HISTORIA CLINICA GERIATRICA IDENTIFICACIÓN NOMBRE Y Apellidos _José Edgar Osorio Salazar FECHA DE NACIMIENTO23-12-45 EDAD 68 años SEXO masculino ESTADOCIVIL________DIRECCIÓN_______________ TELEFONO_________ RELIGIÓN católico ESCOLARIDAD: Sin estudio___ Primaria incompleta___ Primaria Completa x Secundaria incompleta___ Secundaria completa___ Universidad___ otros_______________. OCUPACIÓN: Trabajador independiente___ Trabajador Dependiente___ Pensionado___ Jubilado___ EPS___________ PERSONARESPONSABLE_________________ ANAMNESIS • ENFERMEDAD ACTUAL: Trombosis, gripa, le cae mal la soya, insomnio • ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES se accidento en la moto • ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre invalidad HISTORIA MÉDICA: (comprobar cualquier hallazgo positivo que se le comunique) Cardiopatía o angina__ Diabetes Mellitus __ Cáncer__ Ulceras__ • ACV__ TBC__ Convulsiones__ Asma__ • HTA__ Neumonía__ IAM__ Fracturas__ • Trastorno tiroideo__ EPOC__Trastorno Renal__ • Artritis reumatoide o osteoartritis__ • Ataque isquémico tr ansitorio__ ansitorio__ ANTECEDENTES ALÉRGICOS: • FÁRMACOS: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ _____________ ______ • ALIMENTOS: Dieta normal • OTROS: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ _____________ ______ ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS: ______________ EQUIPO Y PRÓTESIS: Bastón __ Dispositivo para la audición__ Dentadura postiza__ Silla de ruedas x Lentes __ Andador__ Otros__ HOSPITALIZACIÓNES HOSPITALIZACIÓNES ANTERIORES: Si__ No__Especificar la causa: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ _________ __ MEDICACIÓN ACTUAL: Prescritos: Prescritos: ____________ ___________________ _____________ _____________ ______________ _____________ ___________ _____ Sin orden medica: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ____________ _____ HISTORIA SOCIAL: FUMA: Si__ No__ Cantidad Diaria___ Tiempo de Consumo__ A tratado dejarlo: Si__ Si__ No__ Porque?__________________________________________________
CONSUMO DE ALCOHOL: Si__ No__ Tiempo de Consumo__ A tratado dejarlo: Si__ Si__ No__ Porque?___________________________________________________ ALUCINOGENOS: ALUCINOGENOS: Si__ No___ Tiempo Tiempo de Consumo__ Consumo__ Cuales___________________________________________. A tratado dejarlo: Si__ Si__ No__ Porque?____________________________________________________ ___________ ___________ . SISTEMAS DE APOYO: Familia__ Amigos__ Personal de salud__ Otros___________________________________. SITUACIÓN ACTUAL DE VIVIENDA Solo__ Cónyuge__ Amigos__ Familia__ Cuidados a Largo plazo__ EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: T.A: Sentado_____ Acostado_____ De pie_____, F.C: ____, F.R: ___, T°____, Peso______ Talla_____. CONDICIONES GENERALES: ESTADO MENTAL: Alerta__ Confuso__ Somnoliento__ Estupuroso __ Comatoso__ ORIENTACIÓN: Tiempo x Espacio x Persona x FACIES: Compuesta___ Descompuesta__ BIOTIPO MORFOLÓGICO: Longilineo____ Pignico ____ Atlético _____ ESTADO NUTRICIONAL: Eutrófico___ Hipotrofico ______ Hipertrófico ____ PIEL Y FANERAS: PIEL: Color normal Textura delgada Lesiones__________________________________ . PELO: Textura x Implantación______________ Brillo__________________. UÑAS: Tiempo de llenado capilar________Traumatismos_______________. CABEZA Y CUELLO OJOS: Visión borrosa__Inflamación__ dificultad para leer__Diplopía__Sin Alteración x OIDOS: OIDOS: Sordera__ Prótesis para la audición___Tinitus__Cerumen__ Sin Alteración x NARIZ: Anosmia_ NARIZ: Anosmia__ _ Rinorrea__ Epistaxis__ Epistaxis__ desviación desviación de tabique___ tabique___ BOCA: Dificultad en la expresión___ Habla confusa__ Enfermedad Periodontal__ Ulceras__ Halitosis__ dificultad para respirar__ excesiva Sed__ Ninguna Dificultad x CUELLO: Hay palpación de tiroides: Si__ NO x Hay palpación de ganglios: Si__ NO x , hay ingurgitación yugular: Si__ No__ , cuello simétrico x hay Limitación de movimientos: Si x No__ Tráquea: _____________ ____________________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ __________ ___ ____________. ____________. SISTEMA RESPIRATORIO: RESPIRATORIO: Sibilancias__ Disnea__ Dolor son el ejercicio___ Tos persistente__ Esputo__ Resfriados frecuentes__ Ninguna dificultad x SISTEMA CARDIOVASCULAR: CARDIOVASCULAR: Dolor en tórax__ taquicardia__ Arritmia__ Soplos__ Varicosidades__ Edema__ Cianosis__ Ninguna Dificultad x
SISTEMA GASTROINTESTINAL: GASTROINTESTINAL: Indigestión__ Disfagia__ Nauseas__ Vomito__ Diarrea__ Estreñimiento__ Peristaltismo__ Dieta normal Apetito: Bueno x Regular___ Malo__; Dolor abdominal__ incontinencia fecal___ hemorroides__ Alimentación enteral__ Ninguna dificultad x. SISTEMA UROGENITAL: Incontinencia__ Micción dolorosa__ Hematuria__ Nicturia__ Uso de sonda__ Infección__ Impotencia__ Menopausia__ Tumoración en mama__ Ulceras o lesiones en pene__ Prurito vaginal__ goteo__ Ninguna Lesión x SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: MUSCULOESQUELETICO: Marcha inestable x Dolor articular focal o difuso__ Deformidad__ Rigidez__ Fracturas__ Ninguna dificultad__ SISTEMA INTEGUMENTARIO INTEGUMENTARIO:: erosión o riesgo de inflamación por presión__ Sequedad__ Callosidades__ Hematomas__ Prurito__ Decoloración localizada__ Ninguna dificultad x SISTEMA NEUROLÓGICO: NEUROLÓGICO: Mareos__ vértigo__ Cefalea__ Parestesia__ Pérdida de Conciencia (duración) ______, Reflejos superficiales y profundos: Hiporreflexia___ Hiperrefelxia___ Arreflexia___ Normal___, Sensibilidad profunda y superficial: táctil__ Dolorosa__ Térmica__ Vibratoria__ Propioceptivo__ Ninguna dificultad__ PSICOLÓGICO: PSICOLÓGICO: Ideas suicidas__Timidez __ Ansiedad__ Inestabilidad Emocional__ Dificultad para Dormir x Tristeza__ Ninguna Dificultad__
VALORACION POR ESCALAS INDICE DE KATS PARA EL ABC CAPADIDAD INDEPENDIENTE FUNCIONAL/ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BAÑARSE VESTIRSE ASEARSE ASEARSE CAMINAR UTILIZAR EL SANITARIO x COMER TOTAL 1 PUNTAJE: GRADO I: Independiente en todas las funciones. GRADO II: Independiente en todos menos en una .
DEPENDIENTE
OBSERVACIONES
x x x x x
Utiliza pañal
5
Grado II
GRADO III: dependiente en higiene y otra función GRADO IV: dependiente de higiene, vestido y otras funciones . GRADO V: dependiente de higiene, vestido, uso de sanitario y otra función . GRADO VI: dependiente de higiene, vestido, uso de sanitario, caminar y otra función . GRADO VII: dependiente en las seis funciones. funciones . GRADO VIII: dependiente en al menos dos funciones, como en comer y asearse. ABC SOCIAL Con quien vive_____________________________________________. Con cuantas personas vive_________ Cuantas veces en el último mes ha participado en: Ceremonia o fiesta familiar_____ Ceremonia Religiosa_____ Actividades Actividades en asociaciones asociaciones o grupos______ grupos______ Cuantas veces en el mes ha recibido visitas_______ quien lo visita con mayor frecuencia_______________________. Cuantas veces en el último mes ha realizado visitas_______ A quien visita • •
ESCALA DE YESAVAGE PARA LA DEPRESION EN GERIATRIA No. INTERROGANTE INTERROGANTE 1 ¿Está usted satisfecho con su vida?
SI x
NO
2
¿Han dejado de interesarle cosas y actividades
3
¿Siente que su vida esta vacía?
x
4
¿Se aburre usted con frecuencia?
x
5
¿Tiene esperanza en el futuro?
x
6
x
7
¿Tiene preocupaciones que no se puede quitar de la cabeza? ¿Está usted de humos la mayor parte del tiempo?
8
¿Teme que algo le suceda?
9
¿Se siente contento la mayor parte del tiempo?
x
10
¿A menudo se siente indefenso?
x
11
¿A menudo se siente nervioso o inquieto?
12
¿Prefiere quedarse en casa antes de salir
13
¿Se preocupa frecuentemente por el futuro?
x
14
x
15
¿Cree que tiene menos memoria que el resto de la gente? ¿Piensa que es maravilloso estar vivo?
16
¿A menudo se siente descorazonado o triste?
x
17
¿Se siente inútil?
x
18
¿Se preocupa mucho por el pasado?
x
OBSERVACIONES
x
x x No puedo hacer nada x
Ánimos de todo
x
x
Le gusta vivir mucho Se siente muy comodo
19
¿Piensa que la vida es plena?
x
20
¿Le cuesta empezar nuevos proyectos?
x
21
¿Se siente lleno de alegría?
x
22
¿Cree ¿ Cree que su situación es desesperante?
x
23
x
24
¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? ¿A menudo se entristece por cosas pequeñas?
25
¿A menudo tiene usted ganas de llorar?
26
¿Le cuesta concentrarse?
x
27
¿Generalmente se despierta animado?
x
28 29
¿Evita el contacto social ¿Es fácil para usted tomar decisiones?
30
Si con dios
x x
x x
¿Esta su mente tan clara como siempre? x TOTAL 16 14 Contar las respuestas depresivas PUNTAJE: 0-10: 0-10: NORMAL; 11-20: 11-20: DEPRESION 21-30: DEPRESION MODERADA O SEVERA LEVE; 21-30: DEPRESION
ESCALA MINIMENTAL TEST MINIMENTAL MINIMENTAL TEST
PUNTAJE
RESULTADO
ORIENTACION: Anote un punto por por cada respuesta respuesta correcta: correcta: Que fecha es hoy?, Día de la semana, mes, año, mañana o tarde. Donde estamos?, país, departamento, ciudad, hospital FIJACION: Repita: “silla, mesa, pared”, empleando un segundo para decir cada una y luego repítalas hasta que las aprenda ATENCION Y CALCULO: Realizar cinco restas sencillas, y anotar un p unto por cada Respuesta correcta. MEMORIA: Recuerda las 3 palabras que le pedí que repitiera antes. Anotar un punto por por cada respuesta respuesta LENGUAJE Y PRAXIAS: Muéstrele al paciente un lapicera y un reloj y pídale que los Nombre. Anota un punto por cada respuesta
5 Puntos
5
5 Puntos
5
3 Puntos
3
5 Puntos
5
3 Puntos
3
2 Puntos
2
Repita lo siguiente: “ tigre contra tigre ”
1 Punto
3
Pídale que ejecute una orden de tres pasos: “ coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo”. Lea y obedezca la siguiente orden: cierre los ojos. Escriba una frase
3 Puntos
3
1 Punto
3
1 Punto
3
Copie este dibujo
1 Punto
1
TOTAL
30%
PUNTAJE: Un puntaje de 24 o más es considerado normal (87 % a 90 % de Sensibilidad y un 80 % a 82% de especificidad.
ESCALA DE TINETTI RIESGO DE CAIDAS VALORACION Equilibrio en posición sedente (en una silla dura con respaldo vertical) Levantando de la silla Equilibrio inmediato al levantarse (primeros 3 – 5 segundos) Equilibrio en posición vertical Equilibrio con los ojos cerrados (con los pies lo mas junto posible) Equilibrio de rotación ( 360 ) °
Golpeo ligero del esternón del paciente con el codo del examinador (mientras el paciente se encuentra en posición vertical con los pies lo mas juntos posible, el examinador realiza presión ligera pero homogénea sobre el esternón del paciente tres veces, lo que refleja capacidad para oponerse al desplazamiento) Desplazamiento lateral de cuello (se solicita al paciente que desplace su cabeza a un lado y que mire hacia arriba , mientras se encuentra en posición vertical con los pies juntos) Equilibrio en posición vertical sobre un pie
SI
NO
OBSERVACIONES
Extensión dorsal (se solicita al paciente que eche el tronco hacia atrás lo más que pueda, de ser posible sostenerse sin nada) Alcance de un objeto objeto (se pide al paciente que intente intente retirar un objeto de un repisa lo suficientemente alta como para requerir que se extienda o se pare de puntas) Flexionando ( se solicita al paciente que levante objetos pequeños del piso, como una pluma) VALORACIÓN DE LA MARCHA - Inicio de la marcha (se le solicita al paciente que camine por el Pasillo) _____________________________________. - Altura del paso (la observación se realiza después de los primeros Pasos, primero se observa un pie y luego el Otro) _____________________. - Simetría del paso (se observa desde un lado, se debe mirar la distancia Entre el talón de cada pie que se levanta y la punta cada vez que el Paciente apoya el pie) _____________________________________. - Continuidad del paso________________________________________. - Desviación del rumbo (se observa en relación con una línea en el piso, Esto es difícil de valorar si el paciente usa Caminador:______________________________________________. - Estabilidad del tronco (observar el movimiento de un lado a otro del Tronco)__________________________________. - Postura para caminar:_______________________________________. - Giro al caminar:____________________________________________.
Signos vitales del dia 1-07-2014 T- : 35.3 t.a: 125/60 f.c :63 f.r 20
Enfermedad actual tec El T.E.C. o traumatismo encéfalo craneano es una definición que agrupa todos los traumatismos que por su intensidad comprometen la función y/o la anatomía de las estructuras encefálicas (cerebro). Se trata en general de traumas de mediana y alta energía y que potencialmente pueden provocar mortalidad y graves secuelas neurológicas. Es un golpe que se da en la zona del encéfalo (cabeza) que implica algún efecto en él luego de un cambio de energía o movimiento brusco.. “en el caso del pte Edgar de Jesús Osorio Salazar se presento cuando el tenia sus 16 años aproximadamente iba en una moto un poco po co tomado y se cayo terriblemente al al chocarse con un carro en la ciudad de Dosquebradas, al caer choco fuertemente su cabeza con un piedra y rápidamente le produjo un dolor fuerte y desde ese entonces inicio su enfermedad” edgar de jesus En simples palabras, se puede decir que es cuando el cerebro choca contra la cavidad craneal que lo protege, provocando desde una contusión simple, que se pueda traducir en la pérdida fugaz del conocimiento, a contusiones severas, que puedan ser incluso hemorragias internas. Nota: Es importante distinguir que un golpe en la cabeza no es un traumatismo encéfalo craneano o TEC, mientras no exista una lesión cerebral.
Síntomas Los síntomas de una contusión o traumatismo encéfalo craneano, dependerán de la zona del cerebro donde se produjo el golpe y van desde: - Un ligero dolor de cabeza. - Mareo. - Visión borrosa o nebulosa. - Compromiso de la conciencia, que puede ir desde la somnolencia simple hasta el sopor o coma. - Convulsiones. - Déficit focal, por ejemplo, hemiplejia. - Déficit de los nervios craneanos, esto se traduce en que al paciente se le podría caer un párpado y provocar problemas en la visión, ya que los ojos pierden su alineación.
Diagnóstico El diagnostico del tce es clínico y se basa en gran medida e que la historia obtenida del pte y cualquier testigo , todos los ptes que solocitan atención medica con un tce deben ser evaluados dentro de los primeros 15 munutos.
Interrogator io inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus acompañantes. Hay que conocer el tipo de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la llegada a la consulta, sucesos como pérdida de conciencia, convulsiones, confusión, etc. y los síntomas del paciente: vómitos, dolor de cabeza, visión doble, debilidad en miembros, alteración de la marcha, etc. Explo ración inicial
Se valoran los problemas que precisen actuación inmediata y se toman las constantes básicas: pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, glucosa en sangre, etc. Además de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al médico de complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia (sangre por el oído), etc. Ex am en de la c olu m na v er tebr tebr al
Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la médula espinal.
Exploración neurológica básica Escala de Glasgow Antecedentes del paciente El médico debe tener información sobre el historial h istorial del paciente:
Diabetes. Hipertensión. Alcoholismo. Epilepsia. Problemas neurológicos previos. Demencia.
Problemas de coagulación. Estudios de laboratorios y gabinete
Radiografia simple de cráneo Radiografia de columna cervical Tomografía computada de cráneo (tac) Resonancia magnética nuclear Concentración sérica de glucosa
Tratamiento
http://www.meds.cl/lesiones-y-enfermedades/articulo/traumatismos-encefalo-craneanos-otec
http://www.neuromed.cl/mostrar_detalle.php?id=30
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