Conocer la historia de la alimentación para evitar repetir errores del pasadoDescripción completa
Historia Clínica
Fecha: 19/05/15
Nombre: Oriana Chávez Edad: 36 años Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Ocupación: Ama de casa Dirección: Heroínas y Oquendo Procedencia: Cochabamba Raza: Mestiza Religión: Católica Fuente de la historia: Paciente que merece confianza Motivo de consulta: Dolor torácico y tos seca. Enfermedad Actual: Paciente refiere dolor en la zona torácica de tipo opresivo, que se irradia a hombro derecho y diafragma derecho. Aparición de los síntomas hace aproximadamente 2 semanas de carácter moderado. La sintomatología se agrava cuando la paciente presenta crisis de tos o respira con mayor profundidad. La paciente también refiere incapacidad de permanecer acostada e incapacidad de realizar ejercicio debido a la dificultad respiratoria. La sintomatología se atenúa con el reposo. Anamnesis Remota Antecedentes Patológicos: Enfermedad de la niñez: Parotiditis a los 13 años. Enfermedad de la adultez: No refiere Antecedentes quirúrgicos: Intervención por cesárea hace 12 años Antecedentes traumáticos: No refiere. Alergias: No refiere. Hábitos y costumbres: Alimentación: Paciente ingiere sus alimentos en las debidas horas con una dieta variada basada en proteínas, carbohidratos y fibra. Vivienda: cuenta con los servicios básicos y ambientes amplios. Ingesta de bebidas alcohólicas: Ocasionalmente. Tabaquismo: Ocasionalmente. Uso de medicamentos: No refiere.
Inmunizaciones: Vacunas Recibidas: La paciente no recuerda nombre ni feche de la última vacuna que le aplicaron. Antecedentes heredo-familiares: Padre: Vivo de 62 años aparentemente sano. Madre: Fallecida a los 54 por cáncer de mama. Esposo: Vivo de 39 años aparentemente sano. Hijos: 1 varón de 12 años y 1 mujer de 9 años ambos aparentemente sanos. Hermanos: 1 varón de 30 años y 1 varón de 24 ambos aparentemente sanos.
Revisión por Sistemas Sistema Respiratorio: Refiere disnea y tos seca. Sistema Cardiovascular: Sin particular. Sistema Gastrointestinal: Sin particular Sistema Genitourinario: Sin particular. Sistema Nervioso Central: Sin particular. Sistema Locomotor: Sin particular. Sistema Endocrino: Sin particular.
Examen Físico General Conciencia y estado psíquico:
Nivel de conciencia: Paciente lucida, orientada en tiempo espacio y persona. Lenguaje: Apropiado y sin dificultades. Constitución: Mesomorfica Peso: 65 kg. Talla: 1,66 m IMC: 25,3 Marcha o deambulación: Normal, sin dificultades. Facie: Expresión fisonómica depresiva. Piel y anexos: Color: rosada e hidratada. Tugor y elasticidad: Conservadas. Cabellos: Finos y delgados. Uñas: Conservadas
Signos Vitales.
Presión Arterial:
Tomada en brazo, en arteria braquial. Sistólica: 110 mmHg, Diastólica: 70 mmHg Pulso: 78 pulsaciones por minuto Ritmo: Normal. Respiración: Eupneica. Tipo de respiración: Abdominal. Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto. Temperatura.
Axilar 370C
Examen físico Segmentado Cabeza: Forma ovalada sentido AP Cráneo:
Tamaño: Normocefalo Estado del cuero cabelludo: Cabello crespo Pelos: Alopecia difusa Palpación: No se palpa ninguna masa Cara: Integridad en toda la cara del VII par
Frente: Ginecoide Región orbitaria: Simétricos con pupilas isocoricas Nariz: Pirámide nasal simétrica Boca: Simétrica, mucosa de coloración rosada, lengua de coloración roja con pequeñas fisuras, dificultad al observar úvula y orofaringe. Oídos: De implantación normal, no se observan irregularidades, en el examen otoscopico se observa bastante cerumen.
Cuello:
Forma: Cilíndrica Movimiento: normal
Palpación: Se palpa masa en la porción derecha del cuello, redonda, de consistencia dura, de 2cm de diámetro, no sensible, fija a plano profundo. Tórax: Pulmones
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Inspección: Aumento de tamaño de hemitórax derecho Tipo de respiración: Abdominal Se observa expansibilidad respiratoria disminuida Palpación: Elasticidad disminuida Expansibilidad disminuida Vibraciones vocales disminuidas Percusión: Matidez parabólica Skodismo Auscultación: Murmullo vesicular ausente en pulmón derecho Pectoriloquia áfona Signo de la moneda (+) Egofonía Corazón:
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Inspección Ritmo aumentado Palpación. Choque de punta no palpable Percusión. Matidez en área cardiaca Auscultación. Ritmo regular en 2 tiempos Abdomen Blando depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos positivos normoactivos
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Inspección. Respiración abdominal Se observa cicatriz vertical de 12cm a nivel de hipogastrio Palpación. No presenta ninguna anormalidad en región abdominal Percusión. Matidez en el cuadrante superior derecho e inferior izquierdo Timpanismo en cuadrante superior izquierdo e inferior derecho Auscultación. Ruidos hidroaereos normoactivos
Vísceras
Hígado: Palpación: No logra palparse, Percusión: Matidez limite 5to espacio IC Bazo: Palpación: No logra palparse, Percusión: Matidez de 6ta a 9na costilla Riñones: Palpación: No logra palparse, Percusión: Puño percusión negativa Apéndice: Maniobra de Mcburney: No refiere dolor Aorta abdominal: Se observa latido en región epigástrica. Examen de Nervios Craneales
olfatorio: Sin alteraciones óptico: Examen de fondo de ojo sin alteraciones motor ocular común: Sin alteraciones troclear: Sin alteraciones trigémino: Sin alteraciones motor ocular externo: Sin alteraciones facial: Sin alteraciones auditivo: Sin alteraciones glosofaríngeo: Son alteraciones vago: Sin alteraciones accesorio: Sin alteraciones hipogloso: Sin alteraciones
Examen neurológico Del Sistema Locomotor Movimientos rítmicos y postura normal Coordinación de ojos, cabeza y cuerpo normal Reflejos tendinosos:
Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo
bicipital: Sin alteraciones tricipital: Sin alteraciones rotuliano: Sin alteraciones aquiliano: Sin alteraciones plantar: Sin alteraciones
Diagnóstico: Derrame pleural en hemitorax derecho Etiología: Cáncer metastasico
UNIVERSIDAD DEL VALLE Historia Clínica
Nombre: Lourdes Tatiana Vivares Gutiérrez Doctora: Aguilar Practica: Historia Clínica Fecha: 19 de mayo de 2015 Cochabamba- Bolivia