Hospital: RAMIRO RPIALE PRIALE - ESSALUD Lugar: HUANCA HU ANCAO O !"#$a: %& DE 'UNIO DEL %()* S"r+i#io , N " #a/a: MEDICINA ESPECIALI0ADA 1 2(& - 3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. . 1$. 11. 12. 13. 14. 15.
NOMBRE: Carhuachin Valentn Valentn Edmunda EDAD: 67 años. SEXO: Femenino RAZA: Mestzo. RELIGIÓN: Caólico. ESTADO ADO CIV CIVIL IL:: Viuda OCUPACIÓN: Pensionisa GRAD GRADO O DE INST INSTRU RUCC CCIÓ IÓN: N: Tercero de secundaria LUGAR LUGAR ! "EC# "EC#A A DE DE NAC NACIMIE IMIENT NTO: O: 16/11/1!" # Cerro de Pasco PROCE PROCEDEN DENCIA CIA:: $uanca%o "EC#A "EC#A DE INGRESO AL #OSPIT #OSPITAL: AL: &"/"6/&"17 "EC#A "EC#A DE INGRESO INGRESO AL SERVICIO SERVICIO:: &1/"6/&"17 "ORMA "ORMA DE INGRE INGRESO: SO: Emer'encia. "EC#A "EC#A ! #ORA DE #ISTORIA #ISTORIA CL%NICA: CL%NICA: &6/"6/&"17. ANAMNE ANAMNESIS SIS:: Mi(a
TIEMPO DE EN"ERMEDAD: 1 año TIEMPO DE EN"ERMEDAD DE ACTUAL: 1 mes "ORMA DE INICIO: insidioso. CURSO: )ro'reso. SIGNOS & S%NTOMAS: Edemas en miem*ros su)eriores e in+eriores P,rdida de +uerza -iculad )ara res)irar -is+a'ia -olor artcular
: Paciene reere ue hace un año noa*a ue los dedos se le )on0an )alidez % lue'o se orna*an morados % se )onen r0'idos con el +rio ue se ali2ia*a al calenar sus manos con un'3enos4 )oserior a ello noa ue sus dedos se ru*oriza*an % le duelen eso le ari ari*u *u0a 0a a la2a la2arr ro)a ro)a con con a'ua a'ua +ria +ria o al hace hacerr act2 act2id idad ades es44 se auo auo m,di m,dica ca con con anal',sico anal',sicos s de*ido a ue los s0nomas s0nomas disminu%eron disminu%eron no le dio ma%or ma%or im)oranci im)orancia a% se'u0a con sus ac t2idades.
$ace 1 mes noa ue se le em)ieza a hinchar la cara le2emene no le )resa ma%or aención4 hace 1! d0as reere ),rdida de +uerza % le2e hinchazón en )ies % manos acom)añado de un dolor 'eneralizado )or lo ue acude a cenro de salud reci*e raamieno con antin5amaorios % anal',sicos cu%os nom*res % )resenación no recuerda4 hace una semana )resena diculad )ara res)irar al realizar sus act2idades cotdianas sensación de alza ,rmica conunamene a odo ello )resena dolor rero esernal % a*dominal diculad )ara )asar los alimenos nauseas 2ómios % esreñimieno4 )or lo cual es ras+erida de su cenro de salud a ese hos)ial in'resa )or )or emer'encia % acualmene se encuenra en el ser2icio de medicina es)ecializada )ara am)liar esudios.
Dis/i7uio8 9i"ta la7a8 r"stri7gia; Au/"7tao8 9%.6 L<ia; Co7s"r+ao Dis/i7uio8 tr"s +"#"s "s" su i7gr"so al $ospital. Dis/i7uio8 por "l olor.
$*ios noci2os8
9ie'a consumo de alcohol a*aco coca % dro'as
Vi2ienda8
Pro)ia con ser2icios de a'ua luz % desa'3e
Crianza de animales8
:ao % )erro
;cu)ación anerior8
Medicamenos +recuenes8 9o reere
9o reere
PRENATALES: D"s#o7o#". NATALES: Na#io " parto "ut?#i#o DESARROLLO PSICOMOTOR: Ca/i7o: D"s#o7o#" Pri/"ra "7ti#i?7: D"s#o7o#" Pri/"ras palaras: D"s#o7o#" S"7tars": D"s#o7o#" Co7trol " "s@7t"r"s: D"s#o7o#" IN!ANCIA: D"s#o7o#" ADOLESCENCIA: Ni"ga ADULTE0: Ni"ga BACUNAS E INMUNI0ACIONES: D"s#o7o#" MTODO ANTICONCEPTIBO: Ni"ga ) RELACI4N SEUAL: )* aos NUMERO DE PARE'AS: Dos
!T 97i"ga;8 !M 97i"ga;8 H"patitis 97i"ga;8 T3C 97i"ga;8 ITS 97i"ga;8 HTA 97i"ga;8 D3M 97i"ga;8 Otras: Co7ta#to #o7 T3C 97i"ga; ALERGIAS: Ni"ga al"rgias a /"i#a/"7tos , #o/ias. TRANS!USIONES: Ni"ga tra7s@usio7"s sa7gu7"as CIRUGIAS PREBIAS: Ni"ga TRAUMATISMOS: Ni"ga trau/atis/o , @ra#turas HOSPITALI0ACIONES: Ni"ga
- PATERNOS: !all"#io8 #ausa "s#o7o#ia - MATERNOS: !all"#io8 #ausa "s#o7o#ia - !ILIALES : H"r/a7a Fu" /uri? #o7 l"u#"/ia - HI'OS: (* $ios 9apar"7t"/"7t" sa7os; - PARE'A: *% aos8 @all"#i? " prol"/a #aria#o
Paciene muer )osrado en mal esado 'eneral mal esado de hidraación % mal esado de nurición.
PRESION ARTERIAL: )((<*( //$g ( por /i7uto ? PULSO: - !RECUENCIA CARDIACA: >6por /i7uto ?
? ? ? ? ? ? ?
!RECUENCIA RESPIRATORIA: %2 por /i7uto TEMPERATURA: 2*86 Sat O%: % !iO%: %) PESO : &( Jg TALLA: ).66 IMC : %6
?
: ? PIEL: Pi"l #olor trigu"o8 rillosa8 ura8 po#o $K/"a8 "lasti#ia is/i7uio. ? !ANERAS ? BELLO: ailar , puia7o " #a7tia r"gular , #o7 istriu#i?7 u7i@or/" " a#u"ro a "a , s"o. ? U=AS: - Uas " las /a7os: sup"r@i#i" rugosa8 #o7sist"7#ia ura. Ll"7ao #apilar os s"gu7os. - Uas " los pi"s: sup"r@i#i" rugosa8 #o7sist"7#ia , grosor au/"7tao.
: au/"7tao8 pr"s"7ta ""/as "7 /a7os
?
a7t"rao8 pi"s a la "+alua#i?7 ? S" palpa7 a"7opatas "7 ao/"7 r"gi?7 " /"sogastrio8 7o s" palpa7 a"7opatas "7 r"gi?7 i7gui7al8 #a"7as #"r+i#al"s8 pr" auri#ular , r"tro auri#ular. ?
- Cur+as @isiol?gi#as: Ci@osis orsal l"+"/"7t" au/"7tao - Arti#ula#i?7 Co7ro 1 Costal: pr"s"7ta olor al "a/"7 - Aus"7#ia " /o+ilia a#ti+a. - To7o /us#ular #o7s"r+ao. - Pr"s"7ta olor "7 too /o/"7to.
Nor/o#@alo8 " ta/ao /"ia7o8 si/tri#o8 #"7tral si7 alt"ra#io7"s8 /o+i/i"7tos #o7s"r+aos8 #u"ro #a"lluo si7 alt"ra#io7"s. Ca"llo "7 po#a #a7tia8 #a7o8 la#io8 istriu#i?7 u7i@or/" , " a#u"ro a s"o. Cr7"o si/tri#o8 sup"r@i#i" ?s"a si7 alt"ra#io7"s8 7o s" palpa7 $u7i/i"7tos o pro/i7"7#ias8 7i #r"pita#io7"s t"/p"ratura #o7s"r+aa8 s" palpa pulso t"/poral. 8 7o soplos #aroti"os. /astoi"a si7 alt"ra#io7"s8 7o sig7o " Ma#"Q"7. @as#ia ""/atosa8 pi"l rillosa8 7o "rit"/as8 si/tri#o8 l"+" au/"7to " pig/"7ta#i?7 7a#arao. No tu/ora#io7"s8 olor 7o "+alual". No s" palpa pulso pr"auri#ular. E"/a si7 @o+"a sig7o " C$o+st" 7"gati+o. /"ia7a8 #o7 arrugas " istriu#i?7 u7i@or/"8 7o /asas 7i irr"gularia"s8 7o l"sio7"s.
si/tri#o8 #olor 7"gro8 po#o polaas , i"7 istriuias. Si7 alt"ra#io7"s8 /u#osa palp"ral $K/"a8 plio. #a7tia #o7s"r+aa8 #olor 7"gro , si7 alt"ra#io7"s. si7 alt"ra#io7"s8 7o pr"s"7ta i7@la/a#i?7 7i "ro@tal/ia. : "7 posi#i?78 @or/a8 +olu/"7 , si/"tra 7or/al"s8 #o7 /o+i/i"7tos #o7s"r+aos. - Co7u7ti+a "s#l"ro #or7"al: plia - C?r7"a: si7 alt"ra#io7"s. - Iris: " #olor /arr?7 , si7 alt"ra#io7"s - Pupilas: " 2//.8 r"o7as8 iso#?ri#as8 @otorr"a#ti+as8 #o7 r"@l"os " a#o/oa#i?7 , #o7+"rg"7#ia #o7s"r+aos.
- Agu"a +isual: No "+alual" - Bisi?7 a los #olor"s: No "+alual"
Nari aguil"a8 "7 posi#i?7 #"7tral , si/tri#a8 /"ia7o8 P"r/"al"8 taiFu" /"ial , si7 irr"gularia"s8 si7 s"#r"#io7"s8 si7 alt"ra#io7"s8 /u#osa 7asal "rit"/atosa Pa"ll?7 auri#ular " ta/ao /"ia7o8 u"7a i/pla7ta#i?78 @or/a 7or/al8 si7 alt"ra#io7"s "stru#tural"s8 si7 s"#r"#io7"s. Co7u#to auiti+o "t"r7o8 si7 alt"ra#io7"s8 /"/ra7a ti/p7i#a " #olor la7#o 7a#arao , si7 alt"ra#io7"s. aui#i?7 #o7s"r+aa. p"Fu"a8 si/tri#o8 pi"l s"#a8 Laios "lgaos8 po#o $irataos8 /u#osa plia8 pr"s"7#ia " sarro "7tal8 aus"7#ia " +arias pi"as "7tarias8 l"7gua /"ia7a8 si/tri#os palaar uro , la7o si7 p"r@ora#io7"s8 oro @ar7g"a8 ar#os " a/galas si/tri#as , l"+"/"7t" #o7g"stio7ao8 K+ula #"7traliaa.
Cil7ri#o8 gru"so8 #orto8 posi#i?7 #"7tral8 7o s" "+i"7#ia #ir#ula#i?7 #olat"ral8 7o i7gurgita#i?7 ,ugular8 7o a7a #aroti"a8 7o /asas +isil"s8 7o uso " /us#ulatura a##"soria para r"spirar8 apar"7t" si/"tra "stru#tural. S" palpa pulso #aroti"o si/tri#o , #o7gru"7t". No s" palpa7 #r"pita#io7"s8 trFu"a #o7 /o+ilia #o7s"r+aa8 si7 olor8 gl7ulas tiroi"s si7 alt"ra#io7"s8 No /asas palpal"s8 7o #o7tra#turas /us#ular"s8 7o $a, rigi" " 7u#a. Estrior lar7g"o.
T?ra " @or/a , ta/ao #o7s"r+ao Par" tor#i#o si/tri#o8 si7 "@or/a#io7"s8 7o s" apr"#ia l"sio7"s r/i#as pu7ti@or/"s Pi"l s"#a8 a/pl"a#io7 #o7s"r+aas. so7oria pul/o7ar #o7s"r+aa Ro7#a7t"s i@usos "7 las as"s " a/os #a/pos pul/o7ar"s.
T?ra si/tri#o8 si7 "@or/a#io7"s8 7o #ir#ula#i?7 #olat"ral8 7o s" os"r+a7 latios pr"#orial"s8 7o pali"8 7o ruoria#i?78 7o #ia7osis8 7o pu7tos ru"s. Pi"l tiia8 7o s" palpa7 @r/itos "7 los @o#os #aria#os8 7o s" palpa #$oFu" " pu7ta8 7o r"@luo $"pato,ugular. /ati" " silu"ta #aria#a #o7s"r+aa. Ruios #aria#os irr"gular"s8 u"7 to7o " i7t"7sia8 7o soplos. No ruios agr"gaos.
!ORMA BOLMEN :
pla7o , si/tri#o. No s" "+i"7#ia7 /asas8 "@or/a#io7"s8 "+"7tra#io7"s 7i $"r7ias. SUPER!ICIE CUTNEA: Pi"l #olor t"rroso8 #i#atri u/ili#al 7or/al8 7o s" "+i"7#ia #ir#ula#i?7 #olat"ral. Ruios $iroar"os 7or/al"s 9; Mati" $"pti#a "7tro " l/it"s 7or/al"s8 "spa#io " Trau" ti/p7i#o. PALPACI4N SUPER!ICIAL: 3la7o "pr"sil"8 7o s" palpa $"pato 1 "spl"7o/"galia pr"s"7ta olor , u7a /asa palpal" a 7i+"l " /"sogastrio PALPACI4N PRO!UNDA: pr"s"7ta olor8 s" palpa u7a /asa s?lia8 " or"s "li/itaos8 a 7i+"l " /"sogastrio
Di@"rio
Estupor8 GLASGOV 9r"spu"sta o#ular: 5 r"spu"sta +"ral:6 r"spu"sta /otora: &;: )6<)6 No "+alual" No "+alual" No "+alual" Co7s"r+aos. /asas /us#ular"s: 7o s" os"r+a 7i7gK7 tipo " tu/ora#i?78 p"ro si pr"s"7ta /i"/ros sup"rior"s " i7@"rior"s ""/atiaos si7 @?+"a R"spu"sta au/"7taa a "sti/ulo oloroso
S7ro/" oloroso arti#ular Dis@agia S. " i@i#ulta r"spiratoria S. tu/oral
D"s#arta "s#l"rosis sist/i#a D"s#artar LES D"s#artar 7"oplasia. D"s#arta S. D" S$or"7
Artritis Eso@agitis !irosis pul/o7ar Tu/or ao/i7al
D
H"/ogra/a #o/pl"to8 Grupo sa7gu7"o , @a#tor rH 3ioFu/i#a si#a 9glu#osa8 ur"a8 #r"ati7i7a8 prot"7as;8 P"r@il lpio8 A7lisis " gas"s art"rial"s 9AGA;8 A7ti#u"rpos 9ANA8 a7tiARN pol I8 II8 III8 A7ti U2 RNP8 a7ti@rilari7a8 a7ti#"7tro/"ro8 a7titpoiso/"rasa; BSG PCR
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