Historia clínica geriátrica Jeny Y. Bazalar Montoya
HISTORIA CLINICA GERIATRICA GERIATRICA I. ECTOSCOPIA: Pacien Paciente te mujer mujer,, adulta adulta mayor, mayor, de
aparen aparente te buen buen estado estado general general,, lucida lucida y
colaboradora.
II. II. ANAM ANAMNE NESI SIS: S: 1.
FILIACION : : Carreño Samanamut, Justina Estrella 1.1. Nombre E d a d : 82 años 1.2. Fecha de naci nacimie miento nto : 19 19 de Julio Julio de 1929 1929 1.3. Fecha : Femenino 1.4. Sexo Lugarr de Nac Nacim imie ient nto o : Hua Huach cho o 1.5. Luga Lugar de Proced Procedenc encia ia : Huacho Huacho 1.6. Lugar Grado o de de inst instru rucc cció ión n : 3ero de Primaria 1.7. Grad : Casada 1.8. Estado Civil : Ama de casa 1.9. Ocupación D o m i c i l i o a c t u a l : Prolongación Moore 247 1.10. :… 1.11. Referencia : Católica 1.12. Religión 1.13. Persona responsable : Nataly Cruz Castillo (Nieta) 1.14. Fecha de elaboración de la historia: 21/05/2012 4:00pm : 7374967 1.15. Teléfono de an anamnesis : Di Directa 1.16. Tipo de
2. ENFE ENFERM RMED EDAD AD ACTU ACTUAL AL:: Tiempo de Enfermedad: 1 año Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo Signos y síntomas. Hipoacusia Hace un año la paciente refiere que tiene más problemas para escuchar, y siente que con el paso del tiempo cada vez escucha menos.
2.1 .1..
Func Funcio ione nes s biol bioló ógica gicas: s: Micc icción ión : 7-9 7-9 veces eces/d /día ía,, de de las las cuale ualess 4-5 4-5 son en la madru adruga gada da y ésta éstass son son de poca cantidad. Deposiciones Deposiciones : 1 vez/dí vez/día, a, consist consistente, ente, sin sin olor fétido. fétido. Apetito : presente Sed : presente Sueño : conciliador •
• • • •
3. ANTEC ANTECEDE EDENT NTES ES PERSO PERSONA NALES LES:: 3.1. ANTECED ANTECEDENTES ENTES PATOLOG PATOLOGICOS ICOS:: Enfermedades congénitas: niega. Enfermedades de infancia y adolescencia: Paludismo a los 7 años Enfermedades de juventud: niega • • •
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Intervenciones quirúrgicas: Transfusiones: niega Alergia medicamentosa: niega Hábitos nocivos: niega Hospitalizaciones en el último año: niega Paciente refiere que sufre de Hipertensión arterial hace 10 años y toma Nifedipino 1M/1N.
• • • • •
3.2. ANTECED ANTECEDENTES ENTES FAMILIA FAMILIARES: RES: Infarto de Miocardio 3.3. ANTECED ANTECEDENTES ENTES SOCIO SOCIOECON ECONOMIC OMICOS: OS: Vivienda: Servicios: Crianza de animales: Situación económica: Alimentación: • • • • •
4. HISTO HISTORIA RIA FARM FARMACO ACOLO LOGI GICA CA Medicamentos y vitaminas que usa: 1. Nifedipino Nifedipino 1M/1N 2. Vitaminas.. 1M 5. EXA EXAMEN FÍ FÍSICO SICO Presión arterial: -primera toma: 150/70 mmHg 21/05/12 -segunda toma: Frecuencia cardiaca: 63 lpm Frecuencia respiratoria: 18 rpm Peso: Talla: 1.45 IMC: 21.64
Piel: Cabeza y cuello: Cavidad oral: Torax y pulmones: Cardiovascular: Abdomen: Genitourinario: Tacto rectal: Sistema Nervioso: Aparato Locomotor : 6.
SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES Delirio: Niega Vértigo – Mareo: 1 vez hace 15 años tenía elevado los triglicéridos y colesterol. Sincope: Niega Incontinencia: Niega Deprivacion visual: Si Deprivación auditiva: Si, hace 1 año. Postración crónica: No
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Insomnio: Niega Estreñimiento: No Caídas: Si 6 veces, la última fue hace 3 años. Prostatismo: no Dolor crónico: no
7. VALOR VALORACI ACION ON CLINI CLINICA CA ADULT ADULTO O MAYOR MAYOR 7.1 EVALUACIÓN FUNCIONAL ÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
Actividad Actividad básica básica de de Vida Diaria Bañarse Vestirse Uso del servicio higiénico Movilización Incontinencia Alimentación
Dependi Independ ente iente √ √ √ √ √ √
A. Independiente en alimentación, continencia, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse vestirse y bañarse. B. Independien Independiente te para para todas todas las las funcion funciones es anterio anteriores res except excepto o una. una. C. Independien Independiente te para todas todas excepto excepto bañars bañarse e y otra función función adicional adicional.. D. Independien Independiente te para todas todas excepto excepto bañars bañarse, e, vestirse vestirse y otra otra función función adiciona adicional.l. E. Indep Indepen endie dient nte e para para toda todass exce except pto o baña bañars rse, e, vest vestir irse se,, uso uso del del serv servic icio io y otra otra func funció ión n adicional. F. Indep Indepen endie dient nte e para para toda todass exce except pto o baña bañars rse, e, vest vestir irse se,, uso uso del del serv servic icio io,, movi movililida dad d y otra otra función adicional. G. Depen Dependie diente nte en las 6 func funcione iones. s.
Índice obenido: Katz tipo A ÍNDICE DE BARTHEL
Comer. 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida está al alcance de la mano). Trasladarse entre la silla y la cama. 0 = incapaz, no se mantiene sentado. 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado. 10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal). 15 = independiente. Aseo personal. 0 = necesita ayuda con el aseo personal. 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse . Uso del retrete. 0 = dependiente. 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo. UNJFSC. FM.
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10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse). Bañarse/Ducharse. 0 = dependiente. 5 = independiente para bañarse o ducharse. Desplazarse. 0 = inmóvil. 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m. 10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal). 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador. Subir y bajar escaleras. 0 = incapaz. 5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta. 10 = independiente para subir y bajar. Vestirse y desvestirse. 0 = dependiente. 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda. 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc. Control de heces. 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema). 5 = accidente excepcional (uno/semana). 10 = continente. Control de orina. 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa. 5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas). 10 = continente, durante al menos 7 días. Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).
Puntuación Barthel obtenida: 95 puntos 7.2 EVALUACIÓN COGNITIVA Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ) 1.
¿Cuál uál es es la la fec fecha ha de hoy? oy? (1) (1)
0
2.
¿Qué día de la semana?
0
3.
¿En qué qué lugar gar estam stamos os? ? (2)
0
4.
¿Cuá ¿Cuáll es es su núme número ro de telé teléfo fono no? ? (si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)0
5.
¿Cuántos años tiene?
0
6.
¿Dónde nació?
0
7.
¿Cuá ¿Cuáll es el nom nombre bre del del pres presid iden ente te? ?
0
8.
¿Cuá ¿Cuáll es el nomb nombre re del del pres presid iden ente te ante anteri rior? or?
0
9.
¿Cuá ¿Cuáll es el nomb nombre re de solt solter era a de su madr madre? e?
0
10. Reste Reste de tres tres en tres tres desde desde 30(3) 30(3)
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0
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(1): Día, mes y año (2): Vale cualquier descripción correcta del lugar (3): Cualquier error hace errónea la respuesta
Puntuación Pfeiffer obtenida: Normal Mini Mental (MMSE)
1.
Orientación ¿En qué año estamos? ¿En qué estación del año estamos? ¿Cuál es la fecha de hoy? ¿Qué día de la semana es hoy? ¿En qué mes estamos? ¿Me puede decir en qué país estamos? ¿En qué ciudad estamos? ¿En qué urbanización estamos? ¿En qué piso estamos? ¿Cuál es el nombre de este lugar?
1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 0 punto 1 punto 1 punto
2.
Fijación. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). 3 puntos
3.
Concentra tración ión y cálc lcu ulo. lo. "deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última letra" (0-5 puntos). 3 puntos
4.
Memoria. "¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3 puntos). 2 puntos
5.
Lenguaje "¿Qué "¿Qué es esto?( esto?(mos mostra trarr un reloj) reloj) ¿y esto? esto? ( mostra mostrarr un bolíg bolígraf rafo)" o)" (0-2 (0-2 puntos). 2 puntos "Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). 0 punto "Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). 1 punto "Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" (0-3 puntos). 3 puntos "Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos). 1 punto "Copie este dibujo"(0-1 puntos). 1 punto
Puntuación Lobo obtenida: 25 puntos 7.3 EVALUACIÓN DEL AFECTO UNJFSC. FM.
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Escala de depresión de Yesavage (versión reducida) SÍ
NO
1
¿Esta sati satissfech echo/a o/a con con su vid vida? a?
0
1
2
¿Ha ¿Ha ren renun unci ciad ado o a much muchas as acti activi vida dade des) s)
1
0
3
¿Siente que su vida esta vacía?
1
0
4
¿Se enc encuent uentra ra a me menudo nudo ab aburri urrido do/a /a? ?
1
0
5
¿Tien iene a menudo bu buen án ánimo? imo?
0
1
6
¿Teme qu que alg algo o ma malo le le pa pase?
1
0
7
¿Se si siente ente feliz liz muc mucha hass vec veces es? ?
0
1
8
¿Se siente a menudo abandonado/a?
1
0
9
¿Prefi refie ere que queda dars rse e en en ca casa a sal salir ir? ?
1
0
10
¿Cre ¿Cree e tene tenerr más pro probl blem emas as de mem memor oria ia que que la 1 mayoría de la gente?
0
11
¿Piensa que es maravilloso vivir?
0
1
12
¿Le ¿Le cues cuesta ta ini inici ciar ar nuev nuevos os proy proyec ecto tos? s?
1
0
13
¿Se siente lleno/a de energía?
0
1
14
¿Siente qu que su situación es es desesperada?
1
0
15 ¿Cree ree qu que muc mucha ha gen gente está está mejor ejor que que us usted? ed?
1
0
PUNTUACION PUNTUACION TOTAL: TOTAL: 7 puntos Interpretación: 0 a 5 Normal. 6 a 9 Depresión leve. > 10 Depresión establecida.
Puntuación Yesavage obtenida: 7 puntos – Depresión leve 7.4 EVALUACIÓN FRAGILIDAD Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 es Normal, Normal, 1 o más sugiere fragilidad) 1. Vive sólo.
No
2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.
No
3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente.
No
4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.
No
5. Le impide su salud salir a la calle.
Si
6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo. No 7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. N UNJFSC. FM.
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No 8. Le supone mucha mucha dificultad la conversación conversación porque oye mal. Si 9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año.
No
7.5 EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO
TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas. Tiempo: 14 seg.
8.6 EVALUACIÓN NUTRICIONAL NUTRICIONAL Cribaje MNA A Ha perdido perdido el apetito? apetito? Ha comido menos por falta falta de apetito, apetito, problem problemas as digestivos, digestivos, dificultades dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? 0 = ha comido mucho menos 1 = ha comido menos 2 = ha comido igual B Pérdida reciente de peso (<3 meses) 0 = pérdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido pérdida de peso C Movilidad 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico psicológico en los últimos 3 meses? 0 = sí 2 = no E Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave 1 = demencia moderada 2 = sin problemas psicológicos F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m² 0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 Evaluación del cribaje: 12 puntos 12-14 puntos: 8-11 puntos: 0-7 puntos:
estado nutricional normal riesgo de malnutrición malnutrición
8.7 EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar UNJFSC. FM.
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2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica 3 Vive con cónyuge de similar edad Ciclo IX.
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4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima próxima 5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero) Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA 1 Dos veces el salario minimo minimo vital 2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales 3 Un salario mínimo vital. 4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital) 5 Sin pensión, sin otros ingresos Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades 2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.) 3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto). 4 Vivienda semi construida o de material rústico 5 Asen Asentam tamien iento to huma humano no (Inv (Invas asión ión)) o sin vivienda
Pts 4. RELACIONES SOCIALES 1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad 2 Relación social sólo con familia y vecinos 3 Relación social solo con la familia 4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia 5 No sale del domicilio y no recibe visitas Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA) 1. No neces esit ita a apoy oyo o 2. Requ Requier iere e apoyo apoyo fami familia liarr o vecin vecinal al 3. Tiene Tiene seg segur uro, o, per pero o necesi necesita ta mayo mayorr apoyo apoyo de éste o voluntariado social 4. No cuen cuenta ta con con Seg Segur uro o Soc Socia iall 5. Situ Situac ació ión n de aban abando dono no fam famili iliar ar
VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR 5 a 9 pts
: Buena/aceptable situación social,
10 a 14 pts : Existe riesgo social, ≥15 pts : Existe problema social
Puntuación obtenida: 6 puntos - aceptable III. IMPRESIÓN DIAGNOSTI DIAGNOSTICA CA Funcional: Independiente Mental: Estado Cognitivo: Normal Estado Afectivo: Depresión leve Socio-Familiar: Buena Físico: Hipertensión Arterial, Hipoacusia, Nicturia.
IV.COMENTARIO La Sra. Justina es una paciente adulto mayor, lucida, muy colaboradora. La elaboración de la Historia Historia clínica clínica y la aplicación aplicación de los instrument instrumentos os de evaluación evaluación del adulto adulto mayor mayor se realizo en el Hospital Hospital Regional Regional de Huacho (HGH) y se realizo una visita a su domicilio. domicilio. Se realizo realizo la toma de la presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, en ambas oportunidades, cuando se le tomó en el HGH se evidenció una presión ligeramente elevada de 150/70, y la paciente refirió que no había tomado su medicamento para la presión en la Mañana.
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