HISTORIA CLINICA Tipo de anamnesis: Mixta
Fuente: confiable
1. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres: Zacarías Ramírez Ramírez Ramos Sexo: Masculino Edad: 68 años Fecha de nacimiento: 13/03/1948 Estado civil: Casado Ocupación: Operador de maquinaria pesada. Grado de instrucción: Primaria incompleta – 3º primaria Domicilio: La unión calle lima 1916 - Piura Religión: Católico Raza: Mestizo Nacionalidad: Peruana Grupo y factor: A + Familiar responsable: José Ramírez (Hijo) Fecha de ingreso por emergencia: 01/10/13 11:00 am Fecha de entrevista: 18/10/13 3:10 pm
2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor en epigastrio epigastrio tipo cólico, hematemesis hematemesis y melena.
3. RELATO DE ENFERMEDAD: T.E: 18 días
Forma de inicio: brusco
Curso: Progresivo
Paciente varón de 68 años, procendente de bajo piura con antecedente de hipertensión arterial hace 5 años, con tratamiento irregular. Referido del policlínico La Unión por presenta tos sanguinolenta hace 1 día, acompañado de disnea a mediados esfuerzos, esfuerzos, agregándosele fiebre fiebre 39.5 es trasladado al HRCH. El 24/ 09 ingresa al HRCH por presentar presentar dolor superficial a la palpación, palpación, punzante en epigastrio, tipo tipo colico, no irradiado, con una intensidad intensidad 10/10, cual no mejora ni con la ingesta de alimentos o bebidas, además presentó hematemesis dos dias anteriores al ingreso de regular cantidad, acompañado de melena 2 – 3 veces a la semana de regular cantidad aprox hace 6 meses.
Paciente varón de 68 años procedente de Ica y residente actual desde hace 40 años. re ingresa tras el alta de 2 días anteriores al ver estado hospitalizado del 24/09 al 29/09 en el
Hospital Cayetano Heredia. Cual ingresa el 01/10 por
presentar dolor punzante en la zona epigastrica, sin irradiarse de tipo cólico, cual no mejora ni con la ingesta de alimentos o bebidas, presenta hematemesis aprox. dos veces, también se acompaña de melena de 3 a 4 veces al dia presentando, disnea y fatiga. Agregándose una Neumonia
4. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: conservado a pesar del dolor tipo cólico en epigastrio
Sed: conservada
Orina: disminuida - oliguria
Deposiciones: Presento melenas hace 6 meses de 2 a 3 veces por semana
Sueño: conservado
5. ANTECEDENTES:
Infancia: o
Difteria: niega
o
Escarlatina: niega
o
Parotiditis: niega
o
Roséola: niega
o
Rubeola: niega
o
Sarampión: niega
o
Tos ferina: niega
o
Varicela: niega
o
Hepatitis niega
Patológicos: o
Hipertensión arterial hace 5 años con tratamiento irregular, administrando Captopril 50mg 1 vez al día.
Infectocontagiosas: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Coledocolitiasis hace 1 año
Hábitos Tóxicos: o
Alcohol: Chicha de jora todos los días y cerveza los fines de semana. Ultimo consumo hace 10 años
o
Tabaco: ocasionalmente máximo 3 cigarrillos
o
Drogas: niega
o
Café: niega
Heredofamiliares: o
Padre: refiere ninguna patología
o
Madre: refiere ninguna patología
o
Hermanos: refiere ninguna patología
o
Hijos: refiere ninguna patología
o
Esposa: refiere ninguna patología
Vivienda: o
Tipo de material: material noble, ¼ parte de adobe
o
Número de pisos: 1
o
Crianza de animales: si ( aves de corral y 3 perros)
o
Servicios básicos: agua, luz y desagüe.
Alergias: o
niega
6. REVISION ANAMNESICA POR SISTEMAS: - Síntomas generales: a. b. c. d. e. f. g.
Apetito Sed Fiebre Escalofríos Astenia Malestar general Diaforesis
: conservado : conservado : no refiere : no refiere : no : no : no
h. Prurito
: no
- Dermatológicas a. Piel: Color y variaciones : áreas hiperpigmentadas circulares en torax posterior Palidez : Si. ++/+++ Ictericia : No Lesiones : Si. Lesión quirúrgica en CSD Prurito : No Edema : No Masas cutáneas y subcutáneas : No
- Cabeza: a. b. c. d.
Cefalalgia Mareos Vértigos Traumatismos
: no : no : si : no
- Órganos de los sentidos: a. Ojos: Visión Miopía Hipermetropía Dolor y/o prurito Lagrimeo Fotofobia Xeroftalmia Exoftalmos Diplopía Prurito
: Disminuida : si : no : no : no : no : no : no : no : no
b. Oídos: Dolor y/o prurito Secreciones Otalgia Otorragia Hipoacusia Tinnitus
: no : no : no : no : Si en oído derecho : no
c. Nariz: Olfación Epistaxis
: Conservada : no
Secreciones Congestión Obstrucción
: no : no :no
d. Gusto, Boca, Faringe, Laringe: Geusis : normal Dolor y/o ardor : no Ulceraciones : no Gingivorragia : no Halitosis : no Dientes : molares y premolares Cambios en la voz : no
- Cuello: a. Dolor b. Tumoraciones c. Bocio
: no : no : no
- Aparato Respiratorio y Cardiaco: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n.
Dolor torácico : no Tos / esputo : tos con expectoración blanquecina Hemoptisis : no crepitos : si Polipnea : no Disnea : no Cianosis : no Palpitaciones : no Soplos cardiacos : no Edema : no Cambios en P.A. : si Calambres : no Claudicación intermitente : no Varices : no
- Aparato digestivo: a. b. c. d. e. f. g.
Dolor abdominal : si Disfagia : no Aerofagia : no Regurgitaciones : no Pirosis : no Indigestión : no Intolerancia a alimentos : no
h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.
Náuseas y vómitos : no Distensión abdominal : no Flatulencia : no Estreñimiento : no Diarrea : si Hematemesis y/o melena Sangrado rectal : no Prurito rectal : no Emisión de parásitos : no Ictericia : no
: si
- Aparato urinario: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
Dolor lumbar Oliguria Poliuria Nicturia Color de orina Disuria Polaquiuria Micción imperiosa Retardo de micción Retención urinaria Incontinencia urinaria Enuresis Litiasis urinaria
: no : si : no : no : amarillo : no : no : no : si : si : no : no : no
- Aparato genital a. Prurito genital b. Disfunción eréctil c. Libido
: no :no :no
- Sist. Músculo Esquelético: a. b. c. d. e. f.
Dolor óseo : no Dolor muscular : no Debilidad muscular :no Dolor articular :no Hinchazón y/o deformación articular : no Limitación de la motilidad articular : no
- Sistema nervioso:
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l.
Cambio de conducta Alteraciones de la memoria Alteración del nivel de conciencia Alt. Del juicio Alt. Del carácter Alt. Del sueño Convulsiones Paresias o parálisis Movimientos involuntarios Alteraciones de sensibilidad Ataxia Alteraciones del lenguaje
: no : no : no : no : no : no : no : no : no : no : no : no
7. EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES: - Presión Arterial: 146/80 mmHg - FC: 83 lpm - Pulso: 81 lpm - T°: 36.5 °C - Peso: 58 kg - Talla: 1.63 cm - IMC:
21.82
APRECIACIÓN GENERAL: Paciente
en
MEG,
malnutrid,
deshidratado,
afebril,
LOTEP,
ventilando
espontáneamente, en decúbito dorsal activo, con via periférica sin SNG o sonda Foley.
PIEL: normotérmica, deshidratada, tez trigeña, palidez, ni lesiones.
TCSC: normal
CABEZA: Normocefalo, sin lesiones ni tumoraciones. o
Región orbitaria izquierda: sin lesiones, ni secreciones evidentes, reflejo fotomotor presente.
o
Región orbitaria derecha: sin lesiones, ni secreciones evidentes, reflejo fotomotor presente.
o
Fosa nasal izquierda: vello nasal conservado, no secreciones, sin evidencia de obstrucción.
o
Fosa nasal derecha: vello nasal conservado, no secreciones, sin evidencia de obstrucción.
o
o
Boca: mucosas orales deshidratas ++/+++
Piezas dentarias incompletas, no presenta protesis.
Faringe: eritematosa, sin secreciones o lesiones evidentes.
Amígdalas: rosadas, sin signos de inflamación.
Oídos: pabellón auricular sin lesiones, no secreciones.
CUELLO: simétrico, no linfadenopatias.
CARDIOVASCULAR: o
Inspección: no lesiones
o
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos.
o
Palpación: Choque de punta 5to espacio intercostal
o
Percusión: matidez cardiaca.
Tórax y pulmones
Inspección: Sin presencia de lesiones, ni cicatrices visibles, sin ninguna malformación.
Palpación: Se palpan vibraciones vocales disminuidas.
Percusión: Matidez en ambos campos pulmonares.
Auscultación: Disminución de MV en ACP, crepitos, roncantes.
Abdomen
Inspección: Blando, no globuloso, sin signos de lesiones, presencia de cicatriz en cuadrante superior derecho.
Palpación: No doloroso en ningún cuadrante del abdomen, no se evidencia hepato esplenomegalia.
Percusión: Abdomen timpánico
Auscultación: RHA presentes normales.
Neurológico Paciente LOTEP, con fuerza motora conservada de Glasgow 15 puntos.
Genitourinario: PPL (-) PRU (-)
NEUROLÓGICO: Glasgow 15/15, LOTEP, sin signos de focalización, signos meníngeos negativos.
8. EXAMENES REALIZADOS: -
Hemograma :
04/10
05/10
06/10
08/10
12/10
14/10
17/10
HB - g/dl
8.7
5.3
6.3
10.1 /6.3
5.2
7/ 4.3
6.9
HTO - %
27
13.5
19.2
30/18.2
16
20/12.3
20
o
Segmentados: 65%
o
Abastonados: 2%
o
Linfocitos: 8%
o
Monocitos: 2%
o
Eosinofilos: 0%
o
Basófilos: 0%
-
-
ANÁLISIS BIOQUÍMICO: o
Glucosa 140 mg/dl
o
Creatinina: 3.7 mg/dl
Transaminasas y Bilirrubinas o
TGO: 16
o
TGP: 66
1) Endoscopia
14/10/13
Esófago Mucosa con restos de sangre, no se aprecia varices
Estomago o
o
FONDO: Cubierto por coagulos de sangre. Al lavado se aprecia varices de fondo y carices cardiales. CUERPO: Restos de sangre rutilante
Conclusión: Varices de fondo y cardias. HDA activa
2) Radiografía de Toráx: Patrón Reticular. 3) TAC: o o
Derrame pleural bilateral Neumonia Izquierda
4) Radiografía de Abdomen:
Colon de relleno
