HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES:
Caso:...
Apellidos y Nombre: Nombre: C.l:.... C.l:.... Lugar y fecha de nacimiento: nacimiento: Edad: Edad: Estado Civil: Ci vil:.Ocupación:N .Ocupación:Nivel ivel de d e formación: formaci ón: Domicilio:.Zona: Domicilio: .Zona:. ..Tel./Cel: .Tel./Cel:.... ....
MOTIVO DE CONSULTA:
Problemas actuales: sentimientos, pensamientos y comportamientos ANTECEDENTES FAMILIARES
Grupo familiar, posición del paciente en la familia . ... .. Hermanos posición del paciente entré los hermanos Relación del paciente con la familia ... HISTORIA PERSONAL
Experiencias importantes en su vida, aspectos positivos y negativos ... ... ... Historia familiar, matrimonial ... ... Historia: educacional educaciona l y laboral: Progreso académico, Relaciones Relacion es de trabajo, Ocupación actual, ingreso in greso mensual.
... Historia del desarrollo social: situación de vida actual, actividades sociales, recreativas, afiliación religiosa, valores predominantes ... Historia psicológica / psiquiátrica, pasada: tratamientos, duración, resultados, razones para su finalización Historia de salud / médica: enfermedades ... Habilidades manuales, deportivas, recreativas ... APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA
Arreglo personal:.. Apariencia-de salud física y edad:.... Grado de cooperación con la entrevista:. .. Otras actitudes SENSORIO
Orientación, espacio, tiempo Memoria presente, pasada o remota Atención Abstracción, cálculo EXPRESIÓN EMOCIONAL
Angustia, miedo, euforia Depresión, hostilidad Aplanamiento afectivo Afecto inapropiado ASPECTOS MOTORES
Aceleración o retardo Agitación Inmovilidad, hipotonía, tics Manierismos, negativismo Convulsiones PENSAMIENTO Y LENGUAJE
Lenguaje: expresión, fluidez Curso del pensamiento Observaciones:
Recomendaciones
Evaluador(a).. Supervisor (a) Lugar y fecha de evaluación:.