HISTORIA CLINICA I.- ANAMNESIS
3namnesis Mita
Fecha: 26/08/2015
onale
Hora: 6:20 p.m. Lugar: Hospital Bel!" ca#a N$%&' (.- FILIACI)N •
No#*re + apelli,os: Serapio Rosales Guanape.
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E,a,: 84 años.
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Seo: Masculi!o
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Raa: Mestiza.
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Esta,o ci/il: Viudo.
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Religi0!: at!li"a.
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1ra,o ,e I!strucci0!: #rimaria $n"ompleta.
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Ocupaci0!: %apatero.
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2roce,e!cia: Tru3illo-Flore!cia ,e Mora.
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4o#icilio: alle esar Valle&o '24
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2erso!a respo!sa*le: Hi3a.
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Fecha ,e I!greso: 15/08/2015 al Ser(i"io de )mer*en"ia
%.- 2ERFIL 4EL 2ACIENTE %.( 4atos Biogr56cos: #a"iente a"iente Varon Varon pro"eden pro"edente te de una +amilia nu"lear, nu"lear, es el -i&o maor de dos -ermanos. Vi(i! una in+an"ia +eliz "on sus padres -ermanos, "on uienes mantena uena rela"iones interpersonales, en loren"ia de Mora. )studi! )studi! -asta -asta primaria in"omple in"ompleta ta "ontinu! "ontinu! audando audando a sus padres.
%.% Mo,o ,e /i,a actual: •
Hogar + 7a#ilia: #a"iente (i(e a"tualmente "on sus "in"o i&os, 7os ernos 9na uera "in"o Sorinas. ondi"i!n de (i(ienda: "asa rusti"a propia "on sala, "o"ina un año. o "ra animales. uenta "on el ser(i"io ;si"o de luz desa*
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Ocupaci0! + acti/i,a,es 8ue ,ese#pe9a: %apatero.
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Recreaci0! + acti/i,a,es sociales: sale a "omer "on
su
+amilia los nes de semana, pero mu po"as (e"es. •
Sue9o: = -oras
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A,iccio!es: o "onsume al"o-ol, ni"otina, sedantes ni dro*as.
'.- MOLESTIA 2RINCI2AL: 7isnea. .- ENFERME4A4 ACT;AL. TE: >/? 11 dias For#a ,e Co#ie!o: $nsidioso
Curso:
#ro*resi(o #a"iente Var!n de 84 años "on 7 de irosis #ulmonar ue 15 das antes de su in*reso presentaa disnea de +orma *radual a le(es es+uerzos ue se atenuaa "on el resposo, adem;s presentaa tos se"a espor;di"a. @a Sintomatolo*a persisti! , semana despuAs su+re un sin"ope reere -aer tenido sensa"i!n de a-o*o disnea a moderados es+uerzos. 3l momento a"tual la pa"iente se en"uentra somnolienta, presenta palpita"iones, disnea a moderados es+uerzos, dolor en el pie dere"-o en la re*i!n del malAolo eternoB desde -a"e una semana, sin irradia"i!n, punzante, sin atenuantes.
F;NCIONES BIOLO1ICAS -Apetito: ormal -Se,: Nor#al -4eposicio!es: -4iuresis: -Sue9o: ormal <.- ANTECE4ENTES 2ATOLO1ICOS •
ipertension 3rterial.
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irosis #ulmonar.
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3""idente erero Vas"ular.
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ie*a parasitosis.
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ie*a aler*ia a medi"amentos.
•
ie*a trans+usiones san*uneas.
=.- ANTECE4ENTES FAMILIARES. •
Reere al resto de sus +amiliares C#adres, -ermanosD "omo sanos.
>.- RE?ISI)N 2OR A2ARATOS O SISTEMAS o o o
1e!eral: 3petito "onser(ado, sed "onser(ado. Co!3u!ti/as: ormales. 2iel + A!eos: Trigue9o, -ume"tada "on elasti"idad "onser(ada.
o
o
o
o
Siste#as
pilosos:
"aellos po"a implantan"ion, presen"ia de "anas di+usas. ;9as: Mano, no presenta +ra*ilidad, nin*una de+orma"i!n. Siste#a li!75tico: ie*a -ipertroa *an*lionar, lo"alizada o *eneralizada, no si*nos inEamatorios. Ca*ea: e+aleas.
o
o o o
o
o o
o
Nari: Fl+a""i!n "onser(ada, no se"re"i!n anterior o posterior, no epistais, no ostru""i!n, no prurito, estornudos. Boca: no dolor, no ul"era"iones Fari!ge-lari!ge: ie*a dolor, no trastornos en +ona"i!n. Cuello: ie*a dolor, o ri*idez, o o"io, otras tumora"iones. Respiratorio: presenta disnea, )sputo san*uinolento, nie*a eposi"i!n o"upa"ional, nie*a tuer"ulosis, nie*a asma. Car,io/ascular: o 3, o telan*e"tasias. presenta mareos, nie*a SISTEMA NER?IOSO: "on(ulsiones. EMOCIONAL. 3nsiosa, se en"uentra 7eprimida.
II. E@AMEN FSICO (.- E@AMEN 1ENERAL Sig!os /itales: T
: H6,HI CailarD
2ulso
: 44 ppm, arteria radial de razo dere"-o.
F.R
: 18 rpm.
2.A
: 164/60 mm* Crazo dere"-o en posi"i!n de"Jito
dorsal "on in"lina"i!n H0KD
So#ato#etra C7atos re+eren"iales aproimados, no se le midi! ni pes! a la
pa"ienteD: ,atos re7ere!ciales
2eso: L* Talla: m IMC: /m2 CormopesoD Aspecto 1e!eral #a"iente ue aparenta su edad "ronol!*i"a. Re*ular estado de -idrata"i!n nutri"i!n. on a"titud de"Jito supino. Vestido de a"uerdo a la esta"i!n. Sus *estos reEe&an a"titud positi(a a la en+ermedad. Frientado en tiempo espa"io. ons"iente, presenta prolemas para arti"ular palara.
2iel +
A!eos:
ri*ueña, tur*en"ia, elasti"idad disminuida, presenta man"-as propias de la edad maor de 1 "mClenti*oD, normotermi"a, normo"romi"a. #iernas pies pi*mentados a amos lados.
;9as: olor rosadas , simAtri"as, de super"ie lisa, le"-o un*ueal "onser(ado, , pla"a un*ueal rme, *ruesa, de uena ad-eren"ia, no estras, no oni"omi"osis. 7e pies: 9ñas "ortas, "on(eas, ordes re*ulares, uen estado de -i*iene.
Siste#a piloso: anoso, si*nos de alope"ia di+usa, o tumora"iones, edemas, "elulitis.
TCSC: no presenta edema. Li!75ticos: o presenta *an*lios palpales.
%.- E@AMEN RE1IONAL: CABEDA Cr5!eo:
ormo"A+alo,
simAtri"o
sin
depresiones,
"ara"tersti"as +a"iales asimAtri"as. o presenta edemas ni de+ormidades.
O3os: o eo+talmos, eno+talmos, #resen"ia de estraismo, motilidad o"ular "onser(ada
25rpa,os: o #tosis, sin edema ni lesiones e(identes. Escler0ticas: o $"tAri"as, no -emorra*ia. Co!3u!ti/as: #;lidas. C0r!eas: -Jmedas, transparentes, reEe&o "orneal "onser(ado. 2upilas:
simAtri"as,
iso"!ri"as,
de
Hmm
de
di;metro
aproimadamente, de ordes re*ulares, "on reEe&o +otomotor "onsensual presente.
Agu,ea /isual + ca#pos /isuales: no e(aluados. Fo!,o ,e o3o: no e(aluado. Nari: 3*uileña, propor"ional al rostro. Fri"ios nasales permeales. Mu"osa nasal sin "on*esti!n, se"re"i!n o -emorra*ias. Senos Paranasales no
e(aluados.
O,os: #aellones auri"ulares de tamaño +orma simAtri"os, propor"ionales "on el rostro. M!(iles. ondu"to auditi(o eterno sin se"re"iones. o se realiz! otos"opia. Sensiilidad no e(aluada.
Boca + garga!ta: i*iene no e(aluada. o presen"ia de masas. La*ios: rosados p;lidos, se"os, simAtri"os. o "ianosis, no ueilosis, no pi*menta"iones. ostras suras.
4ie!tes: normales. Mucosas + e!cas: #;lidas sin la"era"iones. Le!gua: de tamaño normal, "olor rosada. Fari!ge: o e(aluada
Cuello: @iso, no r*ido, no tumora"iones ni "i"atri"es. Tr58uea: entral m!(il. ir!n traueal no e(aluado. artla*os tiroides "ri"oides palpales.
Tiroi,es: o palpale. ?asos: o e(iden"ia de "on*esti!n (enosa, pulso "arotideo no (isile, presenta soplos.
T)RA@ 2;LMONES
I!specci0!: !ra simAtri"o, di;metro antero posterior menor ue el trans(erso, estern!n en posi"i!n "entral, "ostillas ;n*ulo su"ostal no palpales. )pansi!n tor;"i"a simAtri"a. #atr!n respiratorio tora"oadominal rtmi"o "on una +re"uen"ia de 26 rpm, no presen"ia de tira&es, no uso de mJs"ulos a""esorios.
2alpaci0!:
3mplia"i!n
no
e(aluale,
+rAmito
(o"al
no
e(aluado.
2ercusi0!: o )(aluado.
Auscultaci0!:
Murmullo
-emitora. o +rote pleural.
(esi"ular
"onser(ado
amos
CAR4IO?ASC;LAR: RE1I)N 2RECOR4IAL:
I!specci0!: o e(aluado.
2alpaci0!: rAmito. Auscultaci0!: Se aus"ulta soplo "ardia"o sist!li"o, tono alto, de intensidad *rado $V, "res"endo, o"o 3!rti"o, "on irradia"i!n -a"ia el "uello.
?ASC;LAR.
Arterias: iial #alpale.
?e!as: #alpales, no dilata"iones (enosas, no Eeitis
AB4OMEN:
I!specci0!: 3domen de aspe"to normal" omli*o "entral in(ertido, se apre"ia mo(imientos respiratorios, mo(imientos perist;lti"os no (isiles. #iel de "olor similar al resto del "uerpo normotArmi"a.
Auscultaci0!: ' ruidos -idroaAreos por minuto" no soplos arteriales ni (enosos, no ro"es ni +ri""iones a ni(el de -*ado azo.
2ercusi0!: 3ltura -ep;ti"a de 12"m. en lnea media "la(i"ular dere"-a.
Sonoridad "onser(ada en todos los "uadrantes.
impanismo. azo no per"utile.
2alpaci0!: Adomen lando, depresile. orde -ep;ti"o no palpale.
ANO RECTO: o e(aluados.
1ENITO ;RINARIO: #uño per"usi!n lumar no e(aluada.
Va*ina, "er(iz, "uerpo uterino, +ondo de sa"o *l;ndulas no e(aluados.
SISTEMA M;SC;LOES;ELETICO
Huesos: o e(aluados.
MGsculos: o e(aluados.
Articulacio!es: o de+ormidades, ran*o de mo(imientos "onser(ados
e"epto
en
toillos
ue
presenta
si*nos
inEamatorios.
Colu#!a: no e(aluada, deido a ue la pa"iente se en"uentra de"Jito supino .
NER?IOS CRANEALES I. OLFATORIO. o e(aluado. II. )2TICO. a*udeza (isual, (isi!n de "olores, "ampos (isuales +ondo de o&o no e(aluados.
III" I?" ?I. OC;LOMOTORES. #upilas iso"!ri"as, "ir"ulares de 1 mm aproimadamente de di;metro. ReEe&o +otomotor, "onsensual de a"omoda"i!n no e(aluados. Mo(imiento de los parpados no e(aluado -endidura palperal simAtri"a, de 5 "m. Mo(imientos de los o"ulares no e(aluales.
?. TRI1EMINO. Sensiilidad "onser(ada. ?II. FACIAL. #resenta simetra en la "ara, no presenta des(ia"i!n de la "omisura laial.
?III. A;4ITI?O: o e(aluado I@. 1LOSOFARIN1EO: o e(aluado. @. ?A1O. ReEe&o de de*lu"i!n normal. @I. ES2INAL. Mo(ilidad del esterno"leidomastoideo no e(aluada . o ri*idez en el "uello.
@II. HI2O1LOSO. Mo(imientos de len*ua "onser(ada.
BASE 4E 4ATOS 1. 2. H. 4. 5. 6. =. 8. '.
Mu&er de 24 años #ro"edente de 3lto ru&illo ): >/? 1 mese $:rus"o : pro*resi(o 3nte"edente patol!*i"o del ondu"to 3rterioso. $ni"io "on dolor lumar sensa"i!n de 3lza ermi"a. : H8,2K #3: 120/20 mm * : 10= lpm R: 26 rpm ospitaliza"ion por sin"ope, disnea palpita"iones. 7olor de pie dere"-o , re*i!n de malAolo eterno Soplo Sistoli"o en +o"o a!rti"o "on irradia"i!n a la arotida.
2ROBLEMA 4E SAL;4 1. Si*nos de ipotension, auipnea, aui"ardia iere. 2. ardiopatia "on*Anita iere. H. Soplo ardia"o Sistoli"o irradiado a arotida.
HI2)TESIS 4IA1N)STICA 2(: 4 2resu!ti/o: Sepsis -I!,icio ,e cl!ica. -Cu#ple ' ,e algu!os ,e los criterios ,e ,iaga!ostico para Sepsis. 2%: 4 2resu!ti/o: E!,ocar,itis I!7ecciosa -
Frecue!cia ,el &-J ,e Fie*re para E!,ocar,itis I!7ecciosa.
-
Los soplos car,iacos so! el segu!,o hallago #5s 7recue!te K&
-
Car,iopata
Co!g!ita
Asocia,a
a
E!,ocar,itis
I!7ecciosa segG! los criterios ,iag!0sticos ,e ?o! Re+!. 2': 4 2resu!ti/o: Este!osis Aortica
2LAN 4IA1N)STICO
- 2(: 3. Reanima"i!n ini"ial 1. @a reanima"i!n proto"olizada "uantitati(a de pa"ientes "on -ipoper+usi!n tisular indu"ida por sepsis Cdenida en este do"umento
"omo
-ipotensi!n
ue
persiste
despuAs
de
sore"ar*a luida ini"ial o "on"entra"i!n de la"tato en san*re N
4
mmol/@D.
F&eti(os
durante
las
primeras
6
-
de
reanima"i!n: aD #resi!n (enosa "entral C#VD 8O12mm * D #resi!n arterial media C#3MD N 65mm * "D 7iuresis N 0,5 m@/L*/- dD Satura"i!n de o*eno (enosa "entral C(ena "a(a superiorD o satura"i!n de o*eno (enosa mita de =0P o 65P, respe"ti(amente C*rado 1D. 2. )n pa"ientes "on ni(eles ele(ados de la"tato "on reanima"i!n destinada a normalizar el la"tato C*rado 2D. . 7ete""i!n sistAmi"a de sepsis me&ora del rendimiento 1. 7ete""i!n rutinaria de pa"ientes *ra(emente en+ermos posilemente in+e"tados en us"a de sepsis *ra(e para permitr la apli"a"i!n pre"oz del tratamiento de sepsis C*rado 1D. 2. )s+uerzos para me&orar el desempeño en sepsis *ra(e C9GD en "ontetos -ospitalarios. . 7ia*n!sti"o 1. ulti(os "lni"amente apropiados antes del tratamiento antii!ti"o si no se "ausan retrasos CQ 45 minD en el "omienzo de la administra"i!n antii!ti"a C*rado 1D. 3l menos dos "on&untos de -emo"ulti(os Cen +ras"os aeroios anaeroiosD antes del tratamiento antii!ti"o, "on al menos uno re"o*ido por (a per"ut;nea otro re"o*ido a tra(As de "ada dispositi(o de a""eso (as"ular, a menos ue el dispositi(o se -aa insertado re"ientemente 2. 9so del ensao 1,H eta?7?*lu"ano C*rado 2D, ensaos de anti"uerpos manano antimanano C2D, si se en"uentran disponiles,
la "andidiasis in(asi(a
en el
dia*n!sti"o
di+eren"ial "omo "ausa de la in+e""i!n. H. )studios de im;*enes
realizados "on ur*en"ia para "onstatar el posile +o"o de la in+e""i!n C9GD. 7. ratamiento antii!ti"o # 1. @a administra"i!n de antii!ti"os intra(enosos e+e"ti(os dentro de la primera -ora despuAs del re"ono"imiento de "-oue septi"Ami"o C*rado 1D sepsis se(era sin "-oue septi"Ami"o C*rado 1D deera ser el o&eti(o del tratamiento. 2a. )l tratamiento antiin+e""i!n empri"o ini"ial in"lua uno o m;s +;rma"os ue -an demostrado a"ti(idad "ontra todos los pat!*enos proales Ca"teriano /o +Jn*i"o o (ri"oD ue penetran, en "on"entra"iones ade"uadas, en los te&idos ue se supone son la +uente de sepsis C*rado 1D. 2. )l rA*imen antimi"roiana dee (ol(er a e(aluarse diariamente "on miras a una posile redu""i!n C*rado 1D ?#2: .ratamiento 3ntimi"roiano. .ulti(o #ara 7ia*nosti"o 7e Mi"roor*anismos )spe"i"o. .ratamiento )mpiri"o .ratamiento 3ntimi"roiano 3mulatorio .ontrol 7e ratamiento 3mulatorio .ratamiento uirur*i"o
