Ey, H. - Crisis de melancolía La melancolía es un estado de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras. El acceso de melancolía. Aparición: Puede aparecer en todas las edades. Las mujeres son a fectadas más frecuentemente que los hombres. El
acceso puede sobrevenir sin causa ni ocasión aparente conforme a la concepción clásica de la depresión endógena, sin embargo, con bastante frecuencia se encuentran causas desencadenantes que revelan cíclicamente la personalidad maniaco-depresiva. El acceso se desarrolla con bastante frecuencia después de un s hock emocional (infidelidad de la pareja, sentimiento de abandono, muerte de un familiar) o una situación de conflicto. Formas de comienzo: se establece habitualmente con bastante lentitud. Durante semanas, el enfermo acusa una cierta astenia, cefaleas, dificultades para al trabajo, falta de interés por todo e insomnio. Periodo de estado: Presentación: el melancólico permanece sentado, inmóvil, el cuerpo doblegado y la cabeza flexionada hacia delante. El
enfermo abatido no habla, tan solo gime o llora. Inhibición y abulia: El melancólico se siente incapaz de querer, no tiene fuerza para moverse. La inhibición psíquica es el síntoma más frecuente. La ideación es lenta, las asociacio nes dificultosas, la evocación penosa; la atención está ce ntrada sobre los temas melancólicos sin que pueda desprenderse de e llos. Sentimientos depresivos: Ocupan el primer plano del cuadro clínico. Estado de tristeza profunda. La tristeza es vital, monótona, profunda, resistente a las solicitaciones exteriores. El pensamiento no se manifiesta solo a través de una idea sino que constituye una orientación general de la conciencia hacia la desdicha y la culpa: el futuro no ofrece horizontes, el sujeto no podrá resolver felizmente su existencia a pesar de lo que q ue haga. El sentimiento de menosprecio se dirige al sujeto mismo. El deseo y la búsqueda de la muerte: Son constantes en la conciencia melancólica. En todos los casos, el melancólico no tan solo busca abandonarse a la muerte, sino también inferírs ela: el suicidio llega a hacerse obsesivo. o bsesivo. La posibilidad del suicidio sitúa a todo melancólico en peligro de muerte. El raptus suicida es una im pulsión brutal y súbita que se da en los momentos más inesperados y cuando parece estar más tranquilo. Examen físico: los trastornos digestivos son constantes (anorexia, nauseas, trastornos diarreicos). La disminución de los reflejos es habitual.
Depresión melancólica simple: Domina la inhibición, el sujeto acusa una sim ple tendencia a la inacción.
Melancolía estuporosa: Alcanza su máximo la inhibición psicomotora. El enfermo se encuentra inmóvil, no
habla, no come, no hace ningún gesto. Melancolía ansiosa: Se caracteriza por el predominio de la agitación ansiosa, por la intensidad del miedo, el cual es vivenciado como un verdadero pánico. Melancolía delirante: es muy difícil establecer una distinción neta entre depresión, tristeza y delirio melancólico. Estados mixtos maniacodepresivos: (estados mixtos) Se mezclan síntomas propios de la melancolía con los de la excitación. Melancolía crónica simple: Acceso agudo que se internaliza o varios accesos que se van aproximando hasta no quedar separados. Delirios crónicos melancólicos: Se encuentran estas formas de depresión en los e stados depresivos sintomáticos de un proceso psicótico.
Ey, H. - Crisis de Manía
La manía es un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas caracterizado por la exaltación del humor. La liberación desordenada y excesiva de la energía se manifiesta por igual en los dominios psíquicos, psicomotor y neurovegetativo. El acceso maniaco Aparición: Aparece entre los 20 y los 50 años en sujetos que presentan antecedentes similares en su familia.
Formas de comienzo: Su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva (fatiga, tristeza, desinterés por el
trabajo, insomnio) o por un estado premonitorio de exaltación emocional. Otras veces el inicio es brutal: la crisis irrumpe de golpe, súbitamente. El enfermo se siente invadido por un sentimiento eufórico de bienestar, por una necesidad irresistible de actividad y movimiento. El insomnio es total. Periodo de estado: Presentación: El porte del paciente es extravagante y desalineado. Su cara esta animada, alegre o furiosa. Habla sin
cesar. El contacto con este tipo de enfermo es bastante fácil. No cesa de estar en movimiento; la agitación puede alcanzar una intensidad extrema y llega al estado de furor maniaco. Excitación psíquica y fuga de ideas: Aceleración de todos los procesos psíquicos (asociaciones de ideas, sucesión de representaciones, memoria, etc). Existen algunos trastornos característicos como:
Aceleración de las representaciones mentales: Una representación, una palabra, una idea, tan pronto son
evocados desaparecen del campo de la conciencia para ser reemplazados por otros. Asociación de ideas: Es rápida y superficial. Impotencia de la atención: Permanente distracción debida a la dispersión de la atención espontanea, que incapaz de escoger, re acciona a todos los estímulos exteriores. La atención voluntaria es prácticamente imposible, ya que el maniaco no puede detenerse ni reflexionar. Memoria: Los recuerdos son evocados en el curso de la crisis con gran lujo de detalles. La fijación de los recuerdos en el curso de la crisis es muy deficitaria. Imaginación: Esta exaltada y debido a ello puede dar lugar a producciones imaginativas pseudodelirantes. Lenguaje: hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, de frases rápidas (logorrea, graforrea). Refleja de manera evidente toda la organización del pensamiento maniaco: rapidez, falta de hilación entre las ideas, humor inestable. La fuga de ideas es el s íntoma principal de esta excitación psí quica. La fuga de ideas no se reduce a un simple exceso de velocidad. Se trata e n realidad de una exaltación del ser psíquico en su totalidad. Exaltación del humor: el estado afectivo se caracteriza por la expansividad y la hipermimia. Estas se manifiestan en especial por la euforia y el optimismo. El maniaco se siente admi rablemente bien, infatigable, dichoso de vivir. Excitación psicomotriz y el juego: necesidad imperiosa de actividad. Va y viene, gesticula, cambia los muebles de lugar, estalla en carcajadas, aplaude, canta, baila. El rasgo dominante de esta actividad estéril es el juego: el maniaco representa escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos. La característica de este juego es el tomar sus elementos del mundo exterior. Síndrome somático: Por lo general el estado orgánico se halla trastornado. El acceso maniaco se acompaña de adelgazamiento. Los trastornos del sueño son muy importantes, la necesidad de dormir desaparece casi totalmente sin ocasionar fatiga. El hambre y la sed están aumentadas. El pulso esta acelerado, hay resistencia al frio y a la fatiga.
Evolución: La duración de un acceso maniaco varia entre algunas semanas y varios meses. Su terminación se realiza de
forma brutal o progresiva. Formas clínicas
Hipomanía: Estado de agitación. Forma benigna, menor. Está considerada cada vez más frecuente. La persona
se encuentra jovial, euforia, con superabundancia de ideas y de actividad. El hipomaniaco está constantemente en actividad, siempre necesita hacer alguna cosa. Parece no experimentar cansancio. Un comportamiento así puede constituir un periodo de crisis, un acceso y entonces constituye una forma menor de manía aguda. Este es el caso de los pequeños ciclotimicosa.
Manía delirante y alucinatoria: desestructuración más profunda de la conciencia se o bservan “experiencias delirantes”, caracterizada por su movilidad, su carácter cambiante y su mínima organización. Estados mixtos maniacos depresivos: En ocasiones, junto a los síntomas maniacos se mezclan síntomas de la
serie melancólica. Es comprensible si se tiene en cuanta que manía y melancolía son los dos términos de una misma estructura conflictiva de la conciencia. Ey, H. - Las psicosis confusionales
Las psicosis confusionales se caracterizan por: a) la obnubilación de la conciencia , que puede ir desde el simple embotamiento hasta un estado de estupor próximo al coma ; b) la desorientación temporoespacia l; c) el delirio onírico. Tales estados pueden ser engendrados por numerosas causas. Sin embargo, se consideran como factor preponderante las causas toxiinfecciosas. Este nivel profundo de desestructuración de la conciencia parece ser la reacción de predilección a las agresiones del sistema nervioso por un agente exógeno. En los estados confusionales es donde los factores exógenos parecen más evidentes y más activos. Historia
Los alienistas franceses del siglo XIX aislaron la noción de confusión mental de entre la masa de las psicosis agudas: estados de manía y de melancolía, “bouffées” delirantes, etc. Régis y la escuela de Burdeos completaron la descripción del contenido de esta nueva “entidad”, precisando que el síndrome es casi siempre de origen infeccioso o tóxico y poniendo en relación la confusión con eldelirio onírico u onirismo, al cual consideraron como característico de todas las intoxicaciones o infecciones. Estudio clínico A-Modo de inicio.
La confusión puede aparecer en todas las edades, afectando indiferentemente a los dos sexos. Los factores exógenos (infecciones, traumatismos, emociones, intoxicaciones) sin ser constantes , desempeñan un papel muy importante. El inicio es generalmente progresivo en varios días; viene caracterizado por el insomnio, inapetencia,cefalea, modificaciones del humor y del carácter. A veces, no obstante, el comienzo es brusco y caracterizado por una profunda obnubilación de la conciencia o una profunda desorientación. De manera progresiva o no, el paciente va entrando en un estado confusional confirmado, a veces después de pasar por estados de desestructuración intermediaria de la conciencia. Las modalidades de esta degradación, su rapidez, su profundidad, la duración de sus niveles sucesivos, constituyen los aspectos clínicos de este período de invasión. B- Período de estado.
El enfermo se halla sumergido en un trastorno general y profundo de su conciencia, que caracteriza el estado confusional: alteración de la síntesis mental (obnubilación, desorientación, amnesia , etc.) yexperiencia onírica . 1) Presentación: la confusión constituye un síntoma capital del cuadro clínico: el confuso da la impresión deembotamiento y extravío. Se tiene la impresión de que está ausente de la situación actual. El comportamiento general psicomotor verbal y también los gestos expresan confusión. Los movimientos sonlentos, torpes; la palabra mal articulada; el paciente requiere ser asistido en sus actos más elementales: la alimentación, aseo, etc. Otras veces es ruidoso, presa de una agitación desordenada. A pesar de esto, el enfermo parece hacer esfuerzos, al menos en alguno momentos, para darse cuenta de lo que ocurre a su alrededor. 2) Confusión: el síntoma esencial consiste en la incapacidad para efectuar una síntesis y unadiferenciación suficientes de los contenidos psíquicos , los cuales se confunden y aglutinan. De ahí lafalta de lucidez y de claridad del campo de la conciencia . La actividad perceptiva es deficiente: el paciente identifica mal el mundo exterior, no reconoce a sus parientes, etc. La desorientación temporospacial es uno de los síntomas más característicos del estado confusional. El paciente comete errores en cuanto a la fecha, se sit úa mal en el espacio, etc. Los trastornos de la memoria están también en el centro del cuadro clínico. Las percepciones son vagas, se desvanecen pronto sin fijarse suficientemente en la memoria. La evocación de los recuerdos es igualmente laboriosa. Los falsos reconocimientos se añaden a estos trastornos de la memoria : el paciente toma a una persona por otra, mezcla las situaciones y las identidades. La insuficiente fijación se manifiesta por el hecho de que el enfermo haya olvidado prácticamente todos los acontecimientos que se desarrollan en el curso de su enfermedad; es la amnesia lacunar de la confusión mental. Su perplejidad ansiosa, sus intentos de poner orden en l a confusión de sus pensamientos constituyen un sínto ma importante del estado confusional. El paciente pregunta: “¿qué sucede? ¿Quién soy?”, lo que traduce la existencia de
una penosa conciencia de enfermedad. Estos diversos síntomas: trastornos de la síntesis psíquica y de la conciencia; trastornos de la percepción, desorientación, amnesias y falsos reconocimientos y perplejidad, son los síntomas mayores de la confusión mental. 3) Delirio onírico: del mismo modo que la obnubilación de la confusión puede ser comparada al sueño , el delirio de la confusión recuerda el ensueño: es el delirio confusoonírico u onirismo. El onirismo se caracteriza por: a- una sucesión de alucinaciones visuales (visiones de temas místicos, eróticos, etc.) b- también implica otros componentes sensoriales: auditivos, cinestésicos (voces, amenazas,sensación de electricidad, etc.)
c- el enfermo permanece capaz de percibir la realidad exterior, pero esta percepción está muy alterada. d- adhesión del confuso a su delirio. El delirio es vivido y el sujeto se enfrasca vivamente en él: luchando contra sus enemigos, huyendo de los peligros. Él “ejecuta” su ensueño. e- las imágenes del onirismo son móviles y, a veces, rápidas y caóticas. f- los temas son muy diversos. Es frecuente el delirio de preocupación profesional. El enfermo vive entonces una escena de su ambiente de trabajo en la que se encuentra con grandes dificultades de ejecución. Es también frecuente que las escenas oníricas sean terroríficas y estén constituidas por experiencias alucinatorias visuales. En el c urso de estos accesos de onirismo terrorífico, el enfermo puede presentar peligrosas reacciones. A veces, por el contrario, el delirio onírico tiene una tonalidad afectiva agradable y exaltante (onirismo eufórico de tema místico o erótico). Clínicamente como síntoma, el onirismo se observa a través del comportamiento del enfermoaterrorizado o fascinado por sus visiones. Se le ve mirar y permanecer atento al desarrollo de las escenas imaginarias. La experiencia onírica no es continua, se presenta en oleadas y frecuentemente en las proximidades de la noche y del ensueño. 4) Examen físico: en la confusión mental el examen clínico revela casi siempre signos de sufrimiento o rgánico. Los trastornos del estado general son frecuentes: deshidratación, fiebre, anorexia , etc. Pueden observarse a veces trastornos neurológicos más precisos que permiten poner de manifie sto la existencia de una afección cerebral o de alteraciones neurovegetativas. C- Evolución: tiende a la curación sin secuelas . Cuando así ocurre, se observa una mejoría concor dante del estado físico
y del estado mental (recuperación de la calma, del sueño y del apetito). La mejoría se presenta de forma progresiva. En las formas de onirismo intenso puede asistirse igualmente a un despertar brusco, aunque lo más frecuente es que, durante varios días, el paciente permanezca suspendido entre su f icción delirante y la realidad. A ve ces, después de la desaparición de los trastornos confusionales y del gran delirio confuso onírico, el paciente puede permanecer bajo la influencia de su experiencia onírica y m ás o menos convencido de la realidad de ciertas e scenas vividas en el curso de su confusión. Estas convicciones fueron denominadas ideas fijas postoníricas. Por lo general, desaparecen al cabo de u nos días. En ciertos casos pueden observarse en el enfermo curado l a presentación de recaídas provocadas por diferentes factores etiológicos (emociones, parto, etc.). Régis insistió también sobre la evo lución desfavorable que se caracteriza por una confusión mental crónica. Este pasaje a la cronicidad puede preverse cuando se produce una mejoría del estado físico sin mejoría mental concomitante. Formas clínicas: Según predominen los trastornos propiamente confusionales o el delirio onírico, se describe: a) una forma estuporosa caracterizada por la obnubilación de la conciencia , la inercia y el mutismo. Se acompaña de trastornos funcionales graves (rechazo de alimentos, incontinencia, etc.). b) una forma alucinatoria en la que el delirio onírico y la agitación concomitante se hallan en primer plano. c) una forma de onirismo puro. La actividad alucinatoria es muy viva mientras que el estado confusional apenas está insinuado. A-Síndrome de Korsakov: es un síndrome confusional en el que predominan la amnesia de fijación , la fabulación y los falsos reconocimientos y al cual se asocia una polineuritis. 1) Descripción clínica: la fase de comienzo se asemeja a la de todo estado confusional: cefalea, insomnio, trastornos del humor. Se añaden trastornos de la marcha . En el período de estado el síndrome psíquico está constituido por un estado confusional generalmente discreto. La primera manifestación es un déficit de la atención . La actividad perceptiva
apenas parece alterada clínicamente. El trastorno de la percepción se sitúa en el nivel en que la misma se integra a la conciencia del tiempo, es decir donde la experiencia actual se incorpora al tiempo vivenciado para convertirse en un recuerdo. Es la temporalización de la percepción la que está alterada electivamente. El enfermo es incapaz de fijar un recuerdo , siendo esta amnesia de fijación el síntoma fundamental del síndrome . Por el contrario,la rememoración o memoria de evocación de hechos antiguos puede persistir intacta o ser alterada tan sólo por la imbricación de fabulaciones y falsos recuerdos. El reconocimiento de los recuerdos puede estar i nsuficientemente integrado en la serie c ronológica. Esta evocación incompleta, que afecta tan sólo a ciertos elementos afectivos, confiere a las percepciones actuales y nuevas un sentimiento de familiaridad. Son los sentimientos de deja vu y los falsos reconocimientos Se observa también una desorientación en el espacio. Los trastornos de la síntesis mental (confusión y desorientación ) favorecen una modalidad de pensamiento, de tendencia automática y asociativa, denominada fabulación. Esta modalidad de pensamiento se aproxima al delirio onírico. La exposición fabulatoria está constituida por fragmentos reunidos sin orden ni concierto y de diversas procedencias: acontecimientos y personas reales , recuerdos de lecturas, películas, etc. Esta fabulación es móvil, fácil de modificar, plausible y parece ser compensadora de la am nesia. La mayoría de las veces requiere ser provocada por medio de preguntas o de sugestiones, que inducen al sujeto a fabular. La característica somática más importante del síndrome de Korsakov es la polineuritis de los miembros inferiores .
2) Psicometría: el examen psicométrico es con frecuencia impracticable en razón de la profundidad de la confusión y de la deteriorización. La característica esencial es un déficit mnésico que afecta a los hechos recientes. Queda también afectada la evocación de los recuerdos . 3) Evolución: puede evolucionar rápidamente en 2 o 3 semanas. A veces, la co nfusión mental aguda tiene una evolución
mortal. Mas frecuentemente, la evolución es crónica y la polineuritis se detiene en grados variables, si bien existe casi siempre una deterioración mental más o menos importante. 4) Etiología: la causa más frecuente del síndrome de Korsakov es una causa nutricional , en el curso del alcoholismo crónico. Hay que destacar la tuberculosis y las otras infecciones, el embarazo, los tumores cerebrales, las intoxicaciones, etc. B-Delirio agudo Se trata de un síndrome confusional maligno , de sintomatología y evolución sobreagudas,generalmente mortal; se caracteriza: a) desde el punto de vista psíquico, por una confusión profunda o un delirio onírico intenso con agitación muy violenta; b) desde el punto de vista somático , por unagrave afectación de estado general . Se debe considerar el
delirio agudo como un modo de reacción unívoco del sistema nervioso a la acc ión de agentes etiológicos variados. Sería menos el agente agresor (infección o intoxicación) el que ocasionaría el delirio agudo que el terreno sobre el cual aparece. 1) Estudio clínico: es una afección relativamente rara que sobreviene brutalmente , sin causas apreciables, de ordinario en sujetos adultos, con apariencia de buena salud, pero cuyo sistema nervioso dio muestras de fragilidad y con antecedentes hereditarios psicopatológicos. Los pródromos son los propios de un estado confusional ordinario (trastornos del humor, insomnio, cefaleas ). Rápidamente aparece un síndrome de confusión mental (desorientación) con reacciones ansiosas y viva excitación psicomotriz . En el período de estado, la agitación motriz es intensa y desordenada. El paciente se defiende violentamente contra todos los que se le aproximan. El estado general está gravemente afectado. Ladeshidratación es intensa. Los trastornos neurovegetativos son importantes. La temperatura es elevada desde el comienzo de la afección. Se trata de una fiebre por afección directa de los centros de regulación térmica. Hay también una hiperazoemia, se trata de un síntoma constante y p recoz. La hiperazoemia del delirio ag udo parece derivar de múltiple factores. 2) Evolución: sin tratamiento, el delirio agudo evoluciona indefectiblemente hacia la muerte . Sin embargo, con la utilización de las terapéuticas actuales el delirio puede curar. 3) Etiología: el delirio agudo es una modalidad reaccional f rente a diversos factores etiológicos. Se distinguen t res modalidades etiológicas principales: a) la encefalitis psicótica aguda azoémica “primitiva”: irrumpe y evoluciona con independencia de un co ntexto clínico que pudiera permitir relacionarla con un proceso toxiinfeccioso o metabólico determinado. b) la encefalitis psicótica aguda azoémica : aparece en el curso de una evolución psicótica, sobre todo de estados maníacos. c) la encefalitis psicótica aguda azoémica secundaria . La mayoría de estos delirios agudos no parecen de naturaleza infecciosa. Debe admitirse una desmesurada reacción nerviosa, quizá de naturaleza alérgica. Así mismo todos los autores están de acuerdo sobre la importancia del terreno (alcoholismo, antecedentes psicopáticos) sobre el que irrumpen est os delirios agudos meta infecciosos. 4) Diagnóstico: los dos elementos fundamentales en que se apoya el diagnóstico de delirio agudo son: lahipertermia y la hiperazoemia. Estos dos signos permiten diferenciar el delirio agudo de los grandes síndromes delirantes con agitación. 5) Patogenia: pueden oponerse dos concepciones patogénicas del delirio agudo. Una de ellas se trataría de una reacción catastrófica del organismo enfermo. Según la otra concepción consistiría en una toxiinfección de forma cerebral y evolución sobreaguda. Sin embargo, las concepciones que parecen suscitar en la actualidad mayor interés son aquellas que ven en el delirio agudo una mo dalidad de reacción somatoencefálica. Marchand ha rechazado el orige n toxiinfeccioso del delirio agudo y c onsidera que se trata de una forma de reacció n de “intolerancia nerviosa” individual a
una causa, y que, aunque se pueda descubrirse la existencia de una t oxiinfección, no puede considerársela, sin embargo, enteramente responsable del síndrome. Diagnóstico diferencial y etiológico de los estados confusionales 1) El diagnóstico positivo: las dudas en el diagnóstico diferencial provienen de la frecuente imbricación entre todas las
psicosis agudas. No obstante, la profundidad de los trastornos d e conciencia y la experiencia onírica con sus escenas de ensueño y sus pesadillas, intensa y activamente vivenciadas, son síntomas bastante netos para ser reconocidos fácilmente. 2) El diagnóstico diferencial: es de un gran interés práctico en lo que respecta a la diferenciación entre las formas confusionales estuporosas y de los brotes agudos. Hablará a f avor del estupor confusional, la importancia de los factores toxiinfecciosos, el estado de confusión con desorientación, la ause ncia de antecedentes esquizoides y la ausencia de negativismo y de autismo.
3) El diagnóstico etiológico: es capital en estos casos. Ante un cuadro de confusión me ntal, deben tomarse todas las
medidas necesarias para descubrir su causa tóxica o infecciosa. A- Causas infecciosas: en la práctica clínica diaria son tal vez las más frecuentes. B- Causas tóxicas: la más frecuente es el alcohol. El síndrome confusoonírico se presenta también en lasintoxicaciones por estupefacientes (cocaína, opio, etc.), las intoxicaciones alimentarias , y especialmente, las intoxicaciones medicamentosas. C- Afecciones cerebrales: la confusión mental puede ser secundaria a una afectación meningocerebral. D- Emociones: finalmente, las emociones, por lo general asociadas a factores de agotamiento nervioso , pueden dar lugar a estados confusionales. Resumen de los problemas psicopatológicos El delirio onírico del confuso c onstituye el grado más profundo de desestructuración de la conciencia. Esta “conciencia onírica” nos remite a la experiencia de los sueños. Pero la desestructuración del estado confusoonírico, por análoga que
sea a la de los sueños, es a la vez menos profunda y más desordenada. En el esta do confusoonírico el enfermo no duerme sino que se halla presa de sueños que se imponen con mayor fuerza que los del s ueño normal y a cuya fantasmagoría se incorpora él mismo profundamente. El delirio onírico es el aspecto positivo del que la confusión es el aspecto negativo. Dentro de la degradación de la conciencia constituye el nivel más profundo, aquel en que las fuerzas inconcientes liberadas se pre sentan con el aspecto simbólico de imágenes, figuras, escenas a través de dramáticas visiones, fulgurantes, ya que, a este nivel de la vivencia, la conciencia está unida fatalmente a su función imaginaria. TRATAMIENTO:
Un sujeto confuso siempre debe ser hospitalizado de urgencia en un servicio especializado.
Ey, H. - Psicosis delirantes agudas
Las “psicosis delirantes agudas” se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio , generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Constituyen verdaderas experiencias delirantes en el sentido de que el delirio es vivenciado como un dato inmediato de la conciencia modificada, como una experiencia que se impone al sujeto. Historia: Las situaremos a un nivel de desestructuración de la conciencia intermediario entre las crisis maniaco depresivas y los estados más profundos confuso oníricos . Magnan describió estas psicosis con el nombre de “ bouffées” delirantes de los degenerados. Para él la eclosión súbita de estos delirios era el “privilegio” o el “estigma” de un terreno frágil (noción de degeneración). Estudio clínico A- La experiencia delirante
En un sujeto joven, con frecuencia una mujer con cargada herenci a psicopática, más o menos desequilibrada, irrumpe el delirio con una brusquedad sorprendente: brota violentamente con la instantaneidad de una inspiración. Desde su aparición el delirio está ya constituido. El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múlti ples y variables: de persecución, de grandeza , detransformación sexual, de posesión, etc. Generalmente se imbrican, se mezclan y sufren metamorfosis. El carácter polimorfo de este delirio episódico se manifiesta también en la yuxtaposición de los fenómenos que lo componen. Clásicamente, se distinguen sobre todo convicciones e intuiciones que irrumpen en el psiquismo. Pero las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas , pero másgeneralmente psíquicas (voz, inspiraciones, actos impuestos, etc.). Están asociadas a interpretaciones delirantes , a elementos imaginativos, ilusiones, sentimientos e impresiones que manifiestan la incoercibilidad de la experiencia delirante vivenciada, en una atmósfera de misterio y apocalipsis. El enfermo presenta importantes cambios de humor y violentas oscilaciones , como “oleadas” de delirio. Los temas, extravagantes, absurdos , por lo general están mal hilvanados y sin sistematización. El delirio es vivenciado dentro del campo de la conciencia como una experiencia irrefutable. Estas experiencias se imponen al sujeto como si se trataran de ac ontecimientos del mundo exterior, como revelaciones inauditas que reclaman una inmediata convicción. Es este carácter de adhesión absoluta al delirio surgido en todas sus partes, lo que a Magnan le parecía propio del “delirio súbito de l os degenerados”. Así las creencias delirantes, por intensas que sean, son
también variables y oscilantes. B-La alteración de la conciencia.
La lucidez, aparentemente, se mantiene intacta y el enfermo continúa comunicándose con los otros, suficientemente orientado, bastante adaptado al ambiente y con claridad en sus palabras . Y sin embargo, existe una desestructuración de la conciencia en forma de una especie de hipnosis o de fascinación por lo imaginario. Clínic amente, este estado de
hipnosis delirante se reconoce por la distracción, el aire ausente, el ensimismamiento y las actitudes meditativas o de escucha. C-El desorden tímico. El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante corresponden violentos estados afectivos. Unas
veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco. Otras, por el contrario, se halla presa de gran angustia, próxima a la experiencia melancólica. El enfermo se presenta unas veces como unexcitado, otras como un deprimido y las más de las veces como ambas cosas a la vez, viviendo entonces un estado mixto. Los trastornos somáticos son discretos o faltan. Sin embargo, debe señalarse el insomnio y también la agravación del síndrome mental en el curso de las fases parahípnicas (que preceden o siguen al sueño), particularmente largas. Los trastornos digestivos son casi constantes, pudiendo llegar la inapetencia al rechazo de los alimentos. D-Evolución y pronóstico.
El fin del acceso es a veces brusco. Por lo general, se produce una “fase de despertar”. El delirio episódico no deja tras sí secuelas o complicaciones mentales. La amenaza de recidiva pesa sobre el porvenir del enfermo. En realidad, da testimonio de sus predisposiciones, de su aptitud constitucional a delirar. El pronóstico de una psicosis delirante aguda viene i nfluido por el riesgo de una evolución esquizofrénica o de un delirio crónico. Ambas psicosis evolucionan con frecuencia después de uno o varios episodios delirantes. La importancia del automatismo mental, la sistematización de las ideas delirantes, la duración de la crisis, su resistencia a la terapéutica son elementos de mal pronóstico. Por el contrario, la brusquedad del delirio y su riqueza imaginativa, la importancia de los trastornos de conciencia, l os antecedentes neuróticos (sobre todo histérico), la brevedad de la crisis, son elementos de buen pronóstico. Formas clínicas
Debemos distinguir entre formas somáticas y formas etiológicas A-Formas clínicas somáticas Según el mecanismo prevalente del delirio se distinguen: 1) Psicosis imaginativas agudas: estos episodios delirantes se caracterizan por la eclosión súbita de una fabulación sobre variados temas ricos en peripecias, aventuras románticas, r elatadas con gran lujo de detalles
pintorescos. 2) Psicosis interpretativas agudas: se trata de paroxismos delirantes, únicamente interpretativos, que se presentan
fuera de la evolución crónica del delirio de interpretación. Por lo general, se ac ompañan de intensas reacciones emocionales. 3) Psicosis alucinatorias agudas: son delirios en los que predominan todos los tipos de alucinaciones . Los temas, con frecuencia místicos o eróticos , son a veces muy dramáticos. Los acontecimientos delirantes se desarrollan en una atmósfera imaginaria y artificial. Estos estados pueden ser vividos tanto en un “clima” de angustia como en una tonalidad de ebria exaltación. B-Formas etiológicas.
La mayoría de las veces las psicosis del irantes agudas irrumpen sin que sea posible atribuirlas a una causa bien definida. A veces, aparecen ligadas a una causa desencadenante inmediata, como reacciones exógenas a una toxiinfección o a ciertas afecciones cerebrales. La sintomatología de estas experiencias delirantes se presenta en el curso de ciertas intoxicaciones . La patología mental del puerperio, la menopausia y la presenilidad se manifiesta también a través de “bouff ées” delirantes alucinatorias. Los shock emocionales pueden desencadenar estados delirantes y ansiosos que forman parte del grupo de las psicosis agudas. No debe olvidarse, sin embargo, que todas estas formas etiol ógicas están condicionadas no tan sólo por los factores que acabamos de enumerar, sino también es una proporción variable aunque importante e n cada sujeto, por el factor terreno. Es decir, está bajo la dependencia del umbral de reacción. Diagnóstico
Las discusiones nosográficas a que han dado lugar las ps icosis delirantes agudas (confundidas tanto con los accesos maniaco depresivos o con las psicosis confusionales como con la esquizofrenia), nos permiten comprender mejor la duda del médico práctico ante la fo rmulación de este diagnóstico.
Es en relación con las psicosis esquizofrénicas y delirantes crónicas que el problema del diagnóstico, y por consecuencia del pronóstico, es más delicado. Electroneurofisiología de los estados delirantes agudos. Las psicosis delirantes agudas constituyen “delirios” o “experiencias delirantes” más o manosoníricas, que corresponden a un nivel de estructuración del campo de la conciencia intermediario entre el sueño y la vigilia y más
especialmente entre las experiencias de la manía y de la melancolía. Tratamiento de las psicosis delirantes agudas
En los casos en que se ponga en evidencia un factor etiológico deberá emprenderse el t ratamiento de la afección “causal”. Ahora bien, independientemente de este tratamiento etiológico por lo general difícil de determinar, el
enfermo será tratado como un confuso o como un maniaco depresivo. Así, la hospitalización en un servicio especializado será la regla. Eventualmente, se practicará una terapéutica antiinfecciosa y desintoxicante. 1) Quimioterapia 2) Métodos de shock 3) Insulinoterapia 4) Psicoterapia
Ey, H. - Las psicosis periodicas maniacodepresivas
LAS PSICOSIS PERIÓDICAS MANIACO DEPRESIVAS se caracterizan por la tendencia ciclotímica a presentar accesos de manía o de melancolía . Historia: Si bien desde la antigüedad se observó la existencia de una relación entre los ac cesos de manía y los de melancolía, estas dos “crisis” fueron consideradas, hasta comienzos del siglo XIX, enfermedades independientes. Fue Kraepelin quien, en 1899, a través de la descripción del análisis minucioso de los estados de transición y de las
imbricaciones de las crisis maníacas y melancólicas, llegó a la noción de estados mixtos, demostrando así la identidad profunda de estas dos formas de trastornos. Kraepelin englobó todas las psicosis en una enfermedad fundamental y propuso colocarlas dentro del cuadro de la locura maniaco depresiva , que consideraba como una psicosis esencialmente endógena (o constitucional). El grupo de psicosis maniaco depresivas plantea dos problemas: -El problema nosográfico de su delimitación re specto a las psicosis de evolución crónica. -El problema etiológico planteado por la melancolía de involución, las manías y las melancolías sintomáticas y las formas reactivas. Etiología y patogenia: La psicosis maniaco depresiva se presentaba a los ojos de los clásicos como una afección de tipo
endógeno, es decir que el papel asignado a la herencia y a la constitución, así co mo a los factores biológicos humorales y hormonales, era considerable. Esto se comprende si se tiene en cuenta queesta psicosis se caracteriza por la “virtualidad” de los accesos, por una tendencia rítmica profunda de las oscilaciones del humor (ciclotimia) . No obstante, esta noción de psicosis endógena es relativa, puesto q ue pueden ser condicionados o desencadenados por factores exógenos (afecciones cerebrales, perturbaciones endocrinas, etc.). Es verdad que estos factores circunstanciales o ambientales planten la cuestión del carácter pre-psicótico, lo cual nos remite a los factores endógenos de predisposición que aparecen como determinantes. A-Herencia: Es en la afección maniaco depresiva donde resulta más evidente el determinismo heredo genético. La psicosis maniaco depresiva depende innegablemente de factores genotípicos.
Se admite que la herencia de las psicosis maniaco depresivas es de tipo autosómico dominante co n una penetrancia incompleta. B-Biotipo: A la noción de herencia está vinculada la de constitución (disposiciones afectivas, temperamento) o l a de biotipo (morfológico, humoral y psíquico). El biotipo es el tipo pícnico, “rechoncho” y “redondeado” desde el punto de vista morfológico, y sintónico desde el punto de vista psíquico. La biotipología pícnica está en relación con disposiciones instintivo afectivas, que ponen al sujeto en “sintonía” con el medio exterior.Biotipo pícnico y carácter sintónico forman en conjunto la constitución ciclotímica .
C-Factores etiológicos, orgánicos y psíquicos: Los factores precedentes (herencia, constitución) determinan el umbral
de reacción patológica. Sin embargo, las condiciones bioló gicas accidentales constituyen un 2º grupo de facto res etiológicos complementarios, importantes en las manías y mela ncolías sintomáticas de las lesiones c erebrales, las afecciones endocrinas, etc. 1) El papel de las lesiones cerebrales: en la génesis de los accesos maniaco depresivos se han invocadoafecciones del sistema nervioso central (los tumores, los traumatismos, etc.). Pero, el problema que ha sido objeto de innumerables
trabajos es el que hace referencia a las relaciones entre las lesiones nerviosas, su localiz ación y el desencadenamiento de los accesos. El gran problema de actualidad es el de la localización de las “funciones tími cas” en el diencéfalo.
El hipotálamo y las estructuras diencefálicas parecen desempeñar un papel en los mecanismos de la expresión emocional e incluso en los afectos, desde hace años es el sistema límbico el que es considerado como cerebro visceral (Mac Lean) o cerebro afectivo (Papez), como substrato anatomofisiológico del equilibrio tímico en sus relaciones con los instintos, las necesidades y las emociones. 2) Factores hormonales : desde Kraepelin no ha cesado el interés por el sustrato endocrino de la psicosis maniaco
depresiva. Sin embargo, la interpretación de la relació n clínica entre psicosis y los trastornos endocrinos continúa siendo plausible y confusa a la vez. a- Tiroides: los accesos maniaco depresivos auténticos, contrariamente a los estados confusionales, son raros en el curso de los síndromes de tirotoxicosis. b- Hipófisis: posteriormente, se atribuyó a la hipófisis un papel im portante en la psicosis periódica. Si bien e s todavía difícil precisar el papel de la hipófisis en la determinación de los ac cesos maniaco depresivos, no está excluido, sin embargo, el que intervenga en la vasta sinergia de las funciones hipofisohipotalámicas, reguladoras de todo el sistema hormonal y humoral. c- Glándulas sexuales: desde hace largo tiempo se ha observado la existencia de una relación entre las crisis maniaco depresivas y las etapas sexuales de la pubertad, la menstruación, del puerperio, etc. d- Corteza suprarenal. 3) Perturbaciones metabólicas: con la intención de precisar su re lación con los accesos maniacos y melancólicos han sido realizadas numerosas investigaciones biológicas en este sentido. Las más exploradas han sido las funciones hepáticas y las renales . 4) Factores tóxicos: numerosas sustancias tóxicas pueden dar lugar a cuadros clínicos de manía, por ejemplo: el alcohol,
la cocaína, etc. Deben citarse especialmente las manía s sintomáticas provocadas por medicamentos recientes, tales como las anfetaminas. 5) Perturbaciones del metabolismo de los mediadores en la psicosis maniaco depresiva : el criterio más importante que
poseemos de la organicidad de los estados t ímicos, especialmente de las depresiones, nos es suministrado por el estudio del metabolismo de los grandes mediadores químicos que son la serotonina y las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina). Se sabe que la serotonina ejerce una acc ión importante sobre el funcionamiento cerebral. Tras esta enumeración de factores orgánicos observados en las psic osis maniaco depresivas, parece que se puede decir que existen variaciones del medio interior que provo can una respuesta del sistema nervioso: la oscilació n tímica del humor. 6) Shocks emotivos y factores psíquicos : la apreciación del papel de los shocks emotivos nos remite al problema que plantean las formas reactivas de la psicosis maniaco depresiva , si bien los factores hereditarios y constitucionales
desempeñan un papel primordial, probablemente no son suficientes. Es probable que l a psicosis no sea jamás totalmente endógena, sino que sea también más o menos reactiva, no tan sólo a los factores orgánicos sino también a los factores afectivos. 7) Los factores culturales: los socio psiquiatras atribuyen a los factores sociales y culturales una importancia tan grande
como a los factores endógenos. Los facto res culturales actuarán por el tipo de cultura. Especialmente las culturas integradas en valores morales y aseguradores podrían más fácilm ente conducir a unos tipos de rela ciones familiares propicias al desarrollo de una personalidad pre maniaco depresiva. Sin embargo, no es suficiente con haber puesto de manifiesto los factores hereditarios, un cierto biotipo, trastornos del sistema nervioso, t rastornos glandulares o perturbaciones de la homeostasis para explicar un acceso maniaco depresivo. La crisis de manía o de melancolía e stá en íntima relación con el sistema de la personalidad, se desarrolla como expresión patética y paroxística de los dramas más profundos de su historia.
Psicosis esquizofrénicas
PENSAMIENTO Y LENGUAJE.
Incoherencia: esta afectada. Al comienzo hay una perdida de actividad mental y con ella una cierta pobreza del
pensamiento. Los pacientes pierden el ordenamiento lógico del curso del pensamiento, las asociaciones mas evidentes y f amiliares con la idea dada están ausentes. Las verdades mas evidentes no son reconocidas, las mas grandes contradicciones son aceptadas sin pensar. Ej. Doctor, ¿usted se llama Julia?
Esto constituye la base esencial de la incoherencia del pensamiento. Demencia: hay un deterioro después de cada crisis. Esto lleva a la demencia. La esquizofrenia conduce a un d eterioro mental mas o menos notorio en la mayoría de los casos. Atención: esta alterada. Es muy difícil hacer q ue el paciente preste atención. Se observa un a labilidad la atención, los pacientes hacen digresiones, no se atienen al tema, dejan vagar sus pensamientos sin control voluntario. La atención puede estar rígidamente fijada: los pacientes se quedan mirando el mismo punto durante mucho tiempo, continúan la misma línea del pensamiento. Los pacientes dicen que sus pensamientos son influenciados, impuestos. Curso del pensamiento: hay perdida de actividad mental. Los pacientes pierden la facultad del ordenamiento lógico del pensamiento. No pueden seguir una hilo de pensamiento. Estereotipias: persistencia de ideas únicas. Evasión: (negativismo intelectual) la idea que esta mas proxima en la cadena de ideas es suprimida y reemplazada por otra que este relacionada. Juicio: se tiene la impresión de que los pacientes no están en condiciones de lograr el agrupamiento mental de i deas, que es un requisito para su examen y co mparación y el descubrimiento de contradicciones. Parafasias: perturbación para encontrar las palabras y perturbación en el d iscurso conexo. Neologismos: palabras nuevas, inventadas. También pueden producirse agrupamientos de silabas sin sentido.
SENSACIONES Y ALUCINACIONES.
Alucinaciones: son muy frecuentes, acompañan todo el curso de la enfermedad. Las mas frecuentes son las
alucinaciones auditivas que al comienzo solo son ruidos y gradualmente se transforman en uno de los síntomas mas importantes de la esquizofrenia que esescuchar voces. Lo que dicen las voces es por lo general desagradable y perturbador, pueden ser comentarios acerca de sus pensamientos y de los actos del paciente. Las voces también pueden dar ordenes. Es característico de la esquizofrenia que los propios pensamientos del paciente le aparecen hablados en voz alta. También podemos encontrar alucinaciones visuales, del olfato, gusto y tacto.
DELIRIOS.
Los delirios muestran un aspecto extraordinario y sin sentido. Apenas están conectados unos con otros. Los pacientes no intentan dar cuenta de la confiabilidad de sus observacio nes y conclusiones. Los delirios no son c onstantes, cambian rápidamente sus contenidos. En la esquizofrenia paranoide pueden durar un tiempo mayor. Tipos de ideas delirantes:
- Ideas de culpa. - ideas de persecución. - ideas de influencia. - ideas exaltadas. - ideas sexuales - ideas de referencia.
EMBOTAMIENTO EMOCIONAL .
Hay un daño profundo, perdida de interés. Indiferencia singular de los pacientes hacia sus relaciones afectivas. Extinción del afecto por los parientes. Perdida de i nterés en su trabajo y en su vo cación. Risa repentina (inmotivada) Sentimientos morales: no adaptan su comportamiento a la situación en que se encuentran, se conducen de manera libre desinhibida, ríen en ocasiones serias. Se observa indiferencia hacia todo lo que sucede a su alrededor. Paramimia: falta de relación entre el humor y la expresión (ej. risas sin sentido). PSICOMOTRICIDAD Y ACCION.
El paciente se vuelve menos sensible a la incomodidad corporal (soportan posiciones incomodas, pinchazos, insultos) Debilitamiento del impulso volitivo: perdida de inclinación independiente al trabajo y a la acción (perdida de actividad) Obediencia automática: los pacientes son dóciles, se dejan manejar. Obediencia involuntaria: es la obediencia automática cuando se le solicita hacer cosas, i ncluso aquellas que son visiblemente desagradables para el paciente. Flexibilidad cérea: el enfermo permanece en la posición en la que se lo coloque. Ecopráxia: es la repetición de movimientos hachos delante d e ellos. Actos impulsivos: el debilitamiento del dominio de la voluntad provoca la aparición de los actos impulsivos. Los pacientes comenten una gran cantidad de actos de lo s mas absurdos e incomprensibles cuya causa son incapaces de explicar. Excitación catatónica: conjunto de actos y movimientos sin sentido. Estereotipias: repetición una y otra vez de los mismos movimientos. Parabulia: desvíos de un acto, descarrilamiento de la voluntad. Es la supresión de los movimientos volitivos por impulsos contradictorios: negativismo (oposición a todo contacto por ej. no dar la mano) Aspectos clínicos fundamentales:
Disconcordancia afectiva, incoherencia verbal, ambivalencia, presencia de ideas delirantes y alucinaciones mal sistematizadas, perturbaciones afectivas profundas: desapego y extrañeza. Tipos de esquizofrenia:
Forma Paranoide
Forma Catatónica
Forma Hebefrénica
Forma Simple
Depresión
La depresión es un trastorno mental caracterizado por sentimientos de inutilidad, culpa, tristeza, indefensión y desesperanza profundos. A diferencia de la tristeza normal, o la del duelo, que sigue a la pérdida d e un ser querido, la depresión patológica es una tristeza sin razón aparente que la justifique, y además grave y persistente. Puede aparecer acompañada de varios síntomas concomitantes, incluidas las perturbaciones del sueño y de la comida, la pérdida de iniciativa, el autocastigo, la dejadez, la inactividad y la incapacidad para el placer.
En el Reino Unido, por ejemplo, una de cada diez personas s ufre algún episodio depresivo durante un periodo de su vida, y las estadísticas muestran que en los Estados Unidos l a cifra se eleva a 2 de cada 10, y que el 25% de la población la sufre en algún momento de su vida. Este trastorno, el más frecuente de todos lo s trastornos mentales, es pues, bastante frecuente: afecta a hombres y a mujeres, de cualquier edad y clase social, aunque las mujeres, y l as personas en ciertos periodos del ciclo vital (adolescencia, menopausia y andropausia, y en general los periodos de crisis o cambios importantes) parecen ser los más afectados.
Tipología de la depresión
En psicopatología se reconocen dos grandes categorías dentro de la depresión, aunque en ambos la perturbación del estado de ánimo es el síntoma principal. En una, el trastorno depresivo, aparecen sólo episodios de depresión. En la otra, depresión bipolar o síndromes maníaco-depresivos, se alternan periodos depresivos con otros de ánimo exaltado y euforia (manía).
En las depresiones simples o en las fases depresivas de las bipolares, domina el ánimo depresivo, aunque el paciente puede no ser consciente de sentirse triste. Suele haber pérdida de interés y abandono de las actividades normales, y los síntomas pueden incluir además perturbaciones del sueño (como despertarse t emprano por las mañanas); pérdidas de apetito o un apetito desmedido; incapacidad para concentrarse o para tomar decisiones; lentitud de ideación y energía decaída; sentimientos de inutilidad, culpa, desesperación y desprecio de uno mismo; disminución del interés sexual; e ideas recurrentes de suicidio y muerte, que en ocasiones pueden llevar efectivamente al suicidio.
En la fase maníaca, el ánimo del paciente es elevado, exaltado, expansivo o irritable. El comportamiento es extravagante y en ocasiones ofensivo. Otros síntomas son el exceso de locuacidad, la fuga de ideas, las ideas de grandeza, una actividad sexual, social y laboral excesivas, incapacidad de concentrarse, pérdida del juicio y disminución desmedida del sueño.
Aparición
Parece haber una cierta predisposición a estos trast ornos depresivos que es genética, con lo que el riesgo de sufrir un trastorno de este tipo es mayor e n las familias de pacientes depresivos que en la población general. La mayor proporción de la enfermedad en la mujer quizá
dependa de causas orgánicas, pero también parece estar condicionada por la adquisició n de roles sociales más pasivos e incapacitantes, y por el hecho de que, al buscar ayuda con más facilidad que el hombre, es posible que las depresiones masculinas pasen más desapercibidas, siendo en realidad menos marcada la difere ncia entre los dos sexos en este punto.
Los estudios realizados hasta la fecha han sugerido también que la predisposición genética a la depresión puede estar ligada a una sensibilidad anormal ante un neurotransmisor, la acetilcolina, en el cerebro. Los receptores de esta sustancia se han encontrado en mayor número en la p iel, por ejemplo, de quienes sufren depresiones.
Tratamiento
Los trastornos depresivos son, por fortuna, de los más tratables de la psiquiatría, al haber sido ligados con la disfunción de dos de los principales sistemas de neurotransmisores cerebrales, la serotonina y la noradrenalina, por lo que se emplean dos tipos de fármacos: los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos y los inhibidores de la MAO (monoaminoxidasa). Estos últimos requieren una dieta especial, porque interactúan con la triamina, que aparece en los quesos, la cerveza, el vino, el hígado de pollo, y otros alimentos, causando además un aumento de la t ensión arterial. Los antidepresivos tricíclicos no requieren una dieta e special, pero tienen un efecto tóxico sobre el tejido cardíaco. Ambos tipos de fármacos actúan bloqueando la reabsorción de la serotonina y la noradrenalina en las neuronas,
prolongando así los efectos de estos transmisores. Un avance en la farmacoterapia de la depresión ha sido el Prozac fluoxatina), que inhibe la reabsorción de la serotonina en el cerebro. Introducida en 1986, esta droga ha sido prescrita a más de 10 millones de personas en todo el mundo hasta 1994. Otro antidepresivo reciente, el Efexor (venlafaxina), actúa bloqueando la reabsorción tanto de serotonina como de noradrenalina en el cerebro, y se supone que tiene menos secundarismos. Ha mostrado su eficacia en el tratamiento de varios tipos de depresión. También se emplea el carbonato de litio, un mineral común, para controlar las fases maníacas de las enfermedades maníaco depresivas. En pequeñas dosis, también se emplea para controlar las fluctuaciones anímicas de este trastorno bipolar.
Terapia electroconvulsiva o electroshock. Esta terapia de choque, pese a sus riesgos y efectos secundarios, aún se emplea en depresiones que no responden a la farmacoterapia antes descrita. En el otro extremo de este tratamiento agresivo estaría la psicoterapia, válida como seguimiento, tratamiento complementario, y prevención de las depresiones graves, así como para combatir las depresiones más leves (las tradicionalmente conocidas como depresiones neuróticas, por oposición a las psicóticas). La psicoterapia de diversos tipos, según varios paradigmas teóricos (desde los conductistas a los psicoanalíticos) cuenta con abundante apoyo empírico y clínico, que la avalan como tratamiento optativo, ya que muchos trastornos depresivos tienen sus orígenes no tanto en disfunciones orgánicas como en factores psicosociales (emocionales, conductuales y cognitivos) e incluso culturales. Esquizofrenia
La Esquizofrenia es denominación común para un grupo de trastornos mentales con variada sintomatología. En sentido literal, esquizofrenia significa "mente dividida", sin embargo, a pesar de la concepción popular que se t iene de este trastorno, no se produce una disociación de la personalidad (el paciente no se comporta c omo dos personas distintas). La esquizofrenia empezó a entenderse como enfermedad diferent e del resto de las psicosis a principios del siglo XX.
Síntomas
Los síntomas de la esquizofrenia no aparecen de maner a simultánea. Afectan a las áreas del pensamiento, l as percepciones, los sentimientos, los movimientos y las relaciones interpersonales. Las alteraciones del pensamiento se traducen en la incapacidad para establecer conexiones lógicas, o en la aparición de delirios. Las alucinaciones son la principal alteración de la percepción, y las más frecuentes son las auditivas: el paciente oye sus propios pensamientos en
voz alta, o escucha voces imaginarias que le ordenan realizar ciertos actos, o realizan comentarios. Las reacciones emocionales son frías o inapropiadas. Las alteraciones del movimie nto se manifiestan de dos formas: la catatonia es una situación poco frecuente en la que el paciente mantiene una postura rígida durante largos periodos de tiempo; sin embargo son más frecuentes los movimientos incongruentes y reiterativos realizados de forma impulsiva. Las relaciones interpersonales se deterioran progresivamente, ya que el paciente esquizofrénico tiende a ser introvertido.
Los primeros síntomas de la esquizofrenia suelen aparecer antes de la edad adulta: los primeros episodios acontecen durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, y se continúan con episodios sucesivos. Se van deteriorando la capacidad laboral y las relaciones sociales, y el paciente es cada vez más dependiente de los demás. A la vez pueden manifestarse cualquiera de los síntomas indicados previamente.
La degradación tan profunda que produce la esquizofrenia no pue de ser descrita en términos de la simple enumeración de sus síntomas: se trata del trastorno mental más devastador. A pesar de que el discurso i ncoherente y el comportamiento extravagante de los pacientes pueden resultar cómicos en ocasiones, existe un conflicto interior que es
una fuente de tormento. El paciente vive con la angustia de ser incapaz de co ntrolar sus propios pensamientos y de obedecer a unas órdenes que proceden del exterior, tiene una visión distorsionada de la realidad
que le aísla de los demás. Todo ello hace de esta enfermedad uno de los proce sos más incapacitantes para el individuo.
Causas
Los científicos coinciden en que no existe una causa única de la esquizofrenia, sino que su aparición resulta de la combinación de factores biológicos, psicológicos y culturales (los mismos que configuran la personalidad en circunstancias normales). La incidencia de la esquizofrenia está en torno del 0,03 al 0,12% anual en la población mayor de 15 años. La prevalencia es del 0,01 al 3% en to do el mundo. La esquizofrenia tiene una cierta i nfluencia
familiar así, los familiares cercanos de los pacientes esquizofrénicos tienen más riesgo de padecer este trastorno que la población general. Mientras el riesgo promedio de padecer es quizofrenia está en torno al 1%, el 10% de los niños nacidos de padres esquizofrénicos desarrollarán la enfermedad. Todavía no se sabe con certeza si ese elevado porcentaje se debe a la transmisión hereditaria de la enfermedad, o a las alteraciones psicológicas del niño educado por un progenitor con trastornos mentales acusados.
En los últimos años se ha demostrado que la esquizofrenia puede tener su origen en un defecto genético hereditario. Por ejemplo, entre los gemelos idénticos (que tienen los mismos genes), cuando uno de los dos es esquizofrénico, las posibilidades de que el otro presente el mismo trastorno van del 35 al 58%. Todavía se desconoce el factor que se transmite de forma hereditaria (una alteración biológica, un trastorno neurológico o un defecto enzimátic o); muchos científicos consideran que la herencia juega un papel variable como causa de la esquizofrenia, y que tiene mayor o menor influencia según los casos.
La investigación en el campo de la psicología ha puesto de manifiesto la relación de ciertos factores ambientales con l a esquizofrenia. Los trastornos de comunicación entre los distintos miembros de la familia ( comunicación ambigua) puede ser uno de estos factores, aunque no se sabe hasta qué punto esta alteración es la causa o la consecuencia de la esquizofrenia de un determinado miembro de la famil ia. La falta de organización de la vida diaria en ambientes de pobreza también ha sido relevante; a esto se s uma el que las madres de las
familias poco favorecidas tienen con frecuencia problemas d e salud que pueden afectar a la salud de sus hijos futuros o recién nacidos.
La investigación neurológica ha aportado numerosos datos que ayudan a co mprender las alteraciones propias de la esquizofrenia. Por ejemplo la dopamina, uno de los neurotransmisores c erebrales (sustancias que actúan como mensajeros químicos) está presente en cantidades anormales en el cerebro de los esquizofrénicos. Otro ejemplo es la demostración, gracias a las técnicas de escáner, de alteracione s estructurales en determinadas áreas del cerebro de estos pacientes.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo de los síntomas de los pacientes esquizofrénicos es la medicación antipsicótica (Psicofármacos). Estos medicamentos empezaron a utilizarse a mediados de la década de 1950, y gracias a ellos mejoran los síntomas más espectaculares, como es el pánico a la desintegración de la personalidad. Se emplean tanto en el tratamiento de los ataques agudos como en la prevención de ataques sucesivos. Estos medicamentos tienen algunos inconvenientes, como ciertos efectos secundarios (sequedad de boca, mareos) y otros a largo plazo: algunos pacientes que han tomado esta medicación durante años sufren un trastor no conocido como disquinesia tardía caracterizado por movimientos anormales de la boca y de la lengua; su importancia reside en que no tienen tratamiento y pueden continuar a pesar de retirar la medicación. Los psicofármacos no son eficaces en todos los esquizofrénicos, y en algunos casos no producen ningún beneficio. También se utiliza la psicoterapia en sus diferentes modalidades, como tratamiento único o como complemento a la medicación para conseguir la adaptación del paciente al entorno social, o su integración laboral o vocacional. Delirios La definición de alienación es una radical mo dificación de las relaciones del individuo c on la realidad. Así, la alienación es el delirio, que es el desorden o pertur bación de la razón o de la fantasía, originado de una enfermedad o una pasión violenta.
La retracción delirante del Yo se manifiesta por ideas delirantes de negación del mundo, de catacli smo cósmico, por ideas de indignación moral y de culpabilidad; por ideas hipocondríacas y de frustración o c elos. Lo que caracteriza a este "Delirio de la personalidad", a esta alienación de la persona constitutiva de su Mundo delirante, es que las ideas delirantes están no solo fijadas, sino que tienden a desarrollarse y a organizar la totalidad de la existencia.
El Delirio fantástico o Parafrenia está caracterizado por una lujuriante difusión imaginativa. Este tipo de
delirio crónico se caracteriza por una rica fabulación, los falsos recuerdos o una concepción fantástica del mundo.
El Delirio autístico o esquizofrenia está caracterizado por la alienación de la persona y de su mundo,
absorbidos en una existencia autística (todo el mundo es caótico e impenetrable, Un verdadero mundo al revés)
Ey, H. - Psicosis maníaco-depresiva Se trata de accesos de manía y de melancolía, o de uno solo de estos dos tipos, separados por intervalos libres en los que el sujeto vuelve a su estado anterior; a veces se revelan otros casos en l a familia (factor hereditario no desdeñable) y a menudo el inicio es tardío, hacia los cuarenta.
Acceso maníaco
Es un estado de sobreexcitación psíquica caracterizado por la exaltación del humor (excitación, euforia) y un desencadenamiento de energía: el enfermo se divierte con t odo, quiere realizarlo todo, cree poder conseguirlo todo, no puede estarse quieto, no siente necesidad de dormir. Paradójicamente, en las formas menores, el sujeto parece estar
en una forma excelente mientras que corre el riesgo de llegar a comportamientos de los que se arrepienta: compras desconsideradas u atentados al pudor, por ejemplo. La hospitalización se hace necesaria para poner en marcha un tratamiento eficaz; la familia debe ayudar a c onvencer a un paciente que no quiere ni puede reconocerse como enfermo.
Acceso melancólico
Es la forma psicotica de la depresión. Lo más frecuente es que el enfermo esté postrado y abatido, pero a veces muy angustiado y agitado. Esta preso de un dolor moral extremadamente intenso y sumergido en sentimi entos aplastantes de culpabilidad y de indignidad, expresados a menudo en ideas de lirantes de ruina financiera, de responsabilidad en la s guerras u las catástrofes. El riesgo de suicidio impone la hospitalización puesto que la vig ilancia en todo instante no es posible en el domicilio: pero, paradójicamente, el enfermo se juzga incluso indigno de morir y encuentra la fuerza de realizar su tentativa con mayor frecuencia cuando comi enza a salir de su depresión.
En el sujeto de edad, los desarreglos metabólicos acompañantes pueden comprometer el pronóstico vital sea lo que sea lo que se haya podido decir de los electroshocks, siguen siendo frecuentemente, sobre todo en este ultimo caso, el tratamiento más eficaz y el más rápido (antes que los medicamentos antidepresivos) La psicosis maníaco depresiva resulta de un mal funcionamiento del cerebro a nivel del "hipotálamo" regulador del humor. Parece estar ligada a una predisposición constitucional, EL ritmo y la profundidad de la crisis varia mucho según los sujetos. En los intervalos que separa a los dos estados, el enfermo puede llevar u na vida normal y hasta brillante. Muchos creadores célebres sufrieron esta psicosis: Roberto Schumann o Gérad de Nerval. Ey, H. - Reacciones neuróticas agudas Las reacciones neurótica agudas o crisis de angustia son frecuentes, las ha sufrido cualquier persona a pequeña escala. Se asocia una sensación de miedo intenso con manifestaciones somáticas, a veces en primer plano: sudores, temblores, palpitaciones, trastornos respiratorios, vértigos, diarreas, dolores abdominales, etc., vi vidas en un contexto de demencia, El sujeto puede estar agitado, nervioso con síntomas somáticos engañosos, a veces un falso infarto, por ejemplo.
Generalmente son reacciones a grandes shocks emocionales (catástrofes, accidentes), a situaciones penosas o dramáticas (Exámenes, duelos, frustraciones masivas) o al dolor físico.
Las neurosis son enfermedades de la personalidad caracterizadas por conflictos intra-psiquicos que inhiben las actuaciones sociales, perturban más el equilibrio interior del sujeto que alteran sus relaciones con la realidad, en este sentido, son enfermedades mentales relativamente "menores", contrariamente a las psicosis.
Síntomas neuróticos.
Son trastornos del comportamiento, de los sentimientos y de las ideas que sirven para luchar contra la ansiedad, expresando al mismo tiempo un conflicto interno. los más frecuentes son los trastornos l a sexualidad (impotencia y frigidez sobre todo), la inestabilidad del humor, los trastornos del sueño, el e stado permanente de fatiga.
Él Yo neurótico es Un yo que no ha r esuelto los problemas de su identificación y que está en conflicto co nsigo mismo. El neurótico es siempre o casi siempre Un ser cuyo carácter es patológico, es decir, c uya manera de ser está fijada y estereotipada en forma de disposición a la angustia, introversión, a los escrúpulos o, por el contrario, a la exaltación imaginativa y apasionada.
El neurótico es un hombre para quien los problemas de la coexistencia con el otro son insolubles, pues no alcanza su propia identificación. También sufre Un cierto malestar frente a sí mismo y a los otros, que se va experimentando como una angustia en la que se mezclan sentimientos de vergüenza, culpabilidad, deseo de castigarse, la decepción de las
frustraciones, los complejos de inferioridad, etc., por esto, el neurótico tampoco llega a identificarse consigo mismo.
Estos trastornos que sufre el neurótico hace que reaccione con mecanismos de defensas neuróticas como las fobias, las obsesiones y la histeria. crisis de angustia. Se caracteriza por un fondo permanente de angustia, con traducción psíquica y somática, sobre el cual pueden establecer crisis agudas (reacciones neuróticas agudas).
En la neurosis fóbica, la ansiedad se cristaliza en ciertos «tabúes» cuyo acercamiento engendra el terror . Miedo de ciertos animales, de ciertos espacios (agorafobia, claustrofobia). de los medios de transporte, de sonrojarse en publico, etc.
Para tranquilizarse, el sujeto tiene el recurso principalmente de esquivar el objeto temido y de huir; la presencia de una persona que le acompañe; hasta la provocación del peligro (conductas contra-fobicas).
El histérico recurre a la hiperexpresividad tanto en el plano psíquico (hasta el treatrismo) como en el plano somático en el que pueden encontrarse todos los dolores y las disfunciones; síncopes y crisis convulsivas, estados secundarios (especie de sonambulismo despierto), parálisis, contracciones, etc.
El sujeto afectado de neurosis obsesiva se ve invadido de preocupaciones exclusivas (obsesiones por la l impieza, por el infinito, por las verificaciones interminables, etc.) contra las que no cesa de luchar, sobre todo por medios mágicos (fórmulas mágicas repetidas mentalmente, por ejemplo). Esta lucha agotadora, sobre todo si implica el temor a los actos agresivos (realizados excepcionalmente), se acompaña de sentimientos de duda, de i rrealidad, de extrañeza o de perplejidad.
En el curso de las neurosis, la terapéutica me dicamentosa sólo es eficaz sobre las ang ustias la mayor parte de síntomas se le escapan, por lo cual se han propuesto numerosos tratamientos psicoterápeuticos, generalmente de larga duración, que exigen la participación activa del sujeto que desea «asumir sus dificultades» y «hacerse cargo» de su existencia.
Junto a estos grandes trastornos del psiquis, se observa también otros menores que caracterizan lo que suelen llamarse "personas neuróticas". Por ejemplo en la hipocondría, o la impotencia.
