Herpes virus
Características Características dos herpes vírus - Constituem vírus de DNA; - Dividem-se em 3 famílias: Alphaherpesvirinae - HSV 1 - HSV 2 - VVZ Betaherpesvirinae - CMV - HSV 6 - HSV 7 Gammaherpesvirinae - EBV - HSV 8 Patologias que causam: - A família dos herpes vírus é responsável por uma miríade de patologias: HSV tipo 1 e 2: 2: - Herpes genital - Herpes labial - Encefalite herpética Varizela-zoster: - Varicela em primo-infecção primo-infecção - Herpes zoster na recorrência Epstein-Barr vírus: - Mononucleose infecciosa - Carcinoma nasofaríngeo - Linfoma de Burkitt
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Citomegalovírus (CMV) - Mononucleose citomegálica - Doença invasiva em imunodeprimidos Vírus Herpes Humano 6 (HHV-6) - Exantema súbito Vírus Herpes Humano 7 (HHV-7) - Não esclarecido Vírus Herpes Humano 8 (HHV-8) - Sarcoma de Kaposi Características da infecção por estes agentes: - Os vírus da familia dos herpes vírus apresentam todos um conjunto de propriedades muito típicas: 1)- Verifica-se que após a infecção primária, pode permancecer um estado de infecção latente ou persistente no organismo humano. - Por essa razão se considera que o reservatório destes vírus é o homem. 2)- Ora, em determinadas situações, fundamentalmente fundamentalmente períodos de imunodepressão, pode haver reactivação desta infecção latente. 3)- Como é óbvio, tanto a infecção primária como a reactivação da infecção latente são mais graves nos doentes imunodeprimidos. - Os herpes vírus são por isso vírus que apresentam um reservatório humano.
Vias de transmissão: - Informação presente nas tabelas
Locais de latência dos vírus: - Informação presente nas tabelas
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Citomegalovírus (CMV) - Mononucleose citomegálica - Doença invasiva em imunodeprimidos Vírus Herpes Humano 6 (HHV-6) - Exantema súbito Vírus Herpes Humano 7 (HHV-7) - Não esclarecido Vírus Herpes Humano 8 (HHV-8) - Sarcoma de Kaposi Características da infecção por estes agentes: - Os vírus da familia dos herpes vírus apresentam todos um conjunto de propriedades muito típicas: 1)- Verifica-se que após a infecção primária, pode permancecer um estado de infecção latente ou persistente no organismo humano. - Por essa razão se considera que o reservatório destes vírus é o homem. 2)- Ora, em determinadas situações, fundamentalmente fundamentalmente períodos de imunodepressão, pode haver reactivação desta infecção latente. 3)- Como é óbvio, tanto a infecção primária como a reactivação da infecção latente são mais graves nos doentes imunodeprimidos. - Os herpes vírus são por isso vírus que apresentam um reservatório humano.
Vias de transmissão: - Informação presente nas tabelas
Locais de latência dos vírus: - Informação presente nas tabelas
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Distribuição geográfica - O Herpes Vírus apresenta uma distribuição distribuição universal; - Existem mesmo algumas zonas do mundo onde algumas das espécies desta família são endémicas: África Tropical - Linfoma de Burkitt associado à infecção por EBV endémico; Japão e Sul da China - Carcinoma nasofaríngeo associado ao EBV; - No slide vem referida ainda uma outra informação: - Varicela mais frequente em adultos de regiões tropicais;
Infecção - Agora que já fizemos uma introdução introdução geral acerca de quais os principais elementos elementos e características da família dos herpes vírus, vamos estudar individualmente as patologias a estes associadas.
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Vírus Herpes Simples (tipo 1 e tipo 2) - Infecções por vírus Herpes Simplex afectam geralmente: - Orofaringe - Região genital - Genericamente considera-se considera-se que o HSV-1 causa patologia acima da cintura e o HSV-2 abaixo. Contudo, sabe-se hoje que isto não é linear: - 40% dos vírus herpes isolados da região genital são HSV-1 - 5% dos vírus isolados da região facial são HSV-2 Recorrência - Infecção por Herpes Simplex cursa com latência vírica ao nível do: - Gânglios trigémio – HSV-1 - Gânglios sagrados – HSV-2 - Ora, verifica-se que por esta mesma razão, perante factores predisponentes predisponentes adequados, pode haver reactivação vírica com recorrência da infecção infecção causada por estes vírus. - Verifica-se que a recorrência associada a estas infecções é de: - 45% na infecção oral - 60% na infecção genital - O número médio de episódios por ano é de cerca de 1,6. - Importa realçar que as recorrências recorrências podem com frequência ser assintomáticas, assintomáticas, pelo que o doente nem se apercebe de tal coisa. - Ora, o facto de as recorrências poderem ser assintomáticas assintomáticas cursa com um risco aumentado de transmissão dado o facto de em função da ausência de sintomatologia o doente não saber que está em fase contagiosa. - Por exemplo: Em situação de recorrência assintomática, sexo desprotegido desprotegido pode transmitir transmitir HSV-2
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Quais os factores de risco para recorrência? - Os factores de risco para recorrência podem ser vários: - Stress psicológico ou físico - É comum a reactivação do herpes em períodos de maior stress físico ou psicológico, como sendo as épocas de exames... - Infecção – Especialmente pneumocócica ou meningocócica - Febre - Irradiação – incluindo os raios solares - Isto explica porque razão é comum a reactivação da infecção herpética após escaldões - Menstruação - Comum o aparecimento de herpes durante o período menstrual
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Infecção por vírus herpes simplex
- As manifestações clínicas associadas a infecção por este vírus podem ser várias Primo-infecção - Gengivoestomatite aguda - A gengivoestomatite constitui a manifestação mais comum de primo-infecção pelo HSV. - Surge normalmente por volta dos 5-6 anos; - Cursa com um quadro muito exuberante de: - Dor - Hemorragia gengival - Formação de úlceras orais com fundo necrótico - Febre - Adenopatias cervicais - Por vezes os sintomas são de tal forma exuberantes que os doentes não se conseguem alimentar. - Em quadros mais extremos, os doentes são internados e alimentados por sonda nasogástrica dado que, em função das extensas lesões orais que apresentam, não se conseguem alimentar da forma convencional.
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Recorrência - A recorrência de infecção pelo HSV pode manifestar-se de várias formas diferentes: Herpes Labial - Cursa com pródromos de 12 horas - Ou seja, 12 horas antes do aparecimento das pápulas e vesículas, os doentes podem sentir dor ou prurido na região peri-oral - Manifesta-se por pápulas e vesículas Herpes Genital Herpes Ocular - Queratite - Conjuntivite - Iridociclite - Corioretinite - Catarata Meningite Encefalite Herpes Neonatal
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Meningoencefalite herpética - Causada pelo HSV; - Constitui a complicação mais grave da infecção por HSV; - Cursa com alta letalidade, sendo que esta varia de acordo com a faixa etária dos doentes: Meningoencefalite forma neonatal: - Surge normalmente por transmissão directa da mãe; - Cursa com um envolvimento global do cérebro; - Apresenta uma letalidade de 100%; Doença focal: - Existe atingimento de uma àrea em particular do cérebro. - A área mais atingida é o lobo temporal - Constitui uma forma de apresentação presente em crianças e adultos; - Pode surgir no seguimento de uma reactivação. - Na ausência de tratamento cursa com uma elevada mortalidade (aproximadamente 70%).
Importância do diagnóstico precoce - Como vemos, a meningoencefalite herpética constitui uma patologia gravíssima associada a uma elevada letalidade se não tratada atempadamente. - Nesse sentido, é com grande facilidade que reconhecemos a importância do diagnóstico precoce desta condição.
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Como se faz o diagnóstico? - Diagnóstico de meningoencefalite herpética é feito por PCR - Basicamente, por PCR vai-se pesquisar o DNA do HSV no LCR Tratamento - Aciclovir e.v. - De realçar que perante suspeita de meningoencefalite herpética, este tratamento deve ser iniciado mesmo antes dos resultados laboratoriais.
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Patogénese da infecção por HSV neonatal
Contágio - In útero: raro - No parto: 75 a 85% - Pós-parto: 15 a 20%
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Infecção por vírus Varicella-Zoster (VVZ)
Quais as patologias causadas por este vírus? Primo-infecção - Varicela Infecção latente: - Após a primo-infecção, o vírus persiste numa forma latente nos gânglios raquidianos - Há latência clínica e virológica durante anos - Pode nunca haver reactivação Infecção recorrente: - Herpes Zoster (também chamado de zona)
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Varicela - A varicela constitui a primo-infecção por VVZ;
Transmissão - A varicela constitui uma infecção com elevada contagiosidade. - Verifica-se que, de entre os contactos susceptíveis, a taxa de contaminação é de cerca de 90%. Traduzindo isto por miúdos, verifica-se que 90% das pessoas susceptíveis ao desenvolvimento da doença que contactam com uma pessoa infectada, ficam também infectadas. Como se dá a transmissão do vírus? - A transmissão do vírus ocorre por contacto próximo: - Partículas respiratórias - Contacto com as lesões cutâneas da varicela - Particularmente vesículas dado que estas se encontram preenchidas por líquido rico em VVZ
Qual o o período de contagiosidade? - Existe risco de contágio pelo VVZ desde 48 horas antes do aparecimento do exantema até ao desaparecimento das vesículas com formação de crostas. - Estes 2 marcos são intercalados por um período de 5 a 7 dias.
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Manifestações clínicas da varicela - Após o contacto do doente com o vírus surge um período de incubação relativamente longo: Período de incubação: 14 dias (10 a 21 dias) - Terminado o período de incubação surgem as manifestações clínicas da doença. Estas dividem-se em 2 fases distintas: - Fase prodrómica - Fase eruptiva
Fase prodrómica – duração de 1 a 2 dias - Mal-estar; - Anorexia; - Inquietude; - Febre ou febrícula Fase eruptiva - A fase eruptiva caracteriza-se por: Exantema pruriginoso; - Início na face e no tronco – generalização centrífuga - Pode haver disseminação, com atingimento de: - Couro cabeludo - Mucosas oral, ocular e genital - Ocorrência de surtos de novas lesões sucessivos Febre; - Febre de 38-39,5 ºC; mais frequente nos adultos - Dura 3 a 5 dias
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- Em relação à fase eruptiva podemos dizer que: - Tem a duração de 2 a 4 dias; - Cursa com a presença de lesões em diferentes fases de evolução: - Simultaneamente podem ser encontradas: - Pápulas - Vesículas - Crostas - A intensidade das lesões é variável - Normalmente nas crianças apresenta uma evolução clinicamente benigna Como termina? - Como vimos, a fase eruptiva caracterizava-se pela presença de múltiplas lesões em diferentes fases: pápula, vesícula, crosta. - Ao fim de 1 a 2 semanas as crostas caem e as lesões curadas. - Importa realçar que, em situações nas quais a lesão vesiculosa era de grandes dimensões, é frequente ficarem àreas despigmentadas ligeiramente escavadas no local onde as crostas se encontravam. Qual a principal característica clínica da varicela? - A principal característica clínica da varicela é a presença simultânea de lesões em várias fases de evolução: - Pápulas - Vesículas - Crostas
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Complicações da varicela - Embora na grande maioria dos casos a varicela constitua uma doença clinicamente benigna, é sempre muito importante não esquecer que pode surgir associada a uma série de complicações, algumas delas de grande gravidade: - De entre as complicações mais frequentes destacam-se: 1)- Infecções cutâneas secundárias - Streptococcus pyogens - Staphylococcus aureus
2)- Complicações respiratórias - Pneumonia da varicela (muito grave) - Pneumonia bacteriana aguda 3)- Complicações neurológicas - Encefalite - Ataxia cerebelosa aguda - Síndrome de Reye 4)- Manifestações hemorrágicas
Quando suspeitar de uma complicação de varicela? - Devemos suspeitar da existência de uma complicação de varicela sempre que a febre desce mas depois volta a subir inexplicadamente
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1)- Infecções cutâneas secundárias - Uma das complicações mais frequentes de varicela é o desenvolvimento de infecções cutâneas secundárias. - Como é facil de perceber, esta é uma complicação relativamente comum. - A facilidade com que esta complicação se desenvolve prende-se com o facto de haver perda da integridade da barreira cutânea - O que surge como consequência das ulcerações que acompanham a ruptura das vesículas típicas de varicela - Os principais agentes causadores de infecção cutânea são: - Streptococcus pyogenes - Staphylococcus aureus E quais as infecções cutâneas secundárias mais comuns?
- Tal como podemos inferir pelo estudo da tabela: - A grande maioria das infecções cutâneas secundárias a varicela são causadas por Streptococcus pyogenes. - As infecções cutâneas mais frequentes são: - Celulite - Abcesso - Fasceíte necrotizante
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2)- Complicações respiratórias - Como complicação de um quadro de varicela podemos desenvolver: - Pneumonia por varicella-zoster - Pneumonia bacteriana
Pneumonia por varicella zoster Características - Mais frequente em adultos e imunodeprimidos: 1 em cada 400 casos; - Elevada mortalidade associada: 10 a 30%; - Surge normalmente entre o 3º e 5º dia de doença; - Particularmente grave na grávida no 2º e 3º trimestre;
Como se manifesta? - Manifesta-se por: - Tosse - Polipneia - Dispneia - Febre - Infiltrado intersticial ou nodular bilateral - Hipoxemia progressiva - De realçar que em algumas situações esta condição pode apresentar uma evolução subclínica.
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Factores de risco - Tabagismo - Imunossupressão - Sexo masculino
Pneumonia bacteriana - Em algumas situações, e em função da fragilidade imunológicas que sucede um quadro de varicela, os doentes podem desenvolver pneumonias bacterianas. - Estas são clinicamente e radiologicamente semelhantes às típicas pneumonias da comunidade. Etiologia - A etiologia mais frequente das pneumonias bacterianas que surgem como complicação de varicela são: - S. Aureus - S. Pneumoniae - H. influenzae
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3)- Complicações neurológicas
Encefalite - Atinge 1 a 2 doentes em cada 1000 O que é? - Esta encefalite pós-varicela constitui uma vasculopatia que pode afectar pequenos e grandes vasos. Como se manifesta? - Manifesta-se por: - Febre - Cefaleias - Vómitos - Alterações do estado de consciência - Convulsões Características - Esta é uma complicação muito grave de varicela: Letalidade: 10% Sequelas: Surgem sequelas em 15% dos casos - Normalmente, e como seria de esperar, a encefalite herpética pós-varicela cursa com maior gravidade em imunodeprimidos.
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Ataxia cerebelosa aguda - Surge em 1 por cada 400 casos de varicela até aos 15 anos de idade. Como se manifesta? - Cursa com início agudo, 1 a 3 semanas após o aparecimento do exantema, - Manifesta-se por: - Febre - Cefaleias - Vómitos - Ataxia - Perturbações da fala - Sinais meníngeos - Vertigens - Tremor Alterações analíticas - São muito comuns ao nível do LCR (ou não se tratasse isto de uma patologia neurológica). - Tipicamente o LCR sofre modificações importantes: - LCR claro - Pleocitose discreta mononuclear - Proteinorraquia elevada (80/100 mg/dl) Como se faz o diagnóstico? - É feito por PCR - Tipicamente, fazemos o diagnóstico desta condição pela identificação do DNA do vírus no LCR do doente, via PCR.
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Como evolui esta condição? - A ataxia cerebelosa aguda cursa normalmente com resolução completa ao fim de 2 a 4 semanas. - Pode ser mais prolongada - Raramente origina défices cerebelosos permanentes
Sindrome de Reye Quando surge? - O aparecimento de sindrome de Reye como complicação de varicela ocorre na fase terminal da doença - Só quando a varicela está praticamente resolvida é que esta complicação normalmente surge O que é? - O síndrome de Reye constitui uma encefalopatia com degenerescência gorda do fígado Como se manifesta? - Esta condição manifesta-se normalmente por: - Vómitos - Inquietude - Irritabilidade - Alteração do estado de consciência – consequência de edema cerebral - Uma vez que existe atingimento hepático e dado que o fígado constitui um importante local de síntese de factores de coagulação, verifica-se que o síndrome de Reye surge ainda associado a uma certa tendência hemorrágica. Analiticamente: - Amónia elevada - Hiperglicemia - Aumento das transamínases
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Relação com o uso de aspirina - Estudos têm vindo a demonstrar uma forte associação entre o uso de ácido acetilsalicilico em crianças e o desenvolvimento de síndrome de Reye. - Ora, nesse sentido, e dado que a grande maioria dos indivíduos que desenvolvem varicela são crianças, a aspirina é agora um fármaco contra-indicado em situação de varicela. - O que se verificou foi que a contra-indicação do uso de aspirina em crianças com varicela conduziu a uma diminuição marcada do número de casos de patologia.
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5)- Complicações hemorrágicas
- Varicela Hemorrágica - Púrpura trombocitopénica - Diátese Hemorrágica
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Varicela no adulto - Cursa com maior gravidade - Maior risco de complicações: - Pneumonia - Complicações neurológicas -Maior letalidade: - 23-29 mortes por cada 100000 - No caso das crianças, 1 por cada 100000
Varicela no imunodeprimido - Cursa como seria de esperar com maior mortalidade e morbilidade. Manifestações clínicas - Verifica-se que em indivíduos imunodeprimidos: - Lesões são mais exuberantes; maior risco de complicações hemorrágicas; - Cicatrização é cerca de 3 vezes mais lenta; - Atingimento visceral frequente (ou seja, há o desenvolvimento de patologia orgânica) - Em 30 a 50% dos casos existe atingimento visceral - De entre as múltiplas formas de atingimento visceral, a pneumonia é a mais frequente. Complicações - Em indivíduos imunocomprometidos existe uma maior incidência de complicações de varicela: - Infecção bacteriana secundária das lesões cutâneas - Síndrome de choque tóxico estreptocócico - Sépsis em neutropénicos
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Varicela congénita - Por varicela congénita entende-se a varicela que já está presente na altura do parto. - Resulta de uma transmissão vertical mãe-filho - Esta transmissão ocorre normalmente quando a mãe desenvolve varicela entre as 8 e as 20 semanas Incidência desta condição - Felizmente a varicela congénita constitui uma situação bastante rara. - 2% de risco de infecção se infecção materna até às 20 semanas; - <1% de risco de infecção se infecção materna antes das 13 semanas; Quais as manifestações clínicas da varicela congénita? - Cicatrizes cutâneas - Hipoplasia dos membros - Alterações oculares - Catarata - Corioretinite - Microoftalmia
- Alterações do SNC - Atrofia cortical - Convulsões - Atraso de desenvolvimento
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Varicela neonatal - Ao contrário da varicela congénita, em que a criança nasce com malformações por transmissão vertical do vírus ainda antes do parto, no caso da varicela neonatal existe infecção da criança durante ou imediatamente após o parto. Em que situações é isso acontece? - A varicela neonatal é consequência do transmissão mãe-filho do vírus e surge quando a mãe contrai varicela no período que vai desde: - 5 dias antes do parto até 2 dias após Como se manifesta? - A varicela neonatal constitui uma condição muito grave. - Cursa com letalidade elevada – cerca de 25% - Necessita de tratamento imediato - Esta forma de varicela caracteriza-se pelo atingimento visceral muito frequente: - Pneumonia - Hepatite - Meninfoencefalite
Algumas considerações - Varicela pós-natal do 10º ao 28º dia de vida: Habitualmente menos grave - A varicela neonatal é uma condição mais frequente em recém-nascidos prematuros. - Isto porque, dada a sua prematuridade, não existe a transferência típica dos anticorpos IgG maternos que ocorre durante o 3º trimestre da gravidez
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Prevenção da Varicela
- Actualmente existem já vários mecanismos de prevenção contra a infecção por varicela. Estes passam por: 1)- Imunização activa 2)- Imunização passiva 3)- Isolamento dos doentes
1)- Imunização activa - A imunização activa contra a varicela é conseguida por acção da vacina contra a varicela; - Deve ser dada antes do contacto com o vírus, de modo a favorecer a criação de defesas contra uma eventual infecção pelo mesmo. Características da vacina contra a varicela: Estirpe OKa - Vacina viva atenuada Imunogénica - Seroconversão em 89-100% dos imunodeprimidos - Seroconversão em 94-100% dos imunocompetentes - Assegura uma grande protecção contra formas graves - Pode ser dada a: - Crianças com leucemia em remissão - Infecção HIV com linfócitos T CD4+ > 200/mmc
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Inócua - Esta vacina é bastante inócua, sendo os efeitos adversos associados desprezíveis: - Dor e eritema local - Febre - Exantema - Em casos raros: - Anafilaxia - Ataxia - Encefalopatia - AVC - Púrpura trombocitopénica - Pneumonia
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2)- Imunização passiva - Consiste na administração de imunoglobulina contra o vírus varicella-zoster - VariZIG - Administrada por via intramuscular
Quem tem indicação? - Imunodeprimidos, sobretudo se com menos de 15 anos - Recém-nascidos expostos num período de 5 dias antes do parto até 2 depois - Prevenção da varicela neonatal - Grávidas - Até 96 horas após exposição ao vírus
3)- Isolamento dos doentes - Como é relativamente óbvio, o isolamento dos doentes constitui uma boa medidade de prevenção da infecção por varicela: - Importante na prevenção de infecção nosocomial - Importante recorrer a medidas de isolamento da via aérea. - Idêntico ao isolamento para sarampo e tuberculose.
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Herpes zoster
O que é? - Também chamada de zona. - Constitui a recorrência da infecção por VVZ. - Ocorre portanto nos indivíduos que tiveram varicela - Constitui uma doença exantemática caracterizada pela presença de pápulas e vesículas, as quais são restritas a um ou mais dermátomos De que resulta? - Como referido, o Herpes zoster constitui a recorrência da infecção pelo vírus varicela zoster o qual, após a resolução da varicela, permanece latente ao nível dos gânglios raquidianos dorsais. Quem afecta? - Esta é uma patologia que cursa com uma ocorrência esporádica: - Afecta cerca de 20% da população - A sua incidência é maior em: - Idosos - 5 a 10 casos por cada 1000 indivíduos com >60 anos. - Imunodeprimidos - Aproximadamente 4% têm um segundo episódio de herpes zoster. - Filhos de mães que tiveram varicela durante a gravidez - Nestas situações, o herpes zoster é particularmente comum nos primeiros 2 anos de vida.
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Contagiosidade - A contagiosidade desta forma de patologia é normalmente baixa. Patogenia - Vamos então perceber como se desenvolve a zona: 1)- Como sabemos, o herpes zoster constitui a recorrência de uma infecção prévia por VVZ, a qual se manifesta normalmente por varicela. 2)- O que se verifica é que, durante a primo-infecção, existe penetração do VVZ nas terminações nervosas dos nervos sensitivos. 3)- Em função disso existe migração do vírus para os gânglios raquidianos dorsais. - É pois nos gânglios raquidianos dorsais que o vírus permanece latente 4)-Ora, o que se verifica é que mais tarde, por razões que a medicina ainda desconhece, este vírus que se encontra latente nos gânglios raquidianos dorsais vai ser reactivado 5)- Desta reactivação resulta: - Aumento da replicação vírica - Migração centrífuga do vírus ao longo das terminações nervosas associadas ao gânglio - É pois por esta razão que as lesões associadas ao herpes zoster tipicamente surgem no território correspondente a um ou mais dermátomos.
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Manifestações clínicas do herpes zoster - Como referido, o herpes zoster constitui uma doença do adulto e do idoso. - Manifesta-se por: 1)- Pródromos - São não constantes, ou seja, podem ou não estar presentes e quando estão presentes a sintomatologia pode variar. - Quando presentes, surgem nas 48 a 72 horas que antecedem o aparecimento do exantema - Correspondem a : - Parestesias (sensação tipo queimadura) - Dores - Os quais são referidos ao dermátomo atingido 2)- Exantema máculo-papular eritrematoso e vesicular - Terminada a fase prodrómica entramos numa fase exantemática. Nesta fase surgem uma série de lesões em diferentes estadios de evolução, as quais são restritas ao dermátomo afectado: - Pápulas - Vesículas - Crostas - À semelhança do que se verifica para a varicela, também no caso do herpes zoster estas lesões estão presentes simultaneamente. - Em algumas situações verifica-se que estas vesículas confloem, formando conglomerados de lesões bolhosas. - Associado a estas lesões, os doentes referem ainda dores contínuas ou paroxísticas, as quais são muito intensas (descritas com alguma frequência como lancinantes).
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Localização das lesões - Como referido anteriormente, as lesões da zona estão normalmente contidas num ou mais dermátomos, normalmente ipsilaterais. - Ora, como é óbvio, dependendo de qual a localização dos gânglios afectados, os dermátomos afectados serão diferentes Localização raquidiana - Nestas situações o VVZ encontra-se latente ao nível dos gânglios raquidianos. - Podemos ter zona: - Dorsal, lombar e cervical - Braquial e crural Localização cefálica - Nestas situações, o VVZ encontra-se latente ao nível do gânglio geniculado. - Podemos ter zona: - Oftálmica - Mandibular - Facial Herpes zoster generalizado - Constitui uma forma de manifestação comum em indivíduos imunodeprimidos.
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Herpes zoster cefálico - Como referido, presença do vírus latente ao nível do gânglio trigémio pode manifestar-se por: - Herpes zoster oftálmico - Herpes zoster mandibular - Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado
Herpes zoster oftálmico - Lesões surgem no dermátomo do nervo oftálmico - Risco de atingimento ocular com: - Queratite - Iridiciclite - Glaucoma - Cegueira
Herpes zoster mandibular - Resulta do atingimento do ramo mandibular ou maxilar do trigémio; - Caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplas lesões intra-orais: - Palato - Amígdalas - Língua - Pavimento da boca
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Herpes zoster facial ou do gânglio geniculado - O herpes zoster facial ou do gânglio geniculado corresponde simplesmente ao síndrome de Ramsey-Hunt - Caracteriza-se por: - Dor e lesões vesiculares no canal auditivo externo - Perda de paladar nos 2/3 anteriores da língua - Paralisia facial ipsilateral
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Complicações do herpes zoster - Existem várias complicações possíveis:
1)- Meningite sub-clínica - Tal como o nome indica é subclínica, ou seja, não está associada a quaisquer sintomas. - Cursa contudo com alterações do LCR: - Pleocitose linfocitária com aumento de proteínas (pleocitose designa um aumento anormal do número de células) 2)- Encefalite ou meningoencefalite 3)- Angeíte cerebral granulomatosa - Surge a acompanhar o herpes oftálmico. 4)- Mielite transversa - Atingimento dos cornos anteriores da medular. - Cursa com dor muito intensa. 5)- Síndrome de Guillian-Barré 6)- Nevralgia pós-herpética
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Nevralgia pós-herpética - Constitui uma complicação relativamente frequente do herpes zoster. - Atinge 10% dos doentes - Caracteriza-se por: - Dor tipo choque, de intensidade variável, que se prolonga por mais de 1 mês - Esta dor é de predomínio nocturno e varia com variações da temperatura. - O risco de desenvolvimento de nevralgia pós-herpética aumenta com a idade: > 50 anos: 25 a 50% > 70 anos: 75%
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Herpes zoster no imunodeprimido - Mais grave; Características - Em situação de herpes zoster em indivíduos imunodeprimidos há: - Aparecimento de novas lesões durante mais de 2 semanas. - A cicatrização das lesões é normalmente tardia, iniciando-se ao fim de 3 a 4 semanas. - Frequentemente existe atingimento de mais do que um dermátomo. - Em algumas situações existe mesmo um atingimento generalizado - Em indivíduos imunodeprimidos, o atingimento visceral é também relativamente frequente. Surgem assim: - Pneumonias - Hepatite - Meningoencefalite
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Diagnóstico Diagnóstico clínico - O diagnóstico quer de varicela quer de herpes zoster é na grande maioria das vezes clínico. - Ora: - Se - Presença de múltiplas lesões em diferentes fases de evolução - Suspeitamos de infecção pelo VVZ - Se: - Prurido e contexto febril - Lesões generalizadas - Trata-se provavelmente de varicela - Se: - Predomínio de dor. - Distribuição por dermátomos, unilateral - Trata-se provavelmente de herpes zoster
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Diagnóstico laboratorial - Em situações que suscitem mais dúvidas podemos ainda recorrer ao diagnóstico laboratorial. - Várias técnicas estão disponíveis:
Isolamento do vírus - Técnica difícil e morosa; - Não é utilizada Serologia - Detecção de atc IgG e IgM - Reacção de fixação de complemento
Identificação directa – Temos várias: .
1)- Esfregaço de Tzanck - Consiste em fazer um raspado da base da lesão e fazer a observação das células gigantes multinucleadas 2)- Técnicas de imunocitoquímica e biologia molecular - PCR - DFA (direct fluorescent antigen) - FAMA (fluorescent anti-membrane antibody) - ELISA
3)- Detecção do DNA do vírus por PCR no LCR - É a técnica diagnóstica de meningoencefalie por exemplo
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Tratamento
Terapêutica não farmacológica: - Medidas de higiene - Unhas cortadas - Desinfecção local Terapêutica não farmacológica: Medicação sintomática - Anti-histamínicos - Anti-víricos - Antipiréticos Antibioterapia - Se infecção bacteriana secundária Hospitalização - Há critérios de hospitalização quando: - Estamos perante formas graves - Há atingimento visceral - Infecção em imunocomprometidos - Complicações
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Antivíricos
- Existe uma série de fármacos antivíricos, os quais actuam no sentido de impedir a replicação vírica e diminuír o período sintomático de cada recorrência. Estes são: Aciclovir - Oral - Administrar por 5 dias em imunocompetente - Administrar 10 dias em imunocomprometido Valaciclovir - Oral - 7 a 10 dias Fanciclovir - Oral - 7 a 10 dias
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Tratamento Varicela Hospedeiro imunocompetente:
Crianças dos 2 aos 12 anos – Tratamento não recomendado Adolescentes e adulos jovens - Aciclovir - Valaciclovir - Fanciclovir Pneumonia ou varicela no 3º Trimestre de gravidez - Aciclovir
Hospedeiro imunodeprimido - No hospedeiro imunodeprimido, administrar aciclovir endovenoso.
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Tratamento do herpes zoster Hospedeiro imunocompetente - Valaciclovir; aciclovir; fanciclovir; - Benefício se iniciado nos 3 primeiros dias de tratamento. - Podemos associar prednisolona
Hospedeiro imunodeprimido: - Aciclovir é primeira escolha - Os outros também podem ser administrados Herpes zoster grave em imunodeprimido - Dizemos que um herpes zoster é grave quando há: - Atingimento de mais do que um dermátomo; - Atingimento do nervo trigémio; - Herpes zoster disseminado; - Nestas condições: - Aciclovir e.v.
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Tratamento da nevralgia pós-herpética: - Podemos recorrer a: Analgésicos: - Lidocaína tópica - Analgésicos não opiáceos e opiáceos Antidepressivos: - Amitriptilina - Nortriptilina Anticonvulsionantes: - Gabapentina Analgesia e corticoterapia intratectal
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Prevenção do herpes zoster - Em indivíduos com mais de 60 anos, está indicada a vacinação para o herpes zoster, no sentido de prevenir o aparecimento de herpes zoster e de nevralgia pós-herpética. O que se usa? Zostavax - Vacina de vírus vivo atenuado - Contém a estirpe OKa A quem administrar? - A profilaxia do herpes zoster por vacina está indicada nos indivíduos com mais de 60 anos.
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