Historia Clinica Pediatrica Genesis.... Con Antecedentes.

Historia Clínica Pediátrica Paciente cama #1 Ambiente #1

Apellidos: Hernandez Herrera Fecha de admisión: 0502-2013 om! om!re res: s: "ani "aniel el #es$ #es$s s Hora Hora:: %:00 %:00 am &er' &er'ic icio io:: Pediatría (dad: 1 mes Fecha ) l$*ar de nacimiento: 2+-12-2012 &an ,$an de los morros Procedencia por estado: $arico acionalidad: .enezolano "irección act$al completa: /ona ind$strial calle principal casa 05 elono: 0412155+335+ A'isar en caso de emer*encia a: erenice Herrera "irección: 6" Parentesco: 7adre elono: 041215+335+ 7oti'o de cons$lta:

“TOS Y DIFICULTAD PARA RESPIRAR”

(nermedad act$al: Se trata de lactante menor mac!lino de 1 me de edad nat!ral " rocedente rocedente de la localidad in in antecedente atol$%ico conocido c!"a madre re&ere re&ere inicio de en'ermedad act!al (ace 1 emana c!ando comien)a a reentar rinorrea anterior (ialina* concomitante to eca eca +!e e,ol!ciona a (-meda moti,o or el c!al c!al ac!de a centro aitencial ami donde ,aloran e indican tratamiento amb!latorio con loratadina* tilodrin " &iolin ara el dia ./0.0.12 ./0.0.12 e !ma al c!adro cl3nico to rod!cti,a " di&c!ltad reiratoria con tira4e intercotal " !bcotal !bcotal moti,o or el c!al ac!de ac!de a ete centro (oitalario donde e ,alora e in%rea5

"ia*nóstico:

D67 8ron+!ioliti A%!da

Historia Clínica Pediátrica Parte 1 1 antecedentes prenatales ) o!sttricos -Prod$cto de madre de 21 a8os de edad 0Controle 0Parto -(m!arazo controlado 94 controles con intr!mental serolo*ía 0 0Parto con e*ati'a de .6H; ."< ) to=oplasmosis Comlicacione aneteia -Parto e$tro>co simple a las 3? 0Parto a t=rmico 0Parto normal semanas de *estación sin 0Otro 0Aitencia Complicaciones; domiciliaria o aitencial

2;- Periodo neonatal; 0reiraci$n eontanea arti&cial 0cianoi 0&ebre 0,$mito 0ictericia 0Otro

9emorra%ia

0 con,!lione 0mal'ormacione 0o'talmia 0cori)a

-7adre re>ere @$e l !e!e lloro ) respiro espontáneamente; -Peso al nacer 3;300 * talla; 50cm 7adre no re>ere >e!re; 7adre no re>ere con'$lsiones; 7adre no re>ere ictericia;

3;- Alimentación 0nat!ral 0:i6ta 0Cereale 0;e%etale 09!e,o 0 ;itamina

0 arti&cial 0Detete 0Soa 0Fr!ta 0Carne 0Dieta act!al

-7adre re>ere lactancia materna e=cl$si'a cada 3 horas ;

4;- "esarrollo 0 ot!,o la cabe)a 0Se ent$ 0Se aro 0Camino 0Controlo e'3ntere 0Primer diente

A lo <<<
$en pro*reso de peso de ac$erdo a s$ edad5

0rimera alabra 0%rado de ec!ela 0Pro%reo en eo5

A lo << mee 0 Pro%reo en la ec!ela

5;-ha!itos psicoló*icos 0 !e>o 0ienta 0recreaci$n 0oc!aci$n 0otro

0 come !>a 0ra%o eronale 0Se6!ale 0c(!a dedo

7adre re>ere s$e8o interr$mpido por lactancia materna cada 3 horas;

+;- inm$nizaciones ) pr$e!as 0,ir!ela 0to'erina 0di'teria 0tetano 0ti&ca

85C5?5 0oliomeliti 0'arin%e 0t!berc!lina 0otro

7adre re>ere es@$ema de 'ac$nación completo acorde a la edad9 doc$mentado;

%;-antecedentes personales 0arami$n 0to'erina 0r!beola 0arotiditi ;aricela 0di'teria 0ami%daliti 0rino'arin%iti 0otiti 0bron+!iti 0ne!mon3a 0in!en)a 0le!re3a 0aler%ia 0ti'oidea 0malaria 0otro

0artriti 0bil(ar)ioi 0amibiai 0indr5 dient=rico 0otra araitoi 0diarrea 0,$mito 03&li @a(n 0t!berc!loi 0adeniti cr$nica 0eritema n!doo 0,!l,o,a%initi 0+!ir!r%ico 0tra!matimo 0en'r5 De la iel 0&ebre rolon%ada

7adre no re>ere aler*ia a medicamentos; 7adre no re>ere inter'ención @$irBr*ica; 7adre no re>ere hospitalización anteriores;

;- H6&D<6A FA76E6A< 0cBncer 0diabete 0dicreia 0en'5 Cardiaca

0artriti 03&li 0t!berc!loi 0en'5 Di%eti,a

7adre 21 a8os aps; Padre 25 a8os aps; A!$ela materna 'i'a aps; A!$elo materno 'i'o aps; A!$ela paterno 'i'a aps A!$elo paterno 'i'o aps;

?;- ((
0 'ati%a 0!dore 0Otro5

7adre no re>ere de!ilidad 7adre no re>ere prdida de peso;

10;- P6(E 0dermatoi 0r!rito 0clanoi

0ictericia 0'rema 0otro

7adre no re>ere dermatosis; 7adre no re>ere pr$rito; 7adre no re>ere ictericia;

0mareo 0otro

7adre no re>ere dolor; 7adre no re>ere caída de ca!ello; 7adre no re>ere mareos;

11;- CA(/A 0dolor 0ca3da del cabello

12;- D#D& 0canancio 0diloia 0'oto'obia 0la%rimeo 0otro5

0Ama!roi 0dolor 0anteo4o 0nita%m!

7adre nie*a la*rimeo;

0dolor 0tinnit!

7adre no re>ere secreciones; 7adre no re>ere tinnit$s;

13;- D6"D& 0ordera 0Secrecione

0otro

14;- A<6/ 0eita6i 0in!iti 0Obtr!cci$n 0ecreci$n

0(alitoi naale 0dolor eno acceorio 0otro

7adre re>ere rinorrea anterior hialina con 6(A;

15;- DCA 0m!coa 0diente 0otro

7adre no re>ere; 0(alitoi 0enc3a

1+;- A<AA 0dolor 0di'a%ia

7adre no re>ere ;

0ron+!era 0otro

1%;-<(&P6
7adre re>ere tos hBmeda ) di>c$ltad para respirar con 6(A;

0dinea 0ilbido " ronc! 0etridor 0otro

1;-7CEA< G D&(D-A<6CEA< 0debilidad 0antral%ia 0dolore $eo

0'ract!ra 0De'ormidade 0otro

1?;- CA<"6D .A&CEA< 0dolor 0dinea 0alitacione 0otro

0dema"o 0Edema 0ta+!icardia

7adre no re>ere de!ilidad 7adre no re>ere antral*ia; 7adre no re>ere ract$ras; 7adre no re>ere deormidades; 7adre no re>ere dolor; 7adre no re>ere desma)o; 7adre no re>ere edema; 7adre no re>ere ta@$icardias;

20;- A&
0Diarrea 09ece 0a!ea 0;$mito 0iroi 0at!lencia

rectal

9emorroide

0Contiacion

7adre re>ere micciones; 7adre no re>ere diarrea; 7adre no re>ere 'ómitos; 7adre no re>ere at$lencias;

09ernia

0otro

21;- (6D<6A<6D 0Secrecione 0Ulcera 0:icci$n 0En!rei 0Di!ria

0Pl!ria 09emat!ria 0:enar+!ia 0:entr!aci$n tio 0!4o

7adre re>ere micciones 4 'eces al día; 7adre no re>ere dis$ria; 7adre no re>ere $lceras; 7adre no re>ere hemat$ria;

22;- (<.6D G 7(AE 0E'era a'ecti,a 0EtBtica 0E'era 0:arc(a intelect!al 0E'era ,olitica 0ParBlii 0tic 0con,!lione

(dad: 1 mes 5+cm

7adre no re>ere parálisis; 7adre no re>ere con'$lsiones;

Historia Clínica Pediátrica emperat$ra: 3%IC

Peso: 5;+00*r alla:

Parte 3 (=amen ísico

Paciente en !$enas condiciones *enerales %J10 0Condicione %enerale ae!ril al tactoK tolerando 'ía 0!trici$n " dearrollo oral ) o=i*eno am!ienteK estado 0Otro n$tricional normal lactancia 2;- Piel padic$lo adiposo ) aneras materna e=clisi'a; 0Color 0T!r%or Piel morenaK normotermicaK 09!medad 0Edema normocromicaK normohidrataK 09idrataci$n 0U>a ae!ril al tacto con t$r*or ) 0Conte6t!ra 0$d!lo elasticidad conser'ada sin 0 0Pelo presencia de edema ni Pi%mentaci$ cicatrices; 1-(stado *eneral

n 0E+!imoi

0 ;ac!lari)aci$ n

0Pete+!ia 0Cianoi 0Er!ci$n 0Pan3c!lo adioo

0Cicatrice 0Ulcera 0Fit!la

3;-CA(/A 0 Con&%!raci$ n 0Fontanale 0S!t!ra

0Craneotabo

0Cabello 0 Circ!n'erencia

ormocealicaK sin dolor a la palpaciónK ontanela anterior a!ierta ) s$perior cerradaK ca!ello normoimplantado lisotrico sin lesiones aparentes;

0otro

4;-D#D& 0Con4!nti,a 0Ecler$tica 0Cornea 0P!ila

0 :o,imiento 0Otro

0ita%m! 0Ptoi 0E6o'talmo 0 O'talmocoic o 0De,iacione

5-D6"D& 0Pabell$n 0Canal e6terno 0T3mano 0A!dici$n

0Secrecione 0:atoide 0Dolor 0Otro

&imtricosK parpados sin alteracionesK p$pilas isocoricas normoreacti'as a la l$z sin lesiones aparentes;

Pa!ellón a$ric$lar normoimplantadoK cond$cto a$diti'o e=terno permea!le mem!rana timpánica indemne sin sec$encias ni secreciones aparentes;

+;-<6DFA<6( 0Foa naale 0:!coa 0Secreci$n naal 0Tabi+!e 0Seno acceorio 0

0Am3%dala 0Farin%e 0Adenoide 0Secreci$n otnaal 0Di'a%ia 0Otro

Fosas nasales simtricas permea!les con presencia de secreción hialinaK ta!i@$e nasal centrado sin lesiones o secreciones aparentes;

Dia'anocoi a

%;- DCA 0Aliento 0Labio 0Diente 0Enc3a 0Otro

0Len%!a 0Cond!cto ali,are 0ParBlii " trimo 0:!coa

;- C(EED 0:o,ilidad 0T!moraci$n 0Tiroide

0;ao 0TrB+!ea 0Otro

?;- AE6D& E6FA6CD& 0Cer,icale 0Occiitale 0S!ra cla,ic!lare

0In%!inale 0Eitroclae 0 A6iale 0Otro

10;- D
0Palaci$n 0Reiraci$n tio "r 0Reiraci$n or min 0R!ido ad,enticio

Ea!ios simtricos hidratadosK m$cosa oral hBmedaK len*$a mó'il ) centrada sin lesiones aparentes;

CortoK mo'ilidad acti'a conser'ada sin dolor a la palpaciónK trá@$ea centrada ) mo'il sin dolorK tiroidea no 'isi!le sin alteraciones e'idente sin presencia de soplo; Cla'íc$la centrada sin presencia de hematomasK de tama8o normal sin dolor a la palpación; o 'isi!lesK no palpa!lesK no dolorosos en sitios e=plorados

&imtrico hipoe=pansi!leK r$idos respiratorios presentes en am!os hemitora= se a$sc$ltan ronc$s $ni'ersales; ira,e intercostal ) s$!costal F<: %0=m

0Otro

11;-CD
0Solo

<$idos cardiacos hiperonticos rítmicos sin soplos ni *alopes; Frec$encia cardiaca 130l=m

recordial 0Latido de la !nta 0t(rill 0Ritmo

0Teni$n arterial 0P!lo 0;ao eri'=rico

0R!ido

12;-A"D7( 0 Circ!n'erenc ia Aecto 0Peritali 0Cicatrice 0Dolor 09iereteia 0 Contract!ra

0De'ena

0T!moracione 0aciti 093%ado 08a)o 09ernia 0Otro

13;-<6A<6D 0Ri>one 0P!nto doloroo 0Otro

0Orina 0micci$n

Plano depresi!leK !lando sin dolor a la palpación s$per>cial ) pro$nda r$ido hidroaereos presentes; impánico a la perc$sion

7icciones 4 'eces al día orina;

14;- (6AE(& 0Cicatrice 0Leione 0Secrecione 0Ecroto 0Eid3dimo 0E6terno

0Tet3c!lo 0 Pr$tata 0;eic!lo eminale 0O,ario 0Cond!cto de de'erente 0Otro

15;-AD G <(CD 0Fi!ra 0Fit!la 0Prolao 0E'3nter

9emorroide 0Eritema anal 0Tacto rectal 0rectocoia

estíc$los en escroto sin lesiones ni edemas

Cond$cto anal permea!leK no se e'idencian lesiones;

0  T!moracione 

0Otro

1+;- H(&D&K A<6CEAC6D(& G 7&CED& 0 De'ormidade  0Inamaci$n 0Ei&iti 0Senibilidad

0Limitaci$n de mo,imiento 0:aa m!c!lare 0Dedo (iocrBtico 0Otro

(=tremidades simtricas e$tró>cas sin deormidadesK sin edemasK mo'imientos acti'os ) pasi'os conser'ados;

1%;-(
0Len%!a4e 0Ecrit!ra 0Orientaci$n 0Coordinaci$n 0Otro

1;-&(&D<6AE(& 0;ii$n 0A!dici$n 0Otro

Paciente 'i*ilK irrita!leK llanto $erteK hipoacti'o;

0?!to 0Olor

 Presentes de acorde a s$ edad;

D<"((& 7N"6CA&; 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9oitali)ar ediatr3a Lactancia materna e6cl!i,a cada 2 (ora laricid .*Gcc CH1( ,o 8T 8er!d!al  %ota ma 2cc de ol .*JK cada G (ora 8T 8!decot  %ota ma 2cc de ol .*JK cada 1 (ora Solomedrol *m% ,e, cada G (ora ari clear ediBtrico 1 alicaci$n en cada 'oa naal  ,ece al dia airar con era aca moco5 Omeraol m% od* ,e, Laboratorio 9C*;S?*PCR*?LICE:IA*UREA Y CREATIIA5 R6 de t$ra6

0 0

Control i%no ,itale A,iar e,ent!alidad

('ol$ciones  0+-02-2013 en re'ista con "r An*el
Piel morena* normotermica* normo(idrata* a'ebril al tacto de t!r%or " elaticidad coner,ada in reencia de edema5  Tora67 Sim=trico (ioe6anible* r!ido reiratorio reente en ambo (emitora6 e a!c!ltan ronc! !ni,erale con Tira4e intercotal " !bcotal FR7 .6m Abdomen7 Plano dereible* blando in dolor a la alaci$n !er&cial ni ro'!nda r!ido (idroaereo reente5 E6tremidade7 Sim=trica* in de'ormidade* in edema* mo,imiento acti,o " ai,o coner,ado5 En eera de laboratorio " R6 tora65

0%-02-2013 en re'ista con "ra /aida Paz Se ,alora lactante de 1 me de nacido con  dia de (oitali)aci$n con dia%notico de bron+!ioliti a%!ada* madre nie%a &ebre* madre re&ere me4or3a Ob4eti,o7 aciente en b!ena condicione %enerale *H1. a'ebril al tacto* e!neico tolerando o6i%eno ambiente5 0 Tto7 Tto7 laricid .*Gcc CH1( ,o 0 8T 8er!d!al  %ota ma 2cc de ol .*JK cada G (ora 0 8T 8!decot  %ota ma 2cc de ol .*JK cada 1 (ora 0 Solomedrol *m% ,e, cada G (ora 0 Omeraol m% od* ,e, Piel morena* normotermica* normo(idrata* a'ebril al tacto con t!r%or " elaticidad coner,ada in reencia de edema5  Tora67 Sim=trico (ioe6anible* r!ido reiratorio reente en ambo (emitora6 e a!c!ltan ronc! en bae derec(a5Tira4e intercotal " !bcotal FR7 MG6m Abdomen7 Plano dereible* blando in dolor a la alaci$n !er&cial " ro'!nda r!ido (idroaereo reente5 TimBnico a la erc!i$n E6tremidade7 Sim=trica e!tr$&ca in de'ormidade* in edema* mo,imiento acti,o " ai,o coner,ado5 Se a%re%a al c!adro olo cardiaco con 8T con Alo,ent Se reorta e6Bmene de laboratorio Le!coito7 J*J. Lin'oito7 K Se%7 /GK :on7 .K 9?87 1.*M/ %rHdl 9ct7 22*J. Pla+7 /.5... ;S?7 G*.. Reetir R6 6 alir oc!ra

achiller: enesis E$is C;6 20;5;0%3