REALIZADO POR ALUMNO: Bernal Flores, Michael. DOCENTE: Dr. Godofredo Torres.
HISTORIA CLÍNICA ECTOSCOPÍA Paciente de aproximadamente 65 años de edad, fascie dolorosa, cabello cano con buena implantación, recibiendo suero intravenoso en brazo derecho.
DESARROLLO DE LA HISTORIA CLÍNICA I. ANAMNESIS Anamnesis: directa Fecha/Hora: 28/12/2011 / 9:30 a.m. 1. Filiación y
Nombre: Marcelina, Vargas Torres.
y
Edad: 67 años
y
Fecha de nacimiento: na cimiento: 11/01/1944 11/01/1944
y
Sexo: femenino
y
Raza: mestiza
y
Estado civil: casada
y
Grado de instrucción: 1ero de p rimaria rimaria
y
Ocupación: vendedora de comida
y
Idioma: castellano
y
Lugar de nacimiento: Ancash.
y
Lugar de procedencia: Huacho.
y
Domicilio: óvalo 515
y
Residencias anteriores: no refiere
y
Religión: Católica
y
Persona responsable: Apolinario, León Ortíz (esposo), t eléfono:0115912 eléfono:0115912
2.
Enfermedad actual
y
Episodio actual: 2 meses.
y
Forma de inicio: brusco
y
Curso: progresivo
y
Signos y síntomas principales: dolor en hipocondrio derecho, naúseas, vómitos,
cólicos. y
Relato:
Paciente mujer de 67 años de edad que ingresa al HRH por presentar dolor intenso
en hipocondrio derecho, naúseas, vómitos y cólicos. Hace 2 meses, refiere dolor intenso de carácter constrictivo en hipocondrio derecho, sin irradiación,
el dolor le produjo dificultad para caminar y para realizar sus
actividades cotidianas, acudió al hospital E.H donde en el servicio de emergencia le administraron una ampolla intravenosa de diclofenaco y dexametasona, que produjo un alivio parcial del dolor. Después de 2 días acudió a consultorio donde le recetaron paracetamol, el alivio del dolor fue parcial y la limitaba para caminar o hacer otra ac tividad. Después de 3 días, refiere que el dolor en hipocondrio derecho se irradia hacia hombros, espalda y parte lateral derecha del tórax, el dolor se hace cada vez más intenso de carácter fulgurante y esta vez se acompaña de fiebre, naúseas y vómitos con o sin la ingesta de alimentos. Después de 4 días acude al HRH, donde en su examen físico presenta alta sensibilidad al tacto en el hipocondrio derecho del abdomen, por lo que el médico de turno le afirma que su vesícula biliar esta inflamada, empieza un tratamiento con cápsulas y ampollas (no refiere nombre de los medicamentos). Después de 16 días refiere un alivio casi total del dolor, no realiza las actividades que normalmente hacía en casa, porque el dolor reaparecía con más intensidad, la mayor parte del tiempo guarda reposo, presenta pérdida del apetito, acude al HRH donde la programan para cirugía. Después de 35 días, la operan de cálculos biliares.
Funciones biológicas:
Apetito: hiperfagia, desde hace 2 días.
S ed :
dentro de lo normal.
Su eño: Or ina:
dentro de lo normal.
4 veces al día, color amarillo, sin dolor ni ardor.
Su dor ación:
no refiere
Deposiciones: V ar iaciones
1 veces al día, consistencia blanda, color amarillo.
de peso: no refiere.
3.
Antecedentes:
y
Generales:
Vivienda: de 2 pisos, propia, material noble con los servicios de agua y desagüe.
14 habitaciones.
Crianza de animales: no refiere
Alimentación: predominio de proteínas y lípidos.
Higiene: conservada
Deporte y ejercicio: no realiza
Hábitos nocivos:
o
Tabaco: niega, pero si afirma haber tenido exposiciones al humo de cigarro en
numerosas ocasiones. o
Alcohol: niega
o
Café: si (1 taza al día)
o
Té: sí (1 taza al día)
o
Tóxicos: niega
Situación Socio-económica: clase media
y
Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades congénitas: no refiere
Enfermedades de la infancia: no refiere
Quirúrgicos: no refiere
Traumáticos: no refiere
Alergias: no refiere
Transfusiones: no refiere.
Intoxicaciones: no refiere.
Hospitalizaciones previas: no refiere
Enfermedades:
o
Cardiovasculares: no refiere
o
Hematológicos: no refiere.
Antecedentes Familiares:
o
Padre: murió cuando tenía 4 años, desconoce la causa.
o
Madre: murió hace 6 años, de cálculso biliares.
4.
Examen general
y
Controles vitales:
Temperatura: 36ºC
P.A.: 130/60 mmHg
FC: 72x¶
Pulso: 72 x¶
FR: 32 x¶
Peso: 68 Kg.
5.
Ampliación de anamnesis: Revisión sistemática por aparatos y sistemas
Piel: Tibia, elástica, no hidratada, presencia de cicatrices en hipocondrio derecho y ombligo.
Pelos: Distribución dentro de lo normal con b uena implantación. Uñas: Dentro de lo normal. Ojos: Pupilas isocóricas, fotoreactivas, sin al teraciones. Oído: Dentro de lo normal. Nariz: Permeable, ausencia de secreciones.
Dientes: Dentadura incompleta, uso de prótesis dental. Boca: Mucosa de color rosada, ausencia de lesiones en paladar y piso de la boca. Faringe: Dentro de lo normal Laringe: Dentro de lo normal. Aparato Respiratorio Dentro de lo normal, pasaje normal de murmullo vesicular, vibraciones vocales conservadas, no crépitos, sibilantes, roncantes.
Aparato Cardiovascular Latidos rítmicos, ausencia de soplos.
Aparato Digestivo Hiperfagia , no refiere naúseas, vómitos ni dolor.
Aparato Urinario No hay alteraciones en el color de la orina, volumen urinario normal sin presencia de dolor
Aparato Genital Masculino Dentro de los rangos normales, no refiere dolor. Glándulas
Endocrinas y Metabolismo
Dentro de los rangos normales.
Sistema Linfático No presencia de adenomegalias.
Sistema Osteoarticular y Muscular No presencia de dolor óseo ni articular.
Alergia e Inmunología No refiere.
Sistema Nervioso No refiere mareos, vértigos, temblores, cambios de estado de ánimo.
y
Estado general:
Aparente buen estado de ánimo general. Paciente en su sano juicio, contextura normal, disminución de dolor en hipocondrio derecho.
y
Piel y faneras:
Piel: tibia, pálida, no elástica no hidratada, presencia de cicatrizes en hipocondrio
derecho y ombligo.
Uñas: pálidas de forma normal.
TCSC: escaso.
Sistema linfático: no adenopatías
Estado nutricional y de hidratación: paciente con contextura normal.
y
Estado de conciencia:
Paciente despierto, en sano juicio, o rientado espacio, tiempo y persona.
6.
Examen Regional
y
Cabeza, cara, ojos y nariz:
Normocefalia, no masa, no lesiones, cabello normal, lacio y cano, con buena
implantación.
Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas
Nariz: Permeable, ausencia de secreciones.
Oído: ninguna alteración auditiva.
Boca: Mucosa oral seca, rosada, piso de la boca, paladar duro y blando sin
lesiones.
y
Cuello:
Normal a la inspección: central, simétrico, cilíndrico, móvil, no se observa
crecimiento, ni ingurgitación yugular, se observa movimiento por flujo de sangre carotídeo.
Normal a la palpación, no se palpan adenopatías en ganglios submentonianos,
submaxilares, cervicales anteriores. No se palpa crecimiento tiroideo.
No existen signos meníngeos.
y
Tórax y pulmones: y
Inspección: ausencia de tirajes, simetría de movimientos respiratorios en ambos hemitórax.
y
Palpación: Amplexación simétrica. Vi braciones vocales: conservadas en ambos pulmones.
y
Percusión: sonoridad conservada en a mbos hemitórax
y
Auscultación: pasaje normal del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Ausencia de crépitos, sibilantes, roncantes.
y
Cardiovascular:
Inspección: no ingurgitación yugular.
Palpación: Ausencia de frémito. Pulsos radiales normales.
Auscultación: ruidos cardíacos rítmicos, ausencia de soplos.
y
Abdomen:
Inspección: abdomen con escaso TCSC, presenta cicatrices en hipocondrio
derecho y ombligo.
Palpación: abdomen blando y depresible, altamente sensible y doloroso a palpación
profunda y superficial en parte de flanco , hipocondrio derecho e hipogastrio.
Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes
y
Genitourinario:
No dolor a puño percusión.
y
Sistema Locomotor
Movimiento dentro de lo normal de brazos, poco movimiento en las piernas debido
al dolor que le produce por su reciente operación quirúrgica.
