Mf2 Historia Clinica -1 imss

MF2/2000 NUMERO DE D E SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALAGRGEGADO DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICA

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

NOMBRE DEL PACIENTE  ______________________________________________________ _____  PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

HISTORIA CLINICA

INFORMANTE Paciente (

)

SEXO Mac!"ino

)

A

N T E C E D E N T E S

(

Otro __________________ _______ Fe#enino

(

)

CURP

UNIDAD DE ADSCRIPCION

UMR

LA

HEREDITARIOS Y FAMILIARES TIPO DE FAMILIA & NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) PARENTESCO COMPUESTA ( ) DIA$ETES MELITUS SI ( ) NO ( ROL DE LA MADRE E ' M ( ) E'C ( ) E  ) _____________ S ( ) HIPERTENSION ARTERIAL SI ( ) NO FAMILIAR RESPONSA$LE DEL PACIENTE ( ) _____________ _________________________________ CARDIOPATIA IS%UEMICASI IS%UEMICA SI SI ( ) NO ( ) FAMILIA (  ) ( D) DISFUNCION DISFUNCI ON FAMILIAR SI NO _____________ CANCER SI ( ) NO ( _____________________________________________________________________ ) _____________ OTROS PERSONALES NO PATOLOGICOS ATOLOGICOS OCUPACION OCUPACION __________________ _________________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ___________________ ___________________ _____________ TIEMPO DE OCUPACION OCUPACION _________________________ EDO* CI+IL ___________________ ____ESCOLARIDAD ___________________ ________________ ACTI+IDAD DE LA LA EMPRESA_______________________ RELIGION ___________________ ____ ALIMENT ALIMENTACION ACION __________________ ________________ FACTORES FACTORES DE RIESGO LA$ORAL___________________ HA$ITACION HA$ITACION __________________ ___________________ ___________________ ___________ _ ACTI+IDAD FISICA SI ( ) NO ( ) HIGIENE PERSONAL ___________________ __________________ ___________________ ______ TIPO __________________________________________ PERSONALES PATOLOGICOS MEDICO %UIRURGICOS, TRANSFUNCIONALES ________________________________________________________________________________ TA$A%USIMO, TA$A%USIMO, ALCOHOLIMOS, ALERGICOS ________________________________________________________________________________ DEPENDEICA A DROGAS , O MEDICAMENTOS, OTROS ________________________________________________________________________________ GINECOO$STETRICOS !"ti#a #entr!aci3n

MENARCA

No * /e e#4ara5o Parto A4orto Ce6rea

PADECIMIENTO ACTUAL

I APARATO APARA TO Y SISTEMAS N T R R O G A

Fec2a 7"ti#o 8arto No /e 2i9o Macro:#ico +i.o $a9o 8eo a" nacer nacer

a-o

inicio .i/a e0!a" acti.a

No, 8are9a Heteroe0!a"e Ho#oe0!a"e $ie0!a"e

M;to/o /e P"ani
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DIU Hor#ona" %!ir!r=ico Otro ____________________

T AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PRE+IO O R I MANE>O Y TRATAMIENTO PRE+IOS O

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