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CAPÍTULO

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Hipnose e Dor

GILDO A NGELOTTI JOÃO A UGUSTO BERTUOL FIGUEIRÓ

CONSIDERAÇÕES BÁSICAS: DESENVOLVIMENTO HISTÓRICO

A dor dor,, uma experiência física e emocional desagradável, sempre foi vista como parte integrante da nossa sobrevivência. Ela nos acompanha desde nossas origens, através de escritos em papiros, cavernas, pinturas ou até mesmo mesm o em fósseis. A busca pelo tratamen tratamento to unia rituais religiosos, magias, plantas medicinais, massagens e a importância que era dada em cada cultura. Civilizações antigas como o Egito, a Índia e a China possuíam seus próprios curadores ou xamãs. O xamã mais conhecido no início do século XVII era o médico austríaco Franz Anton Mesmer, que buscava soluções para curar doenças sem explicações plausíveis nos diversos tratamentos propostos pela medicina tradicional. Ocupou-se de experiências utilizando-se do magneto, visando estabelecer a relação do fluido magnético com corpos celestes. Em 1784, a “Comissão da Sociedade Real de Medicina e da Academia de Ciências” demonstrou, através de estudos realizados em conjunto com os cientistas mais renomados da época, a inexistência do magnetismo. Os resultados encontrados pela Comissão foram divulgados às classes interessadas, através do relato de que a CAP›TULO 13

“cura” nada mais era do que resultados das conseqüências da imaginação do doente. Mesmo com a queda do mesmer mesmerismo, ismo, a hipnose continuou sendo empregada, não somente na busca de cura, mas em espetáculos artísticos. A técnica de Mesmer foi reutiliza reutilizada da pelo cirur cirur-gião escocês James Esdaile, no século seguinte, na Índia, fazendo pequenas e grandes cirurgias sob o sono mesmérico. James Braid se opôs ao fluido magnético de Mesmer, criticando os fenômenos mesméricos, caracterizando-os nada mais do que um estado decorrente de fadiga sensorial, acarretando alterações neurofisiológicas. Mais tarde teve seu tra neuro-hipno -hipnotismo tismo. balho reconhecido como neuro Um século se passou e, por volta da década de 1950, as Associações Médicas Britânica e Norte-americana escreveram relatórios inquestionáveis sobre a importância da hipnose no tratamento de doenças psicossomáticas, provando sua capacidade na remoção da sintomatologia, alteração de hábitos inadequados expressos através do pensamento e do comportamento. Na publicação da Associação Médica Britânica, a hipnose foi considerada um adjunto terapêutico valiosíssimo, nos mais variados procedimentos médicos e odontológicos. Os achados sobre o uso da hipnose em cirurgias, como método na produção de analge-

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sia/anestesia, surgem com as publicações de Cloquet, por volta de 1829, em uma amputação de mama sob sono mesmérico. Há várias alegações quanto às primeiras aplicações da hipnose em cirurgias, apresentando efeitos analgésicos. Em 1996 Holroyd destacou-se pela ampla revisão que fez entre os aspectos moduladores da dor por meio da técnica de hipnose. O mérito nesta revisão se dá na explicação sobre as alterações nos padrões de excitação e de inibição do cérebro, demonstrando que a hipnose tanto amplifica quanto diminui a resposta cortical subseqüente a um estímulo sensorial, dependendo da sugestão anterior à conscientização. Atualmente, tem-se estudado uma ampla gama de procedimentos hipnóticos em diversas condições álgicas, tais como: câncer, queimaduras, procedimentos pré e pós-cirúrgicos e diversas condições dolorosas crônicas (neuralgia do trigêmio, neuropatias periféricas, dor talâmica etc). Pode-se concluir que a hipnose é apenas uma técnica auxiliar no tratamento da dor. Nos casos de dor aguda, provoca-se uma analgesia de forma rápida através do transe hipnótico, resultando num alívio imediato ao paciente, diminuindo seu sofrimento. Na dor crônica, uma simples analgesia não colabora com o estado atual do paciente, tornando-se necessário seu manejo através da hipnoterapia, visto que a técnica hipnótica é somente uma das ferramentas necessárias no processo terapêutico, havendo a necessidade do envolvimento de todos os fatores estabelecidos anteriores ao tratamento para tal procedimento 2. MECANISMOS DE A ÇÃO H IPNÓTICA

Existe uma gama muito ampla sobre as várias explicações teóricas sobre os efeitos produzidos pela hipnose. Clasilneck e Hall (1985)5 fazem uma descrição detalhada destas teorias. Contudo, geralmente as teorias podem ser divididas em dois tipos: teorias do estado versus teorias do não-estado, e teorias fisiológicas versus teorias psicológicas. As teorias do estado sobre a hipnose supõem que o estado de transe é qualitativamente diferente de outras experiências mentais humanas. Neste ponto de vista, a capacidade hipnótica ou capacidade para o transe é uma espécie de traço relativamente estável, apresentando fortes diferenças individuais. O sucesso desta teoria implica: motivação favorável, exatidão na percepção e aptidão. Por outro lado, a teoria do nãoestado sugere que os fenômenos hipnóticos 132

provêm de características psicológicas e sociais, tais como a motivação, as expectativas de entrar em transe, a crença e a fé no hipnotizador, o desejo de agradar ao hipnotizador e uma experiência positiva com o transe inicial. As teorias do estado e não-estado estão basicamente vinculadas à suscetibilidade do paciente frente ao hipnotizador, aceitação e interação da pessoa que entra em transe e deseja experienciar aquilo que se pede, num campo de interação e confiança, o rapport. Não devemos esquecernos das habilidades de um bom hipnotizador, marcado pela sua conduta ética, com objetivos claros voltados à melhora do paciente. As teorias fisiológicas/reflexológicas da hipnose alegam que os fenômenos hipnóticos estão baseados e associados a certas mudanças fisiológicas. Tal teoria advém dos trabalhos de I.P. Pavlov, que verificou em seu laboratório de fisiologia animal a repetição de um estímulo condicionado sem o adequado reforçamento, determinado por um estado de sonolência em vários de seus animais, observando que alguns chegavam a dormir. Notou que a porção cerebral afetada pelo estímulo tornara-se o centro do processo inibitório, irradiado em função de um estímulo débil, rítmico, monótono, persistente e sem o reforçamento adequado9. As teorias psicológicas, em grande parte, estão voltadas às explicações da teoria do nãoestado, como também à teoria da resposta condicionada sobre a hipnose. As teorias fisiológicas são, em geral, “mais aceitas” por apresentarem modelos explicativos mais antigos, e têm sido substituídas em grande parte pelas explicações psicológicas. Porém, há controvérsias quando se discutem a teoria da neodissociação e a possibilidade da sugestão hipnótica em reduzir a dor pela ativação de um sistema inibidor de dor 1,11. É evidente que há uma discórdia considerável com respeito à natureza e à origem dos fenômenos hipnóticos. Desta forma, a hipnose não parece ser um estado qualitativamente de certas experiências que ocorrem freqüentemente. Embora a maioria das pessoas experiencia algum fenômeno hipnótico, relativamente poucos podem experimentar a maioria dos fenômenos proporcionado pela sua aplicação 6. HIPNOSE NO CONTROLE DA D OR

Ao iniciar o processo de preparação da técnica de hipnose no controle da dor, é necessário


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que se verifiquem alguns aspectos importantes, segundo6: 1. O estabelecimento da relação terapêutica. 2. O esclarecimento de conceitos errôneos sobre a hipnose. 3. A possível exploração de sua capacidade para o transe. É importante comprovar a capacidade para o transe, a fim de evitar fracassos posteriores na indução do mesmo. Todavia, muitas pessoas possuem capacidade hipnótica, variando entre grau leve até o mais profundo. Diferenças individuais significativas ocorrem, porém uma grande parcela das pessoas é capaz de experimentar, ao menos, um transe leve. Quem nunca se desligou dos problemas ao tomar banho cantando? Quem já não deu um telefonema e esqueceu para quem estava ligando? Há também a possibilidade de utilização de testes específicos para medir a capacidade para o transe, tais como: Stanford Hypnotic Suscepti bility Scale — SHSS14 e Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility — HGSHS13. Provas de pré-indução também são muito utilizadas: 1. Levitação e peso das mãos e dos braços. 2. Balanço da postura. 3. O pêndulo de Chevreul. 4. Atração e repulsão das mãos. Passos e Labate (1998)8 (ver Tabela 13.1) esclarecem que 95% da população normal são hipnotizáveis em maior ou menor grau, conforme as diferentes etapas de profundidade hipnótica, Tabela 13.1

Etapas

Porcentagem

Nıo HipnotizÛveis

5%

Hipnoidal

95%

Leve

85%

M˚dia

60%

Profunda

15%

Sonamb-lica

10%

sendo: O emprego da técnica de hipnose no controle da dor tem sido demonstrada com resultados CAP›TULO 13

bastante satisfatórios. Em estudos experimentais, observaram-se resultados obtidos na última década que chegam a 60% de satisfação, quando comparados a certos fatores: cognitivos e perceptivos, emocionais, comportamentais e interpessoais. Tais fatores são relatados pelo paciente ao ser avaliado de forma subjetiva, apresentando resultados objetivos quanto à percepção que faz de si, dos outros e do mundo, experienciando sentimentos mais agradáveis após a aplicação da técnica hipnótica. Tais resultados são observados através da Visual Analogue Scale — VAS, que mede a intensidade do sofrimento do indivíduo através de uma linha imaginária ou descrita através de um traço na horizontal, com apenas 10 cm. Do lado esquerdo da escala, nota-se um extremo prazer e, do lado direito da escala, uma dor considerada insuportável 1. Em contrapartida, Scott (1974) 12 identificou que os pacientes estudados em laboratório apresentaram diferenças significativas quando comparados a indivíduos com patologias dolorosas, em relação à suscetibilidade para o transe hipnótico. Os sujeitos experimentais recebem o estímulo doloroso e, após o transe, não relatam dor, enquanto os sujeitos que anteriormente apresentavam alguma condição dolorosa não mais a sentem. Nota-se que as diferenças estão relacionadas ao estado que o sujeito se encontrava antes da introdução do teste de suscetibilidade, pois aqueles que já apresentavam uma condição dolorosa anterior se mostraram mais susceptíveis à experiência, enquanto isso não acontecia aos sujeitos experimentais. Contudo, sob o enfoque cognitivo-comportamental a suscetibilidade hipnótica de um paciente não tem importância alguma, visto que as habilidades podem ser aprendidas e ensinadas ao paciente. Desta forma, as atitudes, expectativas e crenças do paciente desempenham enorme papel no resultado do tratamento3,4. REQUISITOS PARA A OTIMIZAÇÃO DOS RESULTADOS

É de extrema importância ter-se um diagnóstico correto da sintomatologia, isto é, o início da condição álgica, o local do ínicio e se há irradiação, tempo de duração, a freqüência com que ocorre, a intensidade, as qualidades afetivo-emocionais, situações específicas em que sente o aumento e a diminuição da intensidade, se nota o que faz piorar ou melhorar, com o


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intuito de descobrir sua etiologia. É fundamental durante a história clínica colher o máximo de informações possíveis sobre como o paciente a percebe em sua subjetividade para que possamos torná-la objetiva. O uso de diagrama corporal colabora para que o clínico identifique a sua localização e melhor diferenciação da dor localizada, da dor referida, irradiada, superficial e profunda10. Antes de definir qual técnica será utilizada, é importante verificar quais são as estratégias de pensamento que facilitam o alívio da dor, e quais as que acentuam a intensidade da dor percebida, para que possamos, de forma cuidadosa, elaborar as sugestões terapêuticas. Efeitos adversos potenciais podem ocorrer em função de: 1. Uso por clínicos adequadamente treinados. 2. Uso no âmbito do treinamento do profissional. 3. Tratar somente os problemas para o qual foi treinado. 4. Treinamento em hipnose não é uma alternativa para um adequado treinamento clínico em geral, visto que a seleção de uma técnica em particular em uma dada situação é o resultado de um julgamento clínico que deve ser baseado no que irá melhor adequar-se às necessidades de cada paciente. Antes de escolhermos a técnica específica para aplicação da hipnose, deve-se levar em conta alguns fatores importantes: 1. Avaliação médica padrão utilizada antes de qualquer tratamento para a dor. 2. Não utilizar sem avaliação adequada da natureza da dor. 3. Avaliar a motivação, os objetivos terapêuticos e as expectativas de resultados do tratamento. 4. Exigir estabelecimento de um bom rapport . 5. Discutir experiências passadas, crenças e preocupações que os deixaram precavidos com o uso da hipnose. 6. Identificação das modalidades cognitivas do paciente. 7. Salientar a importância da participação ativa e do envolvimento desta participação. Após a avaliação ativa do profissional que irá aplicar a hipnose, procede-se à escolha das técnicas específicas a serem aplicadas a cada caso. 134

TÉCNICAS E SPECÍFICAS PARA O A LÍVIO

DA D OR

1. Alucinação de anestesia: a. tornar uma área corporal insensível à dor; b. paciente fica incapaz de sentir dor; c. sente adormecimento; d. usa da familiaridade com esta sensação; e. remetemos o paciente a experiências passadas com anestésicos; f. é um fenômeno mais difícil de alcançar do que outras técnicas. 2. Diminuição da dor: a. redução da intensidade da dor sensorial; b. uso de metáforas: • redução do volume; • redução da intensidade da luz; • resfriamento do calor. c. mais eficaz quando pareada com a fenomenologia do paciente relativa à intensidade ou qualidade de sua dor. 3. Substituição sensorial: a. sensação intolerável é substituída por outra, não necessariamente agradável: • prurido, frio e formigamento. b. permite ao paciente saber que a dor ainda está presente; c. assegura a continuidade da atenção médica; d. sensação “menos desagradável” é mais plausível do que a “não sensação” ou sensações agradáveis; e. ganhos secundários ainda podem ser obtidos, mas sem o sofrimento secundário; f. pode usar temporariamente enquanto trabalha a diminuição dos ganhos secundários debilitantes. 4. Deslocamento da dor: a. dores bem localizadas; b. deslocar de uma área do corpo para outra menos debilitante; c. mobilizar é geralmente mais fácil que eliminar; d. técnica temporária valiosa para ganhar a confiança do paciente; e. em pacientes pessimistas quanto aos resultados;


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f. aproveita de deslocamentos espontâneos da dor e amplifica-se em espiral, por exemplo. 5. Dissociação: a. paciente continua a descrever a dor precisamente; b. com sensação de distância e sem envolvimento afetivo; c. ainda é percebida, mas não sofre mais com ela; d. úteis em pacientes relativamente imóveis: • cirurgias; • procedimentos dolorosos; • confinados ao leito. Por exemplo: Levar o paciente para outro lugar. O corpo pode permanecer, mas, mentalmente, é deslocado para um local prazeroso. ENTENDENDO O A LÍVIO DA D OR

O objetivo principal que o profissional de saúde tem para com seu paciente vítima de trauma ou lesão é proporcionar-lhe o alívio da dor, ativá-lo e reabilitá-lo, além do período do processo hipnótico. A sugestão pós-hipnótica é apresentada ao paciente durante o estado hipnótico, associado a um sinal condicionado (Sinal Hipnógeno) para ser realizada após a consulta, quando já não haja mais relacionamento direto entre o hipnólogo e o paciente. Quando solicitamos ao paciente que concentre sua atenção no que será sugerido, via de regra, o aprendizado da sugestão pós-hipnótica tornará mais fácil o condicionamento, isto é, a associação da sugestão com o fator sinal de sencadeador. A sugestão deverá ser transmitida no momento em que o paciente estiver se sentindo feliz, para que, ao ser executada, possa voltar àquele momento de felicidade. A idéia central do sinal hipnógeno é tornar a aplicação nas próximas consultas mais rápidas na sua indução, como, por exemplo, um aperto de mãos, onde o hipnotizador pressiona o pulso do paciente com o dedo polegar e o indicador por baixo, determinado pelo tom de voz imperativo, como: “João, de hoje em diante, em nossas próximas consultas, quando eu tocar em suas mãos deste modo e pronunciar seu nome, seguido das palavras feche os olhos, relaxe e aprofunde-se, você estará aberto às sugestões terapêuticas e imediatamente fechará os olhos, relaxará e se aprofundará, e permanecerá aberto às sugestões terapêuticas7.”

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Existem duas formas de sugestão pós-hipnótica: a simples e a complexa. A forma simples se dá quando se sugere ao paciente que, ao sair do transe, execute algo imediatamente. Na forma complexa, sugere-se que ele o execute somente quando for apresentado um determinado sinal ou num momento específico do que lhe é sugerido em transe, geralmente na etapa sonambúlica 8. Essa frase deverá ser repetida várias vezes durante o transe hipnótico, de forma que o sinal hipnógeno seja condicionado e o paciente, ao sair do transe, lembre-se a cada vez que o hipnólogo cumprimentá-lo da mesma forma. Costuma-se sempre ao final do transe transmitir ao paciente idéias confortáveis, para que, ao voltar ao seu estado de consciência plena, encontre-se mais feliz e relaxado. O Sinal Hipnógeno, também conhecido por Signo Sinal ou Sinal Hipnogênico, tem como ideal criar a sugestão hipnótica e, para tal, é necessário que se observem alguns critérios propostos por Ferreira7: a. atenção voltada ao hipnólogo; b. o paciente deverá estar-se sentindo feliz no momento da sugestão; c. motivação para aceitá-la; d. lógica frente à situação; e. especificidade para a situação proposta; f. focalize o objetivo; g. estabeleça relação entre o signo sinal e o objetivo; h. imaginada pelo paciente através dos seus cinco sentidos; i. repetida de seis a dez vezes na própria consulta e nas consultas seguintes; j. associe metáforas que aumentem a eficiência. AUTO-HIPNOSE

A auto-hipnose é um estado altamente sensível, no qual as sugestões são dirigidas a si mesmo. O hipnólogo deve seguir à risca os critérios quanto à seleção de pacientes que devem ser ensinados, de modo que proponha o aumento no estado de relaxamento, concentração, autoconfiança, prolongando a sua ação no alívio da dor. Porém, nunca devemos esquecer a premissa básica da aplicação: “Jamais remover um sintoma sem saber para que ele serve 8.” O ensino da auto-hipnose apresenta riscos para o paciente quando a aplicação não segue


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critérios rígidos, quando o hipnólogo inexperiente deixa o paciente chegar a etapas profundas, onde alucinações e fantasias levam o indivíduo à falta de controle da situação, ocasionando danos indesejáveis. Informações quanto ao término da auto-hipnose devem ser fornecidas para que, assim que o paciente desejar, seja desipnotizado, acrescendo-lhe sugestões quanto ao término. Poderá ser dito ao paciente que, quando desejar sair, relaxe a ponto de entrar num sono fisiológico, proporcionado pelo bem-estar que estiver sentindo no momento do transe hipnótico auto-aplicável. A maioria dos pacientes pode aprender a desenvolver suas habilidades para o desenvolvimento da analgesia de forma que se tornem profissional adquirindo maior segurança no modo com que enfrenta a dor. PRINCIPAIS APLICAÇÕES CLÍNICAS

A eficácia da aplicação dependerá tanto da habilidade do terapeuta quanto da disposição e motivação do paciente. O treinamento e aperfeiçoamento em hipnose clínica se dão em grandes escolas mundo afora. No Brasil, no entanto, está restrito a algumas Faculdades de Medicina e departamentos específicos, tais como: Departamento de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina — Unifesp; Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo; Universidades e Faculdades de Medicina Estaduais e Federais; alguns Institutos e Clínicas particulares; e pela Sociedade Brasileira de Hipnose e suas regionais. O uso deve ser restrito, no intuito de se realizar pesquisas e ensino, dirigidos a médicos, psicólogos e dentistas, segundo o Decreto n o 51.009, de 23 de julho de 1961, promulgado pelo Presidente da República, regulamentando o uso a médicos; Decreto no 53.461, de 21 de janeiro de 1964, regulamentando o uso aos psicólogos; e Lei no 5.081, de 24 de agosto de 1966, regulamentando a prática de hipnose pelos dentistas 8. A hipnose pode ser aplicada a vários tipos de dor, que podem ser: aguda ou crônica. a. Dor Aguda: pós-operatório, queimados, procedimentos médicos de forma geral, parto e em pacientes odontológicos. b. Dor Crônica: câncer, cefaléia, lombalgia, dores musculares, dor fantasma, falciforme e de origem psicológica. 136

Em casos de dores agudas, a aplicação da hipnose é indicada na ausência de analgésicos e contra-indicada para potencializá-los. A redução pode ser significativa e produzir efeitos imediatos e com duração de até um dia inteiro, produzindo efeitos analgésicos e até ansiolíticos. Já na dor crônica os resultados são mais eficazes, apresentando melhoras na redução do quadro álgico, bem como na recuperação, aumentando o apetite, cooperando com outros tratamentos. Seus efeitos colaterais são parecidos com os dos narcóticos e colaboram na melhora do quadro afetivo-emocional. CONSIDERAÇÕES FINAIS

1. Relação entre hipnozatibilidade e analgesia ainda é controversa. 2. Qualquer paciente motivado obtém benefícios e algum alívio. 3. Redução da dor pode envolver o componente sensório-discriminativo ou o motivacionalafetivo. 4. Pode ter efeito ansiolítico, mas a analgesia não depende deste efeito. 5. É eficaz para uma ampla gama de condições clínicas. 6. Efeito ocorre no nível mais elevado da organização neural. 7. Natureza e localização da dor não é relevante para o sucesso. 8. Técnicas evoluem com maior compreensão do comportamento humano. 9. Ênfase na participação ativa do paciente — auto-hipnose. 10. Práticas autoritárias do passado tem sido abandonadas. 11. Técnicas humanísticas são mais comuns atualmente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barber. Hypnosis and suggestion in the treatment of pain. New York: WW Norton & Company,1996. 2. Barber J, Adrian C. Psychological approaches to the management of pain. New York: Brunner/Mazel Inc, 1982. 3. Barber TX, Spanos NF, Chaves JF. Hypnotism: Imagination and Human Potencialities. New York: Pergamon Press, 1974. 4. Chaves JF. Hypnosis and pain management. In: Rhue JW, Lyn SJ, Kirsh I (eds). Handbook of Clinical Hypnosis.Washington, DC: American Psychocological Association, 1997. 5. Crasilneck HB, Hall JA. Clinical hypnosis:principles and applications. Orlando CA: Grune & Stratton, 1985.


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