*ogando con lo cual respira a:n ms ogeno# Al incrementar el ogeno desciende el dióido de car"ono la presión arterial y aumenta la alcalinidad de la sangre con lo -ue se producen sensaciones desagrada"les ?mareo ta-uicardia###C y la persona cree -ue le va a ocurrir algo catastróco# Lo paradóico es -ue al *a"er tanto ogeno en el cuerpo es imposi"le a*ogarse y llegar un momento en el -ue sea el mismo organismo el -ue se encargue de reducir el ogeno so"rante volviendo a la normalidad# 3ste trastorno aecta del 2 al 6 V de la po"lación general y sus repercusiones son muy graves so"re todo
E.A.P. MEDICINA HUMANA PSIQUIATRÍA sociales y personales incluyendo el a"uso de sustancias psicoactivas depresión tendencias suicidas etc# E% e+ ca"$ de+ ,acie%#e Ma!-i% c$ie%/a "&" c!i"i" ,$"#e!i$!e" a +a" di"c&"i$%e" &e #&-$ c$% "& ,a!ea "e%#ie%#a+2 3a +e ,!e"#a +a i"a a#e%ci4% &e a%#e"5 +$ &e $b+iga a Ma!-i% 6%gi! &% d$+$! de cabe/a c$% e+ $be#i-$ de ++aa! "& a#e%ci4%. E"#$ ,!$d&ce &% de"e&i+ib!i$ e% 7+5 e" ah8 d$%de de"e%cade%a "& c!i"i" &e ca!ac#e!i/aba ,$! ,a+,i#aci$%e"2 d$+$! ,!ec$!dia+ 3 di"%ea ac$,a9ada de de"e",e!aci4% 3 "e%"aci4% de &e!#e i%i%e%#e. E"#$" "8%#$a" "$% c!i#e!i$" diag%4"#ic$" de &%a c!i"i" de a%g&"#ia. L&eg$ de e"$" e-e%#$" "e hace% !ec&!!e%#e" a%#ecedie%d$ a cada c!i"i" &%a a%"iedad ,e!"i"#e%#e &e "e ,!$+$%ga ,$! e"5 e%#$%ce" e"#!ia$" f!e%#e a &% #!a"#$!%$ de a%g&"#ia5 ade" Ma!-i% a%i6e"#a &e #ie%e ied$ de &eda!"e "$+$ 3 &e "e "ie%#e "eg&!$ c&a%d$ "e e%c&e%#!a ac$,a9ad$ 3a &e a&e++$" +$ a3&da!8a% "i "e +e ,!e"e%#a"e &%a c!i"i"2 ,$! #a%#$ "e c$%c+&3e &e Ma!-i% ,adece de &% #!a"#$!%$ de a%g&"#ia c$% ag$!af$bia.