UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE FACULTAD FACULTAD DE MEDICINA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE COMPLETO: Cauich Acosta Roberto Manuel EDAD:1 EDAD:11 meses GÉNERO: GÉNERO: Masculino LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Y NACIMIENTO: Calkiní, NACIMIENTO: Calkiní, Campeche ELABORACIÓN: 2 de mayo de 2016 FECHA DE ELABORACIÓN: 2 INTERROGATORIO: ndirecto !Madre" CAMA: 12 ANTECEDENTES HEREDITA HEREDITARIOS RIOS Y FAM FAMILIARES: ILIARES:
Abuela paterna #allecida por complicaciones de $iabetes $iabetes Mellitus tipo tipo 2 Abuelo paterno %i%o de &' a(os, aparentemente sano Abuela materna #allecida #allecida por complicaciones de $iabetes $iabetes Mellitus tipo tipo 2 Abuelo materno #allecido #allecido por complicaciones de )ipertensi*n )ipertensi*n Arterial Arterial +istmica -adres %i%os aparentemente sanos ANTECEDENTES PERSONALES PERSONALES NO PAT PATOLÓGICOS OLÓGICOS
-aciente con residencia habitual en Calkiní Campeche. )abita en casa hecha a base paredes de block, piso y techo de concreto, de / pieas, 1 ba(o intradomiciliario cuenta con los ser%icios bsicos de urbaniaci*n de a3ua potable, lu elctrica, elctrica, recolecci*n recolecci*n de basura, 3as butano distribuido distribuido en tan4ue, oonosis oonosis ne3ada. Re#iere Re#iere alimentaci*n alimentaci*n con consumo de leche, #rutas &5, %erduras 65, pollo /5, ba(o 2 a / %eces al día por parte de la madre, no e7puesto a mtodos de cocina con le(a, tampoco a humo de tabaco. ANTECEDENTES PRENAT PRENATALES ALES
-roducto -roducto de la 3esta 1 de madre de 2' a(os 4uien lle%* control prenatal prenatal desde el primer primer trimestre con un total de 8 consultas, consultas, consumo consumo de cido #*lico #*lico y sul#ato #erroso, #erroso, se aplic* aplic* %acunas %acunas to7oide tetnico tetnico e in#luena, in#luena, no re#iere in#ecciones de nin3una clase durante el embarao, así como tampoco antecedentes de cr*nico de3enerati%as, o complicaciones durante el mismo. Menciona realiaci*n de 2 9+s en el primer y 2do trimestre de embarao !no cuenta con ellos" ANTECEDENTES NAT NATALES ALES
-roducto obtenido por %ía %a3inal, el cual llora y respira al nacer, re4uiriendo solo maniobras bsicas de reanimaci*n. $esconoce cali#icaci*n ap3ar así como capurro. +in embar3o se re#iere producto de trmino. -eso /./00k3, talla &1cm. +e e3resa de ser%icio de binomios. ANTECEDENTES POSNAT POSNATALES ALES
Alimentaci*n con seno materno materno desde el nacimiento nacimiento hasta el momento, momento, ablactaci*n a los 6 meses. $esarrollo psicomotri: -resenta sonrisa social a los 2 meses, sostn ce#lico a los / meses, sedentaci*n a los 6 meses, no ha 3ateado, no ha pronunciado primeras #rases, s in control de es#ínteres. ;ie3a en#ermedades in#ecciosas de rele%ancia, así como tampoco antecedentes de hospitaliaciones, trans#usiones, traumticos, aler3ias alimentarias o a medicamentos.
nicia su padecimiento hace días con #iebre no cuanti#icada sin acompa(arse de otra sintomatolo3ía, a los / días la madre obser%a aparici*n de edema en palmas y plantas así como de e7antema en tronco, acude con #acultati%o 4uien
otor3a tratamiento sintomtico !no trae consi3o los medicamentos y menciona no recordar nombres", al no encontrar me=oría acude a esta unidad para %aloraci*n tras dos días de tratamiento desconocido. ;>?R? -?R A-ARA>?+ @ ++>
F%&'(&)'*+ '+%,+'+: 118 por minuto F%&'(&)'*+ %&/*%+0%*+: B/ por minuto T&/&%+0(%+: /6.2C P&: 11.&k3
T++: 8cm
S(/&%4*'*& '%/%+: 0.&2
INSPECCIÓN GENERAL
-aciente con edad aparente de acorde a la cronol*3ica, en decbito supino, con posici*n libremente esco3ida, con adecuada coloraci*n de piel y te3umentos, adecuado estado de hidrataci*n. CABEZA
-resenta crneo normoc#alo, sin presencia de endostosis ni e7ostosis, adecuada implantaci*n de cabello y ce=as. -irmide nasal sin des%iaciones de rele%ancia patol*3ica, sin asimetría #acial. +in inyecci*n con=unti%al pupilas isoc*ricas con adecuados re#le=os #otomotor directo y consensual, sin alteraciones en los mo%imientos oculares. ;arinas permeables con adecuada coloraci*n de mucosa. Dabios #isurados, len3ua en #rambuesa, adecuada coloraci*n de mucosa oral, sin datos a ni%el de #arín3eo de edema, hiperemia o secreciones. CUELLO
$e tipo cilíndrico, con tr4uea central, desplaable, no se palpa 3lndula tiroides, masas, se palpa adenome3alia en cadena cer%ical i4uierda. Adecuado pulso carotídeo sincr*nico con #recuencia cardíaca sin in3ur3itaci*n yu3ular. TORAX
>*ra7 con e7antema maculopapular polimor#o 4ue palidece a la presi*n, no pruri3inoso adecuados mo%imientos de ample7i*n y ample7aci*n, no se palpan adenome3alias supracla%iculares, campos pulmonares con murmullo %esicular bilateral de adecuada intensidad, no se auscultan crpitos, sibilancias o estertores ruidos cardíacos adecuados en ritmo e intensidad, no se auscultan desdoblamientos, soplos u otro ruido patol*3ico. ABDOMEN
Elando y depresible, 3loboso a e7pensas de panículo adiposo, sin puntos dolorosos a la palpaci*n, no se palpan masas ni %iscerome3alias, peristalsis presente, sin datos de irritaci*n peritoneal. iordano ne3ati%o. EXTREMIDADES
<7tremidades ínte3ras y #uncionales con llenado capilar inmediato, pulsos peri#ricos presentes, descamaci*n de palmas y plantas NEUROLÓGICO
+e encuentra conciente y reacti%o, irritable, las3o modi#icado !+impson y Reilly" 11511 !G: /, M: B, ?: B", Rono muscular conser%ado. +in posturas an*malas, re#le=o de presi*n plantar y postural laberínticos presentes. AU$ILIARES DE DIAGNÓSTICO LABORATORIOS
0&50151&: )b: 11, )t: /&.&, -l4: /'/, Deu: 8.B/, ;eu: &'J, Din#: /1.2J" lu: 10/, E9;: 6, Crea: 0.6, ;a: 1B1, K: /.', Cl: 10& Ca '.8, M3: 2.1 -: B. $)D 2'0, -CR: /.B rupo san3uíneo y Rh: L? -ositi%o. ANÁLISIS Da en#ermedad de Kaasaki es una %asculitis a3uda sistmica 4ue a#ecta principalmente los %asos del cora*n, se presenta con mayor #recuencia en lactantes y su etiolo3ía es desconocida, se cree 4ue es de ori3en %iral y se trata de una reacci*n inmunitaria ele%ada ya 4ue se encuentra ele%aci*n de reactantes de #ase a3uda durante esta. ;uestro pacinte es un lactante menor, 4uien cuenta con criterios dia3n*sticos para ratamiento del +índrome Mucocutneo lin#onodular !
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1.N Dactante menor con peso y talla adecuados para edad 2.N +índrome Mucocutneo Din#onodular
PLAN 1.N Medicamentos: NOcido acetilsalicílico 100m35k35día..................20m3 %ía oral cada 6 horas Nnmuno3lobulina 235k3.......................................2/3 G dosis nica 2.N -endiente Realiaci*n de electrocardio3rama, tele de t*ra7 /.N nterconsulta a Cardiolo3ía -editrica para %aloraci*n y realiaci*n de ecocardio3ra#ía, ser%icio con el cual no se cuenta y ser canaliado a Mrida al e3reso.
Reali*: Aldo +ebastin -re +e3ura
Re%is*:
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