Historia Clínica 1.-Ficha de Identificación. Nombre completo: DHMA – SLD INF Juliana Bernardino Santos. Matricula: D0713269/51. Edad: 59 años. Fecha de nacimiento: 10/06/1955 Sexo: Femenino. Domicilio actúa: Acambay, Estado de México. Telefono: no cuenta con este servicio. Lugar de origen y radicación anterior: Acambay, Estado de México. Estado Civil anterior: Casada. Estado Civil actual: Viuda desde hace 11 años. Escolaridad: Tercero de Primaria. Ocupación (actual y previa): Ama de casa. Religión: Católica. Clases socioeconómica: Media baja. Raza: Hispana.
2.-Antecedentes heredo-familiares. Abuelos fallecidos desconoce desconoce las edad edad a la que sucedió sucedió y la causa. causa. Padre fallecido a los 120 años desconoce la causa. Madre fallecida a los 86 años desconoce la causa. Seis hijos tres varones y tres femeninas sanos. Enfermedades cardiovasculares: No refiere que en su familia haya tenido alguna cardiopatía congénita, reumática o isquémica, insuficiencia cardiaca, arritmias, endocarditis infecciosa, hipertensión arterial, aterosclerosis, aneurismas, o insuficiencia arterial o venosa. Enfermedades pulmonares: Niega que alguien en su familia haya padecido alguna enfermedad como insuficiencia respiratoria, bronquitis, enfisema, asma, neumonía y tromboembolia. Enfermedades renales: la paciente niega que alguien en su familia haya tenido alguna vez insuficiencia renal, glomerulonefritis, litiasis, pielonefritis, o alguna nefropatía vascular, tubular o alguna otra nefropatia. Enfermedades gastrointestinales: no manifiesta que alguien en su familia haya tenido enfermedad ácido péptica, gastritis, malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, divertículos, obstrucción, apendicitis, hernias, hemorroides, hepatitis, cirrosis, colecistitis, litiasis biliar, pancreatitis e insuficiencia pancreática.
Enfermedades hematológicas: Negó que alguien en su familia hubiera tenido anemia, púrpura, diátesis hemorrágicas, leucemia y linfoma. Enfermedades endócrinas: la paciente refiere no recordar si que alguien en su familia ha tenido diabetes mellitus, bocio o alteraciones tiroideas, adrenolopatias, trastornos de crecimiento y desarrollo, o alguna alteracion sexual. Enfermedades osteoarticulares: no refiere que alguien en su familia tuviera alguna enfermedad degenerativa ósea como osteoporosis o paratiroidea, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, gota, lupus, escleroderma y Sjögren. Enfermedades neurológicas: no manifestó que alguien en su familia hubiera tenido accidentes cerabral vascular, enfermedades como epilepsia, convulsiones, Parkinson, Alzheimer, migraña, miastenia, parálisis y distrofias musculares. Enfermedades mentales: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido psicosis, neurosis, esquizofrenia, anorexia nerviosa o alguna alteracion mental. Enfermedades infecciosas: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, infecciones venéreas como blenorragia, herpes, sífilis, SIDA, virales, micosis (candida), clamidia, parasitosis como amiba, malaria, triquina. Enfermedades metabólicas: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido glucogenosis, esfingolipidosis, mucopolisacaridos, dislipidemias. Enfermedades de los sentidos: la paciente no refiere que alguien su familia haya tenido cataratas glaucoma, ceguera, , hipoacusia, sordera, ageusia.
3.-Antecedentes personales no patológicos. Tabaquismo: Negado (activo o pasvio). Alcoholismo: Negativo. Toxicomanías: Negativas. Deporte y Ejercicio: Refiere no realizar niguna activida fisica. Higiene: Buena, aseo personal diario, dental deficiente. Habitación: Manifiesta que anteriormente durante varios años vivio en casa de teja y piedra, piso de tierra, usaba agua de manantial y cocinaba con leña. Actualmente cuenta con todos los servicios básicos agua potable, luz electrica y gas. Sin embargo sigue usando letrina ya que no cuentan con servicio de drenaje. Alimentacion deficiente, se basa principalmente en frutas y verduras, carne cada ocho dias o 15, carbohidratos solo en tortilla y algunas veces pan. Inmunizaciones y Sueros: la paciente desconoce el estado o seguimiento de su esquema de vacunación. Trabajo: actividades propias del hogar.
Descanso y Sueño (horas): la paciente refiere que de unos años para aca no puede conciliar bien el sueño ya que la respiracion le falta esto provoca que se sienta cansada, fatigada y no puede realizar bien sus actividades diaras. Prótesis: Negadas. Pasatiempos y hobbies: Negados. Integración Familiar: la paciente manifiesta que vive con una de sus hijas y dos nietos con los cuales tiene buena convivencia y sin problemas. Actitud ante la vida: tiene actitud positiva ante la vida. Problemas: la paciente manifiesta que su problema de salud es el único que le preocupa y su alimentación ya que a veces es muy deficiente.
4.-Antecedentes Gineco-Obstetricos Menarca: aproximadamente a los 16 años. Menstruación: refiere que fue ritmico, regular cada 28 dias, duraba 3 o 4 dias, coloracion rojiza. Fecha de última menstruación: la paciente manifiesta no recordar la fecha de su última menstruación. Vida Sexual Activa: inicio a los 16 años. Fecha de último parto: manifiesta no recordar la fecha exacta. Gestas 6, Paras 6, Cesáreas 0, Aborto: 0 Complicaciones: la paciente manifiesta no haber tenido ninguna complicación. Lactancias: dio lactancia a todos sus hijos. Contracepción: negadas. Menopausia: la paciente manifiesta no recuerda la edad exacta en la que sucedió. Esposo circunciso: la paciente manifiesta que su esposo no estaba circundado.
5.-Antecedentes Personales Patológicos No manifiesta haber tenido alguna enfermedad congénita. Manifiesta no haber tenido ninguna enfermedad propia de la infancia. Quirúrgicos: la paciente niega alguna intervencion quirurgica. Traumáticos: la paciente manifiesta no haber tenido ningún traumatismo. Alérgicos: manifiesta no ser alérgica a ningún alimento ni medicamento. Transfusionales: ninguna transfusión sanguínea. Intoxicaciones: no recuerda se ha tenido alguna intoxicación. Hospitalizaciones: negadas. Estudios de laboratorio y Gabinete: Ninguno a su ingreso. Recibe oxigenación 16 horas al día. Enfermedades: la paciente manifiesta haber recibido tratamiento para tuberculosis hace unos 30 años, lo que nos sugiere probable recaida de la enfermedad.
6.-Padecimiento Actual
Motivo de consulta: la paciente llega al sevico de urgencias por refirir dolor e hinchamiento abdominal y de extremidades inferiores asi como dificultad repiratoria tos y expectoraciones de tres meses de evolucion. Manifiesta haber tenido exposición a cambios bruscos de temperatura y a humedad en su vivienda. Refiere haber comenzado su sintomatología a mediados del mes de Julio los cuales se fueron exacerbando hasta ser insoportables una durante la semna previa a su arribo a urgencias. Evolución: la paciente manifiesta que los síntomas no se han acrecentado conforme ha pasado el tiempo pero han permanecido con la misma intensidad, menciona que las flemas son menores gracias al oxigeno que esta recibiendo. Estado actual: la paciente manifiesta mejora en los síntomas sin embargo se sigue sintiendo mal.
7.-Interrogatorio por aparatos y sistemas Sintomas generales: La paciente refiere presentar astenia, adinamia, lasitud, hiporexia y malestar general.
Órganos de los sentidos: Ojos: Usa lentes por presbicia. No se realizo agudeza visual porque la paciente se encontraba postrada en cama. No menciona presentar anopsia, dipoplia, fosfeno, blefaritis, daltonismo o alguna otra alteracion ocular. Oidos: Dice no tener otalgia, tinitus, oterrea. Refiere tampoco presentar acufenos, otorragia, anacusia. Sin embargo refiere presentar hipoacusia del oido izquierdo. Nariz: Refiere no presentar hiposmia, anosmia, cacosmia. Dice tampoco presentar rinorrea, epistaxis u obstruccion. Garganta: Meciona no presentar dolor, disfagia, disfonia, afonia. Gusto: Menciona no contener gingivitis , glositis o hipogeusia, asi como tampoco aftas o caries. Percibe bien todos los sabores. Tacto: Menciona presenciar todo lo que toca como lo que es, saberlo distinguir (esterognosia), en su forma y tamaño. Respiratorio: Meciona que durante algunos años atrás desde que presento su cuadro infeccioso de tuberculosis ha tenido periodos de tos productiva con expectoracion hialina no muy abundante, disnea desde aproximadamente un año que se ha ido exacerbando hasta provocarle desde hace tres meses ortopnea.
Menciona tambien que presento edema en pelvis y extremidades superiores simetrico. No refiere palpitaciones, sibilancias, cianosis sincope o lipotima. Cardiovascular: Refiere no presentar ninguna cardiopatía, ni presentar alteraciones patológicas relacionadas al sistema cardiovascular como endocarditis, cianosis, cambios de temperatura, ulceraciones. Sin ambargo hace referencia dolor toracico desde hace tres meses. Urinario : La paciente niega tener algún problema, como dolor lumbar, disuria, misuria, anuria, nicturia, poliuria. Su coloracion es amarilla, orina tres veces al dia aproximadamente, sin dolor, esfuerzo, pujo o tenesmo. Genital: No menciano haber tebido alguna alteracion con su mestruacion. Refiere no presentar prurito, secreciones ni malos olores en sus genitales. Su relaciones fueron buenas sin dolor. Gastrointestinal: La paciente menciona haber perdidio algunas piezas dentales, sin tener gingivorragia, sialorrea, xerostomia. No refiere disfagia, odinofagia, aerofagia o eructos. Comenta que no ha presentado reflujo gastroesofagico, dolor epigastrico y gastritis, tambien menciona no presentar colicos desde su ingreso, niega padecer anorexia, hiporexia, nauseas, vomito, diarrea o melena. Defeca una vez por dia aproximadamente en buena cantidad, color café oscuro, sin olores fetido, consistencia solida, sin esteatorrea, alimento mal digerido u organismos extraños. Hemolinfatico: No refiere tener cambios de coloracion en piel o mucosas como ictericia, petequias, purpuras, equimosis, sangrados espontaneos, adenomelalias. Endocrino: Menciona que desde hace unos meses ha estado perdiendo peso con fatiga, letargo. Sin ninguna otra alteracion como ginecomastia pilidipsia, polifagia, bradilalia, intolerancia al frio o calor ni nerviosismos. Nervioso: Comenta que presento cefaleas antes de su ingreso al hospital pero con el tratamiento que se le dio ya no las ha presentado, algunas veces presenta insomnio ya que su respiracion no la deja dormir. No refiere ningún otro padecimiento patológico como convulsiones, apoplejía, vertigo, alteraciones en el lenguaje, motricidad, marcha o memoria. Psiquiatrico: Menciona que algunas veces se siente triste por su enfermedad. Sin embargo siempre trata de mostrar buena apatia. Muestra buena atencion, sin algun tipo de mania, delirio, ilusiones o alucionaciones. Músculo-esquelético: Dice que concidera que su estructura ósea es normal, ni refiere presentar desviaciones, como escoliosis, cifosis, lordosis, ni menciona dolor
como mialgia o artralgia. Pero que actualmente sus musculos han disminuido mucho de volumen, perdiendo fuerza y soporte. Dermatologico: Menciona no presentar ningún tipo de alteración cutánea como seborrea, micosis. Comenta no presentar cambios de coloracion en la piel, ni lunares que crecen se deforman o cambian de color, sudoracion o acne.
8.-Exploración Física Habitus exterior Paciente femenina con edad aparente a lo normal. El cual se encuentra cooperativo sobre el interrogatorio, orientada en tiempo, lugar y persona, esta postrada en cama con posicion incomoda, con fasies agonica. Presenta respeto hacia en medico y su léxico es correspondiente a su nivel socioeconómico y grado academico. Su apariencia se encuentra un poco deteriorada y su higiene es deficiente.
Somatometría y signos vitales: A su ingreso: TA 110/70 mmHg FC: 80 pulsaciones por minuto FR: 13 respiraciones por minuto Temp: 36.5ºC Saturacion de Oxigeno: 76% Peso: No se tomo Talla: No se tomo IMC. -Perímetro Abdominal. No se tomo Actual: TA 130/70 mmHg FC 76 pulsaciones por minuto FR: 14 respiraciones por minuto Temperatura 36.2ºC Saturacion de oxigeno 96% No se realizo somatometria por que la paciente no podia relizar dichas pruebas.
Cabeza. En la inspección de la cabeza se observa un normocefalo integro con abundante cabello sin zonas de alopecia, simétrico en ambos lados, la piel se observa húmeda de un mismo color, sin presencia de imperfecciones como acné o cicatrización. Se observan ambos ojos en simetría de tamaño pequeño, esclerótica de color turbio, conjuntivas de color amarillento y sin lesiones, la pupilas normales y simetricas, el cristalino muy transparente, a la palpación no se encuentra dolor y no se encuentra presencia de masas. Fondo de ojo se observa rojo y se ven arterias asi como la papila optica.
La nariz se aprecia integra y a la palpación no se encuentra dolor ni presencia de masas, la permeabilidad es buena. No presenta dolor en senos parnasales. La mucosa se observa hidratada y sin presencia de escoraciones. A la inspección se observan los labios simétricos e íntegros, se encuentra con ausencia de 2 premolares y molares inferiores, asi como caries, las piezas dentarías restantes se encuentran mal aseadas, las encías y la mucosa de la boca se encuentran bien humectadas de color rosado sin hinchazón, no se encuentra presencia de aftas o alguna otra lesión en la mucosa ni encias. A la otoscopia se muestra otoesclerosis en ambos oidos, causa probable de su hipoacusia, con algunas lesiones en conducto auditivo interno del oido derecho, no presenta secreciones ni dolor, orejas sin presencia de masas ni dolor a la palapacion.
Cuello. A la inspección se observa el cuello corto de un mismo tono toda la piel, sin presencia de cicatricez o deformaciones, a la palpación no se encuentra ningún ganglio palpable, se encuentra la tráquea en la línea media del cuello la cual cuenta con buena movilidad, la glándula tiroides se palpa con dificultad. Realiza todos sus movimientos sin alteracion o dificultad.
Tórax. Tórax simétrico longilineo, no se observan cicatrices. A la palpacion no se encuentran masas, se aprecia huesos prominentes a causa de la atrofia muscular. Se encuentran movimientos simétricos de aplexión y amplexación. Se aprecia un fremito vocal fuerte y claro así como la transmisión de la voz. No se hace papalpacion en area cardiaca y mamas por pudor de la paciente. Se hace percucion digito-digital en espacios intercostales con claro pulmonar normal. A la auscultacion cardiaca se escuchan los focos aortico, pulmonar mitral y tricuspide sin encontrarse anormalidades en el ciclo cardiaco. Al escuchar los ruidos respiratorios se pudieron escuchar crepitaciones en ambos pulmones con predominio en pulmon izquierdo en las zonas supraclavicular e interescapular.
Abdomen. Es de tipo plano ligeramente distendido, blando con presencia de dolor a la palpación profunda mas marcada en hipogastrio y fosa iliaca derecha, el hígado y bazo no son palpables en los rebordes costales por presencia de dolor, sin aument o de volumen. Puñopercucion y puntos dolorosos sin dolor. A la palpación no se encuentran masas ni anomalías. Percucion se escucha timpano. A la auscultacion
con movimiento peristaltico normal. Las pruebas de rebote, hausman y murphy negativas.
Extremidades superiores. Las extremidades superiores se aprecian simétricas, no se encuentra dolor ni masas a la palpación tanto de músculos como de articulaciones, los pulsos son identificables y constantes en las diferentes regiones de los brazos. El vello se encuentra distribuido uniformemente en toda la superficie, se aprecia una temperatura muy equilibrada en ambos miembros. Los reflejos fueron buenos asi como la sensibilidad. El llenado capilar era a tiempo. Masa muscular y fuerza disminuida.
Extremidades inferiores. Se observan las extremidades inferiores simétricas de un solo tono de piel sin tanta distribución de vello. A la palpación de articulaciones y músculos no se encuentra ninguna masa ni dolor, el pulso es apreciable en todas las zonas para su conteo. La temperatura de ambas extremidades es tibia y confortable. El llenado capilar es de aproximadamente 1.5 segundos. Los reflejos fueron acordes a lo esperado asi como la sensibilidad. Masa muscular y fuerza disminuida.
Genitales y ano recto. No se reliazo por pudor de la paciente.
Columna vertebral. La columna vertebral se aprecia con una pequeña desviacion hacia el lado derecho desde T11-L2, no puede realizar los movimientos pedidos a la paciente por encontrarse postrada en cama. Se pueden apreciar las apófisis espinosas de las vértebras torácicas y de algunas cervicales.
9.- Estudios. Laboratorio. En los estudios que se le realizaron a la paciente no se observaron hongos. Se hizo una tinción de Gram a la muestra de expectoración que se le tomo a la paciente, donde se encontraron escasas células epiteliales y escasas células bacterianas, las cuales se presentaban como diplococos Gram positivos y bacilos Gram negativos largos y delgados. Se encontraron escasos leucocitos mononucleares y una gran población de leucocitos polimorfonucleares. A otra parte de la misma muestra de expectoración se le hizo una tinción de BAAR, en la cual no se encontraron los bacilos ácido-alcohol resistente que suele mostrar esta prueba.
En el estudio de hematología se encontraron altos los niveles de eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio y monocitos, pero se encontraron bajos los niveles de plaquetas, el porcentaje de linfocitos y eosinófilos. En las pruebas de Tendencia hemorrágica se encontró bajo el porcentaje de actividad. En la prueba de química clínica se encontraron bajos los niveles de glucosa, albúmina, HDL, sodio y cloro y alta la concentración de PCR.
Gabinete. Radiografia de torax PA incompleta, adecuadamente expuesta, via aerea central, lineas paratraqueales engrosadas radiopacidad heterogenea en bordes bien definidos que no permiten distinguir botos aorticos, aorta descendente que obliterada ventana aortopulmonar que hace signo de silueta cardiaca izquierda sin desplazamiento de via area la que se encuentra medial y se bifurca a nivel de T4, parenquima pulmonar derecho con volumenes conservados, multiples radiopacidades nodulares en balas de cañon, hemitorax izquierdo con radiopacidad apical sugestiva de casquete pleural con borde interno calcificado, volumen pulmonar diminuido.
10.-Diagnóstico. Probable recaida de secuela de tuberculosis pulmonar.
11.-Tratamiento. Budesonida formoterol 90/4.5 2 aspiraciones cada 12 hrs Bromuro de ipratropio 2 aspiraciones cada 8 horas Enoxaparina 40 mg subcutáneos cada 24 horas
12.-Estado de Salud. Estable; algunos de los síntomas por los que había acudido a disminuido causando mejoria en su estado de salud.
13.-Pronóstico. Reservado de acuerdo a la evolución y al tratamiento.
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